CC BY
99
УДК 614.2-027.566-048.35(571.16)
ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛИРОВАНИЯ РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
А.А. Орешин, О.В. Куделина, С.М. Хлынин
ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Томск
E-mail: [email protected]
SOME FEATURES OF THE MEDICAL SERVICES MARKET IN THE CONTEXT OF TOMSK HEALTH SYSTEM MODERNIZATION
A.A. Oreshin, O.V. Kudelina, S.M. Khlynin
Siberian State Medical University, Tomsk
В статье рассмотрены особенности рыночных отношений в здравоохранении на территории Томской области и их негативное влияние на функционирование системы в целом. Необдуманное использование рыночных механизмов в здравоохранении создает риск возникновения условий для недоступности качественного медицинского обслуживания. Обоснована необходимость регулирования рынка услуг здравоохранения в современных условиях.
Ключевые слова: рынок медицинских услуг, здравоохранение, государственное управление, качество медицинской помощи.
Specialties of market relations in healthcare and its negative influence on the whole system functioning are described in the article. Ill considered using of market mechanisms in healthcare creates risks of unavailability of high-qualified medicine services conditions’ appearing. That is why the market of healthcare services must be regulated.
Key words: market of healthcare services, healthcare, state management, quality of medicine care.
Политика в области здравоохранения в настоящее время направлена на улучшение показателей состояния здоровья населения страны, обеспечение доступности и качества оказываемой медицинской помощи [3]. Ожидаемый результат масштабных планов модернизации отечественного здравоохранения может быть достигнут не столько посредством организационно-структурных и юридических преобразований, сколько за счёт человеческого фактора, основой которого является личность руководителя, определяющего перспективы и цели развития, умеющего их достигать. Эффективность функционирования системы здравоохранения в условиях рынка существенным образом зависит от стратегии развития отрасли, компетенции персонала, предприимчивости руководителей различного уровня. Важнейшим вопросом текущего момента является кадровое обеспечение учреждений здравоохранения новых организационно-правовых форм. При этом приоритетными становятся творческая инициатива, управленческие умения и навыки, компетентность и профессионализм руководителей здравоохранения различного уровня. В то же время накопившийся за последние годы опыт реализации концептуальных подходов и планов реформирования здравоохранения свидетельствует о недостаточном внимании к кадровому потенциалу руководителей [1].
Следует признать противоречивой роль рыночных механизмов в становлении и развитии социально ориентированной системы здравоохранения. Представляется, что классические рыночные взаимоотношения в здравоохранении могут успешно развиваться только в определенных узкоспециализированных направлениях меди-
цины, например, в стоматологии, в пластической хирургии и косметологии, при оказании сервисных медицинских услуг и т.д. В целом рынок услуг в системе здравоохранения имеет ряд специфических отличий, среди которых можно указать следующие.
1. Динамика спроса на медицинские услуги подвержена значительному влиянию временных и сезонных факторов. Особенности территориальной сегментации рынка услуг здравоохранения зависят также от структуры заболеваемости населения данного региона.
2. Относительно высокая скорость оборачиваемости капитала, поскольку производство медицинских услуг, как правило, представляет собой короткий цикл (менее года, а чаще - менее месяца).
3. Значительная изменчивость рыночной конъюнктуры, поскольку происходит процесс совпадения производства и потребления медицинских услуг во времени и пространстве, а это обусловливает зависимость состояния рынка от спроса на медицинские услуги, сложившегося на данный момент (эпидемии, экологические катастрофы, вызывающие всплеск заболеваемости, реклама модных методик лечения и т.п.).
Принятие нового Закона (ФЗ № 326 от 29.11.2010 г.)
об обязательном медицинском страховании (ОМС) в значительной степени способствовало решению задачи реформирования здравоохранения. В настоящее время финансирование отрасли в системе ОМС существенно увеличивается, что позволит удовлетворить потребности населения в качественных медицинских услугах. Одним из возможных вариантов улучшения финансово-эконо-
мической ситуации в здравоохранении может стать внедрение элементов конкурентных отношений между медицинскими организациями всех форм собственности, а также страховыми компаниями [3].
В последние годы явно прослеживается тенденция к увеличению спроса населения на получение медицинских услуг в соответствии с утвержденными стандартами. Хорошую репутацию и успех на рынке имеет то лечебное учреждение, которое предлагает медицинское обслуживание в соответствии со стандартом медицинской помощи и соблюдает протоколы ведения больных. На других отраслевых рынках возможен коммерческий успех в результате предложения именно новинки, в здравоохранении чаще наоборот: именно стремление врача обеспечить стандарт медицинской помощи привлекает пациента, защищает его права как потребителя [5].
Вместе с тем, по данным исследования Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, было отмечено, что в среднем 52,5% россиян не знают перечня медицинских услуг, которые им должны предоставляться бесплатно. С другой стороны, общая неудовлетворенность пациента может уменьшить спрос, подорвать имидж учреждения и создать трудности на рынке. Так, в том же исследовании указано, что 30% респондентов считают, что качество лечения за плату не отличается от такового, получаемого бесплатно [7].
Говоря о развитии рынка услуг здравоохранения, характеризуя его особенности, важно не забывать о главном принципе - доступности и равных возможностях в получении медицинской помощи. Это усиливает роль государства в регулировании рынка медицинских услуг.
С 2006 г. все ЛПУ Томска финансируются преимущественно через систему ОМС в соответствии с бюджетной классификацией расходов. На этом фоне внедрена система частичного фондодержания, которая предусматривает направление финансовых потоков через амбулаторно-поликлиническое звено. Муниципальные поликлиники получают финансовые средства от страховых компаний и направляют их на организацию лечебно-диагностического процесса на своем уровне, а также производят расчеты с другими ЛПУ за оказанную стационарную плановую и экстренную помощь своего прикрепленного населения, в том числе за параклиническое обследование и консультации. Позитивным результатом можно считать тот факт, что руководители первичного звена начали активно, в пределах своих полномочий, контролировать и оптимизировать расходы ЛПУ, рационально использовать имеющиеся ресурсы, определять приоритетные направления развития вверенных им учреждений и т.д.
Однако существует и негативная сторона вопроса. Для лечебных учреждений становится невыгодным оказывать населению дорогостоящую специализированную помощь, так как реальные затраты на производство этих медицинских услуг не в полной мере компенсируются финансовыми потоками в системе оМс. Поэтому для стабилизации финансово-экономической ситуации в ЛПУ рациональным является оказание наиболее простых и наименее затратных видов медицинской помощи, а также увеличение объёма платных услуг. Интересы и потреб-
ность пациентов в данной ситуации мало или вовсе никак не учитываются.
В данной ситуации закономерный интерес вызывает позиция исполнительной власти. В случае если сохранение и улучшение показателей здоровья населения является стратегической целью государства, то органы местного самоуправления должны определить реальную потребность населения в медицинской помощи и объемы необходимого финансирования. Далее должны сопоставляться полученные результаты с существующими финансовыми средствами на территории и должен решаться вопрос об изыскании дополнительных источников. В реальных условиях преимущественно наблюдается другой сценарий. Исполнительная власть перекладывает ответственность за организацию и функционирование системы здравоохранения на руководителей ЛПУ и практических врачей. Как следствие, существенно снизился контроль со стороны исполнительной власти над организацией лечебно-диагностического процесса и качеством медицинских услуг, над организацией и управлением потоками пациентов в пределах области, над соблюдением технологий оказания медицинской помощи. Эти функции частично взяли на себя страховые медицинские организации.
После введения межбюджетных отношений лечебнопрофилактические учреждения (ЛПУ) различных уровней подчиненности перестали между собой взаимодействовать должным образом, и проблематичной стала этапность оказания медицинской помощи [4]. Системы муниципального, областного и федерального здравоохранения разделились и стали функционировать независимо друг от друга. Кроме того, отмечается снижение методического, координирующего и направляющего воздействия Сибирского государственного медицинского университета в части разработки и внедрения единых подходов в организации лечебно-диагностического процесса в учреждениях практического здравоохранения. Снизилась доступность для населения стационарной помощи. Так, при социологическом исследовании 16% респондентов отметили увеличение сроков ожидания (4 недели) на плановую госпитализацию [7].
Важным звеном в цепочке причин дискоординации деятельности ЛПУ различных уровней подчиненности и форм собственности стало сворачивание перспективного и стратегического планирования отрасли, особенно в идеологической составляющей (не решен вопрос о строительстве больницы скорой медицинской помощи для полумиллионного областного центра, по сути, отсутствует областная детская больница хирургического профиля и т.д.).
Система управления пострадала и в результате утраты контроля со стороны исполнительной власти над подготовкой, переподготовкой и расстановкой медицинских и руководящих кадров. Эта ситуация прослеживается практически во всех регионах РФ. Как показал социологический опрос, проведенный отделением методологии стратегического планирования и мониторинга развития здравоохранения ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» в рамках сотрудничества с ВОЗ, большинство руководителей здравоохранения имеют базовое медицинское и фармацев-
тическое образование [1]. Каждый шестой управленец в качестве базового имеет экономическое образование, что само по себе значимо, но не может быть признано достаточным для эффективного функционирования медицинских организаций в постоянно изменяющихся условиях. В структуре руководителей регионального уровня управления превалируют организаторы здравоохранения -40% и хирурги - 27%. Небезынтересен тот факт, что по результатам исследования обнаружено, что в 50% случаев стаж работы в занимаемых должностях не превышает 5 лет, причем каждый третий работает в этой должности менее трех лет [1]. Приходится констатировать, как следствие, к управлению довольно высокого уровня допускаются кадры без соответствующего опыта и знаний.
Актуален кадровый вопрос и в лечебно-профилактических учреждениях. По разным причинам квалифицированные кадры уходят из практического здравоохранения, а молодые специалисты еще не в полной мере владеют профессиональными навыками. Ощущается недостаточность числа врачей высокого уровня. За период с 2003 по 2010 гг. доля врачей, имеющих высшую категорию, увеличилась с 27,9 до 32,2%, тогда как доля лиц с первой категорией снизилась с 21,4 до 13,8%, что объясняется переходом аттестованных врачей из первой категории в высшую. Снижается показатель укомплектованности врачебными кадрами по Томской области с 69,2 на 1000 населения в 2006 г. до 64,4 в 2010 г. При этом остается прежняя проблема нехватки среднего медицинского персонала. Так, снижение обеспеченности населения области средним медперсоналом достигло 6,3% по сравнению с 2003 г. (105,6 на 10 тыс. населения в 2003 г. и 98,9 на 10 тыс. населения в 2010 г. соответственно) [2].
Вследствие нерациональной кадровой политики постепенно теряются отдельные виды высокоспециализированной медицинской помощи: пластика пищевода в заднем средостении, панкреотодуоденальная резекция, транспеченочное дренирование и реконструктивные операции на желчевыводящих путях; гастрэктомия и т.д. Прослеживается тенденция к упрощению существующих методик лечения в ЛПУ, переход к наименее затратным, менее технологичным и наименее выгодным для пациентов способам лечения. Для серьёзного улучшения ситуации необходимо принятие и повсеместное применение в работе медико-экономических стандартов хотя бы на уровне субъектов РФ. При социологическом опросе медицинских работников только 58% врачей применяют стандарты при лечении всех пациентов, 34% используют стандарты выборочно, 7% - в единичных случаях, 1% вообще не применяют [6].
С учетом вышеизложенного становится очевидным, что без жесткого регулирования деятельности субъектов рынка медицинских услуг на территории Томской области практически невозможно обеспечить адекватное функционирование системы здравоохранения.
Необходимо в корне менять подходы к оценке деятельности руководителей всех уровней, начиная с заведующих отделениями и заканчивая начальниками управления здравоохранения города и департамента области. Целесообразно заключение с ними срочных трудовых договоров сроком на 1-5 лет с последующим проведе-
нием обязательного конкурса на эту должность. Только в этом случае у руководителей появится реальный стимул для профессионального роста и максимальной самоотдачи при исполнении своих служебных обязанностей.
Создалась парадоксальная ситуация и в сфере взаимодействия исполнительной власти с частными учреждениями здравоохранения. С одной стороны, количество коммерческих предприятий неуклонно растет с позволения органов местного самоуправления, с другой - практически не существует системного контроля и управления над ними. Около 30% населения Томска и области получают медицинскую помощь у частных предпринимателей [4]. Как правило, такие медицинские организации не работают в системе ОМС, а значит, и нет повода страховым компаниям и департаменту области контролировать объём и качество оказываемых услуг. Целесообразно на местном уровне принять решение об увеличении числа частных предпринимателей, работающих в системе ОМС. Это позволит создать здоровую конкуренцию между учреждениями различной формы собственности и даст возможность департаменту здравоохранению взять под контроль качество медуслуг, предоставляемых населению Томской области.
Для этого необходимо создать одинаковые условия для всех субъектов в системе ОМС вне зависимости от их формы собственности: единые требования при лицензировании и аккредитации; единые критерии при комплексных проверках (1 раз в 3 года); установление адекватного тарифа в системе ОМС. Возможным важным условием для привлечения частников в систему ОМС может стать создание льготного режима при налогообложении, аренде помещений и обеспечении дорогостоящим оборудованием.
Адекватное функционирование системы здравоохранения Томской области может быть обеспечено учреждениями здравоохранения при условии их четкого взаимодействия. В связи с вышеизложенным считаем необходимым:
1. Завершить реформу по внедрению общеврачебных практик с внесением изменений в общепринятую модель организации медицинской помощи.
2. Решить вопрос о целесообразности строительства больницы скорой помощи для жителей областного центра мощностью не менее 700 коек.
Для улучшения качества медицинской помощи и показателей деятельности лечебных учреждений целесообразно предпринять следующие шаги:
1. Завершить в срочном порядке работу по созданию и внедрению в практику медико-экономических стандартов, протоколов ведения больных и лекарственного регистра.
2. Обеспечить сбор и обработку информации о медицинской деятельности всех медицинских учреждений, функционирующих на территории области, для определения истинной потребности населения в медицинской помощи.
3. Создать единое информационное пространство для учреждений здравоохранения любой формы собственности и подчиненности, оказывающих помощь
жителям Томской области, в том числе и в системе ОМС.
4. Восстановить взаимодействие учреждений родовспоможения муниципального, областного и федерального подчинения для снижения показателей материнской и младенческой смертности.
Для стабилизации финансово-экономической ситуации в здравоохранении Томской области необходимо:
1. При расчете программы госгарантий на территории Томской области определить имеющийся дефицит финансовых средств и наметить источники для его ликвидации (субвенции из областного бюджета, со-платеж населения и т.д.).
2. Модернизировать «полное» фондодержание и одноканальное финансирование для ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС. Усилить контроль над рациональным использованием финансовых средств в ЛПУ.
Эффективность функционирования системы здравоохранения определяется четким взаимодействием всех учреждений, представленных на территориях, особенно в условиях становления рыночных отношений в здравоохранении. Однако именно в этот период особенно важна сбалансированная политика исполнительной власти в сфере здравоохранения с точки зрения стратегического планирования, динамичного развития и жесткого контроля над деятельностью ЛПУ различных форм собственности и подчиненности. В условиях продолжающегося становления рыночных отношений в здравоохранении, при отсутствии контроля со стороны исполнительной власти над технологиями оказания медицинской помощи и её организацией можно ожидать стихийное и не-
прогнозируемое развитие рынка медицинских услуг с
непредсказуемыми последствиями для здоровья населения области.
Литература
1. Барскова Г.Н., Князев А.А., Смирнов А.А. Руководители здравоохранения о проблемах руководящих кадров [Электронный ресурс] // Социальные аспекты здоровья населения. -2010. - № 3 (15). - ШЬ http://vestnik.mednet.ru/content/ ^/217/30/.
2. Здравоохранение Томской области в 2010 году : сборник. -Томск : ОГУЗ Бюро медицинской статистики, 2011 - 67 с.
3. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. [Электронный ресурс]. - иИЬ: www.zdravo2020.ru/concept.
4. Орешин А.А., Куделина О.В., Калинкин Д.Е. и др. Развитие системы обязательного медицинского страхования: проблемы и перспективы // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 2. - С. 5-8.
5. Орешин А.А., Куделина О.В., Хлынин С.М. Перспективы развития медицинской помощи на территории Томской области // Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. -№ 6. - С. 48-50.
6. Потапчук Е.Г., Селезнева Е.В., Шейман И.М. и др. Основные изменения, происходящие в системе здравоохранения, глазами медицинских работников // Здравоохранение. - 2011. - № 2. - С. 27-37.
7. Серегина И.Ф., Линденбратен А.П., Гришанина Н.К. Результаты социологического исследования мнения населения Российской Федерации о качестве и доступности медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - № 5. - С. 3-7.
Поступила 30.03.2011
