CC BY
52
ОСОБЕННОСТИ РЕСТАВРИРОВАНИЯ ЗУБОВ С КАРИОЗНЫМИ ПОЛОСТЯМИ I И V КЛАССОВ ПО БЛЭКУ
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры терапевтической стоматологии
Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Лопатин Олег Александрович, ассистент кафедры терапевтической стоматологии
Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Белоиваненко Ирина Олеговна, частнопрактикующий врач, Украина, Киев
Irina Lutskaya, MD, Professor, Professor of the Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Oleg Lopatin, assistant of the Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Irina Beloivanenko, Private medical practitioner, Kiev, Ukraine Features of restoration of teeth with carious cavities of classes I and V according to Black
Резюме. Рассматриваются особенности препарирования и реставрирования зубов, имеющих дефекты I и V классов по Блэку. Интерес представляет сходная структура полостей (наличие всех четырех стенок) при отличающемся их расположении, что обусловливает различия функций, выполняемых реставрациями. В результате препарирования полость I класса приближается к ящикообразной с отвесными стенками. При Vклассе придесневая стенка формируется под острым углом, создается скос эмали в направлении экватора. Реставрирование зубов фотоотверждаемыми материалами предусматривает сглаживание углов, что снижает риск возникновения последствий полимеризационной усадки. Использование стеклоиономерных цементов расширяет показания к микроинвазивному вмешательству при сохранении высокого качества лечения. Этапы пломбирования строго соответствуют инструкциям и протоколам работы в терапевтической стоматологии.
Ключевые слова: кариес зуба, препарирование полости, реставрирование, пломбирование, фотокомпозиты, стеклоиономерные цементы.
Современная стоматология. — 2021. — №4. — С. 25-30.
Summary. The features of the preparation and restoration of teeth with defects of classes I and V according to Black are considered. Of interest is the similar structure of the cavities (the presence of all four walls) with their different arrangement, which causes differences in the functions performed by restorations. ^s a result of dissection, the cavity class I is approaching a box-shaped wtth sheer walls. In class V, the root wall is formed at an acute angle, creating a bevel of enamel in the direction of the equator. Restoration of teeth wtth photo-cured materials involves smoothing the corners, which reduces the risk of polymerization shrinkage. The use of glass ionomer cements expands the indications for microinvasive intervention while maintaining high quality of treatment. The stages of filling strictly comply with the instructions and protocols of work in therapeutic dentistry.
Keywords: tooth caries, cavity preparation, restoration, filling, photocomposites, glass ionomer cements. Sovremennaya stomatologiya. — 2021. — N4. — P. 25-30.
Важнейшими этапами лечения кариеса зубов является подготовка полости и качественное ее пломбирование. Основы препарирования, включающие удаление кариозных тканей с приданием полости оптимальной формы для фик-
сации пломбы, изложены Г.В. Блэком и И.Г. Лукомским в виде принципов протетического расширения (в первом случае) и щадящей обработки полости (во втором) [1, 3].
Предусматриваются следующие этапы работы. Расширение, или раскрытие,
полости (снятие нависающих краев). Некротомия (некрэктомия) - иссечение измененного дентина. Формирование полости - создание контуров, оптимальных для фиксации пломбы. Обработка стенок и краев полости повышает эффективность реставрирования [2, 7].
В целом, качественная подготовка полости включает форму, которая не ослабляет механическую прочность зуба. В классическом примере, стенки препарируются отвесными, дно - ровным и гладким.
Исключения из правил лечения кариеса могут зависеть от различных факторов [4, 6]. В данном случае мы рассматриваем значение локализации дефекта, обусловливающее особенности подготовки зуба к пломбированию и выполнению реставраций, на примере полостей I и V классов, которые похожи по строению: имеют дно и все четыре стенки.
При кажущемся их сходстве препарирование и пломбирование существенно отличается вследствие особенностей расположения дефекта, функции планируемой реставрации, используемого материала [5].
В данном случае представлял интерес анализ качества препарирования зубов с полостями I и V классов.
Материалом исследования служили зубы, имеющие кариозные дефекты на жевательной поверхности или в прише-ечной области.
Для препарирования использовались алмазные боры фирмы New Technology Instruments необходимых размеров и степени зернистости. Пломбирование производилось композиционными материалами или стеклоиономерными цементами.
Фотоотверждаемый наногибридный композит Grandb (VOCO) легко моделируется, способствуя созданию оптимальных контуров, проксимальных контактов, рельефа реставрации (рис. 1). Отличается хорошими цветовыми характеристиками благодаря своему составу: содержит наномеры в сочетании со стеклокера-мическими частицами. Имеет высокую поверхностную прочность, низкий коэффициент усадки (1,57%) обеспечивает хорошее краевое прилегание и жевательную устойчивость. Для Grandb характерны 15 цветовых оттенков, поскольку он предназначен для пломбирования полостей I-V классов по Блэку, эстетического реставрирования фронтальных зубов, коррекции формы и цвета, шинирования,
восстановления культи зуба под коронку, изготовления вкладок и виниров.
Создание благоприятных условий для адгезии пломбировочного материала к дентину осуществлялось путем воздействия на «смазанный» слой адгезивной системой Futurabond NR (VOCO), которая реагирует как с поверхностью дентина, так и с мономерами композитов. После нанесения адгезива осуществляли его световую полимеризацию.
Ионофил моляр (lonofil Molar, VOCO) -конденсируемый рентгеноконтрастный стеклоиономерный цемент. Характеризуется густой консистенцией, удобной для заполнения дефектов. Ионофил моляр постоянно выделяет фториды, обладает высокой адгезией к тканям зуба за счет образования химических связей с эмалью и дентином, устойчивостью к давлению и изгибу, низкой стираемостью. Цветовая гамма материала представлена тремя оттенками: А1, А3 и В3. Используется при пломбировании полостей в молярах без окклюзионной нагрузки, временного пломбирование полостей I и II класса на длительный срок, восстановлении культи зуба. Материал чувствителен к влаге во время отверждения и нуждается в покрытии финишным лаком. Окончательная обработка и полирование пломбы проводится через 6-7 минут после аппликации материала.
Ионолюкс (lonolux, VOCO) - фото-отверждаемый рентгеноконтрастный стеклоиономерный материал для постоянных и временных реставраций с большим спектром показаний. Важные преимущества стеклоиономерных цементов, такие как высокая биосовместимость, выделение фтора, низкая чувствительность к влажности позволяет выполнять качественное пломбирование кариозных полостей в придесневой области, лечение кариеса корня, глубокого кариеса боковых поверхностей резцов. При этом проводится минимально инвазивное препарирование без создания дополнительных пазов и площадок. Применение Ионолюкса не требует использования бонда и кондиционера. Подготовка полости заключается в препарировании, промывании струей воды и легком вы-
сушивании до состояния блестящего дентина (без пересушивания поверхности). Материал применим в ситуациях, когда невозможно или нежелательно выполнение тщательной изоляции с помощью коффердама. В то же время Ионолюкс обладает свойствами фотокомпозитов. Он эстетичен, хорошо пакуется и моделируется, не липнет к инструментам, имеет достаточное время работы (около 2,5 минут). Светоотверждается слоем до 2 мм. Сразу после полимеризации может подвергаться финишной обработке и полировке, не нуждается в покрывном лаке. Имеет более высокую прочность на сжатие и низкую растворимость в воде по сравнению с другими стеклоиономер-ными цементами. Ионолюкс представлен пятью оттенками. Выпускается в форме порошка и жидкости для смешивания, а также в аппликационных капсулах.
Обработка готовой реставрации выполнялась головками Dimanto, которые представляют одноэтапные алмазные полиры для предварительной и окончательной (до сухого блеска) полировки композитов. Они могут использоваться для обработки всех материалов, в том числе и самого последнего поколения, требуя минимального расхода инструментов: предварительная и окончательная полировка осуществляется с помощью одной головки. Может использоваться как с водяным охлаждением, так и без него.
Особенности формирования полости в зависимости от расположения (классификация полостей по Блэку) и пломбировочного материала.
Раскрытие кариозной полости с локализацией в пришеечной области любого зуба - на вестибулярной или язычной поверхности (V класса) является минимальным ввиду плоскостного течения кариеса.
Профилактическое расширение производится до боковых граней зуба и десневого края.
Тщательная некротомия с обнажением интактной структуры эмали и дентина, включает механизмы «сцепления» пломбы с твердыми тканями зуба.
Правильное формирование полости обеспечивает фиксацию пломбировочного
Рис. 1. Фотоотверждаемый композиционный Рис. 2. Придесневая стенка под острым углом материал ко дну. Отпрепарированная полость V класса
Рис. 3. Препарирование эмалевого края (схема): 1 - органическая оболочка зуба (пелликула); 2 - эмалевые призмы; 11 и 12 - площадь контакта эмали с композитом при отвесной и скошенной стенках полости соответственно
Рис. 4. Выполнение скоса эмали в сторону экватора (на модели)
¥ I
Рис. 7. Сглаженные углы полости
I А
Рис. 10. Отпрепарированная полость
Рис. 5. Стеклоиономерный цемент для пломбирования
Рис. 6. Вид полостей I класса в горизонтальной плоскости (модель)
Рис. 8. Финирование отвесных стенок полости
Рис. 11. Кислотное травление эмали
Рис. 9. Стеклоиономерный цемент
материала. Окклюзионная, мезиальная и дистальная стенки создаются под прямым углом к вертикально расположенному дну, придесневая - предпочтительнее под острым (рис. 2). Создается овальная (бобовидная) полость, вытянутая в мезио-дистальном направлении.
Обработка краев эмали заключается в сглаживании мелких зазубрин мелкозернистыми алмазными инструментами.
В тех случаях, когда предпочтительна высокая эстетика, для пломбирования используют фотоотверждаемые материалы.
Рис. 12. Обработка стенок и дна (а) адгезив-
Рис. 13. Опаковый слой композита Grandio
Рис. 15. Набор для обработки реставрации
Рис. 17. Некротомия дентина
Фотополимеры требуют своих особенностей подготовки полости, которые сформулированы как принцип адгезивного препарирования: повышение связи материала с твердыми тканями достигается путем увеличения площади контакта «зуб - композит».
Рис. 14. Эмалевый слой реставрации
Рис. 16. Расширение полости в мезиодистальном направлении
Рис. 18. Фтористый лак
Уменьшить стресс в дентине, возникающий вследствие полимеризаци-онной усадки, позволяет сглаживание всех углов между стенками и дном полости. Плавные переходы элементов снижают риск образования зазоров и трещин.
Препарирование полости V класса требует создания скоса эмали, который обеспечивает следующие преимущества. Увеличивается площадь взаимодействия композита с зубом. При формировании стенок полости отвесными, они проходят вдоль призм и не приобретают нужной рельефности (рис. 3). Скос эмали обеспечивает близкий к поперечному срез эмалевых призм, создавая микрошероховатости и прочное механическое соединение смол с эмалью (микроретенция). Кроме того, за счет плавного нарастания толщины пломбы скос маскирует границу между материалом и тканями зуба. Оптимальная площадь скоса равна ширине полости (угол составляет примерно 120о).
Следовательно, при наличии полости V класса целесообразно руководствоваться принципами адгезивного препарирования с элементами классической подготовки. Для улучшения фиксации материалов придесневую стенку располагать под острым углом к вертикальной оси зуба с закруглением внутренних углов полости. На вестибулярной поверхности зуба формируется скос в сторону экватора соответственно размерам полости (рис. 4).
Пломбирование полости V класса может осуществляться стеклоиономерным цементом, если не требуется высокая эстетика, например, Ионолюкс ^ОСО) (рис. 5). В таких случаях скос эмали не выполняется. Более того, полость может приобретать чашеобразную форму, что уменьшает объем иссекаемых тканей.
Препарирование дефектов I класса должно обеспечить достаточный доступ через эмаль для тщательного удаления кариозного дентина.
Формирование полости предусматривает отвесные стенки, ровное дно. Горизонтальная плоскость может иметь вид ромба, овала либо выглядеть причудливо, вовлекая фиссуры (рис. 6).
Углы полости сглаживают (рис. 7). Стенки полости финируют мелкозернистыми алмазными борами (рис. 8). Скос эмалевого края не производят, поскольку толщина эмали на жевательной поверхности достаточна для обеспечения оптимальной площади сцепления с композитом.
Эмалевые призмы идут в направлении фиссур, поэтому они пересекаются отвесной стенкой полости, образуя необходимую для микроретенции шероховатость. Более того, выполнение скоса на жевательной поверхности увеличит вероятность попадания окклюзионного контакта на границу «пломба - зуб», а тонкий слой композиционного материала, покрывающий скос, может скалываться при нагрузке. Пломбирование может осуществляться стеклоиономерным цементом с упроченной структурой. Показаниями может являться наличие болевых ощущений от различных раздражителей. Выполняется временное отсроченное пломбирование Ионофил моляр (рис. 9). Замена пломбы на композитную производится через 3-12 месяцев.
Клинические примеры реставрирования зубов с полостями I и V классов.
Клинический случай 1
Пациентка обратилась с жалобами на потемнение эмали. Зубы реагируют на холодное кратковременной болью. При осмотре определяется пигментация жевательной поверхности моляра с кариозной полостью.
Зондирование, термометрия зуба болезненны. Перкуссия отрицательна. Поставлен диагноз: кариес дентина.
Подписывается информированное согласие на лечение кариеса путем препарирования и пломбирования. От установки коффердама пациентка категорически отказывается. Для пломбирования выбирает фотополимер с эффектом хамелеона - Grandto (VOCO).
В соответствии c протоколом выполняется механическая обработка зуба щеточкой с гелем Klint (VOCO), не содержащим фтор и масла. Затем поверхность тщательно промывается струей воды. Выбор нужных оттенков пломбировочного материала (Grandio) производится при естественном освещении по цветовым эталонам. Учитывая локализацию и размеры дефекта с вовлечением дентина, используется опаковый (ОА2), эмалевый (А2) и прозрачный композит (I).
Алмазными борами осуществляется раскрытие полости. Твердосплавным бором производится некротомия дна и стенок
дефекта. Мелкозернистыми алмазными инструментами финируются края полости, кромки эмали (рис. 10).
Выполняется кислотное травление стенок полости гелем Vococid (рис. 11). После смывания геля и высушивания полости осуществляется адгезивная подготовка отпрепарированных тканей с использованием адгезив-бонда (Futurabond NR), который наносится тонким слоем на подготовленные поверхности, полимеризуется светом галогеновой лампы (рис. 12).
На дно полости помещается текучий композит Grandio flow. Последний отвер-ждается светом полимеризационной лампы в течение 10 секунд, образуя адаптивную прокладку между сложным рельефом дентина и фотополимером. Далее дентинным цветом Grandio заполняется основной объем полости, равный параметрам утраченного дентина зуба (рис. 13). Фотополимеризация производится послойно (до 2 мм). Опаковым композитом моделируются скаты бугров, не достигая 1,2 мм до планируемой высоты коронки. Оставшееся пространство заполняется эмалевым и прозрачным слоями (рис. 14).
После светового отверждения материала выполняется обработка реставрации. Контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Для полировки реставрации используются специальные головки набора Dimanto (рис.15). Зуб вокруг реставрации покрывается фтор-лаком Bifluorid 12, повышающим резистентность эмали к микробному воздействию.
Клинический случай 2
Кариозная полость локализуется в при-десневой области коронки 33 зуба (V класс). Отмечается пигментация дентина.
Гигиена полости рта не соответствует требованиям композитных реставраций. Пациент обучен индивидуальному уходу за зубами.
От наложения коффердама пациент отказывается. Им подписано предварительное согласие на временное отсроченное реставрирование зуба стеклоиономерным материалом с повышенными эстетическими свойствами. В процессе лечения зубов, имеющих полости V класса, сле-
дует учитывать повышенную влажность пришеечной области и возможность кровоточивости десны. Внимания требует также планирование формы и рельефа реставрации, а именно, степень выраженности признака отклонения корня и тип придесневого контура. В данном случае планируется моделирование округлого придесневого купола клыка.
С помощью бесфтористой пасты Klint и вращающейся на малых оборотах щеточки осуществляется механическое очищение зуба. Паста смывается струей воды. Выбор оттенков материала производится в соответствии с оптимальными требованиями при естественном освещении: эталонные цвета сравниваются с пришеечной областью зубов, стоящих рядом и симметричного.
Препарирование полости производится с соблюдением следующих правил. Расширение дефекта выполняется в направлении боковых поверхностей (рис. 16). Тщательная некротомия дентина выполняется шаровидным твердосплавным бором большого размера во избежание травмы пульпы (рис. 17). Придесневая стенка формируется под острым углом ко дну полости. Все края и углы полости скругляются. Обработка эмали осуществляется алмазными борами средней, а затем мелкой зернистости.
Методики пломбирования соответствуют инструкции по работе с Jonolux. Материал вносится послойно и отверждается фотополимерной лампой.
Инструментами специального набора Dimanto осуществляется обработка пломбы: полирование поверхности до «сухого» блеска.
На завершающем этапе реставрирования вокруг пломбы наносится кисточкой тонким слоем лак Bifluorid 12, содержащий фтор (рис. 18). Просушивается воздушной струей. Фторлак улучшает краевое прилегание пломбы.
При помощи оптических систем (лупы, цифровой фотокамеры) производится обследование вестибулярной поверхности зуба и границы с пломбой. Результаты свидетельствуют о качественной работе стоматолога при оптимальном
препарировании и правильном выборе пломбировочного материала.
Заключение
Выбор метода лечения зубов с кариозными полостями может объясняться свойствами пломбировочных материалов, в том числе фотоотверждаемых композитов и СИЦ. Особенности препарирования и пломбирования в значительной степени зависят от локализации дефекта. Так, полости I и V классов по Блэку сходны по структуре, поскольку имеют дно и четыре стенки, однако препарирование и пломбирование может существенно отличаться. Расположение полости обусловливает
функцию планируемой реставрации, которая способна восполнять высокую устойчивость к окклюзионной нагрузке жевательных зубов либо обеспечивать эстетику фронтальных.
Поставленные задачи обеспечиваются оптимальным препарированием. В полости I класса стенки формируются отвесными, скос эмали не выполняется, углы полости сглаживаются. Пломбирование предусматривает моделирование бугров и скатов, соответствующих естественным формам и рельефу.
Дефекты V класса, требующие эстетического пломбирования, препарируются
с созданием скоса эмали в сторону экватора. Желательно формирование придесневой стенки под острым углом ко дну полости. Требование скругления углов остается в силе. Реставрирование осуществляется согласно подобранным оттенкам композиционного материала, включая прозрачный эмалевый слой.
Использование стеклоиономерных цементов производится при необходимости временного отсроченного пломбирования. В частности, это недостаточная гигиена полости рта, высокая чувствительность дна кариозного дефекта при небольших его размерах.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии. Е.А. Магид, Н.А. Мухин. - М.: Медицина, 1981. - 288 с. / Atlas po fantomnomu kursu v terapevticheskoy stomatologic E.A.Magid, N.A. Mukhin. M.: Meditsina, 1981, 288 p. (in Russian)
2. Белоиваненко И.О. // Современная стоматология. - 2019. - №1. - С.30- 33. / Beloivanenko I.O. Esteticheskoe restavrirovanie depul'pirovannogo zuba. Sovremennaya stomatologiya, 2019, no.1, pp.30-33. (in Russian)
3. Боровский Е.В., Грошиков М.И., Патрикеев В.К. Терапевтическая стоматология: 2-е изд. - М.: «Медицина», 1973. - 384 с. / Borovskiy E.V, Groshikov M.I., Patrikeev V.K. Terapevticheskaya stomatologiya: 2-e izd. Moskva «Meditsina», 1973, 384 p. (in Russian)
4. Кондратьева В.С. // Новое в стоматологии. - 2017. - №1. - С.56-60. / Kondrat'eva VS. Estetika pryamoy kompozitnoy restavratsii frontal'noy gruppy zubov u patsientov zrelogo i preklonnogo vozrasta. Klinicheskiy sluchay. Novoe v stomatologii, 2017, no.1, pp.56-60. (in Russian)
5. Стоматологическая программа 2017-2018. VOCO. The Dentalists. - 85 c. / Stomatologicheskaja programma 2017-2018. VOCO. The Dentalists, 85 p. (in Russian)
6. Щербаков В. // Эстетическая стоматология. - 2014. - №1-2. - С.3-8. / Shcherbakov V Modifitsirovannye metodiki vosstanovleniya zhevatel'nykh zubov. Esteticheskaya stomatologiya, 2014, no.1-2, pp.3-8. (in Russian)
7. Direct adhesive restoration of anterior teeth: Part 1. Fundamentals of excellence / E.M. de Araujo, et al. PractProcedAesthetDent, 2003, vol.15, no.3, pp.233-240.
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует. Этические аспекты
Пациенты подписали письменное согласие.
Поступила 07.06.2021 Принята в печать 17.11.2021
Адрес для корреспонденции
Кафедра терапевтической стоматологии
Белорусская медицинская академия последипломного образования
г. Минск, ул. Киселева, 32
220002, Республика Беларусь,
тел.: +375 17 334-72-86
Луцкая Ирина Константиновна, e-mail: bas.marina@tut.by
Address for correspondence
Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
32, Kiseleva street, Minsk
220002, Republic of Belarus
phone: +375 17 334-72-86
Irina Lutskaya, e-mail: bas.marina@tut.by
- ЭТО ИНТЕРЕСНО ЗНАТЬ БАКТЕРИИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИНГИВИТ МАНИПУЛИРУЮТ ИММУННОИ СИСТЕМОЙ Новые исследования показывают, что бактерии, вызывающие заболевания десен, способны воздействовать на иммунную систему человека и блокировать иммунные реакции, тем самым защищая себя от разрушения. Исследование раскрывает механизмы бактерий РюрЬуютопав дюдЫ/в, с помощью которых микроорганизмы в полости рта вместо гибели процветают. Обычно Т-клетки надежно защищают организм от микробной инфекции, но РюгрЬуютюпав дтдЫаИв, похоже, нашли способ избежать это воздействие иммунной системы. В идеале, полученные результаты исследования должны сыграть огромную роль в борьбе с хронической инфекцией в полости рта. Чтобы подтвердить информацию, ученые провели эксперименты на клетках мышей. Выяснилось, что самое разрушительное действие микроорганизмы оказывают при первой встрече с атакуемой тканью. Именно поэтому так важно начинать лечение гингивита с самых первых проявлений заболевания. В таком случае риск развития хронического очага инфекции будет сведен к минимуму. Изобретение специальных медикаментов или вакцины станет единственным способом предотвратить размножение и распространение этих микроорганизмов. Основной предпосылкой к проведению исследований послужили трудности в лечении гингивитов, и теперь полученные результаты могут быть использованы для кардинальных инноваций в данной сфере. Источник: stomatologclub.ru
