CC BY
18
Экстрагенитальная патология
О.И. Каюкова1, Е.В. Уварова2_
Для корреспонденции
Каюкова Светлана Ивановна -кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Адрес: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2 Телефон: (499) 785-90-60 E-mail: kajukovalnp@gmail.com
Особенности репродуктивного здоровья девочек, больных туберкулезом органов дыхания
Целью данного научного исследования явилось изучение особенностей течения туберкулезного процесса и анализ нарушения репродуктивного здоровья у девочек детского и подросткового возраста на фоне активного туберкулезного процесса и длительной химиотерапии. Для реализации поставленной цели на базе ФГБНУ «Центральный НИИ туберкулеза» за период 2012-2015 гг. проведено обследование и лечение 134 девочек детского и подросткового возраста. Были выделены следующие группы: 1-я группа -74 пациентки с активным туберкулезом органов дыхания и 2-я группа - 60 здоровых пациенток. Каждая группа была поделена на подгруппы: подгруппу 1а - 30 девочек в возрасте от 4 лет до менархе и подгруппу 1б - 44 подростка в возрасте от менархе до 17 лет. Дети 2-й группы были поделены на подгруппу 2а - 30 здоровых девочек в возрасте от 4 лет до менархе и подгруппу 2б - 40 подростков в возрасте от менархе до 17 лет. Установлено, что распространенность и тяжесть туберкулезного процесса зависели от возраста исследуемых детей. Среди девочек детского возраста превалировали малые формы туберкулеза - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - 66,7% (р<0,0001); у девочек подросткового возраста достоверно чаще регистрировали инфиль-тративную и очаговую форму туберкулеза - 43,2% (р<0,002) и 20,5% (р<0,003); преобладали деструктивные формы (22,7%) (р<0,05) с бактериовыделением (47,7%) (р<0,0001) и множественной лекарственной устойчивостью (31,8%) (р<0,05).
До заболевания туберкулезом органов дыхания возраст менархе, длительность менструального цикла и характер менструального кровотечения не отличались от таковых у здоровых девочек подросткового возраста. Через 3 мес химиотерапии среди девочек-подростков наблюдали достоверные расстройства менструаций (50%) (р<0,0001) по типу олигоменореи (68,2%) (р<0,0001) и вторичной аменореи (27,3%) (р<0,05). Нежелательные явления противотуберкулезной терапии у девочек детского и подросткового возраста проявлялись в виде высокой частоты воспалительных заболеваний вульвы (86,7 и 68,2% соответственно, р<0,0001). Воспалительные заболевания органов малого таза регистрировали среди 3,3% детей и 13,6% (р<0,03) подростков, больных туберкулезом органов дыхания. Обнаружение ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ) в менструальной крови у 2 (33,3%) пациенток и положительная динамика на фоне противотуберкулезной терапии (100%) (р<0,05) позволяют думать о возможной диссеминации туберкулезной инфекции в полость малого таза. Девочек детского и подросткового возраста с наличием деструктивных форм туберкулеза легких, сопровождающихся массивным бактериовыделением и множественной лекарственной устойчивостью, необходимо относить в группу риска по развитию в последующем генитального туберкулеза. Ключевые слова: туберкулез, репродукция, дети, подростки
1 ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», Москва
2 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
S.I. Kayukova1, E.V. Uvarova2
1 Central Research Institute of Tuberculosis, Moscow
2 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
Reproductive health features of girls with respiratory tuberculosis
The aim of this research was to study the peculiarities of the tuberculous process and violations of reproductive health in girls during childhood and adolescence on the background of active tuberculosis process and prolonged chemotherapy. On the basis of FGBSI "CTRI" during the period 2012-2015 134 children and adolescent girls were examined and treated. The following groups were formed: the first group consisted of 74 patients with active pulmonary tuberculosis and the second group included 60 healthy patients. Each group was divided into two subgroups. In the first group: 1a subgroup - 30 girls between the ages from 4 years till menarche; 1b subgroup - 44 teenagers from menarche till 17 years. In the second group: 2a subgroup - 30 healthy girls aged from 4 years till menarche; 2b subgroup - 40 teenagers between the ages of menarche till 17 years.
It was found that the prevalence and severity of tuberculosis process depended on the age of the studied children. Small forms of tuberculosis were observed in higher percentage cases in children. Tuberculosis of intrathoracic lymph nodes was diagnosed in 66.7% (p<0,0001); in adolescent girls significantly more frequently infiltrative 43.2% (p<0.002) and focal form 20.5% (p<0,003) of tuberculosis were revealed; destructive forms were prevailing (22.7%) (p<0.05) with bacterial (47.7%) (p<0,0001) and multidrug-resistant (31.8%) (p<0.05) forms. Before the onset of respiratory tuberculosis such parameters as the age of menarche, length of menstrual cycle and the character of menstrual bleeding did not differ from the healthy adolescent girls. After 3 months of chemotherapy in the group of teenage patients menstrual disorders (50%) (p<0.0001) were observed: oligomenorrhea (68.2%) (p<0,0001) and secondary amenorrhea (27.3%) (p<0.05). Among the adverse effects of TB treatment of girls vulva inflammatory diseases occurred with high frequency 86.7% and 68.2%) (p<0,0001). Inflammatory diseases of the pelvic organs were presented among 3.3% of children and 13.6% (p<0,03) adolescent patients with pulmonary tuberculosis. Detection of MTB DNA in the samples of menstrual blood - 2 (33.3%) and a positive dynamics due to anti-TB therapy (100%) (p<0.05) allows to hypothesize the possible dissemination of tuberculosis infection in the pelvic cavity. Children and adolescents suffering from destructive forms of pulmonary tuberculosis with massive bacterial excretion and multi drug resistance are at a higher risk of developing subsequent genital tuberculosis. Keywords: tuberculosis, reproduction, children, adolescents
Заболеваемость детей туберкулезом (ТБ) считается важным прогностическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию с туберкулезом как в отдельных странах, так и в мировом сообществе. Согласно глобальному отчету ВОЗ от 2014 г. [1], в мире около 6% от всех новых случаев заболеваний ТБ приходится на детей в возрасте до 15 лет, что составляет около 550 000 заболевших детей в год.
В Российской Федерации заболеваемость ТБ детей всех возрастных групп (0-17 лет) после роста до 22,3 на 100 тыс. в 2005 г. начала плавно снижаться и достигла в 2013-2014 гг. 14,3-13,2 на 100 тыс. населения. Притом заболеваемость ТБ в юношеском возрасте вдвое превышает заболеваемость детей в возрасте от 0 до 14 лет. Локализация ТБ варьирует в зависимости от возраста. Поражение легочной ткани регистрируется у 13-15% детей в возрасте до 7 лет, у 30% детей в возрасте 7-14 лет, у 85% девушек и юношей в возрасте 15-17 лет. Внелегочные формы ТБ встречаются у детей реже: у 5,9% в возрасте 0-4 года; у 3,7% в 7-14 лет и у 4,6% -
в 15-17 лет. В структуре внелегочного ТБ чаще всего отмечают ТБ бронхов, костно-суставной и мочеполовой системы [2].
ТБ и массивная химиотерапия оказывают негативное влияние на репродуктивное здоровье детей и подростков. В настоящее время имеются разрозненные данные [3, 4] о нарушениях репродуктивной системы среди девочек детского и подросткового возраста, больных ТБ органов дыхания, частота которых выше по сравнению с общей детской популяцией. Поэтому изучение этого вопроса представляет несомненную актуальность и научно-практический интерес.
Целью данного исследования явилось изучение особенностей течения туберкулезного процесса и состояния репродуктивного здоровья у девочек детского и подросткового возраста на фоне активного туберкулезного процесса и длительной химиотерапии.
Материал и методы
На базе ФГБНУ «Центральный НИИ туберкулеза» за период 2012-2015 гг. проведено обследование и лечение 134
девочек детского и подросткового возраста, которые были поделены на 2 группы. В 1-ю группу включены 74 пациентки с активным ТБ органов дыхания и во 2-ю группу - 60 здоровых сверстниц. Каждая группа была поделена на подгруппы: подгруппа 1а - 30 девочек в возрасте от 4 лет до менархе; подгруппа 1б -44 подростка в возрасте от менархе до 17 лет. По аналогичному принципу были поделены девочки 2-й группы: подгруппа 2а - 30 здоровых девочек в возрасте от 4 лет до менархе и подгруппа 2б - 40 подростков в возрасте от менархе до 17 лет.
В исследуемых группах проведено общее клиническое обследование, включающее сбор данных анамнеза, рентгено-томографическое, микробиологическое, молекулярно-генетическое и иммунологическое исследования.
Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ возрастного состава в исследуемых группах показал, что возраст девочек в подгруппе 1а колебался от 4 до 14 (8,6±0,6) лет и в подгруппе 2а -от 3 до 12 (8,3±0,47) лет, в подгруппе 1б - от 10 до 17 (15,4±0,26) лет и в подгруппе 2б -от 10 до 17 (14,5±0,28) лет.
Изучение социального статуса пациенток обеих групп установило, что большинство детей были из полных семей, как в 1-й -
25 (83,3%) и 37 (84,1%), так и во 2-й группе -
26 (86,7%) и 26 (65%). Родители пациенток 1-й и 2-й групп чаще имели высшее или среднее специальное образование -20 (66,7%) и 31 (70,5%) против 19 (63,3%) и 26 (65%). Оценка психологического климата, отношения к ребенку, наличия вредных привычек выявила, что в большинстве семей пациенток 1-й и 2-й групп имели место дружные отношения и отсутствовали вредные привычки - 22 (73,3%), 25 (56,8%), 26 (86,7%) и 37 (92,5%) соответственно подгруппам. Вместе с тем семьи с грубыми отношениями и вредными привычками достоверно чаще встретились у детей подгрупп 1а и 1б - 8 (26,7%) и 19 (43,2%) про-
тив 0 (0%) и 2 (5%) у девочек подгрупп 2а и 2б (р<0,008). Анализ жилищно-бытовых условий и материальной обеспеченности в семьях детей 1-й и 2-й групп показал наличие отдельной благоустроенной квартиры (не менее 12 м2 на 1 члена семьи) и размер заработка свыше прожиточного минимума у большинства родственников -24 (80%), 32 (72,7%), 26 (86,7%) и 37 (92,5%) соответственно подгруппам. Тем не менее в семьях детей подгруппы 1б достоверно чаще наблюдали отсутствие благоустроенных жилищных условий и размер ежемесячного дохода ниже прожиточного минимума, в отличие от семей девочек подгруппы 2б - 12 (27,3%) и 3 (7,5%) соответственно (р<0,0001) (табл. 1).
Установлена высокая частота соматической патологии среди пациенток 1-й и 2-й групп - 55 (74,3%) и 52 (74,3%) соответственно. В структуре соматической патологии регистрировали болезни ЛОР-органов и пульмонологическую патологию достоверно чаще у детей подгруппы 1а по сравнению с таковыми из подгруппы 2а - 16 (59,3%) и 5 (25%) соответственно (р<0,007) и у подростков подгруппы 1б в отличие от таковых из подгруппы 2б -11 (39,3%) и 5 (15,6%) соответственно (р<0,03). Напротив, аллергические заболевания и болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) достоверно чаще выявляли у подростков подгруппы 2б в отличие от таковых из подгруппы 1б - 17 (53%) и 2 (7,1%) соответственно (р<0,0001) и 11 (34%) и 3 (10,7%) соответственно (р<0,03).
Анализируя данные анамнеза, мы отметили особенности выявления туберкулезного процесса среди девочек детского и подросткового возраста. Чаще всего ТБ органов дыхания у детей обеих групп регистрировали при исследовании контактов с больным ТБ - 14 (46,7%) и 23 (52,3%) соответственно. У детей подгруппы 1а достоверно чаще выявляли ТБ при массовой туберкулинодиагностике, в отличие от подростков подгруппы 1б - 10 (33,3%)
Таблица 1. Социальный статус пациенток 1-й и 2-й групп
Основные 1-я группа - больные ТБ легких (п=74) 2-я группа - здоровые (п=70) Достовер-
параметры социально-средового анамнеза подгруппа 1а - дети от 4 лет до менархе (п=30) подгруппа 1б - подростки от менархе до 17 лет (п=44) подгруппа 2а - дети от 4 лет до менархе (п=30) подгруппа 2б - подростки от менархе до 17 лет (п=40) ность различий между признаками (Р)
Характеристика семьи
Семья полная 25 (83,3%) 37 (84,1%) 26 (86,7%) 26 (65%) -
Семья неполная 5 (18,5%) 7 (14,9%) 4 (13,3%) 14 (35%) -
Образовательный уровень членов семьи
Высшее, среднее специальное 20 (66,7%) 31 (70,5%) 19 (63,3%) 26 (65%) -
Нет специального образования 10 (33,3%) 13 (29,5%) 11 (36,7%) 14 (35%) -
Психологический климат семьи, отношение к ребенку, вредные привычки
Отношения друж-
ные, нет вредных привычек (алкоголизм и др.) 22 (73,3%) 25 (56,8%) 30 (100%) 38 (95%) -
Отношения грубые, есть вредные привычки 8 (26,7%) 19 (43,2%) 0 (0%) 2 (5%) 1а-2а** (р<0,008*) 1б-2б** (р<0,0001)
Жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность
Отдельная бла-
гоустроенная
квартира
(не <12 м2 на 1 члена семьи, 24 (80%) 32 (72,7%) 26 (86,7%) 37 (92,5%) -
заработок больше
прожиточного минимума)
Нет благоуст-
роенных условий, заработок меньше/равен 6 (20%) 12 (27,3%) 4 (13,3%) 3 (7,5%) 1б-2б** (р<0,0001)
прожиточному
минимуму
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: р - достоверность 2-й группы по отношению к 1-й группе по критерию х2, где * - р<0,05, ** - р<0,001.
и 5 (11,4%) соответственно (р<0,04). Напротив, среди девочек-подростков ТБ достоверно чаще обнаруживали при флюорографическом исследовании по сравнению с детьми подгруппы 1а - 9 (20,5%) и 1 (3,3%) соответственно (р<0,05). Примерно с одинаковой частотой у девочек подгрупп 1а и 1б ТБ органов дыхания выявляли при обращении за медицинской помощью - у 4 (13,3%) и 8 (18,2%) соответственно. В обеих группах у большинства
девочек специфический процесс в легких был выявлен впервые - у 26 (86,7%) и 42 (95,5% соответственно).
В условиях стационара установлены различия в структуре ТБ в подгруппах 1а и 1б обследованных девочек. Так, у детей подгруппы 1а отмечали достоверное превалирование в отличие от подростков подгруппы 1б так называемых малых форм ТБ с поражением внутригрудных лимфатических узлов (ТБ ВГЛУ) - 20 (66,7%)
против 5 (11,4%) (р<0,0001). Напротив, у подростков подгруппы 1б по сравнению с детьми подгруппы 1а достоверно чаще регистрировали инфильтративную и очаговую формы ТБ легких - 19 (43,2%) против 2 (6,7%) (р<0,002) и 9 (20,5%) против 3 (10%) (р<0,04). Другие формы ТБ органов дыхания среди подростков подгруппы 1б также наблюдали чаще, чем у детей подгруппы 1а, но без достоверно значимой разницы: кавернозная форма - у 4 (9,1%) против 1 (3,3%), туберкулома - у 4 (9,1%) и 2 (6,7%), диссеминированная форма -у 2 (4,5%) и 0 (0%) (рис. 1, 2).
Из перечисленных форм ТБ органов дыхания наиболее неблагоприятными являются деструктивные формы (с распадом и обсеменением), частота которых была достоверно выше среди подростков подгруппы 1б по сравнению с детьми подгруппы 1а - у 10 (22,7%) и 1 (3,3%) соответственно (р<0,05). Также отмечали достоверно большую частоту бактерио-выделения среди подростков подгруппы 1б в отличие от детей подгруппы 1а - у 21 (47,7%) и 0 (0%) соответственно (р<0,001), в том числе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) - 14 (31,8%) и 3 (10%) (р<0,05).
Оценка туберкулиновых проб при поступлении в стационар показала их высокую диагностическую значимость среди
детей обеих групп. У всех девочек подгрупп 1а и 2а регистрировали положительную реакцию Манту, тогда как в подгруппах 1б и 2б - у 26 (86,7%) и 34 (85%) девочек. Диаметр папулы в среднем по группам был равен 14,4±0,6, 14,6±0,8, 12±1,1 и 10,4±0,9 мм соответственно. Использование диаскин-теста (ДСТ) также показало достоверно высокую чувствительность и специфичность среди детей и подростков 1-й группы - 30 (100%) и 44 (100%) соответственно по сравнению с таковыми из 2-й группы - 11 (36,7%) и 20 (50%) (р<0,0001).
Нами исследовано физическое развитие пациенток 1-й и 2-й групп, которое показало соответствие возрасту у 29 (96,7%), 38 (86,4%), 30 (100%) и 39 (97,5%) девочек. Однако больные туберкулезом подростки подгруппы 1б достоверно чаще имели задержку физического развития по сравнению со здоровыми девочками подгруппы 2б - 6 (13,6%) и 1 (2,5%) соответственно (р<0,05).
Изучение особенностей менструаций выявило, что возраст менархе в подгруппах 1б и 2б в среднем был равен 12,8±1,4 и 12,9±0,2 года соответственно, длительность менструального цикла - 27,8±0,5 и 26,8±0,36 дней соответственно, длительность менструального кровотечения -5,4±0,1 и 5,6±0,2 дня соответственно. Уме-
Туберкулома
6,7%
Первичный ТБ-комплекс 6,7%
Первичный ТБ-комплекс 6,7%
Кавернозный ТБ
Очаговый ТБ 10%
ТБ с поражением внутригрудных лимфатических узлов 66,7%
Диссеминированный ТБ 4,5% Туберкулома 9,1%
Кавернозный ТБ 9,1%
ТБ с поражением внутригрудных лимфатических
узлов Очаговый ТБ
Первичный ТБ-комплекс 2,3%
Инфильтративный ТБ 43,2%
11,4%
20,5%
Рис. 1. Структура клинических форм туберкулеза (ТБ) у детей подгруппы 1а
Рис. 2. Структура клинических форм туберкулеза (ТБ) у подростков подгруппы 1б
ренные менструальные кровотечения имели 33 (75%) и 33 (82,5%), безболезненные менструации - 38 (86,4%) и 35 (87,5%) обследованных девочек-подростков. До госпитализации в стационар регулярные менструации имели 39 (88,6%) подростков подгруппы 1б и 37 (92,5%) девочек подгруппы 2б. Однако уже через 3 мес проводимой химиотерапии у 22 (50%) девочек-подростков подгруппы 1б регистрировали расстройства менструаций, что оказалось достоверно чаще, чем до начала противотуберкулезного лечения -5 (11,4%) (р<0,0001). Расстройства менструаций у пациенток подгруппы 1б проявлялись вторичной аменореей (6, 27,3%), олигоменореей (15, 68,2), редко - аномальными маточными кровотечениями (рис. 3).
Регуляцию ритма менструаций у подростков подгруппы 1б проводили с помощью циклической витаминотерапии -7 (35%), комбинированных оральных контрацептивов (КОК) - 6 (27,3%), гестагенов -9 (45%) в течение 3-5 мес. Отмечали достоверно значимую высокую клиническую эффективность в виде регулярных безболезненных менструаций с умеренным менструальным кровотечением на фоне циклической витаминотерапии и КОК - 100% (р<0,002), гестагенов - 88,9% (р<0,0001).
При исследовании частоты воспалительных заболеваний вульвы и влагалища у детей и подростков 1-й группы до начала и через 3 мес химиотерапии и сопоставлении ее с аналогичными показателями во 2-й группе установлено достоверное повышение частоты вульвовагинита среди детей подгруппы 1а с 7 (23,3%) до 26 (86,7%) (р<0,0001) в отличие от здоровых девочек подгруппы 2а - 5 (16,7%). С помощью микроскопического и молекулярно-генети-ческого исследования мазков-отпечатков со слизистой оболочки вульварного кольца было выявлено наличие ДНК грибов рода Candida albicans у 0 (0%) до начала и у 6 (85,7%) спустя 3 мес противоту-
%
70 60 50 40 30 20 10
68,2
50
1 1 27,3
11,4 j 1 11,4
Ii 0 u 4,5
I ™
ТО ^
| До химиотерапии
О Через 3 мес
Рис. 3. Расстройства менстуаций у больных туберкулезом девочек-подростков до начала химиотерапии и через 3 мес противотуберкулезного лечения
беркулезной терапии (р<0,03); Diplococ-cus и Human papilloma virus - у 1 (50%) и у 0 (0%) соответственно.
У подростков подгруппы 1б также выявили достоверное повышение частоты вульвовагинита с 10 (22,7%) до 30 (68,2%) (р<0,0001) в отличие от здоровых девочек подгруппы 2б - 6 (15%). Грибы рода Candida albicans до начала и спустя 3 мес противотуберкулезной терапии были выявлены у 1 (14,3%) и 8 (66,7%) (р<0,04); Diplococcus -у 1 (14,3%) и 0 (0%); Human papilloma virus -у 2 (28,6%) и 2 (16,7%); Ureaplasma urealiti-cum - у 1 (14,3%) и 0 (0%); Mycoplasma genitalis - у 1 (14,3%) и 0 (0%) соответственно подгруппам девочек. У 6 (13,6%) и 3 (7,5%) девочек-подростков подгрупп 1б и 2б вульвовагинит сочетался с эктопией шейки матки (табл. 2).
В структуре выявленных патогенов мик-робиоты вульвы, кроме того, были обна-
0
га X м S
м га п. О CD о о CD CD CO
_0 t- о о & CD CD VI VI о о
X 5 = 1 I 1 1 1 1 1
п. X s ^ * ^
еа о t- « си S >s CO о CO ^o
о :г s ^ 1 1 "cö ViD "со О
1 _
"а NO о ^ S О CD
f- 1= i <D " х -S. а . •»o •-о •-О
II з, Е О > О Ю О о
_0 & & ч о = § ÜD CNJ о О о CNJ о о CO
о о с S
п.
о
ч
м 1 1 1-
га га ш U
Е сч ^ X
Е
> & i= ^ Е 1— до мена (л=30 o. c^ C^ c^ c^ c^ c^ c^
(К сч > О 1 S = = о о о о о о о о
о
s
t- о i i c^ --
S ^ * i= to
^ 1- м еа X tt c^" c^ со o_ c^" c^ c^" c^" со
« С о а 1- ое c^ со " о CN о о CN Ю "
Ч « а
о ^ н
= г-
\о о
ч- Ч
II ü й о s
X S S s S = oo oo to oo oo oo to
ас ь « s ra CN c^ со со'
<D 4 S X & c^
о Ä Е е ä - CD _ _ CN _ _ _ Ю "
LQ
1—
X
_0
о \о О ч о s S s
1 га i— ш ü еа со LiO CD CD CD CD CD CD CD
Е x & "—■ zz* "—■ "—■ "—■ "—■ "—■
> п. 1- CD о т ое со CN " о о о о о о
CR Is ^ а н
а ш . х
■ &
га я
X |
га s О S -.o ,_ч ,_ч
Е S Е > S s S С s ra со CO CD о о CD CD CD CD CD
п. x а CN
е О о о о о о
о д
Е
О
\о с £
га 3 Й _Ü is
м х 2 ci
ш _0 X га ^ о ^ 3s СО ш.
X & & С CD CO о
_0 га о s ^
ш tS ^ га Е О О = X ж 3 S СО « ° s § IS = i s CO CÜ о CÜ .О с iplococcus > Ü_ e s «ь £= s > CO CO Ш. о ^ ^ о CD Б и: с о ^
CD Co Q JZ JZ со
ружены: Streptococcus и Staphylococcus -2 (28,6%) и 15 (78,9%) (р<0,0001); Gardnerella vaginalis - 1 (14,3%) и 3 (5,8%); E. coli -1 (14,3%) и 1 (3,8%); Leptothrix spp. -1 (14,3%) и 0 (0%) соответственно до начала и спустя 3 мес противотуберкулезной химиотерапии. У подростков подгруппы 1б также выявили достоверное повышение частоты вульвовагинита бактериальной этиологии с 3 (30%) до 18 (60%) (р<0,0001) в отличие от здоровых девочек подгруппы 2б - 2 (33,3%). Streptococcus и Staphylococcus были обнаружены у 1 (33,3%) и 8 (44,4%); Gardnerella vaginalis -у 1 (33,3%) и 9 (50%); Leptothrix spp. -1 (33,3%) и 1 (5,6%) соответственно срокам наблюдения и лечения (табл. 3).
Детям и подросткам, страдающим вульвовагинитами, последовательно проводилась противовоспалительная терапия, включающая применение противогрибковых, пробиотических и антисептических препаратов системного и местного действия с последующим лабораторным контролем. У детей подгрупп 1а и 2а наблюдали высокую эффективность проводимого лечения - 26 (100%) и 5 (100%). У 4 (26,7%) подростков по причине рецидива вагинального кандидоза в процессе противотуберкулезной терапии приходилось неоднократно применять препараты итраконазола в лечебных и профилактических дозах. Коррекция бактериального вульвовагинита оказалась эффективной у 15 (83,3%) девочек-подростков.
Нами исследована частота воспалительных заболеваний органов малого таза среди девочек детского и подросткового возраста 1-й и 2-й групп. У детей подгруппы 1а регистрировали наличие саль-пингоофорита в 1 (3,3%) случае, который купировался через 3 мес противотуберкулезной терапии. В подгруппе 1б выявлены 6 (13,6%) подростков, имевших сальпин-гоофорит с экссудативным компонентом (на УЗ-исследовании органов малого таза). Для исключения туберкулезной этиологии сальпингоофорита у девочек подгруп-
пы 1б проведено микробиологическое и молекулярно-генетическое исследование менструальной крови, где в 2 (33,3%) случаях обнаружены ДНК микобактерий ТБ. Через 3-4 мес непрерывной химиотерапии отмечали купирование сальпин-гоофорита (р<0,05), исчезновение экссу-дативного компонента в полости малого таза, отсутствие ДНК микобактерий ТБ в менструальной крови у всех 6 (100%) пациенток (р<0,03).
Заключение
Проведенное исследование позволило определить особенности течения ТБ органов дыхания среди девочек детского и подросткового возраста. Установлено влияние социальных факторов на возникновение и развитие туберкулезного процесса у детей и подростков: грубые отношения в семье, асоциальные привычки (алкоголизм, наркомания) - 26,7% (р<0,008) и 43,2% (р<0,0001); отсутствие благоустроенных жилищных условий, заработок родителей ниже прожиточного минимума - 20 и 27,3% (р<0,0001); бытовой контакт с больными туберкулезом - 46,7 и 52,3% соответственно.
Распространенность и тяжесть туберкулезного процесса зависела от возраста исследуемых детей. Так, среди девочек детского возраста превалировали малые формы ТБ - ТБ внутригрудных лимфатических узлов - 66,7% (р<0,0001); у девочек подросткового возраста достоверно чаще регистрировали инфильтративную и очаговую формы ТБ - 43,2% (р<0,002) и 20,5% (р<0,003). Кроме того, у больных ТБ подростков достоверно чаще выявляли деструктивные формы (22,7%) (р<0,05) с бактериовыделением (47,7%) (р<0,0001) и множественной лекарственной устойчивостью (31,8%) (р<0,05).
Изучение особенностей репродуктивной системы у подростков показало, что до заболевания ТБ органов дыхания возраст менархе, скорость установления регулярных менструаций, длительность менстру-
о о о о о о о" о" VI VI
«а. <а.
о
8 ° о о о о VI о
3. VI «а.
"й"
"ю = =
£<их<о
о VI
.
■©■ X
я- =
Ш м
■а
&И. ■ё -2 00 00
.с
«а
ального цикла и характер менструального кровотечения ничем не отличались от таковых у здоровых девочек подросткового возраста. Однако длительный прием противотуберкулезных препаратов, сопровождающийся токсическим влиянием на функцию яичников, способствовал развитию побочных реакций. Так, через 3 мес химиотерапии среди девочек-подростков наблюдали достоверные расстройства менструаций (50%) (р<0,0001) по типу оли-гоменореи (68,2%) (р<0,0001) и вторичной аменореи (27,3%) (р<0,05). Своевременная коррекция расстройств ритма менструаций показала высокую клиническую эффективность применения циклической витаминотерапии (100%), комбинированных оральных контрацептивов (100%) и гестагенов (88,9%).
Кроме того, нежелательные явления противотуберкулезной терапии у девочек детского и подросткового возраста проявились в виде высокой частоты воспалительных заболеваний вульвы (86,7 и 68,2% соответственно) (р<0,0001). В структуре урогенитальных инфекций у детей и подростков с ТБ преобладали Candida albicans
(85,7 и 66,7% соответственно) (р<0,03) (р<0,04), Streptococcus, Staphylococcus (78,9 и 44,4% соответственно) (р<0,0001) и Gardnerella vaginalis (15,8 и 50% соответственно). Противовоспалительная терапия с применением противогрибковых, пробиотических и антисептических препаратов системного и местного действия у девочек детского и подросткового возраста показала высокую клиническую эффективность использованных препаратов (100 и 83,3% соответственно).
Воспалительные заболевания органов малого таза регистрировали среди 3,3% детей и 13,6% (р<0,03) подростков, больных ТБ органов дыхания. Обнаружение ДНК микобактерий ТБ в менструальной крови - 2 (33,3%) и положительная динамика на фоне противотуберкулезной терапии (100%) (р<0,05) позволяют предположить возможность диссемина-ции туберкулезной инфекции в полость малого таза. Поэтому девочек детского и подросткового возраста с наличием деструктивных форм ТБ легких, сопровождающихся массивным бактериовыделением и множественной лекарственной устой-
Сведения об авторах
Каюкова Светлана Ивановна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» (Москва) E-mail: kajukovalnp@gmail.com
Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» (Москва) E-mail: elena-uvarova@yandex.ru
Литература
1. Global Tuberculosis Report 2014. WHO/HTM/TB 2014.11
2. Туберкулез в Российской Федерации 2012/2013/2014 гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в РФ и мире. Москва, 2015. 310 с.
3. Аникина О.А. Нарушения в репродуктивной системе девочек-подростков, больных туберкулезом органов дыхания // Сб. тезисов VII Российского съезда фтизиатров. 3-5 июня 2003 г. С. 86-87.
4. Мамедова Т.У., Нурмагомедова С.С. Клинические формы туберкулеза у девочек-подростков Дагестана //
Электронный научный журнал «Apriori. Серия: естественные и технические науки». 2013; Vol. 1. С. 1-6.
References
1. Global Tuberculosis Report 2014. WHO / HTM / TB 2014.11
2. Tuberculosis in the Russian Federation 2012-2014. Analytical review of statistical indicators used in the Russian Federation and worldwide. Moscow, 2015: 310 p. (in Russian)
3. Anikina O.A. Disturbances in the reproductive health of adolescent girls with pulmonary tuberculosis. Sb. tezisov VII Rossiyskogo s'yezda ftiziatrov [Coll. Abstracts VII Congress of Russian TB doctor']. 3-5 June 2003: 86-7. (in Russian)
4. Mamedova T.U., Nurmagomedova S.S. The clinical forms of tuberculosis in adolescent girls in Dagestan. Elektronnyy nauchnyy zhurnal «Apriori. Seriya: yestestvennyye i tekh-nicheskiye nauki». www.apriori-journal.ru [Electronic scientific journal «Apriori. Series: Natural and Technical Sciences]. www. apriori-journal.ru). 2013; Vol. 1: 1-6. (in Russian)
