CC BY
32
УДК 616.61-002.3:618.3-06
Ф.К. ТЕТЕЛЮТИНА1, М.Л. ЧЕРНЕНКОВА1, Р.Д. АХМЕДЬЯНОВА1, Е.Д. КОПЫСОВА1, О.В. РОМАНСКИХ2
1Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281 2Городская клиническая больница №7 МЗ УР, 426039, г. Ижевск, Воткинское шоссе, д. 81
Состояние здоровья плода и новорожденного у женщин с хроническим пиелонефритом, прошедших усовершенствованный метод прегравидарной подготовки
Тетелютина Фаина Константиновна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ПП, тел. (3412) 66-14-66, e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru
Черненкова Маргарита Львовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-963-030-87-58, e-mail: mlchernenkova@mail.ru
Ахмедьянова Рузанна Дамировна — ординатор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП, тел. +7-963-029-60-85, e-mail: ibragimova.ruzan@mail.ru
Копысова Евгения Дмитриевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП, тел. +7-912-753-39-58, e-mail: janebel26@mail.ru
Романских Ольга Витальевна — заведующая женской консультацией, тел. (3412) 66-14-66, e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru
Изучено состояние плодов и новорожденных у женщин, прошедших усовершенствованную прегравидарную подготовку. В клиническое исследование включены две группы наблюдения: I группа (n=520) беременных женщин с хроническим пиелонефритом, не прошедших усовершенствованный метод прегравидарной подготовки, II группа (n=278) беременных женщин с хроническим пиелонефритом, которые применяли усовершенствованный метод прегравидарной подготовки, включающий озонотерапию и препарат цитокинов. Гоуппа сравнения представлена 50 практически здоровыми беременными женщинами. Установлено улучшение состояния здоровья плода и снижение заболеваемости новорожденных у женщин, прошедших усовершенствованную прегравидарную подготовку. Ключевые слова: беременность, хронический пиелонефрит, плод, новорожденный.
F.K. TETELYUTINA1, M.L. CHERNENKOVA1, R.D. AKHMEDYANOVA1, E.D. KOPYSOVA1, O.V. ROMANSKIKH2
11zhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034 2Minucipal Clinical Hospital №7, 81 Votkinskoye shosse, Izhevsk, Russian Federation, 426039
Status of health of fetus and newborn in women with chronic pyelonephritis who underwent an advanced pregravid preparation
Tetelyutina F.K. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (3412) 66-14-66, e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru
Chernenkova M.L. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-963-030-87-58, e-mail: mlchernenkova@mail.ru
Akhmedyanova R.D. — resident of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-963-029-60-85, e-mail: ibragimova.ruzan@mail.ru Kopysova E.D. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-912-753-39-58, e-mail: janebel26@mail.ru Romanskikh O.V. — Head of the Maternity Welfare Center, tel. (3412) 66-14-66, e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru
The article analyzes the status of health of fetus and newborn in women with chronic pyelonephritis who underwent an advanced pregravid preparation. Two observation groups were included into the clinical study: group I (n=520) consisted of pregnant women with chronic pyelonephritis who did not undergo the advanced pregravid preparation, group II (n=278) consisted of pregnant women with chronic pyelonephritis who underwent the advanced pregravid preparation. The comparison group is represented by 50 practically healthy pregnant women. We have identified an improvement in the state of fetal health and a decrease in the disease incidence of newborns in women who underwent the improved pregravid preparation.
Key words: pregnancy, chronic pyelonephritis, fetus, newborn
Пиелонефрит у беременных остается одной из актуальных проблем современного акушерства в связи с высокой распространенностью в структуре экстрагенитальной патологии — в Российской Федерации и, в частности, в Удмуртской Республике — от 49,1% в 2012 г. до 55,2% в 2014 г. За последние 20 лет в России число беременных с заболеваниями почек возросло в 4 раза. В структуре патологических процессов мочевыделительной системы, наблюдаемых у беременных и родильниц, наиболее частой клинической формой является пиелонефрит (10-12%), занимающий первое место из заболеваний, приводящих к почечной недостаточности [1]. Возрастает частота скрыто текущих форм, трудных для распознавания и лечения, а также выздоровления и полной ремиссии.
Изучение вопроса взаимного влияние хронического пиелонефрита и беременности важно в связи с высоким процентом акушерских осложнений, неблагоприятными перинатальными исходами и высокой заболеваемостью новорожденных, что подчеркивает медицинское и социально-экономическое значение проблемы [2, 3]. Течение гестации осложняется высокой частотой железодефицитной анемии (35-70%), преждевременным прерыванием беременности в различные сроки (15-20%), хронической плацентарной недостаточностью (30-35%), хронической гипоксией плода (30-40%), инфекцией плода (20-30%), задержкой развития плода (1215%), преэклампсией (30-40%) [4, 5].
У новорожденных от матерей, беременность которых протекала на фоне пиелонефрита, достоверно нарушены адаптационные возможности и возрастает риск антенатальной и ранней неонатальной гибели [6, 7]. Продолжающееся увеличение перинатальной заболеваемости, ведущее к снижению жизнеспособности и адаптационных возможностей новорожденного и наличие высокой перинатальной смертности у беременных с хроническим пиелонефритом, обусловливает необходимость изыскания методов профилактики и доклинической диагностики перинатальной патологии у беременных с хроническим пиелонефритом.
Цель исследования — изучение состояния плода и новорожденного у женщин с хроническим пиелонефритом, прошедших усовершенствованную прегравидарную подготовку.
Материал и методы
Проведено обследование и оценка результатов усовершенствованного метода прегравидарной подготовки, течения беременности, родов, послеродового периода, осложнений гестации, эффективности их профилактики, состояния плода и новорожденных у 848 пациенток с хроническим пиелонефритом. В группу наблюдения вошли 798 беременных с хроническим пиелонефритом, которые впоследствии были разделены на 2 группы. В I группе наблюдались 520 (65,2%) беременных, которым не проводилась усовершенствованная
I ПСИХИАТРИЯ_
прегравидарная подготовка (УПП), во II группе — 278 (34,8%) беременных прошли УПП. Беременные I группы получали традиционное лечение хронического пиелонефрита. Пациентки II группы разделены на 2 подгруппы: 1 подгруппа — 133 (47,8%) пациентки до беременности в комплексном лечении получили озонотерапию, 2 подгруппа — 145 (52,2%) пациенток, в комплексном лечении которых была включена озонотерапия в сочетании с цитокинами (препарат Спленопид). Группу сравнения составили 50 практически здоровых беременных женщин. Средний возраст беременных группы наблюдения составил 28,3±3,6 лет и достоверно не отличался от группы сравнения 27,2±0,7 лет (p>0,05).
Для оценки состояния беременной, внутриутробного плода и новорожденного проводилось изучение клинико-лабораторных показателей у всех беременных женщин в динамике гестации согласно приказу №572н МЗ РФ от 01.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Оценка состояния плода проводилась методом ультразвуковой диагностики в реальном масштабе времени с помощью аппарата SonoAce-8000EX, производства компании Medison (Южная Корея). Фетометрия, плацентография проводились по общепринятым методикам. Для определения срока гестации использовали номограммы, разработанные под руководством В.Н. Демидова и соавторов (1990), и нормативы Р.Дж.М. Снайдерс и соавт. (1997). Количество околоплодных вод оценивали по индексу Р. Phelan и соавторов (1987). Доппле-рографию проводили на аппарате SonoAce-8000EX (Южная Корея) в импульсном режиме в период апноэ и отсутствия двигательной активности плода, при частоте сердечных сокращений от 120 до 160 ударов в минуту. Исследование кровотока в маточных артериях осуществляли при поперечном сканировании нижних латеральных отделов тела матки, в пупочной артерии — при визуализации свободно плавающих петель пуповины, в средней ее части, на достаточном отдалении от места вхождения в плаценту и в брюшную полость плода. Исследование кровотока в средней мозговой артерии проводилось при четкой визуализации Виллизьева круга. Оптимальный угол инсанации не превышал 60 градусов. Для качественного анализа КСК вычисляли индексы сосудистого сопротивления, разработанные М.В. Медведевым и соавторами (1999) по формулам: систоло-диастолическое отношение (СДО)=С/Д; индекс резистентности (ИР)=(С-Д)/С; пульсационный индекс (ПИ)=(С-Д)/М.
Кардиотокографическое исследование проводили на аппарате Sonicaid Team Fetal Monitor Oxford Instrument (Великобритания), с частотой ультразвукового датчика 1,5 МГПц с использованием нестрессового теста (НСТ).
Морфофункциональное исследование плаценты оценивалось по данным экспертно-ком-
пьютерной системы прогнозирования состояния здоровья детей и матерей по результатам патогисто-логического исследования плаценты, разработанной проф. А.П. Миловановым, проф. В.К. Гасниковым (2002).
Клиническая оценка состояния новорожденного проводилась по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни с оценкой массы тела, длины плода, признаков доношенности, морфофункциональной зрелости и течения неонатального периода.
Результаты и обсуждение
В динамике беременности проводилось УЗИ плода для выявления задержки развития плода (ЗРП), как признака плацентарной недостаточности. ЗРП диагностирована со II триместра в группе наблюдения у 80 женщин (10,0±4,0), что достоверно меньше, чем в группе сравнения — у 1 (2,0±1,5 на 100 обследованных) (р<0,05) (табл. 1).
При анализе частоты ЗРП от влияния УПП выявлено, что в группе беременных, прошедших УПП, достоверно реже выявлена ЗРП 17 (6,1±2,7 на 100 обследованных) по отношению к беременным, которые наблюдались по традиционной системе 65 (12,5±3,3 на 100 обследованных) (р<0,01).
В III триместре беременности ЗРП встречалась у 97 женщин с хроническим пиелонефритом (12,2±3,9), что достоверно ниже группы сравнения — у 2 (4,0±1,5 на 100 обследованных) (р<0,05). В I группе — у 78 (15,0±3,2), во II группе — у 19 (6,8±2,7) (р>0,05).
В группе без УПП достоверно чаще выявлена ЗРП I степени по отношению к группе сравнения (р<0,05). В то же время у беременных, прошедших УПП, частота ЗРП I степени не отличалась от группы сравнения (р>0,05) и была достоверно реже, чем в I группе (р<0,01), так же достоверно реже была ЗРП III степени (р<0,01). Преобладала ассиметрич-ная форма ЗРП.
Сравнительный анализ роста бипариетального размера (БПР) головки плода выявил отставание роста БПР головки плода у беременных с ХП до
24 недель гестации в I группе наблюдения — в среднем до 5,1±0,05 см (р<0,05) с последующим возрастанием темпов его роста до конца беременности — 9,2±0,04 см. Во II группе наблюдения отсутствовало изменение темпов роста БПР и было равно в среднем 5,5±0,05 см (р>0,05) во II триместре беременности в сравнении с плодами беременных группы сравнения. При измерении лобно-затылочного размера (ЛЗР) головки плода у беременных с ХП в I группе наблюдения отмечено замедление его роста до 26 недель в среднем до 7,7±0,03 см (р<0,05) в сравнении с беременными II группы — 8,3±0,04 см. В последующем отмечалось увеличение роста ЛЗР с максимальным его приростом в 33-34 недели в среднем до 10,5±0,04 см. К концу беременности ЛЗР во всех группах наблюдения достиг средних значений, аналогичных в группе сравнения.
При измерении окружности грудной клетки и окружности живота оценивали рост туловища плодов. При сравнении полученных результатов выявлено отставание размеров окружности грудной клетки плодов у беременных I группы наблюдения с 24 недель с сохранением тенденции до конца ге-стации. В 24 недели беременности она в среднем составила 4,8±0,04 см (р<0,05), к 38 неделям — 7,5±0,04 см и возрастала к концу беременности до аналогичных у беременных группы сравнения — 9,1±0,03 см. У беременных II группы наблюдения эти изменения были менее выраженными. Темпы роста окружности живота плодов у беременных с хроническим пиелонефритом I и II групп наблюдения на протяжении всего срока гестации были достоверно меньше окружности животов плодов здоровых беременных.
При анализе особенностей роста трубчатых костей использовали измерение длины плечевой кости и длины бедра. Темпы прироста плечевых костей плодов беременных с ХП практически не отличались от плодов беременных группы сравнения.
По результатам проведенной УЗ-фетометрии (отставание темпов роста головки плода, трубчатых костей, окружности грудной клетки и живота до 24
Таблица 1.
Характеристика частоты ЗРП у беременных с хроническим пиелонефритом
Показатель Группа наблюдения Группа сравнения п=50
Всего п=798 I группа п=520 II группа п=278
Абс. М±т Абс. М±т Абс. М±т Абс. М±т
II триместр
О36.5. ЗРП 82 10,3±4,0* 65 12,5±3,3 17 6,1±2,7** 1 2,0±1,3
I ст. 46 5,8±0,8 36 6,9±0,8* 10 3,6±0,5** 1 2,0±1,3
II ст. 25 3,1±1,3* 19 3,7±1,2 6 2,2±0,7 - -
III ст. 11 1,4±0,2 10 1,9±0,4 1 0,4±0,1 - -
III триместр
О36.5. ЗРП 97 12,2±3,9* 78 15,0±3,2 19 6,8±2,7 2 4,0±1,5
I ст. 59 7,4±0,8 47 9,0±0,7* 12 4,3±0,4## 2 4,0±1,5
II ст. 27 3,4±1,4 21 4,0±1,3 6 2,2±0,8 - -
III ст. 11 1,4±0,2 10 1,9±0,6 1 0,4±0,1## - -
Примечание: достоверность различий показателей между группой наблюдения и сравнения: * — р<0,05, ** — р<0,01; между группами наблюдения: ## — р<0,01
недель) у беременных с хроническим пиелонефритом констатирован высокий риск развития ЗРП, как одного из проявлений хронической плацентарной недостаточности. Установлено, что у плодов беременных, прошедших усовершенствованную прегравидарную подготовку, реже ЗРП выявлено в III триместре. При оценке данных кардиотоко-грамм базальная частота сердечных сокращений не имела достоверных различий во всех обследуемых группах и составила в среднем от 132 до 145 уд/мин (р>0,05). При оценке вариабельности базального ритма по амплитуде и частоте осцил-ляций, было выявлено достоверное его снижение у плодов беременных группы наблюдения, как в отношении амплитуды, так и частоты осцилляций. Амплитуда осцилляций в I группе наблюдения составила 6,9±1,4, что достоверно ниже, чем в группе сравнения 11,8±1,6 (р<0,05). У беременных с ХП были патологические изменения вариабельности, которые проявлялись снижением амплитуды осцилляций — до 5 уд/мин. При анализе антенатальных КТГ в обеих группах были зафиксированы редкие спонтанных неглубокие децелерации без достоверной разницы в их числе и количестве. Число акцелераций, свидетельствующих о благополучном состоянии плода, в I группе наблюдения было достоверно меньше — 6,5±1,3, чем в группе сравнения — 11,1±1,8 (р<0,05). При анализе КТГ нами было отмечено статистически достоверное уменьшение числа низковариабельных кардио-токографических кривых у беременных II группы наблюдения до 27,0% (р<0,01). Средняя оценка в I группе наблюдения была достоверно ниже, чем в группе сравнения (6,8±0,4) (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о хроническом внутриутробном страдании плода у беременных женщин, не прошедших усовершенствованную прегравидар-ную подготовку.
Неблагоприятный прегравидарный фон, высокая частота осложнений беременности, особенности внутриутробного развития плода, осложненное течение родов оказали неблагоприятное влияние на адаптацию новорожденных в постнатальном периоде.
Средняя масса рожденных детей у пациенток, страдающих хроническим пиелонефритом, 3351±126,6 граммов не отличалась от группы сравнения (р>0,05).
При оценке новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минуте более лучшие показатели были в группе детей от матерей с хроническим пиелонефритом, прошедших УПП (р<0,05) и статистически не отличались от группы сравнения, что свидетельствовало о физиологическом течении внутриутробного периода у большинства плодов в этой группе.
Новорожденные от женщин, прошедших усовершенствованную программу прегравидарной подготовки в 1,6 раза реже были недоношенными и страдали гипотрофией 1 степени. Новорожденные с гипотрофией II степени были только в I группе наблюдения. Заболевания новорожденных в пост-натальном периоде I группы наблюдения выявлены чаще (табл. 2).
Конъюгационная желтуха достоверно чаще встречалась у обследованных детей I группы наблюдения (р<0,05). При обследовании детей в раннем неонатальном периоде внутриутробные инфекции выявлены у младенцев женщин группы наблюдения достоверно чаще, чем в группе сравнения (р<0,001), но во II группе они были реже, чем в I группе (р<0,001).
Течение беременности у пациенток с хроническим пиелонефритом на фоне хронической гипоксии и нарушения обменных процессов в плаценте привели к достоверно более частому перинатальному поражению ЦНС у детей I группы наблюдения относительно группы сравнения и II группы наблюдения (р<0,001).
У 20 новорожденных с внутриутробным инфицированием, родившихся от матерей с ПН и переведенных на 2-й этап лечения в отделение патологии новорожденных и недоношенных, провели бактериологическое исследование мочи количественным методом. Установили, что наиболее частыми возбудителями развития пиелонефрита у новорожденных являются стафилококки (30%), кишечная палочка (40%), протей (10%), клебсиелла (5%).
Таблица 2.
Болезни новорожденных у женщин (на 100 родившихся)
Болезни новорожденных (рубрика МКБ X) Группа наблюдения n=798 Группа сравнения n = 50
I группа n=520 II группа n=278
абс. ч. Р±т абс. ч. Р±т абс. ч. Р±т
Р39. Внутриутробное инфицирование 232 44,6±2,1*** 32 11,5±2,6**### 1 2,0±1,5
Р91.0. Перинатальное поражение ЦНС 136 26,2±2,8*** 28 10,1±2,6*### 2 4,0±1,5
Р22. Синдром дыхательных расстройств 116 22,3±2,9*** 25 9,0±2,6 2 4,0±1,5
О35. ВПР 15 2,9±1,6 3 1,1±0,1 1 2,0±1,5
Р05. Гипотрофия новорожденного 61 11,7±3,3 14 5,0±2,8 2 4,0±1,5
Р58. Коньюгационная желтуха 63 12,1±3,3* 23 8,3±2,7 2 4,0±1,5
Примечание: достоверность различий показателей между группами наблюдения и сравнения: * — р<0,05, ** — р<0,01, *** — р<0,001; между группами наблюдения: ### — р<0,001
В 35% у новорожденных был диагностирован пиелонефрит.
В клинической картине у новорожденных с пиелонефритом преобладали неспецифические симптомы: срыгивания, рвота, отказ от груди, отсутствие прибавки массы тела, повышение температуры тела, бледность кожных покровов, поверхностное дыхание, приступы цианоза, метеоризм, лабильность пульса, олигурия и др.
В анализах мочи выявлены лейкоцитурия (15-20 в п/зр. и более), бактериурия, протеинурия (0,330,99 г/л), в крови — умеренный лейкоцитоз с ней-трофильным сдвигом, ускоренная СОЭ. Лечение новорожденных с пиелонефритом антибиотиками на фоне инфузионной терапии для коррекции водно-электролитных нарушений, витаминотерапии, иммунотерапии, симптоматической терапии проводили с учетом чувствительности флоры к ним. После лечения 71,1% детей были выписаны с выздоровлением, 28,6% — с улучшением.
Таким образом, применение разработанного усовершенствованного метода прегравидарной подготовки у беременных с хроническим пиелонефритом позволяет улучшить состояние здоровья плода, подтвержденного ультразвуковым методом иссле-
дования и данными кардиотокографии, а также улучшить массо-ростовые показатели, состояние здоровья новорожденных и снизить их заболеваемость
ЛИТЕРАТУРА
1. Логутова Л.С. Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство. — М., 2012. — 544 с.
2. Верховых И.В. Прогнозирование и профилактика перинатальных потерь у беременных с пиелонефритом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Волгоград, 2006. — 21 с.
3. Волгина Г.В. Бессимптомная бактериурия — современная тактика диагностики и лечения // Нефрология и диализ. — 2012. — №1. — С. 6-14.
4. Апресян С.В. Гестационные осложнения и пути их профилактики у женщин с экстрагениатальными заболеваниями: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2012. — 43 с.
5. Вартанова А.О. Критерии прогнозирования исходов беременности и родов у пациенток с острым гестационным пиелонефритом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2010. — 24 с.
6. Бова О.С., Новикова О.Н. Прогнозирование плацентарной недостаточности и состояния новорожденного при остром гестаци-онном пиелонефрите // Материалы XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». — 2011. — С. 148-149.
7. Гаврюшов Д.Н. Перинатальные исходы при бессимптомной инфекции мочевыводящих путей в зависимости от степени бакте-риурии // Здоровье женщины. — 2012. — №2 (68). — С. 181.
