CC BY
499
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С АНЕМИЕЙ
С.В. Апресян, А.С. Арутюнян, А.Н. Крижановская, М.Б. Тамаркин
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинский факультет Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
В обзорной статье представлены сведения о течении беременности и исходе родов, патогенезе и лечении осложнений гестации при анемии беременных. Обосновываются прогностические, профилактические и оздоровительные мероприятия для снижения материнской и перинатальной заболеваемости.
Ключевые слова: анемия, беременность, гипоксия.
Анемия и беременность — одна из актуальнейших проблем современного акушерства. Анемия — давно известная, всесторонне изученная болезнь, тем не менее, весьма резистентна к любым современным методам лечения, а по числу вызываемых ею осложнений не может сравниться ни с одним экстрагенитальным заболеванием [15]. Вероятно, это объясняется как длительностью воздействия ане-мизирующего синдрома на формирующуюся фетоплацентарную систему, особенно если анемизирующий синдром предшествовал беременности, что приводит к таким же универсальным, не всегда учитываемым в практической деятельности изменениям в целом ряде систем организма: сосудистой, иммунной (!), эндокринной и др., вплоть до того, что реализация инфекций в перинатальном периоде у детей анемизированных матерей выше, чем у женщин с пиелонефритом, так и универсальностью недостаточного обеспечения кислородом всех органов и систем женщины, а главное, матки, плаценты и плода [11].
Анемию считают одной из ведущих причин осложненного течения беременности, в частности, плацентарной недостаточности (ПН).
Ученые относят анемию у беременных к серьезной проблеме большинства развивающихся стран, где отмечается дефицит белковых нутриентов в рационе питания, а также анемизирующие население малярия и другие паразитарные заболевания [20].
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению данной патологии, к настоящему времени не отмечено тенденции к снижению ее частоты. Более того, в последние двадцать лет в СНГ и в России, в частности, отмечен рост числа беременных с анемией [5].
Частота анемии у беременных составляет 58%, причем 54% — это легкие формы анемии, а 4% — анемии тяжелой степени. По данным И.С. Сидоровой и др. (2001), железодефицитная анемия встречается у 49—88% беременных, причем авторы отмечают, что развитие ее симптомов чаще имеет место во II— III триместрах гестации, с прогрессированием ее проявлений после родов [11].
До последнего времени считалось, что наиболее распространенной формой (около 80%) является железодефицитная анемия. Однако к настоящему времени доказано, что весьма часто при низких показателях гемоглобина имеет место нормальное содержание железа и трансферрина в крови, а в генезе анемии существенная роль принадлежит дефициту белка в рационе [2, 3]. Формирование анемии алиментарного генеза с ведущей ролью дефицита белка в рационе сопряжено с нарушением молекулярных механизмов биосинтеза белка в плаценте, что позволило утверждать, что недостаточное и несбалансированное по нутриентам питание женщин во время беременности является важным фактором развития плацентарной недостаточности [8, 10].
В публикациях многих авторов анемию относят к региональным заболеваниям, обусловленным климато-географическими, социально-экономическими, в том числе демографическими и нутритивными особенностями зоны проживания, где анемизация женщин детородного возраста может достигать 100% [20]. Установлено, что в Малайзии частота анемии у беременных достигает 35%, причем в большинстве это анемия легкой и средней степени тяжести, а встречается преимущественно у индианок и малайзиек [17].
Кроме того, в развитии анемии большое значение имеют частые роды, короткие интервалы между ними. Основными факторами риска развития анемии у беременных являются короткий интергенетический интервал и урогениталь-ные инфекции.
Необходимо отметить, что во многих отечественных публикациях не отражается роль хронических воспалительных процессов в развитии анемии. Однако этот фактор настолько важен, что специально выделен термин «инфект-анемия», которая составляет около 4% всех анемий у беременных [1, 6]. Большой интерес для клиницистов представляет то, что инфекционный генез анемии может обусловливать стойкую резистентность к общепринятым методам лечения препаратами железа. Ученые указывают на роль парвовируса 19-го типа в развитии ин-фект-анемии, который обладает тропизмом к эритропоэтину, а персистенция вируса во время беременности приводит к внутриутробной гибели плода.
Анемию беременных считают основной причиной недонашивания, рождения маловесных детей и гибели плода в развивающихся странах.
У большинства женщин во время беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов [4]. Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения.
Выделяют следующие основные механизмы, которые способствуют развитию анемии в организме беременной:
— накопление в течение гестации продуктов межуточного обмена, оказывающих токсическое влияние на костный мозг;
— изменение гормонального баланса во время беременности (в частности, увеличение количества Э2, вызывающего угнетение эритропоэза);
— частые беременности и роды, многоплодная беременность, способствующие истощению депо железа в организме;
— наличие у пациентки сидеропении (недостаток железа в организме);
— дефицит в организме у беременной витамина В12, фолиевой кислоты и белка;
— кислородное голодание, при котором происходит нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины;
— иммунологические изменения в организме беременной, происходящие за счет постоянной антигенной стимуляции материнского организма со стороны тканей развивающегося плода (угнетение Т-клеточного звена иммунитета, повышение противотканевой сенсибилизации, накопление мелкодисперсных иммунных агрегантов и низкий уровень комплемента, снижение общего количества лимфоцитов);
— расход железа из депо организма матери, необходимый для правильного развития плода;
— женщины, постоянно «сидящие» на диетах, особенно вегетарианской;
— страдающие заболеваниями внутренних органов — ревматизмом, пороками сердца, пиелонефритом, гепатитом. Особенно опасны заболевания печени, при которых нарушаются процессы накопления железа в организме и его доставка с кровью к соответствующим органам;
— страдающие гинекологическими заболеваниями, сопровождающимися обильными менструациями или маточными кровотечениями, эндометриозом, миомой матки.
Несмотря на тесную взаимосвязь всех видов обмена, в большинстве случаев можно выделить ведущее звено в патогенезе анемии у данного больного. Наиболее часто выявляется дефицит железа, который наряду с участием в транспорте кислорода, гемоглобином принимает участие в синтезе 13 ферментных систем организма. Вследствие этого дефицит железа наиболее отчетливо проявляется в клинике [12, 13]. Недостаточное поступление железа приводит к обеднению им депо организма (печень, мышцы, костный мозг). Несмотря на повышение резор-бтивной функции кишечника при железодефицитной анемии и усиление пассивного всасывания железа на всем протяжении тонких кишок, потребность организма в железе остается неудовлетворенной и гемоглобинизация клеток эритроцит-ного ряда происходит недостаточно.
Белковый дефицит в свою очередь препятствует достаточной выработке белков, обеспечивающих транспорт железа, связывающих железо в депо, и белков, образующих гемоглобин.
Дефицит белка приводит к нарушению синтеза глобина и белковых транспортных соединений, снижению продукции эритропоэтина и эритропоэза, а также недостаточной выработке гормонов и ферментов (тканевых и желудочно-кишечного тракта [19].
В основе механизма возникновения и развития осложнений гестации лежит гипоксия тканей матери, а также маточно-плодово-плацентарного комплекса [5,
7, 9]. Анемия у беременных, особенно существовавшая до беременности, значительно увеличивает перинатальные потери и заболеваемость новорожденных:
— повышение перинатальной смертности (140—150%о);
— повышение перинатальной заболеваемости до 1000%;
— задержка развития плода (32%);
— гипоксия (63%);
— гипоксическая травма мозга (40%);
— инфекционно-воспалительные заболевания (37%).
Беременность развивается в неполноценном эндометрии с формирующейся недостаточностью плацентарного ложа матки и хориона (плаценты). Выраженная ангиопатия спиральных, а впоследствии маточно-плацентарных артерий приводит к снижению выработки оксида азота, потере эластичности и уменьшению диаметра указанных сосудов.
Морфологические особенности плацентарного ложа. Недостаточная вас-куляризация приводит к структурным и функциональным изменениям в эндометрии: децидуальная трансформация задерживается на этапе рыхло расположенных децидуальных клеток промежуточного типа в субэпителиальной зоне и вокруг спиральных артерий, выраженный отек и фиброз стромы, диапедезные кровоизлияния, гемосидероз (рис. 1).
Рис. 1. Нормальные гестационные изменения Рис. 2. Отсутствие гестационных изменений, сегмента спиральной артерии, узкий просвет сосуда, сохранение эластичности
расположенного в миометрии мембран в эндометриальном сегменте
Возможно преобладание воспалительной инфильтрации субэпителиального пространства или самого поверхностного слоя париетального эндометрия, где выявлялись сегментоядерные лейкоциты, эозинофилы и плазматические клетки среди скоплений местных лимфоцитов.
Это приводит к поверхностной имплантации плодного яйца. В хорионе и ранней плаценте: нарушение развития ворсин хориона, гипоплазия плаценты. Все вышеперечисленные изменения приводят к недостаточности первой волны инвазии трофобласта (рис. 2).
Если анемия возникла после наступления беременности (чаще во II триместре), то это зачастую является следствием дефицита железа и белка, в том числе
алиментарного генеза, при повышенной в них потребности. В этой ситуации осложнения гестации также обусловлены гипоксическим синдромом, но возникают позже, и ФПН носит, как правило, вторичный характер.
Во II триместре гестации усугубляющиеся циркуляторные гипоксические нарушения приводят к усугублению первичной ФПН. И если беременность не прервалась в 1 триместре, то это происходит во II триместре.
К 24-й неделе беременности повышается объем плазмы на 40%, объем эритроцитов на 15%, поэтому создается умеренно выраженная анемия за счет гемо-дилюции.
При этом отсутствует гестационная трансформация по превращению узких спиральных артерий в широкие сосудистые образования с низкорезистентным кровотоком. В области базальной мембраны, в плодовой части плаценты, в межворсинчатом пространстве откладывается фибриноид, который замуровывает часть ворсин. Происходит поражение сосудистого звена плацентарного барьера, спазм артериол и капиллярных сфинктров. Все это приводит к недостаточности второй волны инвазии трофобласта в стенки сосудов миометральных сегментов.
III триместр беременности при анемии характеризуется выраженными адап-тационно-гомеостатическими реакциями, которые препятствуют досрочному отторжению фетоплацентарного комплекса. Осложнениями III триместра являются задержка развития плода чаще по симметричному типу, гипоксия плода, а особенно — гипоксическая травма мозга, инфекционно-воспалительные заболевания, гестоз и преждевременные роды.
Недостаточная васкуляризация приводит к структурным и функциональным изменениям в эндометрии: децидуальная трансформация задерживается на этапе рыхло расположенных децидуальных клеток промежуточного типа в субэпителиальной зоне и вокруг спиральных артерий, выраженный отек и фиброз стромы, диапедезные кровоизлияния, гемосидероз. Возможно преобладание воспалительной инфильтрации субэпителиального пространства или самого поверхностного слоя париетального эндометрия, где выявлялись сегментоядерные лейкоциты, эо-зинофилы и плазматические клетки среди скоплений местных лимфоцитов. Это приводит к поверхностной имплантации плодного яйца. В хорионе и ранней плаценте: нарушение развития ворсин хориона, гипоплазия плаценты. Все вышеперечисленные изменения приводят к недостаточности первой волны инвазии тро-фобласта.
Клиническая картина.
Характерные признаки анемии во время беременности:
— вялость, общая слабость;
— бледность кожных покровов и слизистых;
— субиктеричность склер, области носогубного треугольника, ладоней;
— отечность;
— ломкость волос и ногтей;
— патологическая пигментация кожи;
— шумы при аускультации сердца;
— хейлит (заеды);
— вздутие живота, болезненность при пальпации желудка, тонкой и толстой кишки;
— жидкий стул;
— жжение и зуд вульвы;
Осложнения гестации.
Осложнениями гестации является первичная фетоплацентарная недостаточность (ФПН), которая в I триместре характеризуется гипоплазией амниона и хориона, низкой плацентацией и предлежанием плаценты, угрозой прерывания беременности и неразвивающейся беременностью [15, 16]. Наиболее неблагоприятна анемия, предшествующая наступлению беременности.
Осложнениями II триместра может явиться преждевременное прерывание беременности (поздний самопроизвольный выкидыш и преждевременные роды), угроза прерывания беременности, задержка развития плода, чаще по асимметричному типу, гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты и гестоз.
Гипотония и слабость родовой деятельности отмечается у 10—15% рожениц. Послеродовый период осложняется гнойно-септическими заболеваниями у 12% и гипогалактией — у 38% родильниц.
При анемии беременных в последовом и раннем послеродовом периодах часто возникает такое грозное осложнение, как кровотечение.
Развитие ранней плацентарной недостаточности при анемии у беременных способствует увеличению риска рождения детей с малой массой тела, с признаками внутриутробной гипотрофии. До 29% новорожденных рождаются в состоянии асфиксии. Анемии беременных являются фактором риска, оказывающим влияние на становление функции внешнего дыхания у новорожденных. Высокая перинатальная смертность присуща только тяжелому течению болезни.
Бесспорным представляется факт неблагоприятного влияния анемии у матери на постнатальное развитие ребенка: отставание в массе тела, росте, повышение инфекционной заболеваемости, снижение показателей гуморального иммунитета и т.д. Все это позволяет отнести детей, родившихся от матерей с анемией, к группе высокого риска по развитию перинатальной и младенческой заболеваемости [8, 9].
Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии — сбалансированное по количеству и качеству питание беременной. Необходим прием препаратов железа всем беременным с гемоглобином крови 115 г/л и менее с самых ранних сроков беременности, практически — с момента взятия на учет. Вот почему так необходима ранняя явка беременной и быстрое ее обследование. Мероприятия, направленные на оздоровление женщины и плода, после 17—18 нед беременности (завершение формирования маточно-плацентарно-плодового кровообращения) большого эффекта не дают.
По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес. лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (40—60 мг в сутки) [14, 18].
Профилактика железодефицитной анемии показана беременным:
— проживающим в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения;
— с обильными и длительными менструациями до беременности;
— при коротком интергенетическом интервале;
— при многоплодной беременности;
— при длительной лактации.
Лечение осложнений гестации.
Цели лечения:
— белковая диета;
— коррекция дефицита железа, белка, микроэлементов, витаминов (В12);
— ликвидация гипоксических состояний, профилактика и лечение ранней плацентарной недостаточности;
— нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений;
— профилактика осложнений беременности и родов, коррекция биоценоза;
— ранняя реабилитация в послеродовом периоде.
В I триместре проводится профилактика невынашивания беременности.
Во втором и третьем триместре назначается терапия, направленная на профилактику и лечение фетоплацентарной недостаточности.
При возникновении в третьем триместре хронической гипоксии плода терапия направлена на улучшение маточно-плацентарного кровотока, коррекцию метаболического ацидоза, активацию метаболических процессов в плаценте.
Лечение проводит акушер-гинеколог совместно с терапевтом.
Немедикаментозное лечение включает в себя диету, богатую железом и белком. Но достичь нормализации уровня гемоглобина в крови с помощью лишь диеты невозможно, так как из пищи всасывается небольшой процент железа (из мяса — 20%, из растительных продуктов — 0,2%).
Белок является важным строительным материалом структурных элементов клеток и тканей развивающегося плода. При беременности пищевой рацион должен содержать не менее 6% полноценных белков животного происхождения.
В питании беременной особое место занимают белки. В суточном рационе должно быть 2—3 г белка на 1 кг массы тела женщины, 180—240 г — в виде отварного мяса или птицы (60—100 г), рыба (40—60 г), творог (100—120 г), яйцо — 1 шт., сыр — 15 г.
Жиры — 75 г в сутки в виде сливочного и растительного масла. Основной источник железа — мясные продукты: говядина, печень, субпродукты содержат 5—15 мг железа в 100 г продукта. Богаты железом: яйца, рыба, овсяная и гречневая крупы, фасоль, хлеб (1—5 мг/100 г). Хорошо усваивается железо, содержащееся во фруктах: персики, шпинат, петрушка, — там присутствует и витамин С Железо содержится также в гранатах, урюке, дыне, свекле, помидорах.
Углеводы (350—400 г в сутки) поступают в виде овощей, фруктов (помидоры, баклажаны, картофель, зеленый лук, петрушка, шпинат, зеленый горошек,
фасоль, капуста, дыня, урюк, яблоки, абрикосы, алыча, инжир, гранаты, тыква), сухофруктов (курага, кишмиш, шиповник), круп (рис, овсяная, гречневая, ржаной хлеб). Когда фруктов недостаточно, употребляют соки (яблочный, сливовый, томатный, морковный, гранатовый). Общая калорийность рациона в I половину беременности должна составлять 2500—2700 ккал, во II половину — 2900— 3200 ккал. Пища должна содержать витамины групп B, С, фолиевую кислоту с учетом возросшей потребности в них при беременности: витамина C — до 70— 100 мг, фолиевой кислоты — до 40—60 мг.
Витамин C содержится в помидорах, сушеном шиповнике, красном перце, лимонах, яблоках, винограде, грецких орехах, красной и черной смородине.
Фолиевая кислота содержится в печени, почках, птице, картофеле, зеленом луке, огурцах, свекле, фасоли, цветной капусте, шпинате, дрожжах, дыне. Потребность в витамине B12 составляет 4 мкг в сутки. Он содержится в печени, почках, в треске и печени трески.
Проводить эксперименты во время беременности с раздельным питанием или «супами толстяков», или питанием по групповой принадлежности крови не рекомендуется. Не следует также соблюдать посты: церковь во все времена оберегала беременных и кормящих женщин, носительниц новой жизни.
Рекомендуют использовать лечебное питание для восполнения дефицита белка: специальные продукты лечебного питания — «Фемилак», гематоген, эн-пит белковый до 45 г или сухая белковая смесь — до 12 г в сутки;
Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания составляет 50—60 мг железа, а для лечения выраженной анемии — 100— 120 мг железа. Препараты железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фо-лиевой кислотой.
Прогноз благоприятный при своевременном лечении и родоразрешении.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. и др. Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом // Проблемы репродукции. — 2002. — 6. — С. 30—34.
[2] Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и др. Новые возможности ферроте-рапии железодефицитной анемии // Клинич. фармакол. и терапия. — 2000. — 2. — С. 88—91.
[3] Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Кравченко Н.Ф. и др. Коэффициент насыщения трансферри-на железом у беременных // Проблемы репродукции. — 2002. — № 6. — С. 45—47.
[4] Мурашко Л.Е., Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. и др. Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом при лечении ферро-фольгаммой // РМЖ. — 2002. — Т. 10. — № 7. — С. 364—367.
[5] Оразмурадов А.А. Плацентарное ложе матки при анемии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1999. — 23 с.
[6] Петрухин В.А., Гришин В.Л. Лечение анемии беременных с использованием препарата ферро-фольгамма // Проблемы репродукции. — 2002. — 6.
[7] Радзинскии В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. — М., 2001.
[8] Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. — М., 2004.
[9] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Альтернативные подходы к анемии беременных // Акуш. и гинек. — 2007. — № 3. — С. 65—67.
[10] Ранние сроки беременности // Под ред. проф. В.Е. Радзинского и А.А. Оразмурадова. — М.: МИА. — 2005. — 448 с.
[11] Сидорова И.С., Протопопова Т.А., Репин А.Б. и др. // Материалы III Российского форума «Мать и дитя». — М., 2001. — С. 196—197.
[12] Смирнова О.В., Чеснокова Н.П., Михайлов А.В. Железодефицитная анемия у беременных. Этиология и патогенез метаболических и функциональных расстройств // Саратов, 1994. — С. 30.
[13] Сокур Т.Н., Дубровина Н.В., Федорова Ю.В. Принципы профилактики и лечения железо-дефицитных анемий у беременных // Гинекология. — 2007. — Т. 9. — № 2. — С. 58—63.
[14] Стригалева З.М., Микаелян Л.С., Габриелян А.Р. Применение препарата мальтофер для лечения железодефицитной анемии легкой степени у родильниц // Акуш. и гинек. — 2006. — № 6. — С. 37—39.
[15] Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М., 1999.
[16] Belachew T., Legesse Y. Risk factors for anemia among pregnant women attending antenatal clinic at Jimma University Hospital, southwest Ethiopia // Ethiop Med J. — 2006. — V. 44. — № 3. — P. 211—220.
[17] Haniff J., Das A., Onn L.T. et al. Anemia in pregnancy in Malaysia: a cross-sectional survey // Asia Pac J Clin Nutr. — 2007. — V. 16. — № 3. — Р. 527—536.
[18] Maury W., Wright P.J., Bradley S. Characterization of a cytolytic strain of equine infectious anemia virus // J Virol. — 2003. — V. 77. — № 4. — Р. 2385—2399.
[19] Pavlova T.V., Petrukhin V.A., Zhiliaeva O.D. et al. Placental morphology in pregnancy complicated with iron-deficiency anemia // Arkh Patol. — 2007. — V. 69. — № 2. — Р. 31—32.
[20] Vanderjagt D.J., Brock H.S., Melah G.S. et al. Nutritional factors associated with anaemia in pregnant women in northern Nigeria // J.Health Popul Nutr. — 2007. — V. 25. — № 1. — P. 75—81.
PREGNANCY AND LABOUR FEATURES IN WOMEN WITH ANEMIA
S.V. Apresyan, A.S. Arutyunyan, A.N. Krijanovskaya, M.B. Tamarkin
Department of Obstetrics and Gynecology with a course of Perinatalogy Medical faculty Peoples Friendship University of Russia
Mikloho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198
In this publication are presented the findings on the flow of pregnancy and the outcome of delivery, pathogenesis and the possible complications of gestation in women with anemia. Also discussed are the prognostic, profilactic and health improving procedures for the reduction of maternal and perinatal occurence.
Key words: anemia, pregnansy, hypoxia.
