CC BY
55
УДК 578.232
Е.В. ДЬЯКОВА2, Н.С. СПИРИДОНОВА2, Л.И. МИНГАЗОВА2, С.Р. НИЗАМОВА2, Н.Г. ШАМСУТДИНОВА12, Э.Р. КИРИЛЛОВА12, Д.М. ГАЙСИНА1, А.М. ФАтыХОВА1, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА1 2
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Когнитивные нарушения у пациентов, перенесших COVID-19
Контактная информация:
Шамсутдинова Н.Г. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 237-32-61, e-mail: ngshamsutdinova@gmail.com
Цель исследования — оценка выраженности когнитивного дефицита у пациентов с перенесенной COVID-19. Материал и методы. В исследование было включено 20 пациентов, перенесших COVID-19, и пациенты в течение 4-6 недель после выписки, госпитализированные в отделение пульмонологии ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ. Всем пациентам проведено общеклиническое и лабораторное обследование, компьютерная томография легких, проведены тесты с 6-минутной ходьбой. С целью оценки выраженности одышки были использованы опросник MMRS и шкала Борга. Для выявления когнитивных нарушений применялись Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА), тест Mini-Cog, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE).
Результаты. Проанализировав данные пациентов с легкой степенью тяжести (КТ1), было обнаружено, что когнитивные функции и объем поражения легких не имеют между собой значимой связи. У пациентов с большим поражением легких (КТ 2-4) между коэффициентом обнаружения и процентом обнаружения матового стекла и результатами теста Mini-Cog (г = -0,69 и г = -0,93) была выявлена корреляция. Также у пациентов данной группы была обнаружена сильная положительная корреляция (г = -0,8) между коэффициентом матового стекла и оценкой по шкале Борга в покое. Это говорит о том, что пациенты с меньшими изменениями в легких более достоверно оценивают выраженность одышки.
Выводы. Пациенты, перенесшие COVID-19, имеют когнитивные нарушения различной степени выраженности. В группе пациентов с более тяжелым поражением легких (КТ 2-4) прослеживаются изменения когнитивных функций, которые имеют корреляцию с функциональным статусом пациента.
Ключевые слова: COVID-19, коронавирусная инфекция, SARS-CoV-2, когнитивные нарушения,когнитивная дисфункция.
(Для цитирования: Дьякова Е.В., Спиридонова Н.С., Мингазова Л.И., Низамова С.Р., Шамсутдинова Н.Г., Кириллова Э.Р., Гайсина Д.М., Фатыхова А.М., Абдулганиева Д.И. Когнитивные нарушения у пациентов, перенесших COVID-19. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 4, С. 99-103)
DOI: 10.32000/2072-1757-2021-4-99-103
E.V. DYAKOVA2, N.S. SPIRIDONOVA2, L.I. MINGAZOVA2, S.R. NIZAMOVA2, N.G. SHAMSUTDINOVA1 2, E.R. KIRILLOVA1 2, D.M. GAYSINA1, A.M. FATYKHOVA1, D.I. ABDULGANIEVA1 2
1Kazan State Medical University, Kazan 2Republic Clinical Hospital, Kazan
Cognitive impairments in patients after COVID-19
Contact details:
Shamsutdinova N.G. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Hospital Therapy
Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 237-32-61, e-mail: ngshamsutdinova@gmail.com
The purpose — to assess the severity of cognitive deficit in patients with previous COVID-19.
Material and methods. We examined 20 patients after COVID-19 hospitalized in the Pulmonology Department of Republic Clinical Hospital of the Republic of Tatarstan. All patients underwent general clinical and laboratory examination, computed tomography of the
lungs, and tests with a 6-minute walk. To assess the severity of dyspnea, we used the MMRS questionnaire and the Borg scale. We used the Montreal Cognitive Assessment Scale (MoCA), the Mini-Cog test, and the MMSE to identify cognitive functions.
Results. After analyzing the data of patients with mild severity (CT 1), we found that cognitive functions and the volume of lung lesions did not have a significant relationship. In patients with large lung lesions (CT 2-4), there was a correlation between the detection rate and the percentage of frosted glass detection on the one hand and the results of the MiniCog test, on the other (r = -0,69 and r = -0,93). Also, in this group of patients, we found a strong positive correlation (r = -0,8) between the frosted glass ratio and the Borg score at rest. It shows that patients with smaller changes in the lungs assess the dyspnea severity more correctly.
Conclusion. Patients after COVID-19 have cognitive impairments of varying severity. In the group of patients with more severe lung damage (CT 2-4), there are changes in cognitive functions that correlate with the functional status of the patient.
Key words: COVID-19, coronavirus infection, SARS-CoV-2, cognitive impairments, cognitive dysfunction.
(For citation: Dyakova E.V., Spiridonova N.S., Mingazova L.I., Nizamova S.R., Shamsutdinova N.G., Kirillova E.R., Gaysina D.M., Fatykhova A.M., Abdulganieva D.I. Cognitive impairments in patients after COVID-19. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 4, P. 99-103)
Вирус SARS-CoV-2 является этиологическим агентом развившейся в 2020 г. пандемии новой ко-ронавирусной инфекции (COVID-19). Распространенными симптомами этого заболевания являются лихорадка, сухой кашель, миалгии, слабость и одышка, а пневмония и дыхательная недостаточность часто приводят к госпитализации. Однако вирус способен поражать многие органы и системы. Неврологические нарушения характерны для COVID-19, их распространенность, по данным литературы, может составлять до трети всех пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию [1]. Наиболее часто наблюдаемыми проявлениями были энцефалопатия, цереброваскулярные заболевания, судороги и гипоксическое повреждение головного мозга, а также когнитивные нарушения [2].
Когнитивная дисфункция — одно из проявлений «нейроковида». По данным M.G. Mazza и со-авт., только 22% исследуемых после перенесенной инфекции не имели когнитивных дисфункций. Нарушение исполнительных и психомоторных функций было обнаружено у 50 и 57% пациентов соответственно. Обработка информации, речь и память были изменены примерно в 30% случаев. Пациенты обследовались в течение 3 месяцев после выздоровления независимо от тяжести заболевания [3].
A. Jamoussi и соавт. проводили исследование среди пациентов, перенесших COVID-19, спустя 3 месяца после выписки из отделения интенсивной терапии. Авторы обнаружили когнитивный дефицит у 2 из 14 исследуемых с помощью опросника MMSE (результаты < 24 баллов). При этом когнитивная дисфункция у этих пациентов достоверно ассоциировалась со снижением физического аспекта качества жизни [4].
Polascik B. и соавт. изучали когнитивные последствия у пожилых пациентов, перенесших COVID-19. Они описывают 3 взрослых пациентов старше 65 лет, которые отметили снижение когнитивных функций после выздоровления. Это проявлялось в виде «провалов» в памяти: пациенты забывали, когда они поели, потеряли способность ориентироваться на давно знакомой дороге, часто теряли предметы. Эта серия случаев описывает усиление выраженности проявлений ранее существовавших психических и когнитивных состояний после выздоровления от COVID-19 [5].
G. Navarra-Ventura и соавт. в своем исследовании рассмотрели выраженность когнитивных и эмоциональных изменений у пациентов, перенесших COVID-19 и длительное время находив-
шихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ). У 47% пациентов степень когнитивных нарушений варьировала от умеренной до тяжелой, а наиболее чувствительными параметрами оказались скорость обработки данных и память [6].
Большинство авторов предполагает связь когнитивного дефицита с непосредственным влиянием вируса SARS-CoV-2 на ЦНС, но также не исключается и влияние дыхательной недостаточности. Симптомы могут быть вызваны прямым воздействием вируса на центральную нервную систему (ЦНС), иммунной реакцией или быть неврологическим осложнением COVID-19 [7].
При репликации вируса в клетках легочной ткани, нарушается альвеолярный газообмен с последующей гипоксией в ЦНС, повышается анаэробный метаболизм в митохондриях клеток мозга [8]. Эти патологические процессы могут вызывать расширение сосудов головного мозга, набухание клеток головного мозга, интерстициальный отек, нарушение мозгового кровотока. Функция мозга постепенно ухудшается, наблюдается сонливость, головная боль, дисфория, психические расстройства и снижение когнитивных функций. При этом пациенты с тяжелым течением более склонны к развитию неврологических симптомов, чем пациенты с легким или умеренным течением [9].
Еще одним механизмом поражения головного мозга при COVID-19 является ишемия, так как белое вещество головного мозга особенно уязвимо для ишемического повреждения при тяжелом течении COVID-19. Острый респираторный дистресс-синдром также связан со снижением когнитивных функций и нейродегенерацией [10].
Выраженность воспаления также влияет на высшую нервную деятельность. В работе, посвященной взаимосвязи степени когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инфекцию cOVю-19, и уровней маркеров воспаления, было показано преобладание нарушения устойчивого внимания. При анализе показателей была обнаружена достоверная взаимосвязь между степенью нарушения внимания и уровнем С-реактивного белка [11]. Согласно результатам предыдущих исследований, С-реактивный белок влияет на функции коры лобных долей головного мозга, отвечающей за устойчивое внимание [12-14]. Ряд авторов сообщают о достоверной взаимосвязи между снижением внимания и способности к обработке информации и системным воспалением, между развитием когнитивного дефицита и повышением уровней про-
воспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-18 и ФНО-а [3, 15].
Когнитивные нарушения после перенесенной инфекции SARS-CoV-2, вероятно, преходящи. Описан клинический случай развившегося преходящего дефицита внимания и памяти после у 29-летнего пациента. Спустя 3 месяца при отсутствии специфического лечения, но с помощью упражнений для тренировки памяти, не было выявлено ни неврологического, ни когнитивного дефицита [16].
Целью исследования является оценка выраженности когнитивного дефицита у пациентов с перенесенной COVID-19.
Материал и методы
В исследовании участвовали 20 пациентов, перенесших COVID-19 и в течение 4-6 недель после выписки госпитализированных в отделение пульмонологии ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ. Всем пациентам проведено общеклиническое и лабораторное обследование, а также компьютерная томография легких с высоким разрешением. Тест с 6-минутной ходьбой проводили в соответствии с Клиническими рекомендациями Американского торакального общества (2014) и Европейского респираторного общества (2014) — определение пройденной дистанции (м), уровня одышки до и по окончанию теста (шкала Борга, баллы), мышечной усталости до и по окончанию теста (шкала Борга, баллы), уровня сатурации (исходного, минимального и по завершению теста, %) . Для оценки состояния легочной ткани использовалась система автоматического расчета оценки объема поражений легких по данным КТ. Она включала измерение объема обнаружений (патологических изменений) в см3, расчеты коэффициента обнаружения, коэффициента матового стекла, коэффициента уплотнений (ретикулярных изменений), отношения положительных срезов к общему количеству срезов, частоты периферийных обнаружений в процентах, подсчет количества срезов, на которых обнаружена патология. Опросник MMRS и шкала Борга использовались для определения выраженности одышки. С целью выявления когнитивных нарушений применялись Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА), тест Mini-Cog, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE).
Результаты
Из 20 пациентов с перенесенной COVID-19 мужчины составляли 40%, женщины — 60%. Все пациенты перенесли новую коронавирусную инфекцию со степенью тяжести КТ-1 (11 человек), КТ-2 (3 человека), КТ-3 (4 человека), КТ-4 (2 человека). Среди обследованных 8 пациентов были с ДН1 и 12 пациентов — с ДН 2-3 степени. По результатам анализа краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) у пациентов с перенесенной COVID-19 отсутствовали нарушения у 15% (29 [29; 30]), выявлены легкие когнитивные нарушения — у 30%, умеренные — у 20%, легкая демен-ция — у 30%, умеренная деменция — у 5%. По результатам МоСА-теста у пациентов с перенесенной COVID-19 когнитивные нарушения не выявлены у 50% пациентов (27 [26,25; 27]), у 50% выявлена когнитивная дисфункция (21,5 [21; 22,75] балла). По результатам теста Mini-Cog у 50% нет когнитивного дефицита. Средние баллы по всем 3 шкалам в общей группе составили: MMSE 25,92 (26 [24,75;
28]), Mini-Cog 3,46 (3 [3; 4]), МоСА 23,52 (24 [21; 27]).
Среди 11 пациентов (55%), которые имели снижение сатурации ниже 95% после теста 6-минутной ходьбы, когнитивный дефицит обнаружен у всех 100% (25 [21; 28]) по шкале MMSE, у 55% пациентов (2 [1,25; 2,75]) по шкале Mini-Cog и у 46% 22 (21,5 [21; 22,75]) по шкале МоСА. Пациентов с тяжелой деменцией среди опрошенных не оказалось.
При оценке связи между когнитивной функцией и клиническими и инструментальными параметрами выявлена отрицательная корреляция между результатами тестов MMSE, Mini-Cog, МоСА и возрастом (r = -0,7; -0,54; -0,55 соответственно). Результаты теста MMSE коррелировали с пройденным расстоянием в метрах после теста 6-минутной ходьбы (r = 0,7).
Была обнаружена корреляция между результатами теста Mini-Cog и степенью дыхательной недостаточности (r = -0,45), шкалой Борга после нагрузки — с пройденным расстоянием после теста 6-минутной ходьбы (r = -0,47), а также между результатами тестов МоСА и показателем выраженности одышки mMRC (r = -0,49), степенью дыхательной недостаточности (r = -0,5), шкалой Борга после нагрузки (r = -0,69) с пройденным расстоянием после теста 6-минутной ходьбы (r = -0,81).
При анализе взаимосвязи выраженности изменений на КТ выявлено, что в общей группе пациентов объем обнаружений коррелирует с ДН (r = 0,47), сатурацией в покое (r = -0,45) и сатурацией после теста 6-минутной ходьбы (r = -0,72, р = 0,0005). Коэффициент обнаружений имеет положительную корреляцию с ДН (r = 0,47), сатурацией после теста 6-минутной ходьбы (r = -0,68 р = 0,002). Коэффициент матового стекла имеет отрицательную корреляцию с сатурацией после теста 6-минутной ходьбы (r = -0,74 р = 0,025) и с пульсом после теста 6-минутной ходьбы (r = 0,61). Коэффициент уплотнения имеет отрицательную корреляцию с сатурацией в покое (r = -0,6) и сатурацией после теста 6-минутной ходьбы (r = -0,7). Выявлена корреляция степени тяжести КТ с ДН (r = 0,49) и с сатурацией после теста 6-минутной ходьбы (r = -0,64). Количество срезов, на которых обнаружена патология, коррелирует с сатурацией после теста 6-минутной ходьбы (r = -0,78). Соотношение положительных срезов к общему количеству срезов имеет положительную корреляцию с ДН (r = 0,5), со шкалой Борга после нагрузки (r = 0,51) и отрицательную — с сатурацией после теста 6-минутной ходьбы (r = -0,69). Периферийные обнаружения коррелируют с сатурацией в покое (r = -0,45) и с сатурацией после теста 6-минутной ходьбы (r = -0,74). У женщин объем обнаружений в легких, процентное отношение положительных срезов к общему количеству срезов и количество срезов, на которых выявлена патология, коррелирует со шкалой Борга в покое (r = 0,69, 0,68 и 0,58 соответственно) и со шкалой Борга после нагрузки (r = 0,61, 0,69, 0,64 соответственно). У мужчин подобных взаимосвязей не выявлено, что позволит предположить, что субъективное восприятие одышки, как проявление ДН, зависящее от объема вовлечения легочной ткани, у женщин проявляется более значимо, чем у мужчин.
При анализе параметров у пациентов с разной степенью поражения легких пациенты с легкой степенью (КТ1) не имели значимой связи между когнитивными функциями и объемом поражения лег-
Таблица 1. Исходные данные и выраженность когнитивного дефицита у пациентов Table 1. Initial data and severity of cognitive deficit in patients
Все пациенты, n = 20 Пациенты с КТ 1, n = 11 Пациенты с КТ 2-4, n = 9 Пациенты, которые имели снижение сатурации ниже 95 после теста 6-мин ходьбы, п = 8 Пациенты, которые не имели снижение сатурации ниже 95 после теста 6-мин ходьбы, п = 12
Возраст, лет 61,5 [50,75; 71,25] 60 [51; 64] 63 [51; 73] 67 [57,5; 73] 58.5 [48,5; 63.75]
Женщины N = 12 N = 8 N = 4 N = 4 N = 8
Мужчины N = 8 N = 3 N = 5 N = 4 N = 4
Дыхательная недостаточность 1 N = 8 N = 6 N = 2 N = 2 N = 6
Дыхательная недостаточность 2-3 N = 12 N = 5 N = 7 N = 6 N = 6
Отсутствие когнитивных нарушений по данным MMSE N = 3 N = 1 N = 2 N = 0 N = 3
Легкие когнитивные нарушения по данным MMSE N = 6 N = 3 N = 3 N = 4 N = 2
Умеренные когнитивные нарушения по данным MMSE N = 4 N = 3 N = 1 N = 1 N = 3
Легкая деменция по данным MMSE N = 6 N = 4 N = 2 N = 2 N = 4
Умеренная деменция по данным MMSE N = 1 N = 0 N = 1 N = 1 N = 0
Отсутствие когнитивных нарушений по данным MoCA N = 10 N = 5 N = 4 N = 4 N = 6
Когнитивная дисфункция по данным MoCA N = 10 N = 6 N = 5 N = 4 N = 6
Отсутствие когнитивных нарушений по данным Mini-Cog N = 10 N = 6 N = 5 N = 3 N = 8
Когнитивная дисфункция по данным Mini-Cog N = 10 N = 5 N = 4 N = 5 N = 4
Средняя оценка по шкале борга до теста 9 [7,75; 10,25] 8 [6,5; 11] 9 [9; 9] 9 [8,75; 11,5] 8,5 [6,75; 10]
Средняя оценка по шкале борга после теста 14 [12,5; 15] 13 [12; 15] 15 [13; 15] 15 [14,5; 15] 13 [12; 15]
Среднее расстояние 150 [45,5; 267] 149 [34,5; 267] 165 [54; 250] 89 [25; 172,5] 182,5 [65; 275,5]
Сатурация в покое 97 [95,75; 98] 98 [96,5; 98] 96 [95; 97] 95,5 [93,75; 96] 97,5 [97; 98]
Сатурация после теста 95 [94; 96] 96 [95; 96.5] 94 [89; 96] 91,5 [88,75; 94] 96 [95,75; 96,25]
ких. В то же время у пациентов с более тяжелым поражением легких (КТ 2-4) выявлена корреляция между коэффициентом обнаружения и процентом обнаружения матового стекла и результатами теста Mini-Cog (r = -0,69 и r = -0,93 соответственно), а также между коэффициентом обнаружения, соотношением положительных срезов к общему количеству срезов, а также Монреальской шкалой (r = -0,71 и r = -0,77 соответственно). Однако у пациентов с небольшим объемом изменений (соответствующем степени тяжести КТ 1) выявлена положительная сильная корреляция (r = -0,7) между объемом поражения легких, коэффициентом уплотнений и оценкой по шкале Борга в покое и между коэффициентом обнаружения и оценкой по шкале Борга после нагрузки. В группе пациентов с КТ 2-4 выявлена сильная положительная корреляция (r = -0,8) только между коэффициентом матового стекла и оценкой по шкале Борга в покое. Это позволяет предположить, что субъективная оценка выраженности одышки у пациентов с постковидом более адекватно происходит у пациентов с небольшим объемом изменений в легких (КТ 0-1). Мы не можем объяснить развитие когнитивного дефицита только гипоксией вследствие развившейся ДН, поскольку при сопоставлении групп с различной сатурацией достоверного различия между показателями оценки когнитивных шкал выявлено не было. Возможно, имеет значение непосредственное влияние вируса на ЦНС.
Таким образом, у пациентов с перенесенной COVID-19 имеются когнитивные нарушения разной степени выраженности. Наблюдаются изменения когнитивной функции в группе пациентов с большим поражением легких, которые коррелируют с функциональным статусом пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mao L., Jin H., Wang M. Neurologic manifestations of hospitalized patients with Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China // JAMA Neurol. - 2020. - P. 1-5.
2. Pinna P., Grewal P., Hall J.P., Tavarez T., Dafer R.M., Garg R., Osteraas N.D., Pellack D.R., Asthana A., Fegan K., Patel V., Conners J.J., John S., Silva I.D. Neurological manifestations and COVID-19: Experiences from a tertiary care center at the Frontline // Journal of the neurological sciences. — 2020. — Vol. 415. — P. 116969. DOI: 10.1016/j.jns.2020.116969
3. https://www.uptodate.com/contents/covid-19-evaluation-and-management-of-adults-following-acute-viral-illness?sectionName = Persistent%20symptoms&search = postc ovid&topicRef=128153&anchor=H2189 549345&source = see_ link#H2189549345 (дата обращения 30.03.2021).
4. Mazza M.G., Palladini M., De Lorenzo R. et al. Persistent psychopathology and neurocognitive impairment in COVID-19 survivors: Effect of inflammatory biomarkers at three-month follow-up // Brain, Behavior, and Immunity. — 2021. ISSN 0889-1591, DOI: 10.1016/j.bbi.2021.02.021
5. Jamoussi A., Ferchichi M., Ayed S et al. Séquelles psycho-cognitives et altération de la qualité de vie chez les survivants de la COVID 19 enréanimation: un risqueréel // Revue des Maladies Respiratoires Actualités. — 2021. — Vol. 13, Issue 1. — P. 38. ISSN 1877-1203, DOI: 10.1016/j.rmra.2020.11.065
6. Polascik B., Browndyke J., Davis S., Liu A. Cognitive consequences of COVID-19 in older adults with cognitive impairment // The American Journal of Geriatric Psychiatry. Pub Date: 2021-03-16. DOI: 10.1016/j.jagp.2021.01.066
7. Navarra-Ventura G., López-Aguilar J., Blanch L., Fernandez-Gonzalo S. Characterization and management of cognitive and emotional alterations in COVID-19 critically ill patients after ICU discharge // Med Intensiva. — 2020 Dec 7. S0210-5691(20)30345-4. DOI: 10.1016/j.medin.2020.11.004. Epub ahead of print. PMID: 33441245; PMCID: PMC7721351.
8. Almeria M., Cejudo J.C., Sotoca J., Deus J., Krupinski J. Cognitive profile following COVID-19 infection: Clinical predictors leading to neuropsychological impairment // Brain Behav Immun Health. — 2020 Dec. — Vol. 9. — P. 100163. DOI: 10.1016/j.bbih.2020.100163 Epub 2020 Oct 22. PMID: 33111132; PMCID: PMC7581383.
9. Miners S., Kehoe P.G., Love S. Cognitive impact of COVID-19: looking beyond the short term // Alz Res Therapy. — 2020. — Vol. 12. — P. 170. DOI: 10.1186/s13195-020-00744-w
10. Yesilkaya U.H., Sen M., Balcioglu Y.H. COVID-19-related cognitive dysfunction may be associated with transient disruption in the
DLPFC glutamatergic pathway // Journal of Clinical Neuroscience. — 2021.
