Особенности родовой деятельности у женщин с хроническим пиелонефритом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 612.63.02:616.61-002.3

Ф.К. ТЕТЕЛЮТИНА, М.Л. ЧЕРНЕНКОВА

Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281

Особенности родовой деятельности у женщин с хроническим пиелонефритом

Тетелютина Фаина Константиновна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ПП, тел. (3412) 66-14-66, e-mail: [email protected]

Черненкова Маргарита Львовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО, тел. +7-963-030-87-58, e-mail: [email protected]

Изучены особенности течения родов у 570 женщин, из них у 520 — с хроническим пиелонефритом. Установлена высокая частота преждевременных родов и осложнений в родах у рожениц с хроническим пиелонефритом. У каждой третьей роженицы выявлена аномалия родовой деятельности с преобладанием слабости в первом и втором периодах родов. Также у этих пациенток высок травматизм мягких тканей родовых путей и частота абдоминального родоразрешения.

Ключевые слова: роды, родовая деятельность, хронический пиелонефрит.

F.K. TETELYUTINA, M.L. CHERNENKOVA

Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034

Peculiarities of birth activity in women with chronic pyelonephritis

Tetelyutina F.K. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (3412) 66-14-66, e-mail: [email protected]

Chernenkova M.L. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-963-030-87-58, e-mail: [email protected]

The features of the birth course were studied in 570 women, including 520 with chronic pyelonephritis. A high incidence of premature birth and complications in labor in pregnant women with chronic pyelonephritis was established. Each third woman with chronic pyelonephritis had an anomaly of labor with a predominance of weakness in the first and second periods of labor. Also, these patients had a high traumatism of the soft tissues of the birth canal and a high frequency of abdominal delivery. Key words: childbirth, labor, chronic pyelonephritis.

Проблема инфекционных заболеваний в акушерстве остается актуальной. Хронический пиелонефрит — распространенное и часто рецидивирующее заболевание ввиду анатомо-физиологических особенностей и иммуносупрессии женского организма во время гестации [1, 2, 3]. У беременных, страдающих данной патологией, нередко наблюдается невынашивание беременности (15-20 %), анемия (35-70 %), преэклампсия (30-40 %), плацентарная недостаточность (30-35 %), гипоксия плода (30-40 %), его инфицирование (20-30 %) и задержка роста плода (12-15 %), что ведет к нарушению родовой деятельности, сверхранним родам, глубокой недоношенностью плода, высо-

кой перинатальной заболеваемости и смертности (25-100 %) [4, 5, 6, 7].

Цель исследования — изучение течения родов и их осложнений у женщин с хроническим пиелонефритом.

Материал и методы исследования

Обследованы 520 беременных с хроническим пиелонефритом, которые в фазе активного воспаления (группа наблюдения) до беременности проходили лечение в урологическом отделении 1 РКБ МЗ УР, и 50 практически здоровых беременных (группа сравнения).

68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'7 (108) сентябрь 2017 г.

Критерии включения в исследование: возраст от 16 до 40 лет, хронический пиелонефрит (фаза активного воспаления) до беременности, хронический пиелонефрит (фаза ремиссии) у беременных.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 16 и старше 40 лет, соматические заболевания в стадии декомпенсации, многоплодная беременность.

Помимо общеклинических и физикальных методов исследования проводилась макроскопическая оценка последа: форма плаценты, вид плодовой и материнской поверхности, выраженность и размеры долек плаценты, наличие очагов поражений, сгустков крови, инфарктов и петрификатов, ободков или валиков, окружающих плодовую поверхность. Оценивали состояние пуповины, ее длину, характер прикрепления, тип развития сосудов. Определяли площадь, массу, объем плаценты.

Средний возраст беременных группы наблюдения 28,3±3,6 лет достоверно не отличался от группы сравнения — 27,2±0,7 лет (р>0,05). Группы были уравновешены по возрасту, социальному, образовательному, семейному статусу, состоянию соматического и репродуктивного здоровья.

Результаты и обсуждение

На течение родов значимое влияние оказывает соматическое здоровье женщин, в частности наличие и тяжесть экстрагенитальных заболеваний III триместра беременности (табл. 1).

По результатам исследования частота соматической патологии у обследуемых в III триместре беременности не отличалась от таковой во II триместре. Первое ранговое место среди экстрагенитальных заболеваний в III триместре гестации занимала анемия, составляя в группе наблюдения 49,4±1,9, что достоверно выше группы сравнения 8,0±1,4 (р<0,001) и практически идентично I триместру (43,8±2,1 и 12,0±1,4 соответственно), в то же время была ниже, чем во II триместре беременности (59,4±1,5 и 20,0±1,3 соответственно, р<0,001).

Второе ранговое место — болезни системы кровообращения, преобладающие в группе наблюдения 24,6±2,8 по отношению к группе сравнения 6,0±1,5 (р<0,001) и были аналогичны II триместру геста-ции. Следует указать, что у каждой пятой пациентки течение беременности сопровождалось артериальной гипертонией, ведущей к росту осложнений беременности и родов. Тромбоцитопения достоверно выше в группе наблюдения — 11,2±3,3 по отношению к группе сравнения 2,0±1,5 (р<0,05), но

практически осталась без изменений по сравнению со II триместром беременности (р>0,05).

Третье ранговое место в III триместре гестации заняли болезни органов дыхания: в группе наблюдения 24,0±2,8, что достоверно выше группы сравнения 8,0±1,5 (р<0,001), тем не менее данная патология чуть ниже, чем в I и II триместрах. Показатели IX и X классов болезней практически не отличались.

Оценивая частоту и тяжесть осложнений, следует выделить, что выявлена высокая частота угрозы преждевременных родов на фоне преэклампсии, плацентарной недостаточности и сопровождающейся гипоксией плода (табл. 2).

Практически у каждой третьей беременной группы наблюдения выявлена угроза преждевременных родов 36,9±2,4 на 100 обследованных, что достоверно выше группы сравнения (у каждой десятой) 10,0±1,4 (р<0,001). По сравнению со II триместром угроза преждевременных родов встречалась реже (р<0,05), тем не менее заняла первое ранговое место. На втором ранговом месте была гипоксия плода, встречавшаяся достоверно чаще в группе наблюдения — у 171 женщины (32,9±2,5) по отношению к группе сравнения 2 (4,0±1,5) (р<0,001).

Третье ранговое место поделили преэклампсия 118 (22,7±2,9) в группе наблюдения и соответственно 5 (10,0±1,4) в группе сравнения (р<0,01) с преобладанием преэклампсии умеренной степени, и плацентарная недостаточность, соответственно, 118 — 22,7±2,9 и 2 — 4,0±1,5 на 100 обследованных (р<0,001).

Обращает внимание, что у каждого восьмого плода выявлено внутриутробное инфицирование: у 64 пациенток группы наблюдения (12,3±3,3 на 100 обследованных) при отсутствии в группе сравнения.

Таким образом, течение беременности у женщин с хроническим пиелонефритом наиболее часто осложнялось угрозой ее прерывания в ранние и поздние сроки. Преэклампсия появилась во II триместре беременности у каждой шестой. Данные осложнения гестации сопровождались плацентарной недостаточностью, нарушением маточно-пла-центарно-плодового кровообращения при доппле-рометрии, что способствовало страданию плода, в частности его внутриутробной гипоксии и задержке развития.

Высокая частота соматических заболеваний и осложнения беременности отрицательно влияли на течение родовой деятельности.

Таблица 1.

Структура экстрагенитальной патологии в III триместре гестации (на 100 обследованных)

класс Экстрагенитальные заболевания (рубрика МКБ X) Группа наблюдения (n=520) Группа сравнения (n=50)

Абс. Р1±m Ранг Абс. Р2±m Ранг

III 099.0. Анемия 257 49,4±1,9*** I 4 8,0±1,4 II

099.1. Тромбоцитопения 58 11,2±3,3** VI 1 2,0±1,5 V

I 099.5. Острые респираторные заболевания 80 15,4±3,2** V 2 4,0±1,5 IV

X Болезни органов дыхания 125 24,0±2,8*** III 4 8,0±1,5 II

IX Болезни системы кровообращения 128 24,6±2,8*** II 3 6,0±1,5 III

XI Болезни органов пищеварения 107 20,6±3,0 IV 8 16,0±1,3 I

Примечание: достоверность различий показателей между группами: ** — р<0,01, *** р<0,001

ЩКУШЕРСТВОТИНЕКОЛОГИ

Таблица 2.

Структура осложнений беременности в III триместре (на 100 обследованных)

Осложнение беременности (рубрика МКБ X) Группа наблюдения (n=520) Группа сравнения (n=50)

Абс. Pj±m Ранг Абс. P2±m Ранг

020.0. Угроза преждевременных родов 192 36,9±2,4*** I 5 10,0±1,4 I

036.5. Плацентарная недостаточность, в т.ч. 118 22,7±2,9*** III 2 4,0±1,5 II

036.5. Нарушение МППК по допплеру 110 21,2±2,9*** 2 4,0±1,5

Р05. Задержка развития плода 78 15,0±3,2 IV 2 4,0±1,5 II

Р39. Внутриутробное инфицирование плода 64 12,3±3,3 V - -

014. Преэклампсия, всего 118 22,7±2,9** III 5 10,0±1,4 I

014.0. Преэклампсия умеренной степени 110 21,2±2,9** 5 10,0±1,4

014.1. Тяжелая преэклампсия 8 1,5±1,0 - -

036.3. Внутриутробная гипоксия плода 171 32,9±2,5*** II 2 4,0±1,5 II

040. Многоводие 38 7,3±3,5 VIII - -

041. Маловодие 37 7,1±3,5 IX - -

044.0. Предлежание плаценты 31 6,0±3,5 X - -

044.0. Низкая плацентация 49 9,4±3,4 VII 2 4,0±1,5 II

Изосенсибилазация по АВ0 системе 63 12,1±3,3* VI 2 4,0±1,5 II

Примечание: достоверность различий показателей между группами: * — р<0,05, ** — р<0,01, *** р<0,001.

Таблица 3.

Характеристика сроков родов беременных (на 100 обследованных)

Срок родов (рубрика МКБ X) Группа наблюдения (n=520) Группа сравнения (n=50)

абс. ч. Р1±т абс. ч. Р2±т

080. В срок 480 92,3±0,3*** 48 96,0±0,1

060. Преждевременные 40 7,7±0,2** 2 4,0±0,1

Примечание: достоверность различий показателей между группами: ** — р<0,01, *** р<0,001.

Согласно данным проведенного исследования, у большинства женщин роды произошли при доношенном сроке беременности (табл. 3).

Частота срочных родов у 480 (92,3±0,3) пациенток группы наблюдения не отличалась от таковой группы сравнения у 48 (96,0±0,1) (р>0,05). В то же время частота преждевременных родов 40 (7,7±0,2 на 100 обследованных) группы наблюдения была достоверно выше группы сравнения 2 (4,0±0,1) (р<0,01).

Роды у женщин с хроническим пиелонефритом более травматичны (табл. 4).

В группе наблюдения беременность завершилась через естественные родовые пути у 346 женщин (б6,5±1,7 на 100 обследованных), что достоверно реже группы сравнения — у 40 (80,0±2,3) (р<0,001).

Срочные самостоятельные роды у рожениц группы наблюдения у 339 пациенток (65,2±1,7) были достоверно реже, чем в группе сравнения — у 38 (76,0±2,8) (р<0,001).

Кесарево сечение у беременных с хроническим пиелонефритом было достоверно чаще — 174 — 32,5±2,0, чем у беременных группы сравнения 10 — 20,0±1,3 (р<0,001). При этом оперативное абдоминальное родоразрешение выполнено при доношенной беременности 141 женщине (27,1±2,3 на 100 обследованных), что достоверно чаще группы сравнения 10 (20,0±1,3) (р<0,01). Следует указать, что кесарево сечение проведено при недоношенной беременности (29-36 недель гестации) 33 пациенткам группы наблюдения.

Показаниями к оперативному родоразрешению у женщин группы наблюдения были акушерские осложнения: рубец на матке, угроза несостоятельности рубца у 80 беременных (46,0 %), клинически узкий таз у 10 (5,7 %), аномалии родовой деятельности у 16 (9,2 %), нарастающая гипоксия плода в родах у 16 (9,2 %), тазовое предлежание плода у 17 (9,8 %), предлежание плаценты у 12 (6,9 %), преэклампсия у 12 (6,9 %), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

70_^__ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'7 (108) сентябрь 2017 г.

Таблица 4.

Характеристика методов родоразрешения на 100 обследованных)

Срок родов (рубрика МКБ X) Группа наблюдения (П=520) Группа сравнения (П=50)

абс. ч. Р1±m абс. ч. Р2±m

О80. Роды через естественные родовые пути 346 66,5±1,7*** 40 80,0±2,3

О80. В т. ч. срочные 339 65,2±1,7*** 38 76,0±2,8

О60. Преждевременные 7 1,3±1,2 2 4,0±0,1

О82. Кесарево сечение 174 33,5±2,0*** 10 20,0±1,3

В т. ч. в срок 141 27,1±2,3*** 10 20,0±1,3

преждевременно 33 6,3±2,3*** - -

Примечание: достоверность различий показателей между группами: *** р<0,001.

Таблица 5.

Структура осложнений родов (на 100 обследованных)

Осложнение родов (рубрика МКБ X) Группа наблюдения (П=520) Группа сравнения (П=50)

абс. ч. Р1±m абс. ч. Р2±m

О60. Преждевременные роды 40 7,7±0,2* 2 4,0±1,5

О72. Гипотоническое кровотечение 27 5,2±1,8*** - -

О45. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 13 7,5±0,2*** - -

Примечание: достоверность различий показателей между группами: * — р<0,05, *** р<0,001. Таблица 6.

Структура травматизма мягких родовых путей (на 100 обследованных)

Осложнение родов (рубрика МКБ X) Группа наблюдения (П=346) Группа сравнения (П=40)

абс. ч. Р1±m абс. ч. Р2±m

О70. Разрыв промежности 55 15,9±2,5*** 3 7,5±1,4

1-й степени 48 13,9±2,6*** 3 7,5±1,4

2-й степени 7 2,0±1,2*** - -

О71. Разрыв влагалища 48 13,9±2,6*** 2 5,0±1,4

1-й степени 43 12,4±2,6*** 2 5,0±1,4

2-й степени 5 1,5±0,9*** - -

О71. Разрыв шейки матки 57 16,5±2,5*** 2 5,0±1,4

1-й степени 47 13,6±2,6*** 2 5,0±1,4

2-й степени 10 2,9±1,2*** - -

О71. Перинеотомия 5 1,5±0,9*** - -

О71. Эпизиотомия 126 36,4±1,9*** 5 12,5±1,3

Примечание: достоверность различий показателей между группами: *** р<0,001.

у 13 (7,5 %). Заслуживает внимания то, что у каждой четвертой — 37 (21,3 %) беременных — с хроническим пиелонефритом показания к кесаревому сечению были осложнения, обусловленные беременностью (патология плаценты, преэклампсия), и у каждой девятой — 16 (9,2 %) — аномалии родовой деятельности и страдание плода. У рожениц

Е^кушерствотИНЕКОЛОГЯИ

группы сравнения ведущими показаниями к оперативному родоразрешению был рубец на матке — 5 (50,0 %), клинический узкий таз — 2 (20,0 %) и тазовое предлежание плода — 3 (30,0 %).

Длительность безводного периода у женщин группы наблюдения 7,4±1,5 часа не отличалась от группы сравнения 7,5±0,6 часа (р>0,05). У каждой

третьей беременной с хроническим пиелонефритом выявлено несвоевременное излитие околоплодных вод, что достоверно выше группы сравнения (р<0,01). Возможно, это обусловлено высоким инфекционным индексом перед родами (0,6) по отношению к группе сравнения (0,3) и высокой частотой осложнений беременности, соответственно, 2,3 и 0,5 на одну пациентку. Своевременное изли-тие околоплодных вод было у 348 (66,9 %) женщин группы наблюдения, что реже группы сравнения — у 42 (84,0 %). Преждевременное излитие околоплодных вод, соответственно, у 96 (18,5 %) и у 3 (6,0 %). Раннее излитие околоплодных вод диагностировалось у 76 (14,6 %), что реже, чем в группе сравнения — 5 (10,0 %).

Анализ течения самостоятельных родов показал, что у беременных женщин группы наблюдения роды гораздо чаще протекали с многочисленными осложнениями (табл. 5).

Следует акцентировать внимание на то, что визуальные изменения последа были показаниями для ручного обследования полости матки, ручного отделения и выделения последа — 224 пациенткам группы наблюдения (28,1 %). Изменения со стороны последа и его отделение, по-видимому, обусловлены угрозой прерывания и инфицированием беременности.

У рожениц с хроническим пиелонефритом установлена высокая частота травматизма в родах, исключая оперативное родоразрешение (р<0,05) (табл. 6).

Распространенность травматизма родовых путей у женщин группы наблюдения при самостоятельных родах была выше — 291 случай (84,1 %), в 2,8 раза, чем в группе сравнения — 12 (30,0 %). 0собо следует выделить высокую частоту эпизиотомии.

Таким образом, анализ течения родов показал, что у беременных с хроническим пиелонефритом

частота преждевременных родов и осложнений достоверно выше по отношению к практически здоровым роженицам. Из 346 самостоятельных родов у 112 (32,4 %) рожениц с хроническим пиелонефритом роды осложнились аномалией родовой деятельности (у каждой третей). Наиболее часто констатирована первичная — 79 (70,5 %), вторичная — 15 (13,4 %) слабость родовой деятельности, а также ее дискоординация — 18 (16,1 %). У каждой третьей роженицы выявлены аномалии родовой деятельности, у каждой второй без эпизиотомии и перинеотомии травматизм родовых путей, кесарево сечение выполнялось в 1,7 раза чаще, чем в группе сравнения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях / С.В. Апресян, В.Е. Радзинский. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009. — 464 с.

2. Соловьева А.В. Урогенитальные инфекции у беременных в вопросах и ответах. Профилактика и лечение вульвовагинитов и инфекций мочевыводящих путей во время беременности: информационный бюллетень / А.В. Соловьева, Е.Г. Матюхина; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Status Praesens, 2017. — 16 с.

3. Gopal M. Clinical sumptoms predictire of recurrent urinary tract infections / M. Gopal, G. Northington, L. Arya // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. — Vol. 197. — № 1. — P. 74e1-74e4.

4. Минасян А.М. Беременность на фоне хронического пиелонефрита (обзор) / А.М. Минасян, М.В. Дубровская // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2012. — № 4. — С. 920-925.

5. Рымашевский А.Н. Анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин, страдающих пиелонефритом /

A.Н. Рымашевский, А.Е. Волков, Ю.Л. Набока, Н.А. Красникова,

B.В. Маркина // Медицинский журнал юга России. — 2011. — № 2. — С. 86-90.

6. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Изд. 5, перераб. и дополн. / М.М. Шехтман — М.: «Триада-Х», 2011. — 896 с.

7. Talalayenko Yu.O Pyelonephritis, placenta and newborn (literature review) / Yu.O. Talalayenko, Ye.I. Yulish, O.K. Talalayenko // Медико-социальные проблемы семьи. — 2014. — Т. 19. — № 1. — С. 98-103.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

ПОЛ РЕБЕНКА НАПРЯМУЮ ВЛИЯЕТ НА САМОЧУВСТВИЕ МАТЕРИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Женщины, которые вынашивают девочек, чаще страдают от тошноты и усталости во время беременности по сравнению с теми, кто вынашивает мальчиков. К такому выводу пришли исследователи из Университета Огайо. В их исследовании приняли участие 80 беременных женщин, передает The Hindustan Times. Ученые измерили уровни цитокинов (маркеров воспаления) в организме участниц. Также специалисты изучили образцы иммунных клеток женщин. Клетки в лабораторных условиях подвергали воздействию бактерий. Специалисты обнаружили: воспалительная реакция в ответ на воздействие бактерий у участниц, беременных девочками, оказалась сильнее, чем у женщин, беременных мальчиками. Высокий уровень воспаления может привести к возникновению таких симптомов, как боль и усталость. Кроме того, из-за воспаления у женщин, вынашивающих девочек, могут обостриться некоторые заболевания, например, астма. По мнению исследователей, на уровень воспаления у беременных женщин влияют половые и другие гормоны в плаценте.

Источник: Meddaily.ru