CC BY
39
ВОПРОСЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ РОССИИ
© Саввина Н.В., Григорьева НА, 2011
Н.В. Саввина, Н.А. Григорьева
ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОГО И РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЮНЫХ МАТЕРЕЙ И ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ г. ЯКУТСКА
ФГАОУ ГОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет» им. М.К. Аммосова, Институт последипломного обучения врачей, г. Якутск, РФ
Авторами изучен катамнез родов 894 юных матерей и истории развития их новорожденных детей г. Якутска, родившихся в 2006—2009 гг. Проведен сравнительный анализ соматического и гинекологического здоровья матерей подросткового возраста с матерями оптимального детородного возраста, состояние здоровья новорожденных в раннем неонатальном периоде. Исследования показали, что частота осложнений беременности, родов и патологических состояний новорожденных у юных матерей превышает аналогичную у рожениц старшего возраста.
Ключевые слова: юные матери, женщины оптимального детородного возраста, новорожденные, состояние здоровья.
Authors studied data of follow up of 894 under age mothers and their children born in 2006-2009 in Yakutsk. Authors com pared both somatic and gynecological health of under age mothers and mothers at optimal child — bearing age and health state of their children in early neonatal period. Examination showed that incidence of complicated pregnancy, complicated labor and pathologic state of neonates in under age mothers was significantly mote then the same parameters in full age mothers. Key words: under age mothers, mothers at optimal child-bearing age, neonates, health state.
Международными экспертами ВОЗ в 1987 г. было рекомендовано считать подростковым возрастной период от 10 до 20 лет (в ряде стран относят возраст до 24 лет).
Подростковая беременность, аборты, юное материнство - сложная проблема, имеющая целый ряд негативных последствий: рост числа «отказных» детей, социальных сирот при матерях, неспособных обеспечить им надлежащий уход и воспитание; серьезный ущерб здоровью как детей, так и самих юных женщин, независимо от выбора (аборт, рождение и отказ от ребенка, принятие на себя материнских обязанностей).
Беременность в юном возрасте является серьезным испытанием, так как протекает в условиях функциональной незрелости организма, неадекватности адаптационных механизмов. Это создает высокий риск осложнений, как у матери, так и у плода [1].
Физиологическая и психологическая неготовность многих девочек-подростков к вынашиванию ребенка сопровождается высоким числом осложнений беремен-
ности и родов, рождением недоношенных, больных и травмированных младенцев [2].
В литературе нет единого мнения о частоте осложнений беременности и ее исхода в юном возрасте. Большинство исследователей считают, что беременность в подростковом возрасте протекает с большим количеством осложнений по сравнению с женщинами репродуктивного возраста [1, 3-7]. Однако некоторые авторы отмечают, что нет существенных статистических различий относительно перинатальных осложнений между юными матерями и женщинами старшего возраста [8-10].
Немаловажное значение на течение и исход беременности оказывают прием алкоголя, курение, употребление лекарственных веществ. При подростковой беременности существенно чаще наблюдаются вредные привычки (у каждой 2-3-й юной матери) [2]. Новорожденные, матери которых курили во время беременности, имеют более низкий вес при рождении, чем новорожденные, матери которых не курили [11].
Контактная информация:
Саввина Надежда Валерьевна - д.м.н., проф., зав. каф. детских болезней, акушерства и гинекологии
с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Института последипломного обучения
врачей ФГАОУ ГОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет» им. М.К. Амосова
Адрес: 677000 г. Якутск, ул. Белинского, 58
Тел.: (4112) 39-52-89, E-mail: [email protected]
Статья поступила 14.06.11, принята к печати 28.06.12.
На протяжении последних 5 лет состояние здоровья детей и подростков, проживающих в Республике Саха (Якутия) (РС/Я) ухудшается: повышается общая заболеваемость по большинству классов патологии и увеличивается частота регистрации врожденных аномалий развития [12].
По данным ГУ Якутского республиканского медицинского информационно-аналитического центра в РС/Я, частота родов у девочек 10-14 лет в 2006 г. составила 0,2 на 1000 женского населения соответствующего возраста, в 2007 г. - 0,3, в 2008 г. - 0,4, т.е. с каждым годом увеличивается число родов; этот показатель у девушек 15-17 лет в 2006 г. составил 15,9, в 2007 г. - 17,1, в 2008 г. - 17,7 на 1000 женского населения соответствующего возраста. Количество абортов среди девушек в возрасте до 19 лет по РС/Я, по официальным данным, составляет более 1000 ежегодно, из них около 45% - в г. Якутске.
Особенностями репродуктивного поведения девушек-подростков коренных жительниц РС/Я, независимо от социально-экономических детерминант, являются преобладание моногамных отношений на фоне низкого уровня психосоциальной готовности к ответственному сексуально-брачному партнерству, низкий уровень знаний проблем репродуктивного здоровья, отсутствие знаний о контрацепции, низкая частота использования эффективных методов контрацепции, психологическая готовность к искусственному аборту. Несмотря на тенденцию к снижению абортов среди девушек-подростков в возрасте 15-18 лет (в 2004 г. - 8,3%, а в 2008 г. - 6,8% к общему числу всех абортов во всех возрастных группах), отмечается печальное отсутствие динамики их снижения у девочек до 14 лет (0,04-0,08%) [13].
Учитывая вышеизложенное, комплексное изучение особенностей соматического здоровья, течения беременности, родов у юных матерей, состояния здоровья рожденных ими детей в настоящее время продолжает оставаться актуальным.
Цель исследования - изучение особенностей соматического и гинекологического здоровья, течения беременности, родов юных женщин, оценка состояния здоровья новорожденных г. Якутска.
Работа выполнена на базе 1-го и 2-го акушерских отделений Якутской городской клинической больницы. Комплексные исследования проводились с 2006 по 2009 гг. Основную группу сформировали 894 матери-подростки в возрасте до 18 лет включительно и рожденные ими дети. Контрольную группу образовали 714 женщин оптимального детородного возраста (20-34 года). С целью исследования влияния возрастного фактора на течение беременности, родов, послеродового периода и перинатальную патологию проанализированы сведения из диспансерных книжек наблюдения беременных и историй родов юных матерей и матерей в возрасте старше 18 лет, проведен анализ историй новорожденных основной и контрольной групп.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакета программ STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc., США). Описание коли-
чественных признаков выполнено с помощью среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, качественные признаки - в виде частоты события (в % к общему числу наблюдений). Сравнение качественных признаков в обеих группах выполнено с помощью критерия х2 или точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
По данным акушерских отделений № 1 и № 2 ЯГКБ, доля юных матерей (до 18 лет включительно) составляет 4,8-5,4% от общего числа родов, что составляет около 200 человек в год, и не имеет тенденцию к снижению.
Возраст обследованных основной группы находился в пределах от 12 до 18 лет включительно, составляя в среднем 17,4±0,02 лет. Средний возраст женщин контрольной группы составил 25,7±0,1 лет.
Из 894 исследованных юных матерей якуток - 414 (46,3%), русских - 400 (44,7%), эвенок - 13 (1,4%), эвенкиек - 13 (1,4%), прочих национальностей - 54 (6,2%).
В основной группе преобладали первобеременные - 770 (86%) человек. Вместе с тем встречались и пов-торнобеременные - 124 (14%). Первородящих было 841 (94%), повторнородящих - 53 (6%). Среди женщин контрольной группы 272 (38%) были первобеременные, 442 (62%) - повторнобеременные, 391 (55%) - первородящие, повторнородящие - 323 (45%).
Результаты наших исследований показали, что 9% девушек вообще ни разу не посетили женскую консультацию, и беременность у них протекала без медицинского контроля. Однако и среди тех юных матерей, которые в период беременности посетили женскую консультацию, фактически каждая седьмая пренебрегала регулярным наблюдением акушера-гинеколога и четким выполнением его рекомендаций. Сходные данные о более позднем обращении юных беременных в женскую консультацию приводятся и другими авторами [5, 9, 10], по их данным, доля юных матерей, не обращавшихся к акушеру-гинекологу за время беременности, составляет 6,2-8,0%.
У многих юных матерей имеются вредные привычки: большинство курили еще до беременности - 170 (19%), среди женщин старшего возраста курили 70 (9,8%).
В результате проведенного исследования выявлено, что большинство обследованных рожениц разного возраста имеют какую-либо хроническую соматическую патологию. Структура соматической патологии у юных рожениц и у рожениц старшего возраста схожа. На первом месте, как в основной, так и в контрольной группе занимают заболевания щитовидной железы, преимущественно в виде эндемического зоба - 232 (26%) и 252 (35,2%) (р<0,00001), что свидетельствует о высоком уровне йодзависимой тиреоидной патологии в регионе. Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы находятся на втором месте у юных матерей (22%) и на третьем - у женщин контрольной группы (31,6%). Женщины старшего возраста достоверно чаще страдали заболеваниями сердечнососудистой системы (33% против 12,5% в основной),
Эрозия Сифилис ВПГ ЦМВ Кондиломы Трихомониаз Гарднереллез Кольпит Микоплазмоз Хламидиоз Уреплазмоз
1,2**
2,6** 1,2
2,5
0,1
2,1***
16,1*****
2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 Частота, %
Рисунок. Частота гинекологических заболеваний в группах сравнения.
*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001, ****р<0,0001, *****р<0,00001 и меньше; I - контрольная группа, - основная группа.
миопией (22,9 и 11,8%, р<0,00001). Нет достоверных различий между группами в частоте патологии желудочно-кишечного тракта (6,3% в основной, 5,1% в контрольной), органов дыхания (4,4 и 2,7%), хронического тонзиллита (5,5 и 4%). По данным Е.А. Лаптевой [6], в структуре соматической патологии у юных матерей на первом месте находятся заболевания сердечно-сосудистой системы, а, по данным С.П. Синчихина и соавт. [5], заболевания желудочно-кишечного тракта.
У большинства обследованных, независимо от возраста, во время беременности выявлена та или иная патология органов малого таза. Среди заболеваний женских половых органов большой удельный вес составили инфекционные воспалительные процессы с преимущественной локализацией во влагалище и цервикальном канале, при этом доля заболеваний, передающихся половым путем, в основной группе была выше, чем в контрольной. Достоверно чаще, чем по литературным данным [5, 6], у юных матерей встречались инфекци-онно-воспалительные заболевания, вызванные условно-патогенными микроорганизмами: уреаплазма, хла-мидии, микоплазма (р<0,00001), в 13,4% случаев это были сочетанные инфекции. В основной группе до или во время беременности сифилисом переболели 11 человек, трихомониазом - 11, остроконечные кондиломы встречались у 17 человек (см. рисунок).
Анализ течения беременности выявил, что у юных рожениц достоверно чаще (р<0,001) встречались гес-тозы (21 и 15%), причем гестозы средней и тяжелой степени встречались также чаще у юных матерей - у 6,2%, в контрольной группе - у 4%. Отеки беременных также чаще встречались у юных - 61 (7% ), у женщин старшего возраста - у 13 (1,8%, р<0,0001). Анемией до и во время беременности страдали 42% юных и 62,1% женщин старшего возраста (р<0,00001). Это согласуется с данными других исследователей [3, 5].
Роды у подавляющего большинства юных и женщин старшего возраста проходили через естественные родовые пути. Оперативные роды чаще встречались у женщин старшего возраста - 116 (16%, р<0,05), у юных - 94 (10,5%). Преждевременные роды чаще встречались у юных матерей 59 (6,6%, р<0,00001), в контрольной группе - у 14 (2%). По данным С.П. Синчихина и соавт. [5], преждевременные роды наблюдались в 8,8% случаях у юных матерей. Запоздалые роды отмечадись у 53 (5,9%) юных женщин и у 30 (3,3%) женщин старшего возраста. Анализ длительности родов показал, что у 32 (4% ) юных женщин роды были быстрыми и у 15 (1,8%) - стремительными. В контрольной группе быстрые роды произошли у 34 (5,6%) и стремительные - у 15 (2,5%). Роды в основном проходили в головном пред-лежании. Тазовое и ножное предлежания наблюдались у 17 (1,9%) юных и у 19 (2,6%) женщин старшего возраста. Поперечное и косое предлежание плода наблюдалось у 3 юных женщин. Общеравномерносуженный таз чаще встречался у юных матерей (19% против 5% в контрольной группе, р<0,00001).
Наиболее частое осложнение - преждевременное излитие околоплодных вод встречалось у каждой 3-й женщины старшего возраста и у каждой 4-й юной женщины (р<0,0001). Достоверно чаще юным женщинам требуется амниотомия (р<0,00001), у них чаще диагностируется маловодие в родах (р<0,001). Аномалии родовой деятельности встречались у юных женщин также часто (р<0,001). Эпизиотомию подросткам проводили чаще - у 74 (8%) против 2% но, несмотря на это, у 15% юных матерей случались разрывы промежности, влагалища и шейки матки. Гипотоническое кровотечение было у 1,7% юных женщин (р<0,01) (табл. 1).
В основной группе родились 894 ребенка, из них мальчиков 486 (54,3%), девочек - 408 (45,7%).
Масса тела новорожденных при рождении основной группы была в пределах от 840 до 4810 г, в среднем 3296±18,5 г, в контрольной от 1300 до 5020 г, в среднем 3529±18,4 г. Средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте в основной группе составила 7,5±0,03 балла, в контрольной - 7,59±0,03 балла; на 5-й минуте этот показатель составил 8,07±0,02 и 8,09±0,02 балла соответственно.
Преждевременно родились 6,6% детей в основной группе и 2% детей в контрольной группе. 8% детей от юных матерей родились малыми для гестационного возраста (р<0,05). По данным С.П. Синчихина и соавт. [5], в группе юных матерей асфиксия новорожденных встречалась в 6,7% случаях. В наших исследованиях асфиксия при рождении имела место у 8,1% детей основной группы (р<0,01). Морфофункциональная незрелость достоверно чаще (р<0,000001) встречалась у новорожденных юных матерей. Ранний неонатальный период у новорожденных основной группы значительно чаще осложнялся коньюгационной желтухой (р<0,01). Те или иные симптомы перинатального поражения ЦНС выявлены у 10% новорожденных контрольной группы, тогда как у юных - в 5,3% случаев. На второй этап выхаживания в Перинатальный центр были
Таблица 2
Клиническая характеристика новорожденных
Таблица 1
Частота нарушений родовой деятельности у женщин сравниваемых групп
Осложнения Основная группа (П=894) Контрольная группа (П=714) P
абс. % абс. %
Преждевременное излитие околоплодных вод 196 21,9 215 30,1 0,0001
Амниотомия 190 21,2 57 7,9 0
Разрывы мягких тканей половых путей 133 14,8 21 2,9 0
Кесарево сечение 94 10,5 117 16,3 0,003
Маловодие 84 9,3 36 5 0,0009
Эпизиотомия, -рафия 82 9,2 15 2,1 0
Родостимуляция 72 8 55 7,7 0,7
Аномалии родовой деятельности 71 7,9 28 3,9 0,0008
Длительный безводный период 46 5,1 14 1,9 0,0008
Кровотечение в родах 16 1,7 2 0,2 0,004
Отслойка плаценты 15 1,6 6 0,8 0,1
Преэклампсии 4 0,4 4 0,5 0,7
Показатели Основная группа (П=894) Контрольная группа (П=714) х2 P
Асфиксия 73 (8,1%) 37 (5,1%) 6,1 0,01
Маловесность (<2500 г) 65 (7,2%) 12 (1,6%) 27,2 <0,000001
Задержка внутриутробного развития 77 (8,6%) 41 (5,7%) 4,8 0,02
Недоношенность 59 (6,6%) 14 (2%) 45,5 <0,000001
Коньюгационная желтуха 46 (5,1%) 18 (2,5%) 7,1 0,007
Врожденные аномалии 22 (2,4%) 30 (4,2%) 3,8 0,04
Респираторный дистресс-синдром 18 (1,9%) 5 (0,3%) 4,8 0,02
Морфофункциональная незрелость 83 (9,2%) 10 (1,4%) 45,2 <0,000001
Перевод на второй этап 72 (8%) 52 (7,2%) 0,33 0,5
переведены 7,6 и 6,8% детей основной и контрольной групп. Клиническая характеристика новорожденных представлена в табл.2.
8 новорожденных основной группы умерли в раннем неонатальном периоде, это составляет 8,94 %о. В структуре непосредственных причин смерти на 1-м месте был респираторный дистресс-синдром (3 ребенка), на втором - внутриутробные пневмонии (2), на третьем - врожденный порок развития (2) и асфиксия (1). 13 юных женщин отказались от своих детей в родильном доме.
Таким образом, в г. Якутске доля юных матерей составляет 4,8-5,4% от общего числа родов, что составляет около 200 человек в год, и не имеет тенденцию к снижению. Нами установлены соматические и гинекологические особенности здоровья юных матерей, такие как высокая заболеваемость щитовидной железы, хронические инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания, передающиеся половым путем. Следует учесть, что юные матери в 9%
случаев не были обследованы вообще и в 7,6% случаях недообследованы. У юных матерей достоверно чаще развивается гестоз, наблюдаются аномалии родовой деятельности, длительный безводный период, малово-дие, высокая частота кровотечений, разрывы мягких тканей половых путей. Число рождений недоношенных и маловесных детей у юных женщин в 3 раза выше аналогичных показателей у женщин зрелого возраста. Среди патологии новорожденных детей от юных матерей преобладают задержка внутриутробного развития, морфофункциональная незрелость, развитие асфиксии и гипоксии в родах, конъюгационной желтухи. Таким образом, проведенные исследования показали, что в г. Якутске заболеваемость юных беременных женщин, частота осложненного течения беременности и родов, уровень патологии у новорожденных детей существенно выше, чем в других регионах России.
Необходимо организовать систему профилактики йоддефицитных заболеваний в республике, которая должна включать реализацию программы йодной про-
филактики: массовой (йодирование соли), групповой (группы риска: дети, подростки, беременные и кормящие женщины) и индивидуальной (прием препаратов йода), обеспечение эффективного лечения заболеваний, связанных с йодной недостаточностью, санитарно-про-светительную работу среди населения, медработников.
Для эффективной профилактической работы в школах рекомендуется введение циклов обучающих программ по половому воспитанию, как обязательного курса базисного учебного плана, включающих вопросы гигиены пола, планирования семьи, информации об особенностях течения родов, беременности, о вреде
и последствиях абортов. Специальный цикл должен посвятиться основным проявлениям и способам профилактики инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. Для раннего выявления риска развития нарушений репродуктивного здоровья необходимо ежегодное комплексное обследование девочек и девушек-подростков с учетом особенностей репродуктивного поведения современной молодежи.
Оптимизация тактики ведения беременности у юных первородящих должна основываться на более раннем консультативном наблюдении и плановой госпитализации для предотвращения перинатальных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов АА Особенности течения беременности и родов у подростков. Акуш. и гин. 1997; 4: 44-46.
2. Сидоров ГА Медико-социальные проблемы состояния здоровья девушек-подростков и реабилитации юных матерей: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Курск, 2000.
3. Яковлева Э.Б. Юные беременные как группа риска акушерской и перинатальной патологии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1992.
4. Хамошина М.Б. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья девушек-подростков: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 1997.
5. Синчихин С.П., Коколина В.Ф., Мамиев О.Б. Беременность и роды у несовершеннолетних. Педиатрия. 2007; 3: 93-96.
6. Лаптева ЕА Клинические и психологические особенности состояния здоровья матерей подросткового возраста и их детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Пермь, 2008.
7. Pittard WB, Laditka JN, Laditka SB. Associations between maternal age and infant health outcomes among Medicaid-insured infants in South Carolina: mediating effects of socioeconomic factors. Pediatrics. 2008; 122 (1): 100-106.
8. Mutihir JT, Maduka WE. Comparison of Pregnancy Outcome Between Teenage and Older Primigravidae in Jos University Teaching Hospital, Jos, North-Central Nigeria. Annals of African Medicine. 2006; 5 (2): 101-106.
9. Keskinoglu P, Bilgic N, Picakciefe M et al. Perinatal outcomes and risk factors of turkish adolescent mothers. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2007; 20 (1): 19-24.
10. Geist RR, Beyth Y, Shashar D, et al. Perinatal outcome of teenage pregnancies in a selected group of patients. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2006; 19 (3): 189-193.
11. Chan DL, Sullivan EA. Teenage smoking in pregnancy and birthweight: a population study, 2001-2004. Med. J. Aust. 2008; 188 (7): 392-396.
12. Бурцева Т.Е. Этническая гетерогенность и природно-климатические условия как факторы планирования организации медицинского обслуживания детского населения Республики Саха (Якутия): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. СПб., 2010.
13. Дуглас Н.И. Резервы оптимизации репродуктивного здоровья женщин Республики Саха (Якутия): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 2011.
