CC BY
45
№ 5 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 618.3-06
ЧАСТОТА И ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ГЕСТАЦИОННОЙ АНЕМИИ У ЖИТЕЛЬНИЦ РАЗНЫХ
ВЫСОТ
К. А. Узгенова
Национальный центр охраны материнства и детства (г. Бишкек, Республика
Кыргызстан)
В статье представлена информация о частоте и возможных причинах формирования гестационной анемии у жительниц разных высот, установлен показатель частоты гестационной анемии за один и тот же период времени, определены возможные причины её формирования и связь с акушерской патологией и неблагоприятными перинатальными исходами.
Ключевые слова: высокогорье, гестационная анемия, частота, акушерская патология, перинатальные потери.
Узгенова Клара Алтынбековна — аспирант Национального центра охраны материнства и детства, г. Бишкек, Республика Кыргызстан, e-mail: klarau_8383
Анемия у беременных женщин — одно из самых распространенных осложнений гестационного процесса. Большинство исследователей считает, что в основе патогенеза гестационной анемии в 30 % случаях находится дефицит железа (ДЖ) [1-4]. По данным некоторых авторов [5, 6], прогрессирование физиологической беременности, не осложненной ДЖ в I триместре, приводит к формированию позднего ДЖ к концу III триместра. Авторы утверждают, что если исследовать уровень сывороточного железа, то у 99 % беременных может выявляться его дефицит.
В то же время имеется и другая точка зрения. Кроме ДЖ, по мнению Е. Н. Коноводовой [7] и В. Н. Серова с соавторами [8], одной из частых причин снижения уровня гемоглобина во время беременности является недостаточный уровень эритропоэтина, развивающийся на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний (гестационный пиелонефрит, урогенитальные инфекции) и экстрагенитальная патология.
Большинство ученых неблагоприятное воздействие анемии связывают с фето-плацентарной недостаточностью (ФПН), представляющей собой синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте на фоне нарушений состояния материнского организма, проявляющийся гипоксией плода
и нарушением его роста и развития [9-12].
При длительном течении анемии нарушаются функции плаценты: трофическая, метаболическая, гормонопродуцирующая и газообменная, т. е. развивается плацентарная недостаточность, нередко суб- и декомпенсированная её формы.
Часто (40-50 %) у беременных с анемией выявляется гестоз, происходят преждевременные роды у 11-42 % женщин, в родах слабость родовой деятельности отмечается у 10-15 % рожениц, гипотонические кровотечения — у 10 %, гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде — у 12 % [13-15].
В результате нарушения функции плаценты плод страдает от недостатка кислорода, поступления питательных веществ, гормонов, витаминов, необходимых для его роста и развития.
Это может привести к хронической гипоксии, что находит выражение в таких клинических проявлениях, как гипотрофия, высокая частота асфиксии, нарушение созревания тканей плода с отставанием срока гестации (патологическая незрелость) [16].
Все вышеизложенное относится к воздействию гемической гипоксии на систему мать-плацента-плод. В условиях Кыргызстана 2/3 населения проживает в горных условиях, подвергается экзогенной гипоксии, а в случаях анемии у беременных женщин — сочетанному влиянию на функциональную систему мать-плацента-плод, гемической и экзогенной гипоксии. Исследование проблемы истинной частоты гестационной анемии, влияния её на репродуктивную функцию, патологию беременности и родов, исход беременностей для плода и новорожденного имеет важное научно-практическое значение. До настоящего времени таких работ не проводилось.
Целью исследования было определение частоты гестационной анемии среди женщин сравниваемых групп в первом полугодии 2008 года, сезонности наиболее высоких её показателей, выявление наиболее уязвимого контингента женщин.
Материалы. Материалом для проведения исследования явилась первичная медицинская документация (индивидуальные и обменные карты беременных, истории родов и развития новорожденных) 2304-х беременных, из числа которых 1250 были постоянными жительницами высокогорья, родоразрешенными в областном Нарынском роддоме (I группа) и 1054 беременных низкогорья, поступивших и родоразрешенных в тот же период времени в роддоме НЦОМиД г. Бишкек (II группа).
Результаты исследования. В I триместре при взятии на учет беременных частота гестационной анемии у женщин высокогорья составляла 40,5 ± 4,4 %, а в низкогорье — 58,8 ± 1,5 % (р < 0,001). При поступлении в родовспомогательные учреждения при клинико-лабораторном обследовании женщин гестационная анемия выявлена у 897-ми (71,8 %) беременных в высокогорье, в дальнейшем составивших основную группу. У 353-х (28,2 %) женщин анемии не было, они использованы в качестве группы контроля.
У беременных с анемией в основной группе распределение по степени тяжести анемии было следующим: анемия легкой степени — у 541-й (60,3 %), средней степени тяжести — у 281-й (31,3 %) и тяжелой степени — у 75-ти (8,3 %) женщин.
В «низкогорной» группе из 1054-х женщин выделено 676 (64,1 %) с анемией, в том числе 467 — с легкой (43,9 %), 191 (18,5 %) — со средней, 18 (2,7 %) с тяжелой анемией.
Контрольную группу составили 378 беременных без анемии.
Наиболее высокие показатели выявляемости железодефицитной анеми (ЖДА) у женщин высокогорья в апреле, мае и июне, а в низкогорье — в марте и июне.
Таким образом, на данном этапе исследования установлено, что в целом частота гестационной анемии у женщин высокогорья к концу беременности возрастает в 1,8 раза и находится на более высоком уровне в сравнении с женщинами низкогорья, соответственно 71,8 ± 1,3 и 64,1 ± 1,5 %, Р < 0,001.
К концу беременности в структуре анемии по степени тяжести у женщин высокогорья тяжелая анемия выявлялась в 3 раза чаще, чем в низкогорье, соответственно 8,3 ± 0,9 и 2,7 ± 0,6 %, Р < 0,001. При этом установлено, что относительный риск формирования гестационной анемии у женщин высокогорья в сравнении с низкогорьем составил 2,12, что подтвердило высокую степень её обусловленности.
Степень обусловленности развития ЖДА в зависимости от относительного риска составила 88,3 %, т. е. подтверждает наличие почти полной связи.
Для определения контингента беременных с ЖДА и выявления причин более частого выявления гестационной анемии в целом и ее тяжелых степеней у женщин высокогорья проведена сравнительная оценка их по возрасту, репродуктивному анамнезу, паритету беременностей и родов, по состоянию соматической и гинекологической заболеваемости, особенностям течения гестационного процесса. Распределение женщин с анемией и без нее по возрасту в сравниваемых группах представлено в табл. 1.
Таблица 1
Возрастная структура женщин сравниваемых групп с анемией и без нее
Возраст, лет Высокогорье Р Низкогорье Р
Контрольная группа, п = 353 - 100 % Основная группа, п = 897 - 100 % Контрольная группа, п = 378 - 100 % Основная группа, п = 676 -100 %
п М ± т, % п М ± т, % > 0,05 п М ± т, % п М ± т, %
До 19-ти 20 5,8 ± 1,2 54 5,8 ± 0,8 > 0,05 22 5,5 ± 1,0 32 4,8 ± 0,8 > 0,05
20-24 113 31,9 ± 2,4 301 33,6 ± 1,5 > 0,05 134 35,3 ± 2,5 238 35,2 ± 1,8 > 0,05
25-29 99 28,0 ± 2,4 232 26,9 ± 1,5 > 0,05 103 28,8 ± 2,3 183 27,2 ± 1,7 > 0,05
30-34 69 19,5 ± 2,1 172 19,2 ± 1,3 > 0,05 69 18,1 ± 2,0 132 19,5 ± 1,5 > 0,05
35-39 37 10,6 ± 1,6 100 10,8 ± 1,0 > 0,05 38 9,8 ± 1,5 75 11,1 ± 1,3 > 0,05
40-44 14 3,8 ± 1,0 34 3,8 ± 0,6 > 0,05 10 2,6 ± 0,8 13 1,9 ± 0,5 > 0,05
45 и более 1 0,4 ± 0,3 4 0,5 ± 0,2 > 0,05 2 0,6 ± 0,4 3 0,4 ± 0,2 > 0,05
Из данных, представленных в табл. 1, очевидна репрезентативность сравниваемых групп контроля с анемией по возрасту как в высоко-, так и в низкогорье.
Во всех возрастных группах у женщин высоко- и низкогорья анемия наблюдалась одинаково часто, однако большую часть составляли возрастные группы от 20-ти до 34-х лет.
В табл. 2 представлена возрастная структура женщин с тяжелой анемией, из которой очевидно, что достоверно большая частота ее в высокогорье у женщин всех возрастных групп, однако наиболее часто она была у женщин в возрасте до 19-ти лет.
Таблица 2
Возрастная структура женщин с тяжелой анемией в сравниваемых группах
г. Нарын г. Бишкек
Возраст, лет Всего женщин с анемией Из них с тяжелой степенью Всего женщин с анемией Из них с тяжелой степенью Р
n M ± m, % n M ± m, %
До 19-ти 54 11 21,6 ± 1,38 36 3 8,3 ± 1,06 < 0,001
20-24 308 18 6,0 ± 0,8 236 3 1,3 ± 0,4 < 0,001
25-29 232 17 7,5 ± 0,9 167 5 3,0 ± 0,65 < 0,001
30-34 172 12 7,1 ± 0,87 127 4 3,1 ± 0,66 < 0,001
35-39 100 13 13,4 ± 1,1 80 2 2,5 ± 0,6 < 0,001
40-44 38 4 11,4 ± 1,07 30 1 3,3 ± 0,68 < 0,001
Всего 897 75 8,4 ± 0,9 676 18 2,7 ± 0,6 < 0,001
При выявлении контингента женщин, страдающих гестационной анемией, и в высоко-, и в низкогорье, установлена зависимость её частоты от паритета беременности и родов, сильнее выраженной у жительниц больших высот, подтвержденная наличием прямой корреляционной связи умеренной степени (Q = +0,45).
Показатели осложнения гестационного процесса анемией в зависимости от паритета
родов; Р < 0,5; Р < 0,01 ++; Р < 0,0001 + + +
Анализ данных, представленных на рисунке:
1. Колебания частоты ЖДА у беременных женщин высокогорья (зеленая линия)
и низкогорья (фиолетовая линия) в динамике нарастания паритета родов (вверху).
2. Внизу — доля тяжелой анемии в структуре анемии всех степеней у женщин высокогорья (красная линия) и низкогорья (синяя линия).
Из данных, отраженных на рисунке, очевидно практически одинаковая частота ЖДА у первородящих женщин высоко- и низкогорья (Р > 0,05) и достоверно более высокая частота показателя при нарастании паритета у женщин высокогорья. В нижней части рисунка представлена доля ЖДА III степени в структуре всех ЖДА, которая достоверно превышает показатель женщин низкогорья независимо от паритета.
Таким образом, частота, ЖДА у женщин высокогорья в динамике беременности возрастает в 1,8 раза и достоверно превосходит к концу беременности показатель женщин низкогорья.
В структуре всех анемией по степени тяжести анемия тяжелого течения в 3 раза чаще осложняет гестационный процесс у женщин высокогорья.
Частота соматической патологии у женщин сравниваемых групп составляла 10,3 и 10,9 % (Р > 0,05), т. е. могла влиять на осложнение беременности ЖДА в равной степени.
Однако при этом беременность у женщин высокогорья в сравнении с низкогорьем достоверно чаще в конце её осложнялась анемией, в динамике гестации угрозой невынашивания, внутриутробной гипоксией плода, кровотечениями за счет патологии прикрепления и отделения плаценты.
Степень риска формирования этих осложнений у женщин и этиологическая доля влияния высокогорья на них представлена в табл. 3.
Таблица 3
Степень обусловленности осложнений гестации у женщин высокогорья в зависимости от относительного риска
Вид осложнений RR — относительный риск Этиологическая доля EFJ %
Анемия 2,12 (высокий) 88,3 (очень высока)
Угроза невынашивания 2,7 (высокий) 41,5 (средней величины)
Внутриутробная гипоксия плода 2,3 (высокий) 23,3 (малая доля)
Акушерские кровотечения 3,2 (очень высокий) 54,0 (высокая доля)
Очевидно, что под воздействием гемической и высокогорной (экзогенной) гипоксии развивается и угроза прерывания беременности, следствием чего может быть патология прикрепления и отделения плаценты с последующими кровотечениями, развитием анемии и внутриутробной гипоксии плода.
Некоторые авторы [7, 8] указывают на патологию мочеполового тракта воспалительного характера, как на одну из более частых причин осложнения беременности анемией, и связывают это с недостаточным уровнем эритропоэза, развивающегося на фоне гестационного пиелонефрита и урогенитальных инфекций.
В структуре соматической патологии заболевания мочеполовой системы в нашем исследовании выявлялись у 74-х (4,3 ± 0,28 %) женщин высокогорья и у 5,0 ± 0,67 % в низкогорье.
Сопутствующая беременности гинекологическая патология определялась у женщин с перинатальными потерями, в высокогорье она составляла 27,0 ± 0,4 %, а в низкогорье — у 9-ти из 15-ти женщин.
Именно эти факторы могут способствовать более частому осложнению анемией
гестационного процесса у жительниц высокогорья.
Таким образом, на основании ретроспективного анализа первичной медицинской документации беременных с гестационной анемией и без неё, постоянных жительниц высоко- и низкогорья, нами установлен факт достоверно чаще осложняющих гестационный процесс у женщин высокогорья ЖДА с нарушениями развития плода в виде угрожающей внутриутробной гипоксии, хронической ФПН и задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), более частого их рождения в состоянии гипоксии и как следствие в 2,9 раза больших перинатальных потерь (4,0 и 1,4 %).
Эти данные подтверждены и при проспективном наблюдении 92-х беременных, из числа которых 55 — постоянные жительницы высокогорья, из них 40 с ЖДА и 15 — без неё, и 37 — жительницы низкогорья, в том числе 27 — с ЖДА и 10 — группа контроля.
Беременные с ЖДА были разделены на подгруппы по степени тяжести анемии: в высокогорье по 15 при легкой и средней тяжести и 10 — с тяжелой анемией и в низкогорье соответственно 10-9 и 8 пациенток.
При сопоставлении информации об особенностях течения и исхода беременности и родов у женщин высоко- и низкогорной групп подтверждены данные ретроспективного исследования: чаще наблюдаются в акушерском анамнезе преждевременные роды с потерей плода и новорожденного у женщин высокогорья; у каждой 3-й женщины из обеих групп имела место соматическая патология, в которой ведущее место принадлежало хроническому пиелонефриту.
Осложнения беременности имели место у 43,6 % беременных высокогорья и 67,5 % — низкогорья, однако ФПН наблюдалась чаще у женщин I группы — 52,7 ± 6,7 %, чем у II — 37,8 ± 7,9 %, Р > 0,05.
Угроза невынашивания беременности наблюдалась одинаково часто у женщин обеих групп (соответственно 25,5 ± 5,9 и 21,8 ± 6,6 %), однако у первых она наблюдалась в любые сроки, а у вторых — преимущественно в ранних.
Обращали на себя внимание высокая частота амнионита (27,2 ± 6,0 и 27,0 ± 7,3 %) и ЗВУР плода (11,0 ± 4,2 и 2,7 %).
Все виды осложненной гестации у женщины обеих групп в большей степени наблюдались на фоне ЖДА и учащались по мере нарастания степени её тяжести.
Таким образом, в высокогорье фактором риска развития ЖДА и особенно ее тяжелой степени является наличие самой беременности, требующей для своего развития от материнского организма большего расхода железа, чем в низкогорье, так как на больших высотах плод развивается в условиях сочетанного влияния гемической и экзогенной гипоксии.
Женщины высокогорья, ввиду вышеизложенного, наиболее подвержены формированию тяжелой анемии. Это касается женщин всех возрастных групп, однако в первую очередь юных беременных и женщин 35-40 и 41-45 лет с высоким паритетом беременности и родов и их неблагополучным исходом для плода и новорожденного.
Отягощающим обстоятельством является наличие экстрагенитальной патологии — хронического пиелонефрита, и других заболеваний воспалительного характера, инфекций половых путей, тяжелого гестоза.
Следствием воздействия ЖДА, в первую очередь ее тяжелого течения, является
прерывание беременности в разных сроках, ФПН, ЗВУР плода, рождение незрелых, недоношенных, маловесных детей, неспособных адаптироваться к внешним условиям, и мертворождения.
На основании вышеизложенного следует, что у каждой женщины высокогорья беременность должна быть запланированной.
В плане подготовки к зачатию помимо общеклинического и рутинного лабораторного обследований необходимо исследование содержания латентного железа с целью выявления и восполнения его дефицита до зачатия. Необходим контроль за уровнем сывороточного ферритина в динамике беременности.
Список литературы
1. Шехтман М. М. лекарственная терапия соматических заболеваний у беременных и родильниц / М. М. Шехтман // Гинекология. — 2008. — Т. 10, № 6. — С. 13-22.
2. Профилактика и лечение железодефицитной анемии при беременности / В. Л. Тютюнник [и др.]. — М. : МЕДпресс-информ, 2010.
3. Bhandal N. Intravenous versus iron therapy for postpartum anaemia / N. Bhandal, R. Russell // Br. J. obstet. Gynaecol. — 2006. — Vol. 113. — Р. 148-152.
4. Erythropoietin and intravebous iron therapy in postpartum anaemia / E. Wagstrom [et al.] // Acta Obstet. Gynecolscand. — 2007. — Vol. 86 (8). — Р. 957-62.
5. Диагностика и лечение железодефицитных анемий у беременных / В. Н. Серов [и др.] // Рус. мед. журн. — 2005. — Т. 13, № 17. — С. 143-145.
6. Коноводова Е. Н. Эффективность лечения латентного дефицита железа у беременных с хроническим пиелонефритом / Е. Н. Коноводова // Акушерство и гинекология.
— 2012. — № 8/2. — С. 90-95.
7. Коноводова Е. Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е. Н. Коноводова. — М., 2008. — 46 с.
8. Лечение манифестного дефицита железа у беременных и родильниц / В. Н. Серов, В. А. Бурлев [и др.]. — М. : МЕД-экспресс, 2010. — С. 27.
9. Милованов А. П. Внутриутробное развитие человека : руководство для врачей / А. П. Милованов, С. В. Савельева. — М. : МАВ, 2006. — 384 с.
10. Стрижаков А. Н. Современные методы оценки состояния матери и плода при беременности высокого риска / А. Н. Стрижаков, И. В. Игранко // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 5-15.
11. Серов В. Н. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности / В. Н. Серов // РМЖ. — 2008. — С. 35-40.
12. Профилактика фетоплацентарной недостаточности и перинатальных осложнений у беременных с железодефицитной анемией / Л. С. Логутова [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2009. — № 15. — С. 72-77.
13. Мурашко Л. Е. Плацентарная недостаточность, актуальные вопросы патологии родов, плода, новорожденного : пособие для врачей / Л. Е. Мурашко. — М., 2003. — С. 38-45.
14. Железодефицитные состояния в различные периоды жизни женщины : информационное пособие для акушеров-гинекологов / В. Н. Серов [и др.]. — М., 2002.
— 15 с.
15. Фето-плацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение / А. Н. Стрижаков [и др.] // Вопр. акушерства, гинекологии и перинатологии. — 2003. — № 2.
— С. 53-63.
16. Извекова Е. В. Неблагоприятные экологические факторы как причины патологии
беременности / Е. В. Извекова, Ю. Н. Зубцов // Успехи современного естествознания. Рос. акад. естествознания. — 2008. — № 2.
FREQUENCY AND RISK FACTORS OF FORMING GESTATIONAL ANEMIA AT INHABITANTS OF DIFFERENT
ALTITUDES
K. A. Uzgenova
National center of maternity welfare and childhood (Bishkek, the Republic of Kyrgyzstan)
Information on frequency and possible reasons of forming the gestational anemia at inhabitants of different altitudes is provided in article, the indicator of frequency of gestational anemia for the same period of time is established, the possible reasons of its forming and communication with obstetric pathology and adverse perinatal outcomes are determined.
Keywords: highlands, gestational anemia, frequency, obstetric pathology, perinatal losses.
About authors:
Uzgenova Klara Altynbekovna — post-graduate student at National center of maternity welfare and the childhood, e-mail: klarau_8383
List of the Literature:
1. Shekhtman M. M. Medicinal therapy of somatic diseases at pregnant women and women in childbirth / M. M. Shekhtman // Gynecology. — 2008. — V. 10, № 6. — P. 13-22.
2. Prevention and treatment of iron deficiency anemia in case of pregnancy / V. L. Tyutyunnik [etc.]. — M.: Medical press inform, 2010.Профилактика и лечение железодефицитной анемии при беременности / В. Л. Тютюнник [и др.]. — М. : МЕДпресс-информ, 2010.
3. Bhandal N. Intravenous versus iron therapy for postpartum anaemia / N. Bhandal, R. Russell // Br. J. obstet. Gynaecol. — 2006. — Vol. 113. — Р. 148-152.
4. Erythropoietin and intravebous iron therapy in postpartum anaemia / E. Wagstrom [et al.] // Acta Obstet. Gynecolscand. — 2007. — Vol. 86 (8). — Р. 957-62.
5. Diagnostics and treatment of iron deficiency anemias at pregnant women / V. N. Serov [etc.] // Russian medical journal. — 2005. — V. 13, № 17. — P. 143-145.
6. Konovodova E. N. Effectiveness of treatment of latent deficit of iron at pregnant women with chronic pyelonephritis / E. N. Konovodova // Obstetrics and gynecology. — 2012. — № 8/2. — P. 90-95.
7. Konovodova E. N. Iron deficiency conditions at pregnant women and women in childbirth (pathogenesis, diagnostics, prevention, treatment): theses. ... Dr. of medical science / E. N. Konovodova. — M, 2008. — 46 P.
8. Treatment of manifest deficit of iron at pregnant women and women in childbirth / V. N. Serov, V. A. Burlev [etc.]. — M.: MED- express, 2010. — P. 27.
9. Milovanov A. P. Pre-natal development of the person: guidance for doctors / A. P. Milovanov, S. V. Savelyeva. — M.: MAD, 2006. — 384 P.
10. Strizhakov A. N. Modern evaluation methods of a condition of mother and a fetus in case
of pregnancy of high risk / A. N. Strizhakov, I. V. Igranko // Issues of gynecology, obstetrics and perinatology. - 2003. - V. 8, № 2. - P. 5-15.
11. V. N Serov. Diagnostics and treatment of placentary insufficiency / V. N. Serov // RMJ.
- 2008. - P. 35-40.
12. Prevention of fetoplacental insufficiency and perinatal complications at pregnant women with iron deficiency anemia / S. L. Logutova [etc.]// Rus. Bulletin
of obstetrician-gynecologist. - 2009. - № 15. - P. 72-77.
13. Murashko L. E. Placental insufficiency, topical issues of pathology of childbirth, fruit, newborn: benefit for doctors / L. E. Murashko. - M, 2003. - P. 38-45.
14. Iron deficiency conditions during various periods of life of the woman: information benefit for obstetricians-gynecologists / V. N. Serov [etc.]. - M, 2002. - 15 P.
15. Feto- placental insufficiency: pathogenesis, diagnostics, treatment / A. N. Strizhakov [etc.] // Issues of obstetrics, gynecology and perinatology. - 2003. - № 2. - P. 53-63.
16. Izvekova E. V. Adverse ecological factors as pregnancy pathology reasons / E. V. Izvekova, Y. N. Zubtsov // Achievements of modern natural sciences. Rus. acad. of natural sciences.
- 2008. - № 2.
