CC BY
108
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Железодефииитные состояния при беременности
И.И. Баранов1, Е.И. Дегтярева1, Е.С. Самошкина2, С.В. Абрамова2
1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
2 ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск
В статье описана проблема дефицита микронутриентов, в частности железа и железодефицит-ной анемии. Особенно остро этот вопрос стоит у беременных женщин и детей в возрасте до 5 лет. В статье перечислены стадии и клинические проявления дефицита железа, степени тяжести желе-зодефицитной анемии и факторы риска ее развития. Также даны основы диагностики и лечения железодефицитных состояний.
Ключевые слова:
железодефицитная анемия, лечение, диагностика, беременность, анемия
Iron deficiency in pregnancy
I.I. Baranov1, E.I. Degtyareva1, 1 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center
E S Samoshkina2 S V. Abramova2 of Ministry of Healthсаre of the Russian Federation, Moscow
2 N.P. Ogarev Mordovia State University, Saransk
In this article the problem of micronutrient deficiency (particularly iron) and iron deficiency anemia is Keywords:
described. This is a very important problem for pregnant women and children under the age of five. In the iron deficiency
article iron deficiency stages and clinical implications, iron deficiency anemia severity and its risk factors are anemia treatment,
listed. Also fundamentals of iron deficiency diagnosis and treatment are given. diagnostics,
pregnancy, anemia
А о настоящего времени не решена проблема дефицита микронутриентов. 2 млрд людей страдают от микроэлементной недостаточности, причем группу максимального риска составляют беременные женщины и дети до 5 лет [1]. Дефицит железа занимает одно из лидирующих место по распространенности во всех странах мира. По данным ВОЗ, опубликованным в 2008 г., 42% беременных женщин, 30% женщин репродуктивного возраста вне беременности, 47% детей до 5 лет и 12,7% мужчин страдают анемией, в половине случаев связанной с дефицитом железа [2]. По данным N.J. Kassebaum и соавт. (2014), распространенность анемии в 187 исследованных странах составила 32,9%. Отмечено снижение распространенности среди всех половозрастных групп, за исключением детей до 5 лет, среди которых данное заболевание выявлялось чаще в 2010 г. по сравнению с 1999 г. [3]. Частота встречаемости дефицита железа в мире неоднородна и прежде всего зависит от социоэко-номических причин. Так, в странах с низким уровнем национального дохода и в развивающихся странах отмечено максимальное число пациентов с дефицитом железа: среди 273 000 человек, умерших от анемии в 2004 г., 45% пришлось на жителей Юго-Восточной Азии, 31% - на жи-
телей Африки и только 3% случаев зафиксировано среди жителей европейских стран [2, 4]. Однако повсеместно независимо от уровня социального и экономического благополучия наибольший процент дефицита железа и железодефицитной анемии отмечается у беременных женщин и детей до 5 лет.
Железо относится к жизненно важным микроэлементам и играет важную роль как на уровне клеточного обмена, так и на органном уровне. Этот микроэлемент участвует и в транспорте кислорода, и в энергетическом обмене и синтезе ДНК [5]. Основная часть железа находится в составе гемоглобина (около 2,1 г), доставляя кислород тканям. Достаточно весомая часть (до 600 мкг) входит в состав макрофагов, приблизительно 300 мкг представлено в миоглобине и 1 г хранится в печени [6, 7]. Для обеспечения процессов эритропоэза в сутки используется до 25 мг железа, причем основная его часть повторно используется. Депонирование железа происходит в ретикулоэндотелиальной системе в виде ферритина и гемосидерина, откуда в соединении с трансферрином железо транспортируется в костный мозг для синтеза гема в эритробластах. Регуляция гомеостаза железа в организме крайне важна, так как негативное влияние
И.И. Баранов, Е.И. Дегтярева, Е.С. Самошкина, С.В. Абрамова ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
оказывает не только дефицит данного микроэлемента, но и его избыток. Всасывание железа в эпителиоцитах двенадцатиперстной кишки при снижении концентрации в плазме крови происходит под действием дуоденального транспортера двухвалентных металлов (DMT1). Регулируют эффективность данного процесса несколько протеинов, к числу которых относятся белок наследственного гемохроматоза, железосвязывающие элементы и желе-зосвязывающий протеин. От их взаимодействия зависит экспрессия трансферринового рецептора в дуоденальной крипте и, соответственно, всасывание железа [8]. В настоящее время универсальным гуморальным регулятором уровня железа в плазме крови большинство исследователей считает гепсидин (hepcidin), протеин, состоящий из 25 аминокислот, который синтезируется в печени. Данный белок оказывает выраженное антибактериальное действие, а также является отрицательным регулятором захвата железа в тонком кишечнике и выхода его из макрофагов [9].
Во время беременности резко возрастает потребность в железе. На ранних сроках железа расходуется меньше из-за прекращения менструальных потерь, однако его ежедневный расход увеличивается до 3-5 мг/сут в III триместре. В целом во время беременности расходуется от 480 до 1150 мг железа, поэтому считается, что к моменту наступления беременности в организме женщины должны быть запасы железа не менее 500 мг, однако, по современным данным, только 20% беременных имеют данный запас, а у 40% беременность начинается при их отсутствии [10]. Повышенная потребность в железе в период беременности объясняется прежде всего необходимостью развития плода и плаценты и поддержанием должного уровня кровоснабжения в материнском организме. На рост матки и функционирование плаценты расходуется около 150 мг железа, активация метаболизма и прирост гемоглобина требуют от 320 до 500 мг железа, на потребности плода затрачивается от 400 до 500 мг железа. Дефицит железа приводит к увеличению частоты угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности и отставания роста и развития плода; слабости родовой деятельности и патологической кровопотери в родах; инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц [11, 12]. Дефицит железа, особенно в критические периоды эмбриогенеза, приводит к нарушению фетального программирования и развитию мозга плода [13, 14]. В работе Т. Tamura и соавт. (2002) показано, что снижение концентрации ферритина в пуповинной крови ниже 76 мг/л приводит к нарушению формирования языковых и моторных навыков, проблемам социализации у детей до 5-летнего возраста [15]. У детей, рожденных от матерей с анемией беременных, отмечено снижение содержания железа в 2 раза ниже нормы в возрасте 9 мес [16].
Выделяют несколько последовательных стадий дефицита железа: предлатентный, который характеризуется истощением тканевых запасов железа. При этом уровни транспортного фонда железа и гемоглобина остаются в пределах нормы за счет увеличения всасывания железа в кишечнике, что определяется с помощью теста абсорбции 59Fe3+.
Латентный дефицит железа развивается из-за полного истощения запасов железа в депо и определяется у пациенток с низким содержанием ферритина, сывороточного железа повышением концентрации трансфер-рина и снижением степени насыщения трансферрина железом. На этой стадии можно выявить проявления си-деропенического синдрома - изменения кожи и ее придатков (волосы, ногти), извращение вкуса и пристрастие к необычным запахам, глоссит, императивные позывы на мочеиспускания, которые могут быть расценены как особенности течения беременности. Уровень гемоглобина сохраняется в пределах низко нормальных значений -110-120 г/л, без клинических признаков анемического синдрома.
Манифестный дефицит железа (МДЖ), или железо-дефицитная анемия (ЖДА), является заключительным этапом железодефицитных состояний, с развернутыми клиническими проявлениями и лабораторными изменениями в виде снижения содержания уровня гемоглобина и количества эритроцитов.
МДЖ у беременных имеет 2 клинических варианта: МДЖ у беременных без хронического воспаления и МДЖ у беременных с хроническим воспалением. При МДЖ у беременных без хронического воспаления определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, при МДЖ у беременных с хроническим воспалением - во всех фондах, кроме запасного. Клинический вариант МДЖ у беременных с хроническим воспалением имеет 2 стадии и развивается у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением. При первой стадии данного клинического варианта МДЖ определяются нарушения в функциональном и регуляторном фондах, при отсутствии таковых в транспортном. При второй же стадии нарушения метаболизма железа более выражены и затрагивают транспортный фонд. Выделяют анемию легкой степени тяжести - НЬ 90-110 г/л; средней степени тяжести -НЬ 70-89 г/л и тяжелую - НЬ <70 г/л [18].
К факторам риска развития ЖДА у беременных относят наличие анемии и латентного дефицита железа до наступления беременности, полименорею, некомпенсированные хронические заболевания до беременности, острые и обострение хронических заболеваний, приводящие к нарушению абсорбции железа в кишечнике или его повышенной потере (язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронические кровотечения, паразитарные инвазии), многоводие во время беременности.
Клинические проявления дефицита железа не специфичны и чаще всего выражаются в виде двух синдромов: сидеропенического и анемического. Для клиники сидеро-пении характерны сухость и шелушение кожи, склонность к образованию трещин, бледность с восковым оттенком, особенно заметная в области ушных раковин; ломкость и сухость волос, повышенное их выпадение; изменение ногтей в виде поперечной исчерченности, истончения, сухости, при тяжелом дефиците железа наблюдается изменение формы - ложкообразная вогнутость (койлонихия). Встречаются изменения слизистой оболочки языка - глос-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
сит с атрофией сосочков, ангулярный стоматит, повышена склонность к пародонтозу и кариесу. Характерным признаком является дисфагия, ощущение переполнения желудка при еде. Из-за ослабления сфинктеров возможны императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи при кашле, смехе. Отмечается пристрастие к необычным запахам (бензин, выхлопные газы машин, типографская краска, резина и т.д.) и извращение вкуса (потребность в употреблении мела, угля, крахмала, сырой крупы и теста и т.п.).
Общеанемический синдром проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, головной болью и головокружением в вечернее и ночное время, одышкой при физической нагрузке, ощущением сердцебиения, непереносимостью душных помещений, мельканием «мушек» перед глазами, сонливостью днем и нарушением ночного сна, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, снижением памяти и внимания. Вследствие плохого кровоснабжения кожи больные гиперчув-ствительны к холоду.
Лабораторная диагностика включает исследование общего анализа крови, в котором выявляются снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, среднего объема эритроцита (MCV) <80 фл (микроцитоз), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) <30 пг (признак гипохромии), а также анизоцитоз (повышение ширины распределения эритроцита по объему (RDW) >14,5%).
Для определения характера анемии, а также выявления ЛДЖ необходимо определение сывороточного железа (значения <12,5 мкмоль/л свидетельствуют о дефиците железа), общей железосвязывающей способности сыворотки крови (характерно повышение >85 мкмоль/л) концентрации трансферрина (повышение >80 мкмоль/л), а также ферритина (снижение <15 нг/мл). Следует отметить, что при физиологическом течении беременности у здоровых женщин уровень ферритина повышается в I триместре, а к 32-й неделе снижается до уровня в 2 раза ниже показателей до беременности, с последующим незначительным повышением в III триместре [17]. В связи с этим интерпретация данного показателя у беременных может быть затруднительна. Поэтому ориентироваться только на уровень ферритина сыворотки при обследовании беременных не совсем верно. Перспективными методами являются определение гепсидина и эри-тропоэтина.
Согласно федеральным клиническим рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению железоде-фицитных состояний (ЖДС) у беременных и родильниц необходимо проведение скрининга на ЖДС у женщин в 5-6 нед беременности или в более поздние сроки (при первичном обращении к врачу) - определение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина железом, фер-ритина сыворотки [18, 19].
С учетом выраженного негативного влияния дефицита железа на течение беременности и родов, а также на состояние здоровья будущего ребенка коррекция железо-дефицитных состояний беременных должна проводится до стадии МДЖ.
С учетом доказанного снижения запасов железа у беременных женщин на фоне высокой потребности растущего плода в данном микроэлементе отечественными учеными рекомендуется назначение всем беременным во II и в III триместрах беременности препаратов железа в виде витаминно-минеральных комплексов, содержащих 20 мг элементарного железа при нормальных уровнях гемоглобина, эритроцитов и гематокрита.
При подтвержденном дефиците железа, в том числе ЛДЖ, проводят лечение, которое включает рекомендации по диетотерапии и назначение препаратов железа в терапевтических дозах. В питание рекомендуется включать достаточное количество белка, в том числе нежирную говядину и мясопродукты (печень) в качестве донатора гемового железа, которое лучше усваивается организмом. Диетотерапия не может выступать как самостоятельный и единственный элемент лечения. В отечественной медицинской практике рекомендуется назначать препараты железа в суточной дозе 100-200 мг элементарного железа [18]. Зарубежными акушерами-гинекологами предлагается использовать более широкий диапазон доз препаратов железа - от 65 до 200 мг/сут в зависимости от уровня гемоглобина, а также использовать прерывистые курсы терапии [20-23]. Продолжительность терапии зависит от вида дефицита железа и степени тяжести ЖДА. При анемии легкой и средней степени тяжести рекомендуются перораль-ные препараты железа. При тяжелых степенях возможно применение внутривенных препаратов железа и препаратов эритропоэтина. Для перорального приема рекомендуются как препараты, содержащие двухвалентное железо, так и препараты на основе трехвалентного железа.
Одним из препаратов для коррекции железодефицит-ных состояний у беременных является полимальтозный комплекс железа (III) гидроксида (Мальтофер®).
Стабильность комплекса препятствует высвобождению большого количества ионизированного железа, что, в совокупности с механизмом активного транспорта, обеспечивает плавное поступление ионов железа в кровь, минимизируя вероятность передозировки. Железо из полимальтозного комплекса встраивается в структуру гема эритроцитов, что было доказано работами Potgieter и соавт. [24, 25]. В отличие от солевых препаратов железа прооксидантный потенциал железа (III) гидроксид полимальтозного комплекса низкий, что способствует уменьшению побочных эффектов. Существенными недостатками препаратов для перорального приема являются побочные явления со стороны ЖКТ, которые, однако, характерны только для препаратов двухвалентного железа - железосодержащие комплексы Fe (III) не имеют таких побочных действий [26, 27]. В частности желудочно-кишечные расстройства при применении железа (III) гидроксид полимальтозата возникают значимо реже, чем на фоне приема сульфата железа (II) [27]. Кроме того, при использовании полимальтозного комплекса железа исключается нарушение всасывания из-за взаимодействия с компонентами пищи и другими лекарственными препаратами, которые нередко назначаются во время беременности (в частности антациды и т.д.).
С Мальтосрер®
железа IIIII гидроксид полимальтозный комплекс
Для «железного» здоровья беременных пациенток'
(•(Мальтофер
Восстановление уровня гемоглобина и запасов железа1-2
Хорошая переносимость1-2
Высокая приверженность к лечению1-2
* Для пациентов с железодефицитной анемией, латентным дефицитом железа и повышенной потребностью в железе3.
** Продолжительность лечения клинически выраженного дефицита железа (железодефицитной анемии) составляет 3-5 месяцев до нормализации содержания гемоглобина3.
1. Ortiz R et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:1347-1352.
2. Ortiz R et al. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012; 25(2): 206.
3. Инструкция по медицинскому применению препарата Мальтофер®.
Сокращенная инструкция по применению
Торговое название: Мальтофер" (Maltofer"). МНН или группировочное название: железа (III) гидроксид полимальтозат. Активное вещество: железа (III) гидроксид полимальтозат. Лекарственная форма: таблетки жевательные. Показания к применению: Лечение дефицита железа без анемии (латентного дефицита железа) и лечение клинически выраженной железодефицитной анемии. Повышенная потребность в железе во время беременности и в период грудного вскармливания, донорства крови, интенсивного роста, вегетарианства и пожилого возраста. Противопоказания: гиперчувствительность к любому из компонентов препарата. Перегрузка железом. Нарушение утилизации железа. Анемия, не связанная с дефицитом железа. Детский возраст до 12 лет. Способ применения и дозы: Для приема внутрь. Суточную дозу можно разделить на несколько приемов или принимать за один раз. Мальтофер" следует принимать во время или сразу же после приема пищи. Мальтофер" таблетки жевательные 100 мг, можно разжевывать или глотать целиком. Суточная доза препарата зависит от степени дефицита железа. Лечение железодефицитной анемии у детей старше 12 лет и взрослых: от 100 до 300 мг железа (1-3 таблетки) в сутки в течение 3-5 месяцев до нормализации содержания гемоглобина (Hb). После этого лечение следует продолжить в течение нескольких недель в дозе, описанной для случая дефицита железа без анемии, с целью восполнения запасов железа. Лечение железодефицитной анемии во время беременности: от 200 до 300 мг железа (2-3 таблетки) в сутки до достижения нормального содержания гемоглобина (Hb). После этого лечение следует продолжить как минимум до конца беременности в дозе, описанной для случая дефицита железа без анемии, с целью восполнения запасов железа и удовлетворения возросших в связи с беременностью потребностей в железе. Лечение и предупреждение дефицита железа без анемии у детей старше 12 лети взрослых: по 100 мг (1 таблетка) в сутки в течение 1-2 месяцев. Побочное действие: очень частые: изменение цвета кала; частые: диарея, тошнота, диспепсия; нечастые: головная боль, рвота, запор, боль в животе, изменение цвета эмали зубов, сыпь, зуд. Особые указания: Предполагается, что прием препарата Мальтофер" не должен оказывать влияния на суточную потребность в инсулине у пациентов с сахарным диабетом. 1 жевательная таблетка содержит 0,04 хлебных единиц.
Полная информация по препарату содержится в инструкции по медицинскому применению.
Информация для специалистов здравоохранения. Дата выпуска рекламы: сентябрь 2015 г.
ООО «Такеда Фармасьютикалс»: 119048, Москва, ул. Усачёва, 2, стр. 1 Тел.: (495) 933 5511, факс.: (495) 502 1625, www.takeda.com.ru. Per. удостоверение: П № 011981/03 от 11.10.2011 г.
^ Pharma
* Москва * М. Мякинино
НОЯБРЯ
2015
VII СЪЕЗД
Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ)
КРУПНЕЙШЕЕ МЕРОПРИЯТИЕ СТРАНЫ ПО УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ
ПРОВОДИТСЯ ОДИН РАЗ В ЧЕТЫРЕ ГОДА
И.И. Баранов, Е.И. Дегтярева, Е.С. Самошкина, С.В. Абрамова ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Следует отметить более высокую приверженность пациентов к лечению при использовании железа (III) гидроксид полимальтозного комплекса из-за более редких побочных эффектов со стороны органов ЖКТ. Согласно результатам исследования R. Ortiz и соавт. [31], более 65% беременных принимают препарат полным курсом на протяжении 90 дней в сравнении с 46% при применении сульфата железа (р<0,001). При использовании полимальтозного комплекса железа (III) отмечен кумулятивный эффект в отношении прироста гемоглобина во всех возрастных группах [27, 28]. Назначение железа (III) гидроксид полимальтозного комплекса рекомендовано Российским обществом акушеров-гинекологов [18] и Мексиканским обществом акушеров-гинекологов бере-
менным женщинам при непереносимости солевых препаратов железа [29].
Мальтофер® выпускается в виде жевательных таблеток, содержащих 100 мг элементарного железа, применяется во время или сразу же после приема пищи [30]. Для терапии ЖДА у беременных особого внимания заслуживает форма Мальтофер® Фол, содержащая 100 мг элементарного железа и 0,35 мг фолиевой кислоты. Применение фолиевой кислоты в период гестации необходимо для предотвращения дефектов развития нервной системы плода. Терапия Мальтофером Фол устраняет необходимость дополнительного приема фолиевой кислоты, способствуя повышению мотивации к лечению анемии [30].
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Баранов Игорь Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий организационно-методическим отделом Службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Дегтярева Елена Ивановна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник Первого акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Самошкина Елена Семеновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск E-mail: esamoshkina@yandex.ru
Абрамова Светлана Викторовна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск
ЛИТЕРАТУРА
1. Baileya R.L., West K.P. Jr., Blac R.E. The Epidemiology of Global Micronutrient Deficiencies // Ann. Nutr. Metab. 2015. Vol. 66 (suppl 2). Р. 22-33.
2. Benoist B., McLean E., Egli I. et al. Worldwide Prevalence of Anaemia 1993-2005. Geneva, Switzerland : World Health Organization, 2008.
3. Kassebaum N.J., Jasrasaria R., Naghavi M., Wulf S.K., Johns N., Lozano R., Regan M., Weatherall D., Chou D.P., Eisele T.P., Flaxman S.R., Pullan R.L., Brooker S.J., Murray C.J. А systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010 // Blood. 2014. Vol. 123 (5). Р. 615-624.
4. McLean E., Cogswell M., Egli I., Wojdyla D., de Benoist B. Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, 1993-2005 // Public Health Nutr. 2009. Vol. 12. Р. 444-454.
5. Aisen P., Enns C., Wessling-Resnick M. Chemistry and biology of eukaryotic iron metabolism // Int. J. Biochem. Cell Biol. 2001. Vol. 33. Р. 940-959.
6. Andrews N.C. Disorders of iron metabolism // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. Р. 1986-1995.
7. Olsson K.S., Norrby A. Comment to: Hepcidin: from discovery todifferential diagnosis // Haematologica. 2008. Vol. 93. Р. 90-97.
8. Левина А.А., Казюкова Т.В., Цветаева Н.В. и др. Гепсидин ка регулятор гомеотаза железа // Педиатрия. 2008. Т. 87, № 1. С. 67 - 74.
9. Rishi G., Wallace D.F., Subramaniam V.N. Hepcidin: regulation of the master iron regulator // Biosci. Rep. 2015. Vol. 35 (3). Р. 1-12.
10. Baker R.D., Greer F.R. Diagnosis and prevention of iron deficiency and irondeficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age) // Pediatrics. 2010. Vol. 126. Р. 1040-1050.
11. Буданов П.В. Проблемы профилактики и лечения железо-дефицитных анемий у беременных // Трудный пациент. 2009. № 8. С. 12-16.
12. Касабулатов Н.М. Железодефицитная анемия беременных // Рус. мед. журн. 2003. № 11 (1). С. 18-21.
13. Georgieff M.K. Nutrition and the developing brain: nutrient priorities and measurement // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 85. Р. S614-S620.
14. Mihaila C., Schramm J., Strathmann F.G., et al. Identifying a window of vulnerability during fetal development in a maternal iron restriction model // PLoS ONE. 2011. Vol. 6. Р. e17483.
15. Tamura T., Goldenberg R.L., Hou J., et al. Cord serum ferritin concentrations and mental and psychomotor development of children at five years of age // J. Pediatr. 2002. Vol. 140. Р. 165-170.
16. Geltman P.L., Meyers A.F., Mehta S.D., et al. Daily multivitamins with iron toprevent anemia in high-risk infants: a randomized clinical trial // Pediatrics. 2004. Vol. 114. Р. 86-93.
17. Asif N., Hassan K., MahmudS., Abbass Zaheer H., Naseem L., Zafar T., Shams R. Comparison of serum ferritin levels in three trimesters of pregnancy and their correlation with increasing gravidity // Int. J.Pathol. 2007. Vol. 5. Р. 26-30.
18. Федеральные клинические рекомендации «Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
у беременных». Интернет-ресурс http://www.ncagip.ru/ upload/obrazovanie/8.pdf
19. Бурлев В.А. Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2-е изд., испр. и доп / Под ред. В.Н. Серова и Г.Т. Сухих. Т. 1 «Акушерство и неона-тология». М., 2010. С. 393-405.
20. Milman N., Byg K.E., Bergholt T., Eriksen L., Hvas A.M. Body iron and individual iron prophylaxis in pregnancy - should the iron dose be adjusted according to serum ferritin? // Ann. Hematol. 2006. Vol. 85 (9). Р. 567-573.
21. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Dowswell T., Viteri F.E. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. 2012; 7: CD009997.
22. Recommendations for clinical practice—Optimal methods for educating pregnant women. French National Health Authorities (Haute Autorité de Santé), 2005, http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_454394/comment-mieux-informer-les-femmes-enceintes.
23. Preventing Iron deficiency in women and children. Backgroud and consensus on key technical issues and ressources for advocacy planning and implemnting national programms. UNICEF/UNU/WHO/MI. UNICEF, New York, NY, USA, October 1998.
24. Potgieter M.A., Potgieter J.H., Venter C., Venter JL, Geisser P. Effect of oral aluminium hydroxide on iron absorption from iron(III)-hydroxide polymaltose complex in patients with iron deficiency anemia. A single-centre randomised controlled isotope study. Arzneimittel-Forschung (Drug Research). 2007. Vol. 57 (6a). Р. 392-400.
25. Potgieter M.A., Potgieter J.H., Venter C., Venter J.L., Geisser P. Effect of oral tetracycline on iron absorption from iron(III)-
hydroxide polymaltose complex in patients with iron deficiency anemia. A single-centre randomized controlled isotope study // Arzneimittel-Forschung (Drug Research). 2007. Vol. 57 (6a). Р. 376-384.
26. Schmidt B.J., Morais M.B., Fisberg M., et al. Comparacao terapeutica entre o sulfato ferroso e o ferro trivalente em forma de complexo dehidr6xido ferrico polimaltosado na deficiencia organica de ferro // Folha Med. 1985. Vol. 90. Р. 25-29.
27. Geisser P. Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex / A review of over 25 years experience // Arzneimittelforschung. 2007. Vol. 57 (6A). Р. 439-452.
28. Reddy P.S., Adsul B.B., Gandewar K., Korde K.M., Desai A. Evaluation of efficacy and safety of iron polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (ferrous fumarate) in female patients with anaemia // J. Indian Med. Assoc. 2001. Vol. 99 (3). Р. 154-155.
29. Montoya Romero Jde J., Castelazo Morales E., Valerio Castro E., Velázquez Cornejo G., et al. Review by expert group in the diagnosis and treatment of anemia in pregnant women. Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología.; Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología // Ginecol. Obstet. Mex. 2012. Vol. 80 (9). Р. 563-580.
30. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Мальтофер® и Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Мальтофер® Фол.
31. Ortiz R. et al. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2011. Vol. 24. Р. 1347-1352.
32. Ortiz R. et al. // J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 2012. Vol. 25 (2). Р. 206.
