CC BY
93
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Н.П. ЧЕСНОКОВА, О.В. МАРЕЕВ, Н.Ю. КАПУСТИНА
Саратовский государственный медицинский университет Клиническая больница № 3 СГМУ
Хронический синусит: патогенетические факторы развития, обоснование новых принципов повышения эффективности комплексной терапии
I Капустина Надежда Юрьевна
кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог клинической больницы № 3 СГМУ 410071, г. Саратов, ул. Шелковичная, д. 122/126, кв. 68, тел. 8-917-200-72-93
В работе нашли отражение современные представления о патогенезе хронического синусита. Дана характеристика этиологических факторов, состояния механизмов неспецифической резистентности и специфических иммунологических механизмов защиты. Описаны общие закономерности развития хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах.
Ключевые слова: хронический синусит, патогенез, метаболизм, иммунодефицит, полиоксидоний.
N.P. CHESNOKOVA, O.V. MAREEV, N.Y. KAPUSTINA
Saratov State Medical University Clinical hospital № 3 of the Saratov State Medical University
Chronic sinusitis:
pathogenetic factors of development, substantiation of new principles of increase of efficiency complex therapy
In this work the modern conceptions about pathogenesis of chronic sinusitis have found reflection. The characteristic of the ethiological factors, condition of mechanisms of nonspecific resistance and specific immunological mechanisms of protection is given. The general rules of the development of chronical inflammation in paranasal sinuses are described.
Keywords: Tronic sinusitis, pathogenesis, metabolism, immunodeficiency, polyoxidonium.
Воспалительные заболевания околоносовых пазух являются одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии. В последние десятилетия заболеваемость синуситами возросла почти в 3 раза, при этом наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты рецидивирующих и хронических форм
синусита [1, 9, 11, 20, 24]. Среди госпитализированных в ЛОР-клиники доля больных риносинуситом составляет 29-46% [4].
Актуальность изучения проблем этиологии, патогенеза и разработки эффективных принципов терапии синусита обусловлена также возникновением в ряде случаев тяжелого
пансинусита с орбитальными или внутричерепными осложнениями, развитием септического состояния [14]. В то же время хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух зачастую ведут к аллергизации организма, развитию бронхолегочной патологии, а также дисфункции многих внутренних органов и систем организма [2, 16, 21, 22].
В связи с этим необходимы новые исследования по изучению патогенеза хронического синусита и патогенетическому обоснованию новых принципов комплексной терапии воспалительных заболеваний околоносовых пазух с использованием антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов.
Касаясь патогенеза хронического синусита, необходимо остановиться на нескольких аспектах этой проблемы: характеристике этиопатогенетических факторов хронизации воспалительного процесса околоносовых пазух, молекулярноклеточных механизмах расстройств микроциркуляции, структуры и функции тканей в зоне воспаления при обострении хронического синусита, а также патогенезе системных метаболических и функциональных расстройств, сопутствующих хроническому синуситу.
Как известно, важнейшими этиологическими факторами развития синусита являются аденовирусы, РС-вирусы, вирусы гриппа, парагриппа, герпеса, ретровирусы, микоплазмы, хламидии, а также инфекционные возбудители бактериальной природы: стрептококки, стафилококки, энтеробактерии, неферментирующие грамотрицательные бактерии, грибковая флора и др. [5, 20]. Естественно, возникает вопрос, при каких патологических сдвигах макроорганизм, обладая мощными взаимопотенцирующими механизмами противоинфекционной неспецифической резистентности и специфическими иммунологическими механизмами защиты не обеспечивает полной элиминации инфекционных патогенных агентов из зоны их инокуляции.
В настоящее время высказывается точка зрения о том, что ведущим фактором патогенеза хронического рецидивирующего синусита является несостоятельность местных механизмов защиты в зоне воспаления [18]. В условиях острого воспалительного или обострения хронического процесса важная роль в фагоцитозе инфекционной пиогенной микрофлоры отводится нейтрофилам. Между тем хроническое воспаление отличается от острого преобладанием моноцитарно-макрофагальной реакции и лимфоидной инфильтрацией тканей в зоне воздействия патогенного фактора. В связи с этим очевидно, что в ряде случаев развития инфекционного воспалительного процесса, индуцируемого вирусами, грибами, хламидиями и другими возбудителями, макрофаги не обеспечивают завершенного фагоцитоза в связи с врожденной или приобретенной недостаточностью кислородзависимых или кислороднеза-висимых систем киллинга [8]. При этом возникает, с одной стороны, персистирование инфекционных возбудителей в зоне первичной инокуляции или даже диссеминация инфекции при участии циркулирующих фагоцитов. В то же время длительная антигенная стимуляция клеток мононуклеарно-фагоцитирующей системы, Т- и В-лимфоцитов приводит к усилению продукции специфических иммуноглобулинов В-системой лимфоцитов, развитию гиперэргических реакций клеточного типа, а также формированию синдрома системного воспалительного ответа за счет полимодальных эффектов монокинов и лимфокинов, продуцируемых в зоне воспаления.
Следует отметить, что в свою очередь недостаточность моноцитарно-макрофагальной системы, обеспечивающей первую линию защиты против инфекционных возбудителей синусита, приводящая, соответственно, к хронизации воспаления, может быть следствием дефицита опсонизирующих
факторов у конкретного больного. Как известно, в роли опсо-нинов могут выступать иммуноглобулины классов 31, 32 М, а- и Y-глобулины сыворотки крови, С3Ь, С4Ь, 35Ь фракции комплемента [15].
Действительно, при гнойном хроническом риносинусите были обнаружены угнетение альтернативного пути активации комплемента и снижение концентрации пропердина [17]. В случае дефицита тех или иных опсонизирующих факторов нарушаются узнавание и рецепция фагоцитируемого объекта макрофагом, а также хемоаттракция, поскольку многие опсо-низирующие факторы являются и хемоаттрактантами.
Важная роль в патогенезе острого воспаления и в период обострения хронического синусита, индуцируемого пиогенной микрофлорой, отводится количественным и качественным изменениям метаболической активности нейтрофилов Так, использование цитохимических методов исследования позволило ряду авторов выявить снижение активности сукцинатдегидро-геназы (СДГ) и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), т.е. ферментов цикла Кребса и пентозного цикла, у больных с обострением хронического синусита. В то же время активность ферментов гликолиза практически не изменялась [3]. Полученные данные позволили авторам рекомендовать включение в комплексную терапию больных хроническим риносину-ситом соответствующих иммунокорригирующих средств.
Между тем исследования спонтанной и индуцированной хемилюминесценции нейтрофилов у больных с острыми формами синусита, осложненных тубоотитом, позволили выявить снижение функциональной активности фагоцитов, характерное для внутриклеточного оксидативного стресса [6].
Ключевым фактором в патогенезе аллергического ринита и хронического рецидивирующего риносинусита служит степень активности эозинофилов, интегративным показателем которой является количество эозинофильного катионного протеина, продуцируемого эозинофилами. Как показали результаты клинических исследований, содержание эозинофильного катионного протеина в назальном секрете и сыворотке крови больных ринитом и риносинуситом резко возрастает [12]. Указанные факты свидетельствуют о важной роли эозинофилов в развитии хронических воспалительных процессов в слизистой носа и пазух, обеспечивающих, как известно, инактивацию медиаторов воспаления в зоне альтерации.
Следует отметить, что наряду с недостаточностью неспецифических механизмов защиты ведущим патогенетическим фактором в развитии обострения при хроническом воспалительном процессе околоносовых пазух инфекционно-аллергической природы является недостаточность гуморального и клеточного звеньев специфических иммунологических механизмов защиты, т.е. наличие качественных и количественных сдвигов со стороны цитотоксических Т-лимфоцитов-эффекторов — СР8 Т-киллеров и СР8 Т-продуцентов лимфокинов, а также ЫК-клеток, В-системы лимфоцитов. Последние, как известно, обеспечивают развитие цитолиза и элиминацию клеток, несущих генетически чужеродные вирусспецифические или бактериальные антигены.
Что касается данных литературы относительно состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета при хроническом синусите, необходимо остановиться на ряде клинических наблюдений, которые указывали на то, что у большинства пациентов отмечались различные отклонения в иммунологическом статусе с появлением признаков вторичного иммунодефицита в виде снижения иммуноглобулинов класса 3, а также содержания в крови СР3-, Сй4-Т-лимфоцитов. Одновременно снижалось соотношение СР4/СР8; имело место повышение уровня Сй8-Т-лимфоцитов в крови. В интерфероновом статусе отмечали выраженное снижение г-ИНФ продуцирующей спо-
собности лейкоцитов, умеренное снижение продукции б-ИНФ [10].
B.С. Шаговой, А.И. Неровным [19] при обследовании большого контингента больных с хроническим синуситом было выявлено статистически достоверное снижение общего пула лимфоцитов, их субпопуляций, причем дефицит лимфоидных клеток сопровождался снижением их функциональной активности, в частности уменьшались хелперная функция Т-лимфоцитов, содержание 1дА и 1дМ. Одновременно наблюдалось угнетение фагоцитоза. Однако в работе других авторов отмечено отсутствие изменений содержания 1д3 и 1дА в сыворотке крови больных хроническим риносинуситом на фоне возрастания уровня 1дМ [17]. Аналогичные данные относительно сдвигов иммунологического статуса больных хроническим синуситом приводит Р.Р. □ап1е!е [23].
Изучение метаболической активности лимфоцитов у больных с острым и хроническим синуситом (катаральная и гнойная формы) позволило выявить снижение активности СДГ и Г-6-ФДГ митохондрий лимфоцитов на фоне активации ли-зосомальной кислой фосфатазы. Умеренная активация СДГ лимфоцитов после комплексной терапии больных, по мнению авторов, является положительным клинико-лабораторным признаком улучшения энергетических процессов в лимфоидной ткани больных хроническим синуситом [7]. При обследовании больных с острым катаральным и острым гнойным риносинуси-том были обнаружены нарушения местного иммунного статуса, которые оценивали по содержанию иммуноглобулинов в слюне. Наиболее выражено было снижение 1дА (почти в 1,5 раза). Одновременно определялось повышение содержания 1д3 [13]. Авторами достигнут положительный эффект при использовании в комплексной терапии полиоксидония — препарата со свойствами антиоксиданта и иммуномодулятора.
В ряде случаев в основе развития хронических синуситов лежит аутоиммунный процесс, обусловленный или формированием вторичных аутоантигенов, или воздействием гетерогенных бактериальных антигенов, имеющих сходные по структуре детерминанты с антигенами слизистой носа, носоглотки, миндалин, околоносовых пазух. С.В. Рязанцев и соавт. [6] обнаружили повышение содержания в крови больных хроническим синуситом уровня ЦИК почти на 30%, что свидетельствует об иммуно-комплексной природе развития хронического синусита у ряда больных.
C.А. Польнер (2006) указывает, что при аллергическом рините и риносинусите одним из ведущих симптомокомплексов является повышенный ответ слизистой оболочки носа и бронхов на неспецифические раздражители, который клинически проявляется в гиперреактивности и гиперчувствительности. Автор считает, что такое состояние может расцениваться как угрожаемое по развитию бронхиальной астмы.
Наиболее важное значение в развитии аутоиммунного воспалительного процесса в последние годы отводят срыву иммунологической толерантности лимфоидной ткани к собственным структурно неизмененным клеткам различных органов на фоне первичных мутационных сдвигов в самой иммунной системе [8, 15].
Таким образом, оценивая общие закономерности развития хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах, как, впрочем, и воспалительного процесса другой локализации, необходимо выделить несколько основных этиопа-тогенетических механизмов:
1. Наличие первичного очага инфекции и недостаточность мононуклеарно-фагоцитирующей системы, в частности процессов хемоаттракции, киллинга, лизо-сомального гидролиза, обусловленных биологическими особенностями возбудителей инфекции, генетически детерминированной или приобретенной
неполноценностью структуры и функции профессиональных макрофагов или антигенпрезентирующих клеток.
2. Развитие В-зависимого, Т-зависимого или комбинированного иммунодефицита врожденной или приобретенной природы, обусловливающего, соответственно, нарушение механизмов гуморальной защиты, в частности инактивацию вирусных, бактериальных, токсических факторов патогенности в системном кровотоке, а также недостаточность процессов опсонизации, агглютинации, лизиса, цитолиза клеток, несущих генетически чужеродную информацию.
3. Развитие аутоиммунного процесса на фоне воздействия гетерогенных антигенов, образования вторичных аутоантигенов или в связи с мутациями в лимфоидной ткани и срывом иммунологической толерантности В- или Т-систем лимфоцитов против антигенов собственных неизмененных клеток различных органов и тканей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вавин В.В., Мингалев Н.В. Структура воспалительных заболеваний околоносовых пазух по данным ЛОР-отделения крупного промышленного города // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — СПб, 2006. — С. 255.
2. Вишняков В.В. Возможности медикаментозного и хирургического лечения полипозного риносинусита // Рос. ринология,
2005. — № 2. — С. 88.
3. Глаини А.Е.Н., Вишневецкая И.Ф., Проскурин А.И. Метаболическая активность нейтрофилов крови у больных хроническим синуситом // Рос. ринология, 2002. — № 2. — С. 156-157.
4. Гофман В.Р, Смирнов B.C. Состояние иммунной системы при острых и хронических заболеваниях ЛОР-органов // Иммунодефи-цитные состояния / под ред. В.С. Смирнова и И.С. Фрейдлина. — СПб, 2000. — С. 163-187.
5. Григорьева А.А., Пискунов Г.З., Афанасьев С.С. и др. Клиникоиммунологические параллели при лечении острых гнойных синуситов рекомбинантным интерфероном альфа-2 // Рос. ринология, 2003. — № 4. — С. 31-37.
6. Гурьева И.А., Кучерова Р.Л., Тараканова Е.Н. и др. Сравнительная оценка фагоцитарной активности нейтрофилов у больных с острыми синуситами, осложненными тубоотитами, и больных с другими формами синуситов // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — СПб, 2006. — С. 267.
7. Демина Е.Н., Мануйлов Б.М. Оценка энергетических процессов в лимфоцитах периферической крови при заболеваниях околоносовых пазух и полости носа // Рос. ринология, 2005. — № 2. — С. 21.
8. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Часть I. — СПб: ЭЛБИ, 1999. — 618 с.
9. Изюмский В.Н., Манаков А.С, Калинин М.А. Опыт работы ри-нологического центра // Рос. ринология, 2005. — № 2. — С. 103.
10. Леонов А.К., Димитриенко А.И., Данини Г.В. и др. Роль вирусной инфекции в этиологии хронических синуситов // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — СПб, 2006. — С. 301.
11. Мосихин СБ. Перспективы традиционной терапии воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух // Рос. ринология, 2001. — № 2. — С. 136-137.
12. Мусатова Е.С., Тарасова Г.Д., Мокроносова М.А. Эозинофильный катионный протеин в назальном секрете как показатель активации эозинофилов // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — СПб, 2006. — С. 310.
13. Панкова В.Б., Гришина Т.И., Киркина Н.В. Применение местной иммуномодулирующей терапии в лечении больных острыми синуситами // Рос. ринология, 2005. — № 2. — С. 132-133.
14. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М.: Миклош, 2002. — 390 с.
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (51) июнь 2011 г.
15. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология / пер. с англ. — М.: Мир, 2000. — 582 с.
16. Рымша М.А., Тимошенко СВ., Чаукина В.А. Клинический патоморфоз синусита под влиянием атмосферных экологических факторов // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — СПб, 2006. — С. 336.
17. Рязанцев СВ., Хмельницкая Н.М., Тырнова Е.В. Патофизиологические механизмы хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей // Вестник оториноларингологии, 2001. — № 6. — С. 56-62.
18. Тимчук Л.Э., Янов Ю.К., Громова А.Ю. и др. Функциональные мутации в генах IL-1 р и IL-1RA при хроническом гнойном риноси-нусите как индивидуальные нарушения воспалительного ответа // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — СПб,
2006. — С. 311-312.
19. Шагова B.C., Неровный А.И. Возрастной сравнительный анализ иммунного статуса больных хроническим полипозным си-
нуситом // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — СПб, 2006. — С. 353.
20. Benninger M.S. Amoxicillin potassium extended release tablets a new antimicrobial for the treatment of acute bacterial sinusitis and community — acquired pneumonia // Expert. Opin. Pharmacother, 2003. — Vol. 4 — № 10. — P. 1835-1846.
21. Bousquet J., P.van Cavuwenberge, Khaltaev N. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) // J Allergy Clin Immunol., 2001. — Vol. 108. — № 5, suppl. — P. 147-334.
22. Corren J., Manning B.E., Thompson S.K. Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: a case control study // J. Allergy Clin. Immunol., 2004. — Vol. H3. — № 4. — P. 415-419.
23. Daniele R.P. Immunoglobulin secretion in the airways // Annu Rev. Physiol., 1990. — P. 177-195.
24. Lindkaek M. Acute sinusitis. Guide to selection of antimicrobial therapy // Drugs., 2004. — Vol. 64. — № 8. — P. 805-819.
www.mfvt.ru
МЕДИЦИНА, ПРОВЕРЕННАЯ НА ПРАКТИКЕ
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
НЕЙРОСЕНСОРНУЮ ТУГОУХОСТЬ БУДУТ ЛЕЧИТЬ СТВОЛОВЫМИ КЛЕТКАМИ СЛИЗИСТОИ ОБОЛОЧКИ НОСА
Австралийские ученые нашли способ восстановить слух с помощью стволовых клеток слизистой оболочки носа, сообщает PhysOrg. Исследование провела группа специалистов под руководством Шарона Олескевича (Sharon Oleskevich) из Университета Нового Южного Уэльса (University of New South Wales).
Исследователи изучали проблему нейросенсорной тугоухости, которая проявляется в младенческом или детском возрасте. При этом заболевании снижение слуха обусловлено нарушением развития волосковых клеток в улитке уха, которые воспринимают звуковые волны.
Ученые намеревались предотвратить потерю слуха, пересадив в улитку стволовые клетки. В ходе экспериментов на лабораторных мышах половине животных были пересажены стволовые клетки, полученные из слизистой оболочки носа. Слух грызунов измеряли по минимальному уровню звукового сигнала, на который реагирует их мозг.
По результатам исследования, через месяц после трансплантации мыши с пересаженными в улитку стволовыми клетками воспринимали значительно более тихие звуки, чем животные из контрольной группы.
Олескевич отметил, что преимуществом стволовых клетки слизистой носа является их доступность для трансплантации. По его словам, в перспективе эти клетки могут быть использованы для лечения различных заболеваний, в частности болезни Паркинсона или инфаркта миокарда.
http://www.medlinks.ru
