CC BY
135
Обоснование принципа адгезивного препарирования
Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор,
зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО
Горбачев В.В., старший лаборант кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО
Lutskaya I.K., Gorbachev V.V. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Main principles of adhesive preparation justification
Резюме. Приводится описание известных принципов препарирования зубов, дается научное обоснование подготовки полости перед пломбированием фотоотверждаемыми композитами. Суть принципа адгезивного препарирования - максимальное увеличение площади контакта «пломба-зуб» с целью повышения энергии поверхности твердого тела, которая и обеспечивает сцепление фотополимера с эмалью и дентином.
Ключевые слова: адгезивное препарирование, боры алмазные, скос эмали.
Summary. The description of different principles of teeth’s dissection and scientific justification of caries cavity preparation before filling by light curing composites are given in the article. The point of adhesive preparation is: maximal increase of «tooth-filling» border. The aim isto increase flat body surface energy, which provides adhesion of light curing composite with enamel and dentin.
Keywords: adhesive preparation, diamond borer, enamel bevel.
Основной задачей препарирования является подготовка полости к пломбированию путем удаления пораженных эмали и дентина с приданием им наиболее целесообразной формы, обеспечивающей прочное укрепление пломбы в зубе.
Объем иссекаемых твердых тканей зависит от активности течения патологического процесса, размеров и глубины поражения, локализации дефекта, свойств пломбировочных материалов.
Основополагающие требования к препарированию изложены в разное время Блэком Г.В. и Лукомским И.Г. в виде двух различных принципов (протетического расширения и щадящего препарирования). Современный подход подготовки зуба к пломбированию можно сформулировать как принцип адгезивного препарирования.
Блэк Г.В. разработал принцип проте-тического расширения полости на основе химико-бактериальной теории кариеса, рекомендуя не только удалять кариозные ткани, но иссекать участки, характеризующиеся «пониженным иммунитетом», низкой кариесрезистентностью. Речь шла о фиссурах, ямках, пришеечных участках зуба. По мнению Блэка, устранение склонных к кариесу отделов зуба позволит предупредить развитие вторичного дефекта. Поэтому данный принцип был назван «расширение ради предупреждения».
Лукомский И.Г. предлагает стоматологам руководствоваться двумя кри-
териями: биологической и технической целесообразностью. На первое место он ставит биологический фактор, который характеризуется бережным отношением к пульпе. Принцип щадящего препарирования твердых тканей обеспечивает уменьшение вредных воздействий на зуб. При этом иссекаются только кариозные эмаль и дентин. Следует избегать механического травмирования, температурного влияния или пересушивания.
Качественное препарирование зуба для реставрации требует тщательного подбора алмазных и твердосплавных вращающихся инструментов. Фирма NTI (New Technology Instruments) выпускает боры, стандартизированные по международным требованиям (ISO). Последние предусматривают стандарты размеров и рабочей части инструментов, степени зернистости алмазного покрытия, а также соответствия диаметра хвостовика бора входному отверстию наконечника. Кодирование и цветовая маркировка осуществляются по международным стандартам (таблица).
Для покрытия рабочей части бора могут использоваться природные или искусственные алмазы. Природные алмазы раскалывают, осколки или зерна алмаза просеивают, сортируя по размерам. Синтетические алмазные зерна изготавливаются из углерода в ходе высоконапорного высокотемпературного синтеза. Чем крупнее зернистость алмазного инструмента, тем быстрее происходит препарирование тканей зуба и тем больше
шероховатость поверхности ^С, С, М -зернистость природных алмазов). Чем мельче зернистость, тем меньше глубина микронеровности (1, S^7 иР - синтетические алмазы). Боры используются по назначению в зависимости от размеров алмазных крупинок: SC - для скоростного; С - для быстрого; М - для универсального препарирования зуба; Р - для полирования краев эмали; SF - для обработки композитных пломб, виниров; иР - для полирования конструкции.
Основные виды рабочей части боров, стандартизированных по ВО: шаровидный бор, удлиненный шаровидный (хирургический), обратный конус, двойной конус, окклюзионный, бор для удаления амальгамы, колесовидный, грушевидный, маркер глубины, линзовидный, удлиненный грушевидный, цилиндр с плоским концом, цилиндр с округленным концом, предохраняющий ткани (ступенчатый), конусовидный с плоским концом, конусовидный с округлым концом, конусовидный с безопасным округленным концом, елковидный, игловидный, свечковидный, остроконечный цилиндр, овальный, межзубной, окклюзионный контурный, в виде жала москита, колесовидный округленный, крупнозернистый (редюсер). Каждый вид боров представляют 8-12 размеров рабочей части и 4 размера хвостовика с учетом использования их в прямом, угловом, турбинном наконечниках.
Этапы препарирования включают следующие манипуляции:
Характеристика алмазных боров
Зернистость Размер зерна Маркировка
Очень крупная $С) 180 мкм Черное кольцо
Крупная (С) 151 мкм Зеленое кольцо
Средняя (М) 107-126 мкм Без кольца
Мелкая (Р) 40 мкм Красное кольцо
Очень мелкая $Р) 20 мкм Желтое кольцо
Ультрамелкая (УР) 10 мкм Белое кольцо
I. Расширение, или раскрытие, полости (снятие нависающих краев) - выполняется алмазными борами небольших размеров, легко входящими в полость. Цилиндрические (NTI №835,836,837) -срезают нависающие края, шаровидные (NTI №801 (диаметр 007-025), обратноконусные (№805, 806, 807) - как бы подрывают их (рис. 1).
II. Некротомия (некрэктомия) - иссечение измененного дентина производится экскаваторами и твёрдосплавными борами больших размеров во избежание вскрытия полости зуба (рис. 2).
III. Формирование полости (создание формы, оптимальной для фиксации пломбы) - осуществляется по показаниям борами различной формы, размеров, зернистости алмазной крошки (рис. 3). Применяются цилиндрические, грушевидные боры: NTI (диаметр 012-021) и шаровидные боры с насадкой: NTI №802 (диаметр 010-018).
IV Формирование краев полости производится алмазными борами мелкой зернистости: сглаживание шероховатости является обязательным условием хорошей фиксации пломбы из любого материала (рис. 4). Применяются удлиненные грушевидные боры №830L (диаметр 012021) и цилиндрические боры с округленным краем №837KR (диаметр 010-016).
Использование композиционных материалов, имеющих микромеханическое сцепление с твердыми тканями зуба, основано на принципе адгезивного препарирования (англ. prepare - подготавливать), который означает увеличение площади контакта «пломба-зуб» с целью значимого повышения энергии поверхности. Последняя обеспечивает качественную связь композита с зубами. Поставленные задачи достигаются путем иссечения твердых тканей до интактных структур, создания скоса эмали или определенной формы полости, а также кислотного травления и применения адгезивной системы.
Препарирование механическим путем поверхностного слоя эмали, потерявшего призменное строение, обязательно,
поскольку под воздействием ротовой среды он достигает высокой минерализо-ванности и плохо подвергается кислотному травлению.
Площадь контакта эмали с фотополимером можно увеличить выполнением скоса вокруг полости с иссечением бес-призменного слоя (рис. 5). Применяются боры остроконечный цилиндр ЫТ! №878 (диаметр 008-018) и игловидный бор ЫТ! №859L (диаметр 010-018). В полости II класса - посредством придания полости определенной формы: острый угол между дном и придесневой стенкой, дополнительная площадка на жевательной поверхности, сглаженные внутренние углы, например удлиненным грушевидным бором ЫТ! №830L (диаметр 012-021) (рис. 6).
Кислотное травление эмали играет важнейшую роль: преимущественное разрушение сердцевины или периферии призм создает микрошероховатость поверхности, многократно увеличивая площадь контакта «эмаль-композит».
Сцепление полимера с тканями зуба достигается максимальным задействованием энергии поверхности путем применения текучих смол (адгезивов), точно повторяющих рельеф протравленной эмали. Таким образом работает механизм микроретенции композита на границе «эмаль-пломба».
Оптимальная фиксация ортопедических конструкций также обеспечивается препарированием зубов в соответствии с показанной конструкцией: уступ - для искусственной коронки; борозды - для кламмера и т.д. (рис. 7).
Увеличение площади контакта «пломба-зуб» обеспечивает высокую «энергию поверхности», которая и создает эффект адгезии.
В связи с риском образования трещин в тканях зуба, инициируемых сокращением в объеме композиционного материала, снижение напряжения («стресса») в дентине достигается путем скругления углов внутри полости.
Таким образом, адгезивное препарирование предусматривает тщатель-
ную некротомию (иссечение кариозных тканей), устранение по возможности измененных структур (беспризменный слой эмали, склерозированный дентин), увеличение площади контакта (скос, дополнительная площадка), сглаживание внутренних углов полости.
Препарирование полостей I класса
под композит
Раскрытие полости, удаление нависающих краев, иссечение эмали, не имеющей подлежащего дентина, выполняют цилиндрическим бором маленького размера со средней зернистостью алмазной крошки. Бугры, по возможности, сохраняются. Некротомию дентина производят твердосплавными борами крупных размеров. Периодически определяют степень минерализации тканей с помощью индикаторов кариеса (0,5% раствор основного фуксина, Caries marker (VOCO)). В отличие от кариозной ткани интактный и скле-розированный дентин не окрашиваются.
В соответствии с топографией пульпы дно полости I класса может препарироваться рельефным, формируются выступы в области проекции рогов пульпы (рис. 8).
Мезиальную и дистальную стенку препарируют близко к отвесным. Щёчная и язычная стенки полости приближаются к параллельным. Если при наличии глубокой полости входное отверстие меньше площади дна, но при этом эмаль имеет толстый подлежащий слой дентина, бугры стараются сохранить, тщательно выполняя некротомию дентина на дне и стенках. Такое препарирование обеспечит сохранение иммунных зон зуба - бугров и их скатов.
Скругление с помощью шаровидных боров всех внутренних углов полости позволяет снизить напряжение в дентине и предупредить образование трещин, появляющихся вследствие объемной усадки фотополимеров.
Если в области бугра эмаль истончена и лишена подлежащего дентина, необходимо сошлифовать бугор с последующим его восстановлением пломбировочным материалом.
После завершения формирования полости её стенки обрабатывают мелкозернистым бором (финирование) для лучшей фиксации пломбы.
Скос эмали в полостях I класса не формируют по следующим причинам:
• толщина эмали достаточна, чтобы обеспечить оптимальную площадь сцепления с композитом;
• эмалевые призмы идут в направлении поверхности фиссур, поэтому при отвесных стенках полости они
Рис. 1. Расширение, или раскрытие полости (снятие Рис. 2. Некротомия (некрэктомия) - иссечение
нависающих краев), выполняется алмазным бором измененного дентина производится специальным
небольших размеров шаровидной формы экскаватором во избежание вскрытия полости зуба
Рис. 3. Формирование полости: создание формы, оптимальной для фиксации пломбы, осуществляется грушевидным бором (а) и шаровидным бором с насадкой (б)
Рис. 4. Для формирования краев полости применяется удлиненный грушевидный бор (а) и цилиндрический бор с округленным краем (б)
а б
Рис. 5. Для выполнения скоса применяется остроконечный цилиндр (а) и игловидный бор (б)
пересекаются практически поперек и • скос эмали на жевательной поверх-таким образом создают необходимую ности зуба расширял бы границы полости и
для микроретенции шероховатость по- увеличивал вероятность попадания окклюзи-
верхности; онного контакта на границу «пломба - зуб»;
• тонкий слой композиционного материала, покрывающего скос, может скалываться под воздействием окклюзионной нагрузки;
• эмаль всегда оказывается прочнее пломбы, поэтому минимальное расширение полости на жевательной поверхности сохраняет резистентность зуба к нагрузке.
Препарирование полостей II класса
Особенности подготовки полости !! класса зависят от её локализации.
В тех случаях, когда кариозная полость расположена в придесневой области (ниже контактного пункта), её можно препарировать, создавая доступ со щечной стороны. Удобнее выполнять такое препарирование при отсутствии соседнего зуба, наличии тремы, диастемы, при значительной рецессии десны.
Кариозная полость, расположенная в области экватора и выше, выводится на жевательную поверхность, что, собственно, является раскрытием полости, снятием нависающих краев. Некрото-мия дентина осуществляется твёрдосплавными борами. С целью улучшения фиксации пломбы и снижения риска травмирования зубодесневого сосочка придесневую стенку формируют под острым (менее 90о) углом к вертикально расположенному дну. Формирование острого угла между придесневой стенкой и дном полости улучшает фиксацию пломбы, поскольку увеличивает площадь контакта «пломба-зуб». Если распределение сил при давлении на пломбу в полости чашеобразной формы происходит таким образом, что суммирующая стремится «вывихнуть» пломбу, то наличие угла существенно повышает протяженность контакта композита с дентином, смещая результирующую действующих сил в направлении зуба, улучшая качество адгезии. Во избежание появления трещин дентина вследствие полимеризационной усадки композита все углы внутри полости сглаживают шаровидным бором.
Аналогично препарированию полостей I класса, при II классе на жевательной поверхности скос эмали не выполняется. Однако бугры при наличии трещин и истонченной эмали сошлифовываются на 1/3-1/2. В последующем они восстанавливаются композиционным материалом.
Увеличение площади контакта «зуб-пломба» достигается созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности в тех случаях, когда полость занимает около 1/3 объема коронки зуба. Применяется бор цилиндр с плоским концом ЫТ №836 (диаметр 008-027) (рис. 9).
Рис. 6. Острый угол между дном и придесневой стенкой, дополнительная площадка на жевательной поверхности создается удлиненным грушевидным бором
Рис. 8. Выступы в области проекции рогов пульпы формируются шаровидным бором с насадкой
Рис. 7. Препарирование уступа для искусственной коронки выполняется свечковидным бором
Рис. 9. Для создания дополнительной площадки на жевательной поверхности применяется бор цилиндр с плоским концом
Дополнительная площадка, кроме того, способствует равномерному распределению окклюзионной нагрузки.
Если на коронковой части одного зуба сочетаются полости I и II классов, они могут быть соединены вместе: центральная полость будет служить дополнительной площадкой к полости на боковой поверхности зуба. Все внутренние углы скругляются. Стенки полости тщательно сглаживаются мелкозернистыми алмазными борами, финируются.
После завершения препарирования зуб промывается струей воды, просушивается обезжиренным воздухом.
Препарирование полостей III класса
Препарирование полостей III класса под композиты имеет свои особенности, связанные с локализацией дефекта. Если кариозный процесс не переходит на вестибулярную или язычную поверхности и есть доступ к полости (одиночно стоящий зуб, отпрепарированный смежный дефект), полость можно формировать, ограничиваясь боковой поверхностью зуба. При наличии рядом стоящего зуба по эстетическим соображениям раскрытие полости выполняется маленьким шаровидным бором с язычной стороны, если эмаль на вестибулярной стенке имеет слой подлежащего дентина. Если вестибулярная стенка кариозной полости пред-
Рис. 10. Для создания скоса эмали на вестибулярной поверхности зуба применяется остроконечный цилиндр (а), игловидный бор (б) с красной полоской и остроконечный цилиндр (в) с желтой полоской
Рис. 11. Для выполнения скоса эмали применяется остроконечный цилиндр (а), игловидный бор (б) с красной полоской и остроконечный цилиндр (в) с желтой полоской
ставлена тонким слоем эмали, лишенной связи с дентином, она полностью иссекается. При попадании окклюзионных контактов на границу «пломба-зуб» производится профилактическое расширение полости.
В случаях, когда кариозный дефект имеет значительные размеры, а при-десневая стенка расположена ниже экватора, полость формируют под острым углом ко дну полости, снижая риск травмирования десневого сосочка и выпадения пломбы. Внутренние углы полости сглаживают шаровидным бором во избежание напряжения в дентине, возникающего вследствие полимеризационной усадки композита.
На вестибулярной поверхности зуба на всю толщину эмали выполняется скос, - в результате достигается ряд преимуществ. Значительно увеличивается площадь взаимодействия композиционного материала с зубом. Более того, при скосе формируется поперечный или близкий к нему срез эмалевых призм, необходимый для создания микрошероховатости, обеспечивающей прочное механическое соединение смол с эмалью (микроретенцию). Чем больше площадь скоса, тем лучше маскируется граница между пломбировочным материалом и тканями зуба за счет плавного нарастания толщины пломбы. (Если граница «пломба-эмаль» перпендикулярна поверхности, она четко выделяется в результате отражения от нее световых лучей.) И еще один положительный момент: если скос выполняется цилиндрическим бором, по периметру полости удаляется пелликула, которая препятствует кислотному травлению эмали и связыванию ее с композитом. Таким образом, в результате формирования скоса эмали, улучшается адгезия на границе «зуб-пломба», повышаются эстетические свойства конструкции. Следует, однако, принять во внимание, что слишком длинный скос в последующем потребует формирования тонких краев реставрации, которые окажутся непрочными и могут скалываться. Поэтому скос выполняется оптимальных размеров: площадь его исчисляется из радиуса дефекта. Чаще всего ширина скоса равна ширине полости (угол составляет примерно 120о).
При наличии двух обширных полостей
III класса либо дефекта, занимающего более половины коронки зуба, обсужда-
ются показания к изготовлению винира или протезированию.
Травмирование слизистой оболочки или эмали рядом стоящего зуба в процессе препарирования можно предупредить использованием матрицы.
Препарирование полостей IV класса
Кариозная полость IV класса подготавливается в соответствии с принципами адгезивного препарирования:
• выполняется тщательная некрото-мия с обнажением интактной эмали (удаляется беспризменный слой) и дентина;
• создается скос эмали на вестибулярной поверхности зуба, ширина которого равна радиусу дефекта (рис. 10). Используется бор остроконечный цилиндр ЫТ №878 (диаметр 008-018), игловидный бор ЫТ №859L (диаметр 010-018) с красной полоской и остроконечный цилиндр ЫТ №879 (диаметр 010-012) с желтой полоской;
• на нёбной поверхности выполняется сошлифовывание эмали под углом 45о или просто её финирование;
• все внутренние углы сглаживаются шаровидным бором.
Границы препарирования полостей
IV класса зависят от размеров дефекта зуба и его локализации. Если дефект располагается в области угла или режущего края коронки, классическая форма полости не соблюдается. В тех случаях, когда повреждены твердые ткани вблизи шейки зуба, желательно формирование скруглённого острого угла между дном полости (расположенным вертикально) и придесневой стенкой.
Отпрепарированная поверхность тщательно промывается струей воды, просушивается.
Препарирование полостей V класса
Препарирование дефектов, располагающихся в придесневой области коронки и корня зуба (в пришеечной области) требует соблюдения следующих условий:
• тщательная некротомия эмали и дентина;
• иссечение эмали, потерявшей связь с дентином;
• скос эмали на всю толщину эмали по направлению к экватору (рис. 11): применяется остроконечный цилиндр ЫТ №878 (диаметр 008-018), игловидный бор ЫТ №859L (диаметр 010-018) с красной полоской и остроконечный цилиндр ЫТ №879 (диаметр 010-012) с желтой полоской;
• дно полости может формироваться
выпуклым;
• угол между придесневой стенкой и дном может быть острым во избежание травмирования десневого края;
• все внутренние углы сглаживаются.
После препарирования полость промывается, просушивается. Далее осуществляется адгезивная подготовка и пломбирование (реставрирование) зуба.
Препарирование твёрдых тканей зуба при его кариозном поражении играет важнейшую роль в достижении цели лечения - качественного пломбирования. Современное оборудование, вращающиеся инструменты, ручные приспособления позволяют эффективно обрабатывать стенки полости, подготавливая зуб к реставрированию. При этом требуются профессиональные навыки, а также теоретические знания для выбора оптимальных принципов и правил оперативного лечения кариеса.
Основные принципы подготовки полости (протетическое расширение, щадящее или адгезивное препарирование) рассматриваются как основополагающие показания к выбору методов работы. Активность течения кариозного процесса и размеры полости диктуют применение определенного набора инструментов и методов для иссечения дентина. Локализация кариеса существенно влияет на способы формирования дна и стенок полости, обеспечивающих качественное удержание пломбы.
Не менее значимую роль играют свойства пломбировочных материалов. Классические требования (отвесные стенки, ровное дно, угол 90о) соблюдаются при наличии традиционных цементов и амальгамы. Использование композитов предусматривает базовый принцип адгезивного препарирования с применением элементов классической полости. Так, если поверхность фронтальных зубов подготавливается с созданием скоса эмали, то в жевательных зубах препарирование по некоторым признакам приближается к классическим требованиям. Создание максимальной площади сцепления на границе «пломба-зуб» позволяет обеспечить основные задачи пломбирования: высокую адгезию, прочность и эстетичность реставрации.
Таким образом, выбор оптимальных размеров и формы полости позволяет стоматологу достичь требуемой эффективности лечения зубов при наличии дефектов любой локализации.
