CC BY
11
УДК 618.3:616.12-008.331.4-084-08:615.225 С.М. Геряк, Р.1. Петруняк
ОСОБЛИВОСТ1 ДОБОВОГО ПРОФ1ЛЮ АРТЕР1АЛЬНОГО ТИСКУ I ЧАСТОТА РОЗВИТКУ ГЕСТОЗУ У ВАГ1ТНИХ 3 ОЖИР1ННЯМ ТА АРТЕР1АЛЬНОЮ Г1ПЕРТЕН31€Ю
Терноп'тьський державний медичний университет ¡мен11.Я. Горбачевского, Тернопть
ВСТУП
В епГдемГологГчних дослГдженнях встановлено, що поширенГсть надмГрно''' маси тГла, ожирГння та артерГально''' гГпертензи (АГ) серед вагГтних досягае 30% [2, 6]. ВГдомо також, що незалежно вГд етГоло-гГчно''' причини пГдвищення артерГального тиску (АТ) або наявностГ у таких хворих супутнГх соматич-них захворювань, АГ сприяе розвитку гестозу, якому притаманний несприятливий вплив на перебГг як вагГтностГ, так Г само''' АГ [5]. ВнаслГдок впливу цих чинникГв виникають ускладнення перебГгу вагГтностГ, якГ е однГею з основних причин материнсько''' смертностГ та загибелГ плода, посГдаючи 2-4-е мГсця в структур! 'х причин [8].
Одним ¡з частих ускладнень вагГтностГ за ожирГння та АГ р\зного Генезу е фетоплацентарна дис-функц\я (ФПД). На думку р\зних автор\в [1, 9], наяв-н\сть ФПД е маркером гестозу. Перинатальна смерт-н\сть у ваг\тних ¡з ц\ею патолог\ею перевищуе попу-ляц\йну в 5-20 раз\в [4]. Б\льше того, досл\джено, що п\сля досягнення дорослого в\ку у д\тей в\д матер\в, хворих на ожир\ння та АГ, в\рог\дно зб\льшуеться ризик розвитку серцево-судинних та ендокринних захворювань [9]. Отже, зазначена проблема мае не лише медичне, але й важливе соц\альне значення.
СьогоднГ не встановлено, якою м\рою надм\рн\ маса т\ла та р\вень АТ впливають на розвиток ФПД \ виражених порушень стану плода \ новонароджено-го. Не з'ясовано ц\льов\ р\вн\ АТ у ваг\тних з АГ, оск\льки ¡снуе думка, що зниження АТ у матер! сприяе пог\ршенню матково-плацентарного крово-об\гу та порушенню розвитку плода, його дистресу [7].
Впровадження у кл\н\чну практику методу добо-вого мон\торингу АТ (ДМАТ) дозволило суттево роз-ширити можливостГ д\агностики г\пертензивних стан\в у ваг\тних \ визначити диференц\йован\ п\д-ходи до антигГпертензивно''' терапГ''. Проте обмеже-не застосування ДМАТ стало причиною вГдсутностГ загальновизнаних параметрГв цього методу для вагГтних. Тому актуальною е розробка дГагностич-них Г прогностичних критерпв АГ на тл\ надмГрно''
маси тГла для матерГ, плода Г новонародженого за даними ДМАТ.
Мета роботи — встановлення особливостей добового профГлю артерГального тиску у вагГтних з ожирГнням Г артерГальною гГпертензГею та його впливу на частоту розвитку гестозу.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
ПГд спостереженням перебували 100 вагГтних з ожирГнням на тлГ АГ, а також Гз гестозом як за наяв-ностГ, так Г за вГдсутностГ фоново''' патологГ'' (основна група). До групи порГвняння включено 25 жГнок без ожирГння, АГ Г з перебГгом вагГтностГ без гестозу. ВГк вагГтних основно'' групи становив вГд 18 до 39 рокГв (медГана — 28 рокГв), у групГ порГвняння — вГд 18 до 37 рокГв (медГана — 27 рокГв).
У 48 жГнок основно''' групи зареестровано першу вагГтнГсть, Гз них у вГцГ понад 30 рокГв — у 8, повтор-нГ вагГтностГ — у 52. ПеребГг вагГтностГ ускладнився загрозою переривання у 19 жГнок основно'' групи Г у 9 — групи порГвняння. Приеднання гестозу дГагнос-тували у 71 жГнки основно'' групи. НеплГднГсть або невиношування вагГтностГ в анамнезГ мали 11 вагГтних основно'' групи Г 2 — з групи порГвняння.
1ндекс маси тГла (1МТ) розраховували за формулою маса (кг) / квадрат зросту (м2) у вГдповГдностГ до рекомендацГй ВООЗ (1997 р.). За 1МТ, меншого вГд 18,5 кг/м2, дГагностували дефГцит маси тГла, за 1МТ вГд 18,5 до 24,9 — нормальну масу тГла, вГд 25,0 до 29,9 — надмГрну масу тГла, 30,0-34,9 — ожирГння I ступеня, 35,0-39,9 — ожирГння II ступеня, понад 40,0 — ожирГння III ступеня.
Характеристику АГ здГйснювали згГдно з реко-мендацГями £вропейського товариства ппертензп та £вропейського товариства кардГологГв (2007 р.).
Для проведення ДМАТ використовували автома-тичнГ монГтори АТ АВРМ-02 (Угорщина). Метод вимГ-рювання — осцилометричний. ОцГнювали показни-ки ДМАТ — середньодобовий систолГчний Г дГасто-лГчний АТ, пульсовий АТ, середнГй АТ Г цГ ж значення, розрахованГ окремо для рГзних перГодГв доби.
Клштна ендокринологГя та ендокринна хГрургГя 4(33) 2010
29
Для статистичноТ обробки використано методи непараметрично'Г статистики. Для кГлькГсних нормально розподГлених ознак данГ наведено у виглядГ числа спостережень (п), середнього значення озна-ки (М), середнього квадратичного вГдхилення (б). ПорГвняння груп здГйснювали з використанням критерГю t Стьюдента. ПорГвняння якГсних змГнних здГйснювали з використанням критерГю х2. Для дослГдження взаемозв'язку мГж кГлькГсними ознака-ми застосовували ранговий коефГцГент кореляцГ'' СпГрмена (гб). Для порогового рГвня статистичноТ значущостГ використовували значення р<0,05. Статистичну обробку даних проведено за допомо-гою програми БТАТ1БТ1СА 99, версГя 5,5А.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
АналГз добових кривих монГторингу АТ показав, що у 12% ваптних на початку дослГдження реестру-ються значно вищГ показники АТ, нГж у середин! та наприкГнцГ дослГдження. Математична обробка отриманих даних за результатами монГторингу й аналГз щоденникГв самоспостереження, в яких па-цГентки реестрували перГоди психоемоцГйного напру-ження, показали, що тривалГсть перГоду адаптацГ'' до дослГдження перебувала в межах вГд 1 до 4 годин. РеестрацГя пГдвищених показникГв АТ у цей перГод може ¡стотно змГнювати середньодобовГ та серед-ньоденнГ показники Г призводити до необГрунтова-ного призначення антигГпертензивно'Т терапГТ. Тому ми проводили ДМАТ протягом не 24, а 28 годин ¡з подальшим виключенням показникГв перших чоти-рьох годин з остаточно'Т обробки отриманих даних.
Нормативы значення середньодобового АТ складають: нормальний АТ — <130/80 мм рт. ст., пограничний АТ — 131/81-139/89 мм рт. ст., пГдви-щений АТ — >140/90 мм рт. ст. [8]. Високий вГдсоток дострокового розродження (30,7%) Г незадовГльних перинатальних результата (35,5%) в основнГй груп! (у груп! порГвняння — 7,5% Г 7,5% вГдповГдно) свГд-чить про те, що традицГйн! показники значення ДМАТ у ваптних мають обмежену дГагностичну та прогностичну значущГсть, тобто необхГдно здГйсню-вати пошук бГльш вГрогГдних критерпв оцГнки даних ДМАТ у ц!е''' категорГ'' пацГенток.
Спостереження показали, що дГагностичне значення мають не лише систолГчний, дГастолГчний АТ Г частота серцевих скорочень (ЧСС), а й 'х спГввГдно-шення. Тому ми використали систему оцГнки добових кривих, що Грунтуеться на спГввГдношеннГ сис-толГчного, дГастолГчного АТ Г ЧСС Г дозволяе видГли-ти чотири варГанти добових кривих АТ Г ЧСС [3].
Нормальний вар'юнт криво)' — систолГчний Г дГа-столГчний АТ не пГдвищено. Середньодобовий сис-толГчний АТ <119 мм рт. ст., дГастолГчний — <76 мм рт. ст. Пульсовий АТ складае вГд 38 до 50 мм рт. ст., крива ЧСС за абсолютними значеннями розташову-еться мГж кривими систолГчного Г дГастолГчного АТ. ВарГативнГсть АТ Г ЧСС у денний час <12 мм рт. ст. Г <14 уд./хв. вГдповГдно, що вГдображае задовГльну адаптацГю серцево-судинно'' системи органГзму до рГзних фГзичних Г психоемоцГйних побутових наван-тажень.
ТамсистолЫний вар1ант криво) — вГдзначаеть-ся пГдвищення переважно систолГчного АТ (>130 мм рт. ст.), дГастолГчний АТ не пГдвищено, у деяких ви-падках вГн може бути навГть зниженим. Пульсовий АТ >50 мм рт. ст., вГдзначаеться тахГкардГя та висока варГативнГсть АТ (>12 мм рт. ст.).
Брадид'юстолЫний вар1ант криво) — реест-руеться пГдвищення дГастолГчного АТ (>80 мм рт. ст., але <90 мм рт. ст.), систолГчний АТ дещо пГдвищено, але для дГагностики цього варГанта криво''' значення не мае. Пульсовий АТ знижено (<45 мм рт. ст.), крива ЧСС наближаеться до криво''' дГастолГчного АТ або розташовуеться нижче. СлГд зазначити, що пГд-вищення АТ за цього варГанта криво''' може бути зовам незначним, Г часто вГзуально така крива роз-цГнюеться як нормальна. ВарГативнГсть АТ Г ЧСС знижено (<12 мм рт. ст. Г <14 уд./хв. вщповщно).
Систолод'юстолЫний вар1ант криво) — рее-струеться пГдвищення як систолГчного (>140 мм рт. ст.), так Г дГастолГчного АТ (>90 мм рт. ст.). Пульсовий АТ не знижено (40-50 мм рт. ст.). Показники ЧСС складають >90 уд./хв. Г часто перевищують рГвень дГастолГчного АТ. ВарГативнГсть АТ не знижено.
Використаний нами розподГл за варГантами добових кривих досить умовний, натомГсть дозволяе не лише чГтко визначити показання до гГпотензивно''' терапГ'', але й врахувати ГндивГдуальнГ гемодинамГчнГ особливостГ для добору гГпотензивного препарату.
НайбГльш поширеним серед ваптних основно''' групи був нормальний варГант добово''' криво''' АТ, рГдше — тахГсистолГчний. За нормального варГанта добово''' криво''' АТ перебГг ваптносп ускладнився гестозом лише у 5 ваптних основно''' групи (5%).
За тахГсистолГчного варГанта вже у 26% ваптних вГдзначалося приеднання гестозу. Значно бГльший вГдсоток тяжких форм гестозу (74%) вГдзначався у ваптних Гз систолодГастолГчним варГантом добово''' криво''' АТ. За виявлення брадидГастолГчного ва-рГанта лише в 11% випадкГв вагГтнГсть перебГгала без гестозу.
30
КлГнГчна ендокринологГя та ендокринна хГрургГя 4(33) 2010
Oтжe, нaми вcтaнoвлeнo тicнy кopeляцiю мiж гeмoдинaмiчним вapiaнтoм дoбoвoï кpивoï AT i чac-тoтoю виникнeння гecтoзy. У гpyпi пopiвняння в ycix cпocтepeжeнняx вiдзнaчeнo нopмaльний вapiaнт дoбoвoï кpивoï AT нa ™i нeycклaднeнoгo пepeбiгy вaгiтнocтi.
Зa дaними лiтepaтypи, чacтoтa гecтoзy y ж^к з oжиpiнням cклaдae 2S-BS%, i зi збiльшeнням c^e-ня oжиpiння зpocтae чacтoтa i тяжкicть rec^y [2, B]. Iншi aвтopи [S] в^зують, щo тяжкa фopмa ^егозу зa oжиpiння тpaпляeтьcя знaчнo pi^e, нiж зa mepra-нiчнoï xвopoби. У нaшиx cпocтepeжeнняx чacтoтa AГ зa нaдмipнoï мacи тiлa aбo oжиpiння y вaгiтниx нe пepeвищyвaлa aнaлoгiчний пoкaзник y жiнoк iз нop-мaльнoю мacoю тiлa. Зa IMT пoнaд 30 кгlм2 дiaгнoc-тyeтьcя вipoгiднo бiльшa чacтoтa ^егозу (p=0,002).
Hecпpиятливий peзyльтaт для poзвиткy плoдa y вaгiтниx iз нaдмipнoю мacoю тiлa, oжиpiнням бeз AГ Mae чiткий зв'язoк iз гeмoдинaмiчним вapiaнтoм дoбoвoï кpивoï — нaйчacтiшe тaкий peзyльтaт ^o-cтepiгaeтьcя зa бpaдидiacтoлiчнoгo вapiaнтa (p<0,0S), зa нaявнocтi AГ пepeвaжaють бpaдидiacтo-лiчний i cиcтoлoдiacтoлiчний вapiaнти дoбoвиx фи-виx.
Чacтoтa дocтpoкoвoгo poзpoджeння вipoгiднo нe piзнилacя мiж пiдгpyпaми з piзними гeмoдинa-мiчними вapiaнтaми ДMAT i cклaлa зa нopмaльнoгo вapiaнтa дoбoвoï кpивoï 14,9%, зa тaxicиcтoлiчнoгo — 1S,S%, зa cиcтoлoдiacтoлiчнoгo — 12,7%. Зa бpa-дидiacтoлiчнoгo вapiaнтa кpивoï чacтoтa дocтpoкo-вoгo poзpoджeння бyлa вipoгiднo бiльшoю i cклaлa B3,B% (p=0,001). Зa нopмaльнoгo i тaxicиcтoлiчнoгo вapiaнтiв пpичини дocтpoкoвoгo poзpoджeння були aкyшepcькi: пepeдчacнi пoлoги, pyбeць нa мaтцi (77,7%, BB,B%) i фитичний cтaн плoдa (22,3% i 11,2% вiдпoвiднo). Зa cиcтoлoдiacтoлiчнoгo вapiaнтa нapocтaння тяжкocтi гecтoзy cтaлo пoкaзaнням дo дocтpoкoвoгo poзpoджeння y 43,B%, зa бpaдидiac-тoлiчнoгo — y б3,1% випaдкiв, кpитичний cтaн плoдa — y 2S% i 14,3% вiдпoвiднo. Пepeдчacнe вщ-шapyвaння нopмaльнo poзтaшoвaнoï плaцeнти cra-лocя y B (B,1%) вaгiтниx iз бpaдидiacтoлiчним вapiaн-тoм, в 1 (0,S%) з нopмaльним вapiaнтoм кpивoï тa нe тpaплялocя зa тaxicиcтoлiчнoгo i cиcтoлoдiacтoлiч-нoгo вapiaнтiв (p=0,01).
Hecпpиятливий пepeбiг вaгiтнocтi, oбyмoвлeний гecтoзoм, вipoгiднo чacтiшe вiдзнaчaвcя зa бpaди-дiacтoлiчнoгo вapiaнтa дoбoвoï кpивoï AT (p<0,001), ыж зa iншиx гeмoдинaмiчниx вapiaнтiв дoбoвиx кpивиx.
Maca нoвoнapoджeниx вiд мaтepiв iз нopмaль-
ним, тaxicиcтoлiчним i cиcтoлoдiacтoлiчним вapiaн-тaми дoбoвиx кpивиx вiдпoвiдaлa пoпyляцiйнoмy нopмaтивy i вipoгiднo нe piзнилacя мiж coбoю (p=0,1).
Зa нopмaльнoгo тa тaxicиcтoлiчнoгo вapiaнтiв кpивoï вiдзнaчaeтьcя нaймeншa чacтoтa ycклaднeнь вaгiтнocтi, щo cпpaвляють нecпpиятливий вплив нa пepинaтaльний poзвитoк плoдa — 21,б i 22,4% вщ-пoвiднo. Зa cиcтoлoдiacтoлiчнoгo вapiaнтa кpивoï чacткa нecпpиятливиx ycклaднeнь для плoдa бyлa бiльшa i cклaлa 37,3% (p=0,2), зa бpaдидiacтoлiчнoгo вapiaнтa — 6S,7% (p<0,0S).
BИCHOBKИ
1. У 2S% вaгiтниx з apтepiaльнoю гiпepтeнзieю, вcтaнoвлeнoю шляxoм eпiзoдичнoгo вимipювaння apтepiaльнoгo ти^у, пoкaзники тиcкy зa дaними ДMAT e нopмaльними i нe вимaгaють пpoвeдeння aнтигiпepтeнзивнoï тepaпiï. Для циx вaгiтниx нaй-бiльш xapaктepними e тaxicиcтoлiчний i бpaдидiac-тoлiчний гeмoдинaмiчнi вapiaнти дoбoвиx кpивиx.
2. Зa дaними дoбoвoгo мoнiтopингy apтepiaль-нoгo тиcкy y вaгiтниx мoжнa видтити чoтиpи вa-piaнти гeмoдинaмiчниx дoбoвиx кpивиx: нopмaль-ний — бeз пiдвищeння cиcтoлiчнoгo i дiacтoлiчнoгo AT; тaxicиcтoлiчний — з пiдвищeнням cиcтoлiчнoгo apтepiaльнoгo тиcкy тa cxильнicтю дo тaxiкapдiï; бpaдидiacтoлiчний — з пepeвaжним пiдвищeнням дiacтoлiчнoгo apтepiaльнoгo тиcкy i знижeнoю aбo нopмaльнoю чacтoтoю cepцeвиx cкopoчeнь; œcto-лoдiacтoлiчний — з пiдвищeнням cиcтoлiчнoгo i дia-cтoлiчнoгo apтepiaльнoгo тиcкy тa нopмaльними пoкaзникaми чacтoти cepцeвиx cкopoчeнь.
3. Bipoгiднo чacтiшe poзвитoк пepинaтaльниx ycклaднeнь вaгiтнocтi вiдзнaчeнo зa бpaдидiacтo-лiчнoгo тa cиcтoлoдiacтoлiчнoгo вapiaнтiв гeмoди-нaмiчнoï кpивoï (6S,B% i 37,3% cпocтepeжeнь) пopiв-нянo з нopмaльним i тaxicиcтoлiчним, зa якиx цeй пoкaзник cклaв 21,4%.
ЛITEPATУPA
1. Anpecoea К.Г. Фyнкцioнaльний cтaн гiпoфiзapнo-тиpeoïднoï cиcтeми y вaгiтниx з apтepiaльнoю гiпoтeнзieю I К.Г. Aпpecoвa II Пeдiaтpiя, aкyшepcтвo тa гiнeкoлoгiя. — 200S. — № б. — C 2B-31.
2. pщвнko В.И. Teopeтичecкиe и пpaктичecкиe a^e^bi paзвития apтepиaльнoй гипepтeнзии пpи бepeмeннocти I B.И. Гpищeнкo, И.Ю. Kyзьминa, H.M. Пacиeшвили, B.A. Фeдopчeнкo II Meдицинcкиe acпeкты здopoвья женщины. — 2010. — № 7 (3S). — C. 17-23.
3. fypbeea B.M. Cyтoчный мoнитopинг apтepиaльнoгo дaвлeния и чacтoты cepдeчныx coкpaщeний пpи
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 4(33) 2010
31
диагностике гестоза / В.М. Гурьева, Л.С. Логутова, В.А. Петрухин, Ю.Б. Котов //Российский вестник акушера-гинеколога. Гурьева В.М., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Котов Ю.Б. — 2003. — Т. 3, № 1. — С. 4-9.
4. Давидович И.М. Артериальная гипертония и беременность: механизмы формирования, эффективность амлодипина / И.А. Давидович, И.А. Блощинская, Т.А. Петричко // МРЖ. — 2003. — № 4. — С. 197-200.
5. Макаров О.В. Артериальная гипертония у беременных. Только ли гестоз? / О.В. Макаров, Н.Н. Николаев, Е.В. Волкова. — М.: ГЭОТАР Медия, 2006. — 176 с.
6. Медведь В.И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных / В.И. Медведь. — К.: Авиценна, 2004. — 168 с.
7. Ушкалова Е.А. Лечение артериальной гипертонии во время беременности / Е.А. Ушкалова // Фарматека.
— 2003. — № 11. — С. 27-32.
8. Sibai B.M. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia / B.M. Sibai // Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 102. — P. 181-192.
9. Vigil-De Gracia P. Pregnancy and severe chronic hypertension: maternal outcome / P. Vigil-De Gracia, C. Montufar-Reuda, A. Smith // Hypertension Pregnancy.
— 2004. — Vol. 23, № 3. — P. 285-293.
РЕЗЮМЕ Особенности суточного профиля артериального давления и частота развития гестоза у беременных с ожирением и артериальной гипертензией С.Н. Геряк, Р.И. Петруняк
В работе представлены результаты суточного мониторинга артериального давления у 100 беременных с
ожирением и артериальной гипертензией, а также у 25 здоровых беременных контрольной группы. Выделено 4 гемодинамических варианта суточных кривых: нормальный, тахисистолический, брадидиастолический и систо-лодиастолический. Установлена прямая корреляционная зависимость частоты перинатальных осложнений от гемодинамического варианта СМАД. Наиболее прогностически неблагоприятными для плода и вынашивания беременности оказались брадисистолический и систо-лодиастолический гемодинамические варианты, при которых частота осложнений беременности достигала 65,8% и 37,3% соответственно.
Ключевые слова: беременность, ожирение, артериальная гипертензия.
SUMMARY
Features of 24-hour blood pressure monitor and frequency of development of gestosis in pregnant with obesity and arterial hypertension S. Geriak, R. Petruniak
The results of 24-hour blood pressure monitor are in-process presented at 100 pregnant with obesity and arterial hypertension, and also at 25 pregnant of control group. 4 hemodynamic variants of 24-hour curves are distinguished: normal, tachy-systolic, brady-systolic and systolic-diastolic. Direct cross-correlation dependence of frequency of perinatal complications is set on the hemodynamic variant of 24-hour blood pressure monitor. Most prognostic for a fruit and maturing of pregnancy brady-systolic and systolic-dia-stolic variants appeared unfavorable at which frequency of complications of pregnancy arrived at 65.8% and 37.3% accordingly.
Key words: pregnancy, obesity, arterial hypertension.
Дата надходження до редакци 18.11.2010 р.
32
Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя 4(33) 2010
