CC BY
143
M
УДК 618.36-008.64-092:616.155.194.8
РОЛЬ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ В ГЕНЕЗЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОБЗОР)
Л.В. Боровкова, С.А. Волкова, И.Д. Воронина, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Воронина Ирина Дмитриевна - e-mail: [email protected]
В данной статье освещена роль железодефицитной анемии в этиологии и патогенезе плацентарной недостаточности, вопросы диагностики, профилактики и лечения данных патологических состояний. Приведена характеристика морфологических изменений плацент женщин, беременность которых протекала на фоне железодефицитной анемии.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, плацентарная недостаточность.
The article deals with the role of iron-deficiency anemia in the aetiology and pathogenesis of placental insufficiency, issues of diagnostics, prophylaxis and treatment of these pathological conditions. There is given the characteristics of morphological changes of womens' placentae who had pregnancy at the background of iron-deficiency anemia.
Key words: iron-deficiency anemia, placental insufficiency
Железодефицитная анемия (ЖДА) - это состояние, наиболее часто осложняющее течение беременности и возникающее в результате недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в железе, необходимом для кроветворения.
По данным Серова В.Н. с соавторами ЖДА осложняет беременность в 35-75% случаев в развивающихся странах, и в 18-20% случаев в развитых странах. По данным Сидоровой И.С. с соавторами ЖДА осложняет беременность у 49-88% женщин.
ИД
Частота выявления ЖДА во время беременности зависит от триместра. Так, в I триместре она встречается редко, в 10% случаев [1, 2]. Во II триместре ЖДА выявляется в 50% случаев, чаще после 25-й недели беременности. В III триместре ЖДА встречается у 40% беременных [2].
Нормальный уровень гемоглобина не всегда свидетельствует о достаточных запасах железа в организме. Даже при отсутствии снижения показателей гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита, могут иметь место признаки прелатентного или латентного дефицита железа. У 40-60% женщин детородного возраста еще до возникновения беременности имеется дефицит этого микроэлемента [3, 4].
Наличие ЖДА, особенно до начала гестации, значительно увеличивает перинатальную заболеваемость (до 1000%о) и смертность (140-150%), синдром задержки развития плода наблюдается в 32% случаев, гипоксическая травма мозга плода - в 40% [5]. Сочетание ЖДА и плацентарной недостаточности осложняет гестационный процесс в 18-40,6% наблюдений.
Железо является жизненно необходимым элементом. Оно входит в состав гемоглобина, миоглобина, участвует в целом комплексе биохимических реакций. Биомолекулы, содержащие железо, выполняют следующие функции в организме:
• транспорт электролитов (цитохромы, железосеропротеи-ды); • транспорт и депонирование кислорода (гемоглобин, миоглобин и т. д.); • участие в формировании активных центров окислительно-восстановительных ферментов (оксида-зы, гидроксидазы и др.); • транспорт и депонирование железа (ферритин, трансферрин и др.); • обеспечение функций иммунокомпетентных клеток [6].
В патогенезе плацентарной недостаточности на фоне ЖДА центральное место занимают изменения в метаболизме плацентарной ткани и нарушения гипоксического характера.
При существовании ЖДА до беременности метаболические нарушения затрагивают ткань эндометрия. В связи с участием железа в биохимических реакциях в составе ферментных систем происходит нарушение окислительновосстановительных процессов в клетках. Активируются реакции свободно-радикального и перекисного окисления липидов, что влечет за собой дестабилизацию мембран клеток, изменение возбудимости и функциональной активности ткани [3]. Таким образом, беременность развивается в неполноценном эндометрии с формирующейся недостаточностью плацентарного ложа матки [5].
Развитие ЖДА на ранних сроках беременности приводит к недостаточности первой волны инвазии трофобласта, нарушению развития ворсин хориона и гипоплазии плаценты. Недостаточность первой волны инвазии проявляется в выраженной ангиопатии спиральных, а впоследствии и маточноплацентарных артерий. Артерии теряют эластичность, их диаметр уменьшается.
Недостаточная васкуляризация приводит к структурным и функциональным изменениям в эндометрии: децедуальная
трансформация задерживается и вокруг спиральных артерий развивается выраженный отек и фиброз стромы, диа-педезные кровоизлияния, гемосидероз.
Воспалительная инфильтрация субэпителиального пространства или поверхностного слоя париетального эндометрия сегментоядерными лейкоцитами, эозинофилами и плазматическими клетками приводит к поверхностной имплантации плодного яйца [5].
Во II триместре беременности при ЖДА на первый план выступают нарушения гипоксического характера. Железо является важным компонентом гемоглобина - белкового соединения, осуществляющего транспорт кислорода из легких в ткани. Дефицит железа приводит к снижению синтеза гемоглобина, уменьшению его концентрации в крови и, как следствие, снижению оксигенации органов и тканей. Недостаток кислорода, а также нарастающие циркуляторные нарушения в плаценте приводят к усугублению первичной плацентарной недостаточности и к недостаточности второй волны инвазии трофобласта. Нарушается гестационная трансформация узких спиральных артерий в широкие сосудистые образования с низкорезистентным кровотоком. В области базальной мембраны, в плодовой части плаценты, в межворсинчатом пространстве откладывается фибриноид. Происходит поражение сосудистого звена плацентарного барьера, спазм артериол и капиллярных сфинктеров [5].
Кислород управляет механизмом плацентации путем взаимодействия с факторами роста, обуславливающими ангиогенез. Гипоксия стимулирует увеличение экспрессии факторов роста (ИПФР-1, ИПФР-2, плацентарный фактор роста, сосудистый эндотелиальный фактор роста), влияющих на процессы клеточной пролиферации и дифференцировки, апоптоза и ангиогенеза, что приводит к поверхностной инвазии трофобласта [7].
Некоторые авторы связывают отрицательное влияние ЖДА при беременности с тем, что развивающаяся гипоксия оказывает стрессорное действие на организм матери и плода, вызывая избыточный синтез кортикотропин-релизинг гормона (КТГ). КТГ стимулирует выброс кортизола надпочечниками плода, что ингибирует его рост [8].
При дальнейшем прогрессировании беременности на фоне ЖДА углубляются гипоксические повреждения и метаболические изменения, нарушаются трофическая, гормонопродуцирующая и газообменная функции плаценты.
Как правило, первично нарушается трофическая функция и лишь позднее меняется газообмен на уровне плацентарного барьера. Однако оба эти пути развития нарушений функции плаценты могут существовать и самостоятельно. Они лежат в основе патогенеза как первичной, так и вторичной плацентарной недостаточности [7].
Снижение оксигенации крови, а также дефицит железа в тканях приводят к изменениям во всех системах организма, затрагивая иммунные реакции, белковый обмен, вегетативную нервную систему [2].
Таким образом, развивается тотальная органная патология с функциональными и органическими изменениями в тканях. Это отрицательно сказывается на формировании и функционировании фето-плацентарного комплекса, росте и развитии плода, течении беременности, родов и послеродового периода.
Патологические процессы, протекающие в плаценте, на определенном этапе нивелируются включением компенсаторно-приспособительных механизмов как со стороны материнской части фето-плацентарного комплекса, так и со стороны плода.
В условиях гипоксии у матери в качестве компенсаторноприспособительных механизмов увеличивается масса плаценты с образованием большей площади газообмена. В сочетании с возрастанием емкости капиллярной сети это приводит к интенсификации газообмена. В плацентарной ткани адаптация метаболизма проявляется в стимуляции обменных процессов в клетке [7].
Среди компенсаторных реакций плода выделяют увеличение скорости кровотока за счет увеличения частоты сердечных сокращений и минутного объема сердца, значительную кислородную емкость крови, способность фетального гемоглобина быстро присоединять и легко отдавать кислород тканям, а также то, что в энергетике плода большой удельный вес имеет анаэробный обмен, повышающий резистентность плода к гипоксии [7].
Период адаптации, носящий компенсаторный характер, сменяется стадией истощения приспособительных механизмов, что проявляется появлением деструктивных изменений в органах и тканях.
Диагностика плацентарной недостаточности у беременных с ЖДА включает:
• Данные анамнеза. Следует обратить внимание на время возникновения ЖДА. Большинство исследователей указыва-ютнабольшуювыраженностьизмененийвфето-плацентарном комплексе при существовании ЖДА до беременности.
• Клиническое исследование. Включает определение маркеров ЖДА: уровень гемоглобина, количество эритроцитов, эритроцитарные индексы, цветной показатель крови. В качестве теста, указывающего не железодефицитную природу анемии, используется определение уровня сывороточного ферритина. Этот показатель свидетельствует о запасах элементарного железа в организме. При снижении содержания ферритина в сыворотке крови и нормальных показателях гемоглобина, количества эритроцитов, цветного показателя крови и эритроцитарных индексов можно ожидать развития ЖДА на более поздних сроках беременности.
• Эхографическая фетометрия. Исследование проводят в скрининговые сроки (11-14, 20-22, 32-34 недели). Производят оценку соответствия размеров плода гестацион-ному сроку. Внеочередное ультразвуковое исследование проводят при подозрении на внутриутробное страдание плода по клиническим признакам.
• Плацентография. Оценивается размер, толщина, структура и особенности расположения плаценты.
• Допплерографическая оценка маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока.
• Кардиотокография.
• В качестве дополнительных методов исследования
используется определение уровней гормонов и специфических белков беременности (прогестерон, плацентарный лактоген, трофобластический глобулин, §-фетопротеин, эстри-ол, хорионический гонадотропин).
Лечение плацентарной недостаточности в сочетании с ЖДА должно включать как коррекцию патологических изменений в фето-плацентарном комплексе, антигипоксическое лечение, так и восполнение запасов железа в организме беременной.
В комплексном лечении плацентарной недостаточности
используют препараты, влияющие на реологические свойства крови, такие как курантил, трентал. Эти средства снижают агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, концентрацию фибриногена и улучшают микроциркуляцию в тканях плаценты.
Препараты метаболического действия и антигипоксанты. Они повышают устойчивость тканей и головного мозга плода к недостатку кислорода. Наиболее часто из них в акушерстве используются актовегин и инстенон. Актовегин влияет на процессы клеточного метаболизма, улучшает утилизацию глюкозы и кислорода клеткой. Инстенон обладает нейропротективным действием, которое заключается в избирательной активации обмена веществ головного мозга плода, улучшении его кровоснабжения. Прямой ноотроп-ный эффект препарата заключается в повышении адаптационных возможностей ретикулярной формации ствола головного мозга.
Спазмолитики (дротаверин, Магне-В6) и §-адреномиме-тики также используются в терапии плацентарной недостаточности, так как снижая тонус миометрия они способствуют улучшению кровенаполнения плацентарных сосудов.
Кроме медикаментозного лечения плацентарной недостаточности применяют лечебно-охранительный режим, фитотерапию (успокаивающие сборы). Диета беременных с плацентарной недостаточностью должна содержать достаточное количество белка и витаминов. При наличии анемии в рацион должны входить продукты с высоким содержанием железа (говядина, яблоки).
Противоанемическое лечение необходимо проводить одновременно с терапией плацентарной недостаточности.
В комплексе с противоанемической терапией следует уделить внимание состояниям и заболеваниям, ухудшающим абсорбцию и метаболизм железа, приводящим к повышенным потерям железа и нарушению гемопоэза.
Содержание железа в продуктах питания недостаточно для лечебных целей. Необходимо применение железосодержащих лекарственных средств.
Лечение ЖДА включает несколько этапов:
• купирование анемии;
• терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме);
• поддерживающая терапия.
Продолжительность каждого этапа определяется индивидуально. Рекомендуемая продолжительность лечения не
превышает трех месяцев, так как при большей продолжительности активируется перекисное окисление липидов, образование свободных радикалов, что приводит к повреждению клеток, оксидантному стрессу и, как следствие, к гемолизу (Головин А.А., 1992; Синевич О.Ю., Степнов М.И., 2002).
В качестве противоанемических препаратов применяют ионные (соли железа или полисахаридные соединения) и неионные лекарственные средства. Ионные препараты подразделяются на содержащие двухвалентное и трехвалентное железо. Кроме того, в их состав могут входить вещества, облегчающие абсобцию микроэлемента в кишечнике, фолиевая кислота, витамин В12.
В настоящее время рекомендуют применение препаратов двухвалентного железа, так как оно лучше всасывается в кишечнике.
Неионные лекарственные средства представлены поли-мальтозным комплексом гидроокиси железа и железо-протеинсукцинатом. Абсорбция железа из неионных соединений происходит путем непосредственного переноса из препарата на трансферрин и ферритин, в блоке с которым депонируется и используется по мере необходимости. Физиологические механизмы регуляции полностью исключают возможность передозировки [9].
Интересен опыт использования эритропоэтина в лечении ЖДА. С 80-х годов прошлого столетия для лечения ЖДА используют препараты человеческого рекомбинантного эри-тропоэтина, способствующие повышению эффективности лечения и уменьшению количества гемотрансфузий у больных с тяжелой формой хронической ЖДА. Механизм лечебного действия этих средств определяется активацией деления и дифференцировки клеток эритроидного ростка, влиянием на созревание предшественников эритроцитов до стадии превращения их в зрелые формы и стимуляцией синтеза гемоглобина. Проведенные исследования доказали эффективность применения человеческого рекомбинантного эри-тропоэтина у беременных и родильниц, о чем свидетельствует выраженный прирост гемоглобина и гаматокрита на фоне проводимого лечения [10].
Во время лечения должен осуществляться мониторинг гематологических показателей.
Особое значение придается профилактике плацентарной недостаточности у беременных с ЖДА.
Большое значение имеет своевременное выявление латентного дефицита железа среди беременных. Ранним диагностическим тестом на железодефицит считается опре-
деление содержания ферритина в сыворотке крови. Благодаря использованию этого показателя возможно выявление групп риска по ЖДА.
Среди беременных групп риска обосновано применение препаратов железа с профилактической целью в дозе 60 мг в сутки во втором и третьем триместре беременности и в течение первых трех месяцев лактации (по рекомендации ВОЗ).
Морфологическое исследование плацент выявило наличие признаков формирующейся плацентарной недостаточности даже при легкой форме ЖДА в 100% случаев [2].
При исследовании ультраструктуры плацент от женщин, беременность которых протекала на фоне ЖДА, выявлено, что при ЖДА легкой степени патологические изменения выражены умеренно. В срезах определялись очаги гиперва-скуляризации, особенно в терминальных ворсинах. При этом в ряде случаев наблюдался диссоциированный тип развития котиледонов. Но в большинстве случаев на фоне имеющихся патологических изменений были выражены компенсаторно-приспособительные механизмы.
Микроструктура хориона при ЖДА тяжелой степени характеризовалась значительной гиперваскуляризацией, выраженными изменениями гипоксического характера. Плацентарное ложе имело признаки увеличения активности инвазии цитотрофобласта не только в эндометрий, но и в миометрий. Кроме того, при тяжелой ЖДА наряду с адаптационными изменениями отмечено серьезное подавление компенсаторных механизмов, которое выражалось утолщением плацентарного барьера, неравномерным созреванием ворсин и отсутствием гестационных изменений в миоме-тральных сегментах плацентарного ложа [11].
Ишемическое поражение ткани плаценты в первую очередь проявляется в склерозе. Особое место занимают развивающиеся вследствие нарушения реологических свойств крови при ЖДА фибриноидный некроз ворсин и формирование фибриноидных тромбов в межворсинчатом пространстве [12].
Таким образом, развитие плацентарной недостаточности на фоне ЖДА является актуальной проблемой современного акушерства. Своевременная профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных позволит значительно снизить частоту плацентарной недостаточности и улучшить перинатальные исходы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение). Автореф. ... доктора мед. наук. Москва. 2008. 46 с.
2. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Гурская Т.Ю., Мурашко Л.Е. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Москва. 2009. 79 с.
3. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Под ред. Г.Т. Сухих. М. 2009. 79 с.
4. Breymann C., Visca Е., Huch R., Huch А. Efficacy and safety of intravenously administered iron sucrose with and without adjuvant recombinant human erythropoietin for the treatment of resistant iron-deficiency anemia during pregnancy. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. V. 184. № 4. P. 662-667.
5. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. 1200 с.
6. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Рациональная терапия и современные принципы диагностики железодефицитных состояний в акушерско-гинекологической практике. //Фарматека. 2009. № 1. С. 32-39.
7. Компенсаторные механизмы развития плода в условиях плацентарной недостаточности. Под рад. В.И. Краснопольского. М.: МЕДКНИГА, 2008. 298 с.
8. Логутова Л.С., Ахвледиани К.Н., Петрухин В.А., Павлова Т.В., Мельников А.П., Башакин Н.Ф., Жиляева О.Д., Коваленко Т.С., Могилевская Е.В. Профилактика фетоплацентарной недостаточности и перинатальных осложнений у беременных с железодефицитной анемией. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. № 5. С. 72-77.
9. Кулаков В.И., Серов В.Н., Соколова М.Ю. Неионные препараты железа в лечении железодефицитной анемии у беременных. //Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. № 5. С. 48-52.
10. Айламазян Э.К., Самарина А.В., Тарасова М.А. Рекомбинантный эри-тропоэтин в лечении анемии беременных и родильниц. //Акушерство и гинекология. 2002. № 2. С. 68-70.
11. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. Под ред. В.Е. Радзинского, А.П. Милованова. М.: МИА, 2004.
12. Павлова Т.В., Петрухин В.А., Жиляева О.Д., Надеждин С.В. Морфология плаценты при беременности на фоне железодефицитной анемии. // Акушерская патология 2007. № 2. С. 31-32.
