CC BY
258
УДК 618.333-091
ИНТРАНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА В СРОЧНЫХ РОДАХ: КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул Алтайская краевая клиническая детская больница, г. Барнаул Алтайский краевой клинический перинатальный центр «ДАР», г. Барнаул
Ремнева О.В., Чернова А.Е., Нестеров Ю.Н., Буркова Т.В.
Случаи гибели доношенного плода в срочных родах требуют углубленного анализа, поскольку чаще всего ассоциируются с недооценкой степени акушерского риска роженицы и выбором нерациональной тактики ведения родов. В данном исследовании выявлены факторы риска интранатальной гибели доношенного плода в срочных родах в Алтайском крае: повторнородящие женщины рабочих профессий, в структуре соматической патологии которых достоверно преобладают эпилепсия и сифилис. Беременность женщин, имевших доношенные интранатальные потери, осложняется угрозой прерывания на поздних сроках, преэклампсией, анемией, гестационным пиелонефритом, формированием задержки роста плода, что свидетельствует о наличии хронической вторичной плацентарной недостаточности, нередко -инфекционного генеза, подтвержденной гистологическим исследованием последа. Течение срочных родов у женщин с интранатальными потерями осложняется слабостью родовой деятельности, прогрессирующим интранатальным дистрессом плода, что определяет фатальный исход для новорожденного. Интранатальная гибель доношенного плода обусловлена предотвратимыми причинами - асфиксией в родах и\или ее сочетанием с внутриутробным инфицированием.
Ключевые слова: причины интранатальной смертности, доношенный плод, факторы риска.
Cases of death of a full-term fetus in urgent deliveries require in-depth analysis, since they are most often associated with an underestimation of the degree of obstetric risk of the mother and the choice of irrational tactics for labor management. Risk factors for intranatal death of a full-term fetus in urgent deliveries in Altai Krai were identified in this study: the patients were multipara women of different professions, with epilepsy and syphilis prevailing in the structure of the somatic pathology. Pregnancy of women who had full-term intranatal losses is complicated by the threat of interruption at a later date, preeclampsia, anemia, gestational pyelonephritis, delayed fetal growth, which indicates the presence of chronic secondary placental insufficiency, often an infectious genesis, confirmed by histological investigation of the placenta. The course of urgent labor in women with intranatal losses is complicated by the weakness of labor, progressive intranatal distress of the fetus, which determines the fatal outcome for the newborn. The intranatal death of a full-term fetus is due to preventable causes - asphyxia in childbirth and / or its combination with intrauterine infection.
Key words: causes of intranatal mortality, full fetus, risk factors.
По оценке Росстата, с 2006 года отмечена благоприятная динамика основных демографических показателей в Российской Федерации. Однако Алтайский край входит в число субъектов страны с отрицательным естественным приростом [1]. Ввиду снижения репродуктивного потенциала региона, связанного с демографическим провалом 90-х годов, актуальной остается проблема перинатальных потерь [2]. Несмотря на переход на новые критерии живорождения, в течение последних 10 лет показатель перинатальной смертности в регионе остается стабильным (2006 г. - 9,5 промилле, 2016 г. - 9,6 промилле), в чем серьезная заслуга принадлежит акушерской и неонатальной службам [3]. Тем не менее в Алтайском крае с 2009 года регистрируется превышение показателя перинатальной смертности над среднероссийским значением. Преобладающее большинство случаев перинатальной смертности в крае традиционно приходится на ранние неонатальные
и антенатальные потери. Доля интранатальных потерь в структуре перинатальной смертности всегда минимальна (в 2016 году - 7,9%, абсолютный показатель - 22 случая). Однако случаи гибели доношенного плода в срочных родах требуют углубленного анализа, поскольку чаще всего ассоциируются с недооценкой степени акушерского риска роженицы и выбором нерациональной тактики ведения родов [4]. Казалось бы, очевидным решением проблемы гибели доношенного плода в родах является устранение ее предотвратимых причин путем обязательного мониторинга состояния плода, однако в двух обзорах Cochrane Collaboration в 2013 и 2015 годах доказано, что рутинное использование кардиотокографии плода (КТГ) в антенатальном и интранатальном периодах не улучшает перинатальных исходов, а лишь способствует увеличению количества кесаревых сечений и инструментальных пособий в родах [5, 6]. Все существующие методы антенаталь-
ного наблюдения за плодом (КТГ, сонография) не обладают прогностическим потенциалом в отношении различных гестационных осложнений, поскольку являются достаточно информативными, но не специфичными, и позволяют регистрировать лишь гипоксию и ацидемию плода, предупредив фетальный исход, обусловленный лишь этими причинами [7, 8]. Именно поэтому в условиях ограниченных возможностей методов диагностики состояния плода необходимо выявление основных причин гибели доношенного плода, формирование групп риска среди женщин, несущих интранатальные потери, специфичных для данного региона, с целью тщательного фетального мониторинга в этих группах, устранения контролируемых причин гибели доношенного плода и проведения дифференцированной прегравидарной подготовки.
Цель исследования: выявление факторов риска и основных причин интранатальной гибели доношенных плодов.
Задачи: изучение клинико-анамнестических особенностей женщин, имеющих интранаталь-ные потери; анализ информативности параклинических методов диагностики состояния плода накануне и в процессе срочных родов; патомор-фологическая оценка их плодов и последов.
Объект исследования: случаи интранаталь-ной смертности доношенных плодов в районах Алтайского края.
Материалы и методы
Проведен клинико-статистический анализ медицинской документации 252 случаев «мать - доношенный новорожденный» за период 2006-2015 гг. в городах и районах Алтайского края, которые были разделены на две группы. Основную группу составили 52 женщины возрастной категории от 17 до 40 лет, у которых в срочных родах произошла гибель доношенного плода. Контрольная группа составлена лотерейным методом и представлена 200 женщинами в возрастной категории от 17 до 40 лет, родившими живых доношенных новорожденных. В сопоставляемых группах проведен клинико-статистический анализ возраста, социального статуса, соматического, акушер-ско-гинекологического анамнеза, особенностей течения беременности, родов, функциональной характеристики фетоплацентарного комплекса при третьем ультразвуковом скрининге, данных кардиотокографии в родах, патоморфологиче-ских характеристик плода и последа. Статистическая достоверность подтверждалась путем анализа четырехпольных таблиц с использованием критерия х2 Пирсона.
В исследовании использовались: история родов (форма №096/у), индивидуальная карта беременной (форма № 111/у), обменно-уведо-
мительная карта беременной (форма №113/у), протоколы гистологической характеристики последа и патологоанатомического вскрытия плода (форма №013-1/у).
Результаты и обсуждение
Средний возраст женщин в основной группе составил 26,7±5,7 года, в группе контроля -25,2 ±4,8 года (р>0,05). При анализе социального статуса выявлено, что пациентки основной группы чаще имели рабочие профессии (34,6%) и достоверно реже были служащими (19,2%) по сравнению с женщинами контрольной группы (12.5% и 55,0% соответственно; р<0,05). Соматический анамнез достоверно более отягощен у женщин основной группы по частоте органического заболевания мозга - эпилепсии (8,0%) и хронических специфических инфекций, в том числе сифилиса (21,0%), нежели у пациенток контрольной группы (0,5% и 1,5% случаев соответственно; р<0,05). Частота выявления сердечно-сосудистой патологии (45,0%) и заболеваний мочевыделительной системы (19,0%) в двух группах не имела различий (р>0,05). Большинство женщин основной группы являлись повторнородящими с отягощенным акушерским анамнезом (ОАА) (50,0%), в то время как в группе контроля достоверно преобладали первобе-ременные (38,5%), а повторнородящие с ОАА регистрировались в 31,0% случаев (р<0,05). Различий по особенностям акушерского анамнеза в сопоставляемых группах не выявлено (р>0,05). Важно отметить, что чаще гинекологически здоровыми являлись пациентки, имевшие интра-натальные потери (61,5%), по сравнению с женщинами контрольной группы (44,4%, р<0,05). При оценке течения беременности выявлено, что у женщин основной группы беременность реже осложнялась угрозой прерывания на ранних сроках (25,0%) и чаще - на протяжении 2-3-го триместра (50,0%), нежели в контрольной группе (62,5% и 15,0% соответственно; р<0,05). Преэклампсия развивалась только у женщин, имевших интранатальные потери (1,9%). Кроме того, анемия беременных, являющаяся одним из ведущих факторов, усугубляющих тяжесть плацентарной недостаточности, отмечалась у каждой второй женщины, имевшей гибель плода в срочных родах, в то время как в группе контроля она диагностировалась только в каждом пятом случае (21,0%) [9]. Во время беременности пациентки основной группы имели общий инфекционный индекс достоверно более высокий, чем женщины, родившие живых доношенных новорожденных. Так, инфекционные осложнения беременности в основной группе отмечались в 59,6% случаев против 35,0% в группе контроля (р<0,05). Причем ведущим инфекционным заболеванием, манифестировавшим во время беременности, которая закончилась
гибелью плода в родах, являлся гестационный пиелонефрит (17,3%). В группе контроля манифестация пиелонефрита приходилась лишь на 4,0% беременностей (р<0,05). Эхоскопическая характеристика фетоплацентарного комплекса
в третьем триместре показала, что значимый маркер плацентарной недостаточности - задержка роста плода (ЗРП) - выявлялся только у женщин, потерявших потомство в срочных родах (7,7%) (рисунок 1) [10].
Рисунок 1.
Эхоскопическая характеристика фетоплацентарного комплекса у пациенток с интранатальными потерями при третьем ультразвуковом скрининге (%) Горизонтальная ось координат: НК 1А, 1Б, 2 - нарушения кровообращения 1А, 1Б, 2 степени; ЗРП - задержка развития плода; нет маркеров ФПН - нет маркеров фетоплацентарной недостаточности. Вертикальная ось координат: проценты (%). Столбцы: синий - основная группа; красный - контрольная группа.
*р<0,05 - доверительный интервал вероятности ошибки.
Достоверных различий по частоте нарушений кровообращения (НК) фетоплацентарного комплекса среди пациенток групп сравнения не выявлено: НК 1А выявлялись в основной и контрольной группах в 19% случаев, НК 1Б -5,8% в основной и 2,5% в контрольной группе, НК 2 - только в контрольной группе в 1,5% случаев (р>0,05). Достоверно реже у женщин основной группы отмечалось многоводие в сравнении с пациентками группы контроля (13,5% и 31,0% соответственно; р<0,05). В целом эхоскопические маркеры плацентарной дисфункции отсутствовали у пациенток, имевших интранатальные потери (11,5%), достоверно реже по сравнению с женщинами, родившими живых доношенных детей (29,5%; р<0,05). Все женщины основной группы имели осложненные роды. Слабость родовой деятельности достоверно чаще выявлялась у рожениц основной группы (62,9%) в сравнении с женщинами контрольной группы (14,5%; р<0,05). Только у рожениц, имевших ин-транатальные потери, регистрировалось выпадение петель пуповины (11,5%; р<0,05). Только при интранатальных потерях в каждом пятом случае (21,1%) диагностировано выраженное нарушение сердечного ритма плода по данным КТГ, сопровождавшееся мекониальной окраской околоплодных вод у каждой третьей роженицы (30,8%), что привело в 7,7% случаев к необходимости применения влагалищной ро-доразрешающей операции - вакуум-экстракции плода. Мекониальная окраска амниоти-
ческой жидкости у женщин, родивших живых доношенных детей, встречалась достоверно реже - в каждом десятом случае (12,0%; р<0,05). При анализе данных интранатальной КТГ де-компенсированные (21,1%) и компенсированные нарушения (44,2%) сердечно-сосудистой деятельности плода встречались достоверно чаще у плодов в основной группе по сравнению с плодами от матерей контрольной группы, где нарушения сердечной деятельности плода носили лишь компенсированный характер (7,5% случаев; р<0,05) (рисунок 2).
Результаты патоморфологического вскрытия плода представлены на рисунке 3.
Рисунок наглядно демонстрирует, что в подавляющем большинстве случаев интранаталь-ные потери определялись асфиксией плода в родах (69,2%), в том числе в сочетании с внутриутробным инфицированием (ВУИ) (19,2%). В каждом десятом случае патоморфологи основной причиной смерти считали ВУИ и около 2% - сочетание ВУИ с врожденными пороками развития плода (ВПР). Морфологической основой для асфиксии более чем в 70% случаев являлась плацентарная недостаточность (ПН), как изолированная острая (7,0%), так и ее сочетание с хронической (40,0%) и воспалительными изменениями последа (34,0%). Результаты гистологического исследования последов демонстрировали гистологические маркеры плацентарной недостаточности во всех последах основной группы (рисунки 4, 5).
Рисунок 2.
Частота нарушений внутриутробного состояния плода по результатам интранатальной кардиотахографии в баллах по шкале Фишера (%) Столбцы: №1 - основная группа; №2 - контрольная группа. Вертикальная ось координат - проценты (%). Зеленый - <6 баллов по шкале Фишера; красный - 6-7 баллов по шкале Фишера; синий - 8-10 баллов по шкале Фишера. *р<0,05 - доверительный интервал вероятности ошибки.
9,6
1,9
■ Асфиксия
19,2 1 ■ Асфиксия+ВУИ
ВУИ+ВПР
69,2 ■ ВУИ
Рисунок 3.
Основные причины интранатальной гибели плода по данным патоморфологического исследования (%) Синий - асфиксия; красный - асфиксия + внутриутробное инфицирование; зеленый - внутриутробное инфицирование + внутриутробная патология развития; фиолетовый - внутриутробное инфицирование.
11,5* 3,8* 19,2* ■ ХПНЗ ■ ХПН 2
34,6 21,1 ХПН2 + ОПН ■ ХПН 1
13,4 ■ ХПН 1 + ОПН
7,7* V ^^^^ 13,4* *р<0,05
Рисунок 4.
Гистологическое исследование последов у женщин основной группы (%) ХПН 1,2,3 - хроническая плацентарная недостаточность компенсированная, субкомпенсированная, декомпенси-рованная.
ХПН 2 + ОПН - острая плацентарная недостаточность в сочетании с хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточностью.
ХПН 1 + ОПН - острая плацентарная недостаточность в сочетании с хронической компенсированной плацентарной недостаточностью.
*р<0,05 - доверительный интервал вероятности ошибки
I ХПН 3 I ХПН 2
ХПН 2 + ОПН I ХПН 1 10ПН *р<0,05
Рисунок 5.
Гистологическое исследование последов у женщин группы контроля (%) ХПН 1,2,3 - хроническая плацентарная недостаточность компенсированная, субкомпенсированная, декомпенси-рованная.
ХПН 2 + ОПН - острая плацентарная недостаточность в сочетании с хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточностью.
Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность (ХПН 3) выявлена только у родильниц основной группы в 3,8% случаев, субкомпенсированная (ХПН 2) - в 19,2% случаев в основной группе и в 5,0% в группе контроля (р<0,05). Острая недостаточность плаценты (ОПН) (7,0%), ее сочетание с хронической компенсированной (ХПН 1) (13,4%) и субком-пенсированной формами (21,1%) регистрировались только у женщин основной группы. Случаи тромбоза пуповинных сосудов отмечались только при интранатальных потерях (11,5%, р<0,05).
Заключение
В результате проведенного клинико-ста-тистического исследования в Алтайском крае выявлено, что интранатальная гибель доношенного плода чаще отмечается у повторнородящих женщин рабочих профессий, в структуре соматической патологии которых достоверно преобладают эпилепсия и хронические специфические инфекции, в частности, сифилис. Беременность женщин, имевших доношенные интранатальные потери, осложняется угрозой прерывания на поздних сроках, преэклампси-ей, анемией, гестационным пиелонефритом, формированием задержки роста плода, что свидетельствует о наличии хронической вторичной плацентарной недостаточности, нередко - инфекционного генеза, подтвержденной гистологическим исследованием последа. Течение срочных родов у женщин, имеющих интранатальные потери, осложняется слабостью родовой деятельности, прогрессирующим интранатальным дистрессом плода, что определяет фатальный исход для новорожденного. Интранатальная гибель доношенного плода, по патоморфологическим данным, обуслов-
лена асфиксией в родах и\или ее сочетанием с внутриутробным инфицированием.
Таким образом, в 2/3 случаях интранаталь-ная гибель плода в срочных родах (от асфиксии) считается предотвратимой с акушерских позиций при выборе рациональной тактики ведения родов на фоне аппаратного мониторинга за состоянием плода. Большинство факторов риска беременных в плане развития неблагоприятного перинатального исхода также являются модифицируемыми (соматическая патология, профессиональные вредности). По-прежнему остаются нерешенными вопросы профилактики перинатальных потерь от внутриутробной инфекции, неверифицированной по этиологическому фактору, что представляет дальнейший научный интерес к этой проблеме.
Список литературы
1. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения в Алтайском крае по итогам деятельности в 2013 году: Управление Федеральной службы государственной статистики по Алтайскому краю от 19.03.2014.
2. Об утверждении концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года: указ Президента РФ от 09-10-2007 №1351. Доступно по: http://www.kremlin.ru/acts/ Ьапк/26299 Ссылка активна на 26.05.2017.
3. Баранов А.А, Альбицкий В.Ю., Ильин А.Г. О резервах снижения смертности детского населения России. Вопросы современной педиатрии. 2011; 5: 5-7
4. Князев С.А. Интранатальные компоненты перинатального риска. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2010; 4: 112-115
5. Alfirevic Z. et al. Continuous cardioto-cography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetalassessment during labour. Cochrane Databases Syst. Rev. 2013; 5.
6. Grivell R.M. et al. Antenatal cardiotocogra-phy for fetal assessment. Cocgrane Database Syst. Rev. 2015; 9.
7. Ордиянц И.М., Ипастова И.Д., Победин-ская О.С. Управляемым причинам мерт-ворождаемости - бой! Status Praesens. Избранные статьи. Москва, 2016.
8. Ремнева О.В.,. Бельницкая О.А, Кравцова Е.С., Брусенцов И.Г., Фильчакова О.Н. Родоразрешение женщин из групп риска. Интранатальная оценка состояния плода. Барнаул, 2016.
9. Шехтман М.М. Руководство по экстра-генитальной патологии у беременных. Москва, 2007.
10. Фадеева Н.И., Ремнева О.В., Яворская С.Д. Плацентарная недостаточность: профилактика, диагностика, подходы к родоразрешению, перинатальные исходы. Барнаул, 2011.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Ремнева Ольга Васильевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656019, г. Барнаул, ул. Попова, 29. Тел.: (3852) 542360. Email: rolmed@yandex.ru
