CC BY
9ЛИТЕРАТУРА
1. Галеев Р. Ф. Способ количественного определения назальной секреции /Р. Ф. Галеев, Е. Н. Андриевская, Е. В. Безрукова Мат. Всерос. юб. конф. «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии СПбМАПО. - СПб., 2007. - С. 40-41.
2. Емельянов А. В. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы / А. В. Емельянов, Т. Е. Тренделева // Вестн. оторинолар. - № 1. - 2002. - С. 59-62.
3. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (Версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000)/ P. van Cauwenberge, C. Bachert, G. Passalacqua et al. // Рос. ринология. — 2000. — № 3. — С. 5—25.
4. Georgitis J. W. The anticholinergic treatment of allergic perennial rhinitis/ J. W. Georgitis // J. Allergy Clin. Immunol.
- 1992. - Vol. 90. - P. 1071-1076.
5. Long-term treatment of perennial allergic rhinitis with ipratropium bromide nasal spray 0,06 % / H. B. Kaiser, S. R. Findlay, J. W. Georgitis et al. // J. Allergy Clin. Immunol. - 1995. - Vol. 95. - P. 1128-1132/
6. Meltzer E. O. Dose-response study of ipratropium bromide nasalspray in perennial allergic rhinitis / E. O. Meltzer, E. A. Bronsky, S. R. Findlay // J. Allergy Clin. Immunol. - 1991. - Vol. 87. - P. 150.
7. Onset and duration of inhibition of ipratropium bromide nasal spray on methacholine-induced nasal secretions / M. Wagenmann, F. M. Barroody, R. Jankowsky et al. . // Clin. Exp. Allergy. - 1994. - Vol. 24. - P. 288-290.
8. Seasonal allergic rhinitis and antihistamine's effects on children's learning / E. F. Yuurman, L. M. van Veggel, M. M. Uiterwijk et al. // Ann Allergy. - 1993. - Vol. 71. - P. 121-126.
9. Simons F. E. Learning impairment and allergic rhinitis / F. E. Simons // Allergy Asthma Proc. - 1996. - Vol. 17.
- P. 185-189.
УДК:616. 216. 1-002:576. 8. 097. 3
ОСОБЕННОСТИ РЕАГИРОВАНИЯ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ПРИ ОСТРОМ И РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ГНОЙНОМ СИНУСИТЕ М. С. Плужников, Г. В. Лавренова, Е. Б. Катинас, О. В Галкина, А. А. Тотолян
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
(Зав. каф. оториноларингологии—з. д. н. РФ, проф. М. С. Плужников)
Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре ЛОР-заболеваний. Так по данным отечественных авторов, среди больных ЛОР стационаров крупных клиник удельный вес больных риносинуситами достигает 29-46 % [6]. Сведения, имеющиеся в довольно обширной литературе по острым синуситам, свидетельствуют о том, что расширились знания об этиологии и патогенезе, клинических проявлениях этого заболевания. Тем не менее, нельзя признать, что наметилась тенденция к уменьшению числа больных, страдающих воспалительными заболеваниями околоносовых пазух.
Синусит - инфекционный воспалительный процесс бактериальной или вирусной этиологии, локализующийся в слизистой оболочке околоносовых пазух. По длительности заболевания выделяют следующие основные формы синусита: острый, рецидивирующий острый, хронический.
При остром синусите воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух сохраняется не более 3 месяцев и завершается спонтанно или в результате лечения. Рецидивирующий острый синусит - возникновение 2-4 эпизодов острого синусита в течение одного года, при этом интервалы между эпизодами составляют 8 недель и более, в течение которых полностью отсутствуют симптомы воспаления слизистой оболочки пазух. Хронический синусит характеризуется сохранением симптомов заболевания более 3 месяцев и наличием признаков воспаления на рентгенограмме в течение 4 недель и более после назначения адекватной терапии и при отсутствии признаков острого процесса [10].
Как известно, основными предрасполагающими факторами в развитии синуситов являются анатомические отклонения в полости носа, ведущие к нарушению функционирования
естественных соустьев и вентиляции пазух, а также дефекты местной защиты слизистой оболочки носа и пазух.
Нормальное функционирование слизистой оболочки околоносовых пазух обеспечивается несколькими механизмами: адекватная вентиляция и кровоснабжение пазух, местная продукция слизи и перицилиарной жидкости, цилиарный транспорт, иммунологические, химические и клеточные факторы защиты организма от инфекции. Иммунологическая защита слизистой оболочки верхних дыхательных путей обеспечивается, в первую очередь, специфическими антителами, относящимися к секреторному иммуноглобулину А ^^А) и в меньшей степени к секреторному иммуноглобулину М ^^М), а также IgG как плазменного происхождения, так и местно-продуцированного. Кроме того, в носовом секрете обнаруживаются следовые количества ^Е и IgG плазменного происхождения [1,3,4,9,12,13].
С начала 90-х годов многие исследования были посвящены цитокинам и их роли в патогенезе заболеваний ЛОРорганов. Изменения и нарушения в продукции цитокинов, по современным представлениям, составляют важное звено патогенеза инфекционно-воспалительной патологии верхних дыхательных путей [1].
Анализ данных исследований показал, что при остром, рецидивирующем и хроническом воспалительном процессе имеются особенности в местном цитокиновом представительстве. Опубликованные данные различных исследователей о цитокиновом профиле в очаге воспаления при различных формах синуситов весьма противоречивы. Многие авторы связывают такой разброс результатов исследований содержания цитокинов в секрете полости носа и пазух со сложной этиологией воспалительных процессов, возникающих в большинстве случаев в результате комбинированного воздействия вирусов и бактерий, и с оппозитным характером противовирусного и противобактериального иммунных ответов.
Материалы и методы
Объектом исследования явились 135 пациентов (48 мужчин и 87 женщин) в возрасте от 18 до 55 лет. Из них 68 больных с острым гнойным синуситом, заболевание диагностировано впервые, длительность заболевания составила от 2 до 10 суток. И 67 пациентов с рецидивами гнойного синусита. Рецидивирующее течение синусита у всех пациентов характеризовалось возникновением 1-3 эпизодов острого синусита в течение одного года, при этом интервалы между синуситами составляли от 3 до 11 месяцев, в течение которых полностью отсутствовали симптомы воспаления слизистой оболочки пазух.
В контрольную группу вошли 12 здоровых лиц (6 мужчин и 6 женщин). Результаты лабораторного исследования здоровых лиц контрольной группы позволили определить референтные величины содержания иммуноглобулинов и цитокинов в смывах со слизистой оболочки носа, а также в сыворотке крови. Анализ смывов из пазух у здоровых лиц не проводился, т. к. данный биологический материал получали во время инвазивной процедуры пункции пазухи, проводившейся по строгим показаниям.
Материалом для иммунологического исследования служили: сыворотка крови, смывы со слизистой оболочки полости носа и пазух.
Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М, G, Е, секреторного ^А (з^А) и подклассов IgG во всех биологических жидкостях определяли иммуноферментным методом с помощью тест-систем.
Концентрацию провоспалительных цитокинов ^-8 и TNF-a в биологических жидкостях определяли иммуноферментным методом с помощью диагностических тест-систем для определения человеческого ^-8 и TNF-a.
Регистрацию результатов проводили на иммуноферментном анализаторе планшетного типа Е1х808.
Содержание альбумина в биологических жидкостях определяли колориметрическим методом с бромкрезоловым зеленым .
Определение функционального состояния (степени проницаемости) гистогематического барьера проводилось по соотношению концентрации альбумина в смывах и сыворотке крови.
Кроме того, всем больным проводился клинический анализ крови по стандартной методике и исследование цитограмм носового секрета методом мазков-отпечатков [3].
Оценка достоверности полученных результатов проводилось вычислением параметрического критерия (Стьюдента) и непараметрического критерия Манна-Уитни (для независимых рядов). Помимо этого использовали метод линейной корреляции и непараметрический метод корреляции рангов Спирмена.
Результаты исследований
У всех пациентов параметры клинического анализа крови и уровни содержания ^ в сыворотке крови находились в пределах физиологической нормы независимо от типа клинического течения синусита.
Клеточные элементы в очаге воспаления были представлены в основном нейтрофилами (75-90 %), что соответствует литературным данным [8, 17]. В обеих группах больных наблюдалось сниженное по сравнению с нормой (р<0,05) относительное количество макрофагов и лимфоцитов (табл. 1).
Таблица 1
Относительное количество клеток в мазках из носового секрета больных с острыми гнойными и рецидивирующими гнойными синуситами
Тип клеток Количество клеток (%)
Норма Острый гнойный синусит Рецидивирующий гнойный синусит
нейтрофилы 52,9±3,9 92,6±13,2* 71,7±8,2*
макрофаги 24,7±2,1 7,5±1,8* • 11,2±4,1*-
лимфоциты 18,8±4,0 • 5,8±2,4 • 8,8±3,1-
эозинофилы 3,6±1,2 2,7±1,9* 5,2±1,4*
Примечание: *- разность показателей между группами больных статистически достоверна, р<0,05 - достоверность различий с нормой доказана при р<0,05.
В группе больных с острым гнойным синуситом относительное количество нейтрофилов было достоверно выше (р<0,05), чем в группе с рецидивирующим течением заболевания. В мазках из носового секрета больных с рецидивирующими синуситами выявлено достоверно большее количество макрофагов и эозинофилов по сравнению с пациентами, у которых заболевание возникло впервые (р<0,05).
При исследовании иммуноглобулинового профиля смывов из полости носа и пазух были выявлены следующие закономерности.
В группе больных с острыми гнойными синуситами концентрации ^А, ^М и IgG в смывах из пазух были достоверно выше концентрации данных иммуноглобулинов в группе с рецидивирующим течением заболевания (рис. 1). Что касается концентраций и ^Е в смывах из пазух, то более высокие значения этого показателя наблюдались в группе больных с рецидивирующими синуситами.
При исследовании концентраций провоспалительных цитокинов в очаге воспаления (^-8 и TNF-a) при остром гнойном и рецидивирующем синусите было обнаружено значительное повышение их уровней по сравнению с нормальными показателями. (табл. 2 и 3).
При остром гнойном синусите концентрации ^-8 и TNF-a- более чем в два раза превышали соответствующие показатели у больных с рецидивами заболевания. Кроме того нами выявлена прямая корреляционная связь между концентрацией ^-8 в смывах из полости носа и пазух и относительного количества нейтрофилов в мазках из отделяемого полости носа (р<0,05, при анализе по Спирмену; г=0,71 (сильная корреляционная связь, при линейном корреляционном анализе). Вероятно ^-8, являясь выраженным хемоатрактантом для нейтрофи-лов, активизировал их приток из сосудистого русла.
400 300 200 100 0
Рис. 1. Концентрации иммуноглобулинов в смывах из пазух при различном клиническом течении острого гнойного синусита.
*- достоверность различий между группами больных доказана при p<0,05
Таблица 2
Концентрации 1Ь-8 в смывах из полости носа и пазух больных с острыми и рецидивирующими гнойными синуситами
Концентрация IL-8 (пг/мл) M±m
смыв из полости носа смыв из пазухи
Острый гнойный синусит 702,3±199,2* • 5152,2±1112,1"
Рецидивирующий синусит 295,4±99,1* • 1622,9±512,2"
Норма 3,56±2,98 -
Примечание:*- достоверность различий с нормой доказана при р<0,05 •- достоверность различий между группами больных доказана при р<0,05 •• - достоверность различий между группами больных доказана при р<0,01
Таблица 3
Концентрации TNF- a в смывах из пазух больных c острыми гнойными и рецидивирующими синуситами
Тип течения гнойного синусита Концентрация TNF-? (пг/мл)
Острый гнойный синусит 135,22±52,3*
Рецидивирующий синусит 58,212±11,27*
Примечание:*- достоверность различий между группами доказана при p<0,05
Обсуждение
Таким образом, проведенное исследование показало несомненную важность иммунологических механизмов в развитии рецидивов воспалительного процесса в слизистой оболочке и околоносовых пазухах.
Оценка литературных данных о профиле сывороточных иммуноглобулинов у больных риносинуситами показала неоднозначность приводимых результатов. Чаще встречаются сведения о малой динамике изменений концентрации сывороточных иммуноглобулинов или ее отсутствии [2, 5]. Существует мнение, что развитию заболеваний околоносовых пазух способствует недостаточность не столько системного, сколько местного (локального) иммунитета,
*
* - *
* Пги^Г _П
IgA IgM IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 sIgA IgE
Острый гнойный синусит ED Рецидивирующий синусит
которая наиболее выражена при гнойной форме воспаления [11]. Так, в работах некоторых авторов при затяжном и рецидивирующем течении гнойного синусита в смывах из пазух отмечается снижение концентраций IgA, sIgA, IgM, IgG [4].
Полученные нами результаты подтверждают данные литературы о недостаточной информативности показателей общего иммунитета. Так, практически у всех пациентов в изучаемых группах, уровни содержания сывороточных иммуноглобулинов находились в пределах физиологической нормы вне зависимости от клинических проявлений заболевания. В то же время, показатели местного иммунитета существенно отличались от нормальных и зависели от клинического течения гнойного синусита.
Для острого гнойного синусита было характерно резкое увеличение в очаге воспаления концентраций иммуноглобулинов, поступающих из сыворотки крови. Что было обусловлено повышенной проницаемостью гистогематического барьера. Рецидивирующий синусит характеризовался повышением местного синтеза IgA, sIgA в сочетании с незначительно повышенной или неизмененной проницаемостью гистогематического барьера. Кроме того, при рецидивирующем синусите был выявлен местный синтез IgE, что, по-видимому, было обусловлено развитием сенсибилизации.
По данным нашего исследования концентрации IL-8 и TNF-± при остром гнойном синусите значительно превышали соответствующие показатели у больных с рецидивами заболевания. Выраженность местных признаков воспаления (гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа и пазух) у пациентов коррелировала с уровнем IL-8 и TNF-± в очаге воспаления. Как известно, местный эффект провоспалительных цитокинов проявляется в виде расширения сосудов, повышения их проницаемости, усиления местного кровотока, что приводит к накоплению экссудата (и поступлению в секреты иммуноглобулинов из сыворотки крови). В нашем исследовании у пациентов с острым синуситом высокий уровень провоспали-тельных цитокинов в очаге воспаления, приводил к увеличению проницаемости слизистой оболочки и поступлению сывороточных иммуноглобулинов в секрет. При рецидивирующем течении синусита «недостаточность» провоспалительных цитокинов в очаге воспаления не приводила к поступлению иммуноглобулинов из сосудистого русла, и полной элиминации патогена (для которой вероятно недостаточно иммуноглобулинов секретируемых местно), что и могло способствовать развитию рецидивов заболевания. Выводы:
Таким образом, нами выявлены различия в реагировании иммунной системы у пациентов с острыми и рецидивирующими гнойными риносинуситами проявляющиеся в первую очередь на локальном уровне.
По нашему мнению изучение иммуноглобулинового и цитокинового профиля секретов в патологическом очаге на современном этапе представляется необходимой частью лабораторного обследования пациентов с воспалительными заболеваниями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, позволяющей прогнозировать развитие и исход воспаления, а также проводить адекватную терапию заболевания с возможным использованием иммуномодулирующих препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арефьева Н. А. Иммунологические аспекты оториноларингологии. /Н. А. Арефьева, Ю. А. Медведев. // Новости оторинолар. и логопатол. - 1997. - № 4. - С. 3-9.
2. Ковалёва Л. М. Сравнение показателей общего и секреторного гуморального иммунитета у детей с риносинуситами. /Л. М. Ковалева, М. В. Дроздова, А. В. Полевщиков //Рос. ринология. - 1997. - № 2. -С. 24-25.
3. Колядицкая Е. А. Цитологические особенности носового секрета при гриппе и катарах верхних дыхательных путей. /Е. А. Колядицкая. //Рос. журн. микробиол. - 1947. - № 6. - С. 40-45.
4. Коршиков В. Н. Клиническая эффективность препаратов цитокинов в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух. /В. Н. Коршиков, С. М. Юдина, С. З. Пискунов. / /Рос. ринология. - 1999. - № 1. - С. 52-53.
5. Ланцов А. А. Переключение классов синтезируемых антител при риносинусопатиях. /А. А. Ланцов,А В. Полевщиков. //Рос. ринология. - 1999. - № 1. - С. 124-131.
Научные статьи
6. Проблемы общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита. / Г. 3. Пискунов, С. 3. Пискунов, И. В. Ельков и др. // Рос. ринология. - 1994. - № 1. - С. 5-15.
7. Clinical features and characteristics ofparanasal sinus effusion in allergic sinusitis. / A. Suzuki, T. Suko, N. Sakamoto et al. // Nippon Jibinkoka Gakkai Kaiho. - 1999. - Vol. 101. - № 6. - P. 821-828.
8. Durham S. R. A recent immunological concept of some nasal disease /S. R. Durham, A. Fatt-Hi, S. I Ashawi // J. Laryngol. and otol. - 1980. - Vol. 94. - V 3. - P. 291-299.
9. Immunobiology and immunopathology of the upper airway mucosa. / P. Brandtzaeg, F. L. Jahnsen, I. N. Farstad et al. // Folia Otorhinolaryng et Pathol Respiratoriae 1998; 4: 1-2: 74-83.
10. Infeknious rhinosinusitis in aduls: classifications, eniology and management. / V. Lung, J. Gwaltney, F. Baguero et al. // J. Ear, Nose and Thoat. - 1997. - Vol. 76,suppl. - P. 22.
11. Kaliner M. A. Human nasal host defense and sinusitis / M. A. Kaliner // J. Allergy Clin. Immunol. - 1992. - Vol. 90. - № 3, Pt 2. - P. 424-430.
12. Pipkorn U. The cellular response of the human allergic mucosa to allergen exposure. /U. Pipcorn,G. Karlsson, L. Enerback. // J Allergy Clin Immunol 1988; 81: 172-178.
13. Regional specialization in the mucosal immune system: primed cells do not always home along the same track. / P. Brandtzaeg, N. Inger Farstad et al. //Immunology Today 1999, 20:267-277.
УДК: 616. 211-002. 193-056. 3+616. 284-003. 02]-08
МУКОЦИЛИАРНЫЙ ТРАНСПОРТ КАК КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТОПИЧЕСКИХ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ В ЛЕЧЕНИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ И ЭКССУДАТИВНЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ С. Д. Полякова, Е. А. Попова
Институт последипломного медицинского образования
Воронежской государственной мединицнской академии им. Н. Н. Бурденко
(Ректор - проф. И. Э. Есауленко)
Слизистая оболочка носа, носоглотки, слуховой трубы и мезотимпанума барабанной полости имеет единую структурно-функциональную систему и покрыта псевдомногослойным эпителием, основу которого составляют мерцательные клетки с многочисленными ресничками, и бокаловидные, выделяющие мукоидный секрет. Аллергическое поражение носа и околоносовых пазух, которое сопровождается отеком слизистой оболочки, в том числе и в области глоточного устья слуховой трубы, нередко протекает одновременно с изменениями и в барабанной полости [4]. Гиперпродукция мукоидного секрета при аллергическом рините может привести к развитию экссудативного среднего отита (ЭСО). Для уменьшения отека слизистой оболочки глоточного устья слуховой трубы и восстановления дренажной функции эффективно местное применения глюкокортикостероидов (ГКС), вводимых транстубарно с помощью катетера. Интраназально применяемые ГКС уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы и тканевой отек, снижают чувствительность оболочки носа к гистами-ну и механическим раздражителям [1]. В то же время отмечено, что ряд антигистаминных и стероидных препаратов способны угнетать мукоцилиарную активность мерцательного эпителия полости носа и слуховой трубы, что само по себе может явиться косвенной причиной нарушения дренажной функции и развития ЭСО даже в тех случаях, когда проходимость трубы не нарушена [3,5].
Цель работы - из имеющегося арсенала глюкокортикостероидов, наиболее часто применяемых для катетеризации слуховой трубы при экссудативных средних отитах, развившихся на фоне аллергического ринита, выбрать наименее цитотоксичные. Для решения поставленной цели определялась выраженность цилиотоксического эффекта применяемых местно препаратов, путем определения воздействия на мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки носа.
