CC BY
27
УДК : 616-001.17+616.031.14-085
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Д.Б. ТУЛЯГАНОВ, А.Д. ФАЯЗОВ, УР. КАМИЛОВ, А.А. НАБИЕВ, А.А. ХАЛИЛОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан, Ташкентский институт усовершенствования врачей
Изучены результаты хирургического лечения 109 пострадавших детей с электротермическими поражениями. У всех обследованных пациентов диагностированы глубокие ожоги ШБ-IV степени с площадью от 0,2% до 80% поверхности тела. После этапа хирургического очищения путем некрэктомий и покрытия раневых поверхностей грануляционной тканью, участки глубоких ожогов были закрыты пластическим восстановлением расщепленными аутотрансплантатами. Показано, что тяжелое состояние пострадавших детей препятствует проведению необходимого объема хирургических вмешательств в ранние сроки после травмы. Неотложные лечебные мероприятия и последующее этапное лечение электротермических поражений у детей с учетом их тяжести должны предполагать проведение интенсивной противошоковой терапии, мероприятий, направленных на нормализацию гемодинамики, улучшение реологических свойств крови, протекцию тканей от гипоксии, нутритивную поддержку при одновременном активном ведении местных повреждений, включая экстренные хирургические вмешательства.
Ключевые слова: электротермические поражения, электротравма, дети, ожоговая болезнь, осложнения, лечение.
THE DISEASE COURSE OF ELECTROTHERMIC TRAUMAS IN CHILDREN
D.B. TULAGANOV, A.D. FAYAZOV, U.R. KAMILOV, A.A. NABIEV, A.S. HALILOV
Republican Research Center of Emergency Medicine, Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education
109 children with electrothermic trauma who received surgical treatment were included to our study. All patients had deep burns of IIIB - IV degree and the burn surface ranged from 0,2% to 80%. After surgical cleansing the wounds via necroectomies and granulation of affected areas wound surfaces were covered with degraded autotransplants. It was observed that the severe condition of patients prevent full surgical intervention at early stages of disease. The emergency management plan of children with severe electrothermic burns should include shock prevention therapy, hemodynamic normalization, improvement of rheological properties of blood, prevention of tissue hypoxia, nutritional support and early local and surgical interventions. Key words: electrothermic trauma, burn disease, complications, management.
В последние годы структура ожогового травматизма претерпела существенные изменения. В частности, за последние 10 лет удельный вес электроожогов вырос с 2,7% до 8% [1, 2, 6-8, 10]. Летальность от электроожогов за последние годы не только не уменьшилась, а имеет тенденцию к росту и колеблется в пределах от 2,5% до 10% [4, 5]. Основными причинами смерти пострадавших является синдром полиорганной недостаточности и инфекция [9].
Электротравмы наиболее часто возникают у лиц молодого и трудоспособного возраста, а также у детей, не имеющих порой достаточных знаний об опасности действия тока. Как поражающий фактор электрический ток отличается рядом особенностей, которые обусловливают его опасность: он незрим и бесшумен, нет запаха и цвета, не обнаруживается органами чувств до начала его действия. Дети раннего и дошкольного возраста получают электротравму в домашних условиях при непо-
средственном контакте с проводником тока. Школьники и подростки электротравму получают при воздействии переменного или постоянного высоковольтного электричества при проникновении на электроподстанции, залезании на крышу железнодорожного вагона [4, 9].
При контакте с организмом, вследствие сопротивляемости тканей электрическая энергия превращается в другие виды энергии, что обусловливает его механическое, химическое и термическое действие, а также биологические эффекты. Биологическое действие тока заключается в возбуждении скелетной и гладкой мускулатуры, железистых тканей, нервных рецепторов и проводников. Вследствие этого возникают тонические судороги скелетных мышц, которые могут привести к остановке дыхания, отрывным переломам и вывихам конечностей, спазму голосовых связок. Воздействие на нервную систему и непосредственно на органы внутренней секреции приводит к выбросу в большом количе-
стве катехоламинов, изменяет многие соматические и висцеральные функции организма. Влияние тока на сердечную мышцу может вызывать фибрилляцию желудочков сердца и смерть [2].
Наиболее частой причиной неудовлетворительных результатов лечения пострадавших детей с электротравмами является отсутствие единого подхода к профилактике и лечению таких грозных осложнений, как полиорганная недостаточность, ожоговый сепсис, ожоговое истощение и энцефалопатия, патогенез которых кроется в тех изменениях гомеостаза, которые возникают в ранних периодах после травмы [3].
Результаты собственных исследований показывают, что частота электротравм среди пациентов детского возраста составляет 3,2% от общего числа госпитализированного контингента детей с ожоговой травмой. Показатель летальности при этом равняется 1,8%. За период с 2006 по 2018 г. всего было госпитализированы 502 больных с электротравмой, из них 284 больных детского возраста, что составляет 56,6% от общего числа пострадавших с электротравмой. По площади ожога больные распределялись следующим образом: до 1% поверхности тела - 175 (61,6%), до 5% - 69 (24,3%), от 6 до 10% - 21 (7,4%), и более 10% - 19 (6,7%) пациентов.
Цель. Изучение частоты и структуры, особенностей течения электротермических поражений у пострадавших детского возраста в зависимости от тяжести травмы на основании изучения изменений клинико - лаборатор -ных показателей и развития осложнений.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом исследования являются 109 пациентов детского возраста с обширными и глубокими электроожогами, пролеченными в отделении комбустиологии РНЦЭМП за 2006-2018 гг. Основным критерием к включению пациентов для анализа были произведенные оперативные вмешательства, что является объективным показателем тяжести электротермического поражения.
Возраст пострадавших составил от 6 месяцев до 18 лет. Из общего числа пациентов у 9 (8,3%) электротермические поражения закончились летальным исходом в различные сроки после травмы.
Анализу подвергнуты структура и частота осложнений ожоговой болезни у пострадавших детей, динамика клинико-лабораторных показателей, результаты микробиологических исследований ран в различные сроки после электротравмы. Кроме того, проводили монито-рирование параметров гемодинамики, дыхания, тканевой перфузии и биохимических параметров гомеостаза под контролем объема внутривенного и перорального возмещения жидкости, дополнительного парентерального питания на протяжении всего пребывания пациентов в стационаре.
Всем пострадавшим детям по показаниям производились необходимые обследования: электрокардиография, рентгенологические исследования, эхоэн-цефалография, ультразвуковое исследование, диагно-
стическая фибробронхоскопия, ЭФГДС, микробиологические исследования ожоговой раны и крови. Пациенты получали общепринятую медикаментозную терапию, объем и состав которой зависел от тяжести состояния, сроков поступления в стационар, периода ожоговой болезни, наличия осложнений.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью стандартных методов вариационной статистики.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Общая площадь электротермического поражения у 109 пациентов детского возраста составила от 0,2% до 95% поверхности тела. У всех обследованных пациентов диагностированы глубокие ожоги !!!Б-!У степени с площадью от 0,2% до 80% поверхности тела. После этапа хирургического очищения путем некрэктомий и покрытия раневых поверхностей грануляционной тканью участки глубоких ожогов были закрыты пластическим восстановлением расщепленными аутотрансплантатами.
Как известно, прогнозирование исхода травмы является связующим звеном между диагностикой и лечением и служит критерием эффективности последнего. Цель прогноза — как можно точнее оценить вероятное развитие событий при адекватном лечении у данного пациента. Применяемый в клинической практике индекс Франка является достаточно достоверным способом прогнозирования электротермического поражения. Неблагоприятный исход у 9 (8,3%) пациентов был обусловлен критическими и сверхкритическими травмами (табл. 1).
Таблица 1. Структура больных по индексу Франка, абс. (%)
Индекс Франка Выздоровевшие, п = 100 Умершие, п = 9
до 30 единиц 72 (72,0) -
31-60 единиц 9 (9,0) 1 (11,1)
61-90 единиц 13 (13,0) 1 (11,1)
свыше 90 единиц 6 (6,0) 7 (77,8)
Значительную часть погибших пациентов детского возраста (77,8%) составляли пострадавшие с неблагоприятным прогнозом по индексу Франка. Неблагоприятный исход у 2 пациента с показателем индекса Франка 45 и 78 единиц были обусловлены тяжелой комбинированной электротермической травмой с отрывом пальцев конечностей, глубокими электроожогами и открытой черепно-мозговой травмой. Число выздоровевших пациентов с сомнительным и неблагоприятным индексом Франка составил 19 (19,0%) пострадавших.
Отличительной особенностью, являющейся причиной высокой инвалидизации и летальности при поражениях электричеством, особенно высоковольтным, воздействию которого подвержены дети старшего возраста и подростки, является высокая частота сочетан-
ных и комбинированных поражений, возникающих в результате трансформации электрической энергии в механическую. Обширность и глубина электроожога в совокупности с тяжестью других компонентов комбинированных поражений приводят к «синдрому взаимного отягощения», определяют особенности патогенеза и клинического течения, играют основную роль в исходе патологического процесса.
Наличие подобного вида поражения обусловливает развитие шока, происхождение которого имеет смешанный характер. Несмотря на это, развивающиеся травматический и ожоговый шоки имеют общую патогенетическую цепь - гиповолемию, централизацию кровообращения с нарушением микроциркуляции, гипоксию тканей и метаболические нарушения. Из общего числа пострадавших детей у 57 (52,3%) диагностирован шок различной тяжести. Противошоковая терапия при этом проводилась с учетом вида поражения: при сочетании ожога с черепно-мозговой травмой инфузионная терапия сочеталась с дегидратационной терапией; при сочетании ожога кожного покрова и травмы органов брюшной полости жидкости вводятся только парентерально; при термоингаляционной травме инфузионная терапия проводится параллельно с мероприятиями, направленными на лечение дыхательной недостаточности (про-тивоотечная терапия, антигипоксанты, небулайзерная терапия, санация трахеобронхиального дерева).
В связи с более ранним развитием тяжелого состояния пациентов комбинированными поражениями, проведение одномоментного и полного объема необходимых хирургических вмешательств у пострадавших с тяжелым и крайне тяжелым состоянием является нецелесообразным, так как большой объем операции усугубляет тяжесть состояния, увеличивает кровопотерю. Кроме этого, резко увеличивается риск возникновения легочных осложнений [3].
При комбинированных электротермических поражениях с наличием ушибленных ран, переломов первичная хирургическая обработка ран, остеосинтез, аппаратная стабилизация, трепанация черепа с удалением эпи-дуральной гематомы проводилась после проведения противошоковых мероприятий и после стабилизации состояния пострадавших.
Операция декомпрессивная фасциотомия на конечностях, показания к которой возникают при поражениях высоковольтным электричеством, проводится в ранние
Среди клинически значимых самым частым компонентом комбинированных электротермических поражений являлась черепно-мозговая травма (21,1%). Удельный вес термоингаляционной травмы и острого отравления угарным газом составил по 8,3%. Переломы костей скелета диагностированы в 3,7% случаев (табл. 2).
сроки после травмы, что позволяет предупреждению развития вторичных изменений из-за субфасциального отека. Показаниями к фасциотомии служат увеличение сегмента конечности в объеме, отсутствие или ослабление пульсации магистральных сосудов, изменении окраски кожных покровов сегмента конечности (бледность, цианоз, мраморность), снижение или отсутствие тактильной или болевой чувствительности. Проведение этой операции позднее 6 часов является запоздалой, а после 24 часов неэффективной.
По мере стабилизации состояния пациентов на первый план выдвигается задача оперативного удаления некротических тканей и пластического восстановления целостности кожного покрова, чем и завершается комплекс хирургического лечения.
Всем пострадавшим детям с электротермическими поражениями выполнены: 26 операций декомпрессив-ной фасциотомии, 91 некрэктомия, 9 наложений множественных фрезевых отверстий и 29 остеонекрэктомий. Этап пластического восстановления ожоговых ран включал в себя 105 операций, 14 из которых выполнялись с использованием трансплантации культивированных ал-лофибробластов. Ампутации и экзартикуляции сегментов конечностей произведены у 23 (21,1%) пациентов детского возраста (табл. 3).
Электротермические поражения - особый вид повреждения тканей направленным потоком электронов, возникающий в местах контакта и на пути распространения электрического тока. Если при термическом ожоге этиологический фактор действует на ткани, прогревая их извне, то электроожог образуется в результате трансформации электрической энергии в тепловую внутри самих тканей. В связи с этим, при кажущейся ограниченности площади поражения, истинная тяжесть травмы, которая обусловлена объемом пораженных тканей, часто остается скрытой, раскрываясь изменениями клинико-биохи-мических анализов.
Таблица 2. Структура комбинированных и сочетанных поражений, п=109
Вид механической травмы абс. (%)
Открытая и закрытая черепно-мозговая травма Без внутримозговых осложнений 21 (19,3)
С эпидуральной гематомой 2 (1,8)
Переломы костей скелета 4(3,7)
Электроожог левой подвздошной области с эвентрацией кишечника 1 (0,9)
Ушибы, рваные раны 13 (11,9)
Термоингаляционная травма 9 (8,3)
Острое отравление угарным газом 9 (8,3)
Таблица 3. Структура проведенных оперативных вмешательств
Вид хирургического вмешательства Число операций
Декомпрессивная фасциотомия 26
Некрэктомия ранняя 12
ранняя отсроченная 15
отсроченная 64
Остеонекрэктомия 29
Наложение множественных фрезевых отверстий 9
Аутодермопластика 91
Комбинированная аутодермопластика трансплантацией культивированных аллофибробластов 14
Ампутация и экзартикуляция 23
Остеосинтез 1
Трепанация черепа 2
Операция на сосудах 6
Операции в брюшной полости 2
Одними из особенностей тяжелых электротермических поражений являются высокие показатели трансаминаз (АСТ и АЛТ) крови, которые обусловлены массивной гибелью тканей. Аминотрансферазы являются ферментами, участвующими в процессе глюконеогенеза. Они встречаются в клетках различных тканей, причем наибольшая активность АСТ - в печени, в сердце и скелетной мускулатуре, в почках. АЛТ находится в основном в цитоплазме клеток печени и миоцитах. При многих патологических состояниях степень повышения пропорциональна выраженности острого повреждения.
Часть электрической энергии, попадая в организм, трансформируется в химическую энергию, что проявляется в виде электролиза. Электролиз приводит к поляризации клеточных мембран - на одних участках тканей скапливаются положительно заряженные ионы и у анода возникает кислая реакция. Кислота отнимает воду и наступает коагуляция белков. У катода скапливаются отрицательно заряженные ионы с возникновением щелочной реакции, где происходит набухание коллоидов и возникает колликвационный некроз тканей. Изменение распределения ионов существенно меняет функциональное состояние клеток.
Исходя из этого можно утверждать о повреждении при электротермических поражениях как мышечной ткани, так и клеток внутренних органов. В этом аспекте показатель уровня аминотрансфераз у детей с электротермическими поражениями представляет определенную диагностическую ценность. Средний показатель АСТ в ранние сроки после электротермического поражения оставался достоверно повышенным от нормы как у выздоровевших (2,5 раза), так и у пациентов с неблагоприятным исходом (4,9 раза) (табл. 4). Повышение уровня АЛТ составил у выздоровевших 1,5 раза, у пациентов с неблагоприятным исходом травмы 2,5 раза. В более поздние сроки отмечается некоторое снижение этих показателей, которые, тем не менее, оставались значительно повышенными от нормы.
В основе развития гнойно-септических осложнений ожоговой болезни лежит вторичный иммунодефицит. Основной причиной этого состояния является гипоксия и белковый дефицит в организме вследствие усиленного катаболизма. Преобладание процессов катаболизма, генерализованный протеолиз, интенсификация пере-кисного окисления липидов с истощением системы антиоксидантной защиты приводит к увеличению количества СМП (среднемолекулярные пептиды), обладающих высокой цитотоксической активностью по отношению к сердечно-сосудистой, нервной и иммунной системам.
Как показывают наши исследования, уровень СМП в раннем периоде после травмы возрастал у всех пострадавших детей с электротермическими поражениями. В последующем (более 8 суток) эти изменения у пострадавших носят разнонаправленный характер. Если у выздоровевших показатель уровня СМП с динамикой к снижению, то у пациентов с неблагоприятным исходом травмы в периоде токсемии (свыше 8 суток после травмы) повышается в 2,5 раза от нормальных показателей (табл. 4).
Микрофлора ожоговых ран изучена в сроки до 2-3-х недель после поражения. Выявленные микроорганизмы в 77,2 % случаев были представлены грамотрицательной, в 21,3% - грамположительной флорой, в 1,5% - патогенными грибами рода Candida. Микроорганизмы в ранах чаще выявлялись на 2-й неделе - 52,4%, на 1-й и 3-й неделе - 21,6 и 26,0% соответственно. Из ожоговых ран чаще высевалась Kl. Pneumonea (25,5%), Ps. Аеш§тозае (23,6%) и St. Aureus (18,6%). В 16,1% случаях отмечено высевание полимикробной флоры из ожоговых ран.
Из 12 положительных посевов крови в 9 (75%) высеян St. Aureus. В остальных посевах высеяны Ent. Aerogenes, Ps. Aeruginosae и неферментирующая грамотрицатель-ная палочка рода Acinetobacter.
Таблица 4. Показатели аминотрансфераз и среднемолекулярных пептидов у вылеченных (числитель) и умерших (знаменатель) пациентов, М ± а
Показатель Срок после травмы, сут.
1-3-и 4-7-е 8-12-е спустя 12
АСТ, u/l (в норме - до 41) 89,7 ± 19,2 176,5±2C,1* 92,7±17,9 74,7±16,2 59,8±12,8 72,6±14,8 61,3±13,2 88,2±0
АЛТ, u/l (в норме - до 38) 62,8±14,7 98,5±19,3 71,4±14,1 78,7±12,3* 75,1±16,2 66,8±15,2 81,3±16,4 64,7±0
СМП, усл.ед. (в норме - до 0,28) C,459±C,C9* C,579±C,18* C,332±C,12* 0,582±0,24 0,319±0,11 0,693±0,34 0,306±0,12 0,362±0
Примечание: * Р< 0,05 по сравнению с контролем
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, частота электротравм среди пациентов детского возраста составляет 3,2% от общего числа госпитализированного контингента детей с ожоговой травмой. Показатель летальности при этом равняется 1,8%. У пострадавших детей с обширными и глубокими электроожогами летальность доходит до 8,3%.
Отличительной особенностью электроожогов у детей являются высокие показатели инвалидизации, часто обусловленные сочетанными и комбинированными поражениями. При подобных поражениях в связи с тяже-
лым состоянием пострадавших детей проведение необходимого объема хирургических вмешательств в ранние сроки после травмы часто оказывается невозможным.
Неотложные лечебные мероприятия и последующее этапное лечение электротермических поражений у детей с учетом тяжести должны предполагать проведение интенсивной противошоковой терапии, мероприятий, направленных на нормализацию гемодинамики, улучшение реологических свойств крови, протекцию тканей от гипоксии, нутритивную поддержку при одновременном активном ведении местных повреждений, включая экстренные хирургические вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Анализ основных статистических показателей работы Российских ожоговых стационаров. Сб. науч. тр. IV съезда комбустиологов России. М 2013; 5-8.
2. Бахтиозин Ф.Ш., Гребнев П.Н., Мустафин Я.М., Линьков В. М., Смирнов О. Г., Гоигорьев В. В., Рыжов В.А., Гильмутдинов М.Р., Рашитов Л.Ф. Электротравма у детей. Практическая медицина 2012; 7-1(63): 13-14.
3. Хаджибаев А.М., Фаязов А.Д., Камилов У.Р., Рузимуратов Д.А., Убайдуллаева В.У. Современная тактика хирургического лечения глубоких электроожогов. Сб. тез. Всерос. науч.- практ. конф. «Скорая медицинская помощь». СПб, 2015; 132-133.
4. Рубцов В.В., Цап Н.А., Штукатуров А.К. Особенности лечения и реабилитации детей с электротермической травмой. Вестн рос гос мед у-та 2016;5:51-54.
5. Alemayehu H., TarkowskiA., Dehmer J.J, Kays D.W., St Peter S.D., Islam S. Management of electrical and chemical burns in children. J Surg Res 2014;190(1):210-213.
6. Arasli Yilmaz A., Kuksai A.O., Ozdemir O., Acar M., KucukkonyaliG., Inan Y., CelikS., Guvenoglu M. Evaluation of children presenting to the emergency room after electrical injury. Turk J Med Sci 2015;45(2):325-328.
Roberts S., Meltzer J.A. An evidence-based approach to electrical injuries in children. Pediatr Emerg Med Pract 2013 10(9):1-16.
7. Opara K.O., Chukwuanukwu T.O.G., Ogbonnaya I.S., Nwadinigwe C.U. Pattern of severe electrical injuries in a Nigerian regional burn center. Niger J Clin Pract 2006;9(2):124-127.
8. Saracoglu A., Kuzucuoglu T., Yakupoglu S., Kilavuz O., Tuncay E., Ersoy B., Demirhan R. Prognostic factors in electrical burns: a review of 101 patients. Burns 2014;40(4):702-707.
9. Stergiou-Kita M., Mansfield E., Bayley M., Cassidy J.D., Colantonio A., Gomez M., Jeschke M., Kirsh B., Kristman V., Moody J., Vartanian O. Returning to work after electrical injuries: workers' perspectives and advice to others. J Burn Care Res 2014;35(6):498-507.
БОЛАЛАРДА ЭЛЕКТРОТЕРМИК ШИКАСТЛАНИШЛАР КЕЧУВИНИНГ УЗИГА ХОСЛИГИ
Д.Б. ТУЛЯКОВ, АД. ФЛЯЗОВ, УР. ^МИЛОВ, A.A. ^БИЕВ, A.C. XAЛИЛОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Электротермик жарох,ат олган 109 та бемор болаларда хирургик даволаш натижалари урганилган. Барча текширилган беморларда майдони 0,2% дан 80% гача ШБ-^-даражали чук,ур куйиш жарох,атлари аник,ланган. Чук,ур куйиш жарох,атлари боск,ичли хирургик некрэктомия к,илингандан кейин яра юзаси грануляцион тук,ималари билан к,оплангандан сунг, чук,ур яралари аутотрансплантантлар билан тикланди. Жарох,ат олган болаларда
умумий ахволининг ошрлиги шикастлангандан кейинги эрта даврда керакли куламдаги хирургик амалиётни утказишга туск,инлик к,илиши аник,ланди. Электротермик жарохати булган бемор болаларда кечиктириб булмас даволаш муолажалари ва кейинги боск,ичли даволаш бемор умумий ахволининг оfирлигини хисобга олган холда шокка к,арши интенсив даволаш, гемодинамик курсаткичларини муътадиллаштириш, к,он реологияси хусусияти яхшиланишига, тук,ималарнинг гипоксия холатидан сак,ланишига ва нутритив кувватлаш билан бир вак,тда шикастланишни махаллий жадал хирургик даволашни уз ичига олади.
Калит сузлар: электротермик шикастланишлар, электрожарохат, болалар, куйиш касаллиги, асоратлар, даволаш.
Сведения об авторах:
Туляганов Д.Б. - докторант отдела комбустиологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. 100115, ул. Кичик халка йули, дом-2, Ташкент, Республика Узбекистан. Тел.: (998)97-7735003; Факс: (998)78-1504605; E-mail: [email protected].
Фаязов А.Д. - научный руководитель отдела комбустиологии РНЦЭМП, доктор медицинских наук. Камилов У.Р. - старший научный сотрудник отдела комбустиологии РНЦЭМП, кандидат медицинских наук.
