CC BY
142. Пискунов Г. З. Основные вопросы оториноларингологии настоящего времени / Г. З. Пискунов. Мат. XV съезда оториноларингологов РФ, - СПб: 1995. - Т. II - 405 - 411.
3. Современные принципы организации и методы лечения больных с патологией носа и околоносовых пазух / С. Л. Вардосанидзе, С. В. Рязанцев, В. И. Кошель и др. - СПб: РИА-АМИ, 2001. - 88 с.
УДК:616. 211-002. 193-056. 3
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИПРАТРОПИЯ БРОМИДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КРУГЛОГОДИЧНЫМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ А. Н. Пащинин, Р. Ф. Галеев, Е. Н. Андриевская
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова
(Зав. каф. оториноларингологии - засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
Многочисленные эпидемиологические исследования, проводимые в различных регионах мира, указывают, что более 25 % населения страдает различными аллергическими заболеваниями. Среди наиболее часто встречающихся аллергических болезней важное место занимают риниты. Согласно международному консенсусу по лечению АР, аллергический ринит поражает около 10-20 % населения [3].
Несмотря на то, что развивающиеся при рините симптомы не являются угрожающими для жизни, они создают значительный дискомфорт, приводят к различным ограничениям в физических, психологических и социальных аспектах жизни пациентов, в тяжелых случаях приводят к проблемам в обучении и профессиональной карьере больного. АР является причиной страданий и снижения качества жизни пациентов [2, 8, 9].
Аллергический ринит (АР) - это иммуноглобулин Е-опосредованное воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое причинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильной ринореей, назальной блокадой, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.
Одним из ведущих симптомов при АР является ринорея - экссудация плазмы в воздухоносные пути и прилежащие ткани как реакция слизистой оболочки носа на аллергическое воздействие под влиянием медиаторов аллергического воспаления. Гистамин является основным медиатором, продуцируемым тучными клетками, однако другие медиаторы, такие как лейкот-риены, простагландины, кинины через взаимодействие с нервными и сосудистыми рецепторами могут способствовать проявлению симптоматики. Гиперсекреция также может быть обусловлена высвобождением нейропептидов из окончаний холинэргических нейронов.
Ряд зарубежных исследователей показали эффективность местного воздействия антихо-линэргического препарата - ипратропия бромида (ИБ) для блокады повышенной назальной секреции [4, 5, 6, 7 и др.]. Действие ИБ основано на эффективной блокаде мускариновых рецепторов желез слизистой оболочки, тем самым, прерывая парасимпатическую стимуляцию, опосредованную классическим медиатором ацетилхолином, уменьшает количество секрета, продуцируемого в ходе аллергической реакции.
Данный препарат упоминается во многих зарубежных клинических рекомендациях по лечению АР. В России под названием «Атровент» он широко используются в лечении бронхиальной астмы, так как доступен только в форме пероральных ингаляций. Данных по использованию ИБ для лечения аллергического ринита в России нет.
В ЦНИЛ СПбГМА им. И. И. Мечникова была исследована электрофоретичность препарата ИБ, дано заключение о возможности его введения в ткани организма с помощью постоянного или импульсного токов с положительного полюса.
Целью нашего исследования было изучение эффективности ИБ при эндоназальном введении в виде капель и с помощью эндоназальной методики лекарственного электрофореза у больных круглогодичным АР.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 50 пациентов (14 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 18 до 76 лет, страдающих круглогодичным АР и не страдающих сопутствующими заболеваниями.
Сенсибилизация к домашней пыли была установлена у большинства больных - 45 чел. (90 %), к пыльце растений у 23 (46 %), к шерсти животных - 14 (28 %), к домашним клещам - 3 (6 %), к перу подушки - у 2 чел. (4 %). Давность заболевания у обследованных больных составила 1 года до 30 лет.
Для лечения использовался препарат «Атровент», действующее вещество ипратропия бромид, 0,25 мг/мл, раствор для ингаляций.
Обследуемые больные были разделены на две группы, сбалансированные по возрасту, причинному аллергену, давности заболевания и выраженности симптомов. Первую группу составили 27 больных круглогодичным АР (10 мужчин и 17 женщин), которые получали ИБ в виде монотерапии в дозе 25 мкг (2 капли) в каждую половину носа 3 раза в день.
Вторую группу составили 23 человека (4 мужчин и 19 женщин), страдающих круглогодичным АР, которым препарат ИБ вводился по эндоназальной методике лекарственного электрофореза.
Процедуру электрофореза проводили на аппарате «Поток-1» . Раздвоенные эндоназаль-ные электроды оборачивали марлевой турундой, смоченной раствором ИБ, вводили в общие носовые ходы и подсоединяли к положительному полюсу аппарата. Второй электрод площадью 80-100 см2, подсоединенный к отрицательному полюсу, располагали на задней поверхности шеи. Используемая сила тока - до 2 мА. Продолжительность процедуры 10 мин. Курс лечения состоял из 5 ежедневных процедур. Другие противоаллергические средства в этот период не назначались.
Эффективность лечения оценивали по изменению интенсивности симптомов по 4-балльной стандартизированной шкале: 0 - отсутствие симптомов, 1 - слабо выраженные, 2 - умеренно выраженные, 3 - интенсивные.
Для объективной оценки эффективности препарата использовались следующие методы исследования:
- эндоскопия и фотографирование полости носа;
- передняя активная риноманометрия (ПАР);
- количественное измерение назальной секреции;
- определение двигательной активности мерцательного эпителия;
- измерение рН;
- цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа.
Для количественного определения назальной секреции нами была предложена оригинальная методика, основанная на свойствах полоски фильтровальной бумаги впитывать назальную жидкость и по величине увлажненного участка которой можно судить о количестве назального секрета [1].
Нормальные показатели используемых методов для сравнения были получены на основании обследования контрольной группы из 20 ринологически здоровых лиц.
Оценка клинических и лабораторных показателей проводилась до лечения и на 5 день использования препарата. Отдаленные результаты оценивались через 2 недели после окончания лечения.
Полученные результаты представлены в таблицах.
^87 3*
Таблица 1
Выраженность симптомов у больных 1 группы по 4-балльной шкале (количество больных)
Основные симптомы До лечения На 5 день лечения Через 2 недели
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Выделения из носа - - 15 12 15 12 - - 4 2 7 14
Заложенность носа - 5 6 16 17 10 - - 2 7 6 12
Чихание 2 4 15 6 18 9 - - 1 5 13 8
Снижение обоняния 4 8 9 6 15 5 6 - 5 9 9 4
Таблица 2
Выраженность симптомов у больных 2 группы по 4-балльной шкале (количество больных)
Основные симптомы До лечения На 5 день лечения Через 2 недели
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Выделения из носа - 2 14 7 12 11 - - 8 10 4 1
Заложенность носа - 1 6 16 11 8 4 - 10 5 2 6
Чихание 4 8 7 4 15 6 2 - 10 8 5 -
Снижение обоняния 4 3 8 8 15 4 2 2 9 5 8 1
Таблица 3
Показатели функционального состояния слизистой оболочки носа у больных АР ^ + m)
Сроки исследования
Исследуемый показатель Норма 1 группа 2 группа
До На 5 день Через 2 До На 5 день Через 2
лечения лечения недели лечения лечения недели
СС 0,22±0,01 0,44 + 0,40 + 0,06 0,43 + 0,35 + 0,32 + 0,05 0,34 +
ПАР Па/см3/с 0,06 0,05 0,05 0,05
СОП см3/с 682,6+35,8 371 + 411,6 + 373,2 + 465,7 + 496,9 + 477,9 +
41,15 49,15 40,55 52,91 52,97 54,91
Назальная секреция, мм/мин 1,5 +0,4 6,5 + 0,54 3,0 + 0,2 6,3 + 0,46 6,6 + 0,85 3,1 + 0,86 4,3 + 0,91
рН 7,0±0,04 7,8 + 0,11 7,3 ± 0,05 7,7 + 0,12 7,8 + 0,1 7,3 ± 0,08 7,5 + 0,07
Двигательная активность мерцательного эпителия / мин./ 12,5 + 5,33 26,4 + 4,08 15,4 + 0,1 22,8 + 2,18 30,9 + 5,3 16,5 + 3,82 19,8 + 4,01
Как видно из приведенных в таблицах 1, 2 данных, субъективное улучшение в результате лечения наблюдается у всех пациентов обеих групп по всем основным симптомам.
При первичном обследовании у всех пациентов были отмечены выраженные симптомы АР. Так, на выделения из носа и заложенность жаловались все больные обеих групп, причем у подавляющего большинства из них эти симптомы были интенсивными или умеренно выраженными. Чихание наблюдалось у 25 больных 1 группы и у 19 пациентов 2 группы. Снижение обоняния - соответственно у 23 и 19 пациентов.
Через 5 дней применения препарата было зарегистрировано значительное снижение интенсивности клинических проявлений АР. Абсолютное большинство пациентов обеих групп отмечали отсутствие всех четырех наблюдаемых симптомов; у значительной части эти симптомы носили слабовыраженный характер; несколько человек отмечали умеренный характер заложенности носа, чихания и снижения обоняния, и лишь у 2 пациентов 2 группы снижение обоняния носило выраженную степень.
Обследование больных через 2 недели выявило, что у пациентов 1 группы вновь произошло нарастание клинических проявлений АР. Большинство больных отмечали умеренно выраженный или интенсивный характер симптомов. У 23 больных 1 группы вновь появились выделения из носа, у 25 - заложенность, чихание - у 26 и снижение обоняния у 22 пациентов.
Во 2 группе у большинства пациентов через 2 недели симптомы АР либо отсутствовали, либо были слабо выражены.
Результаты объективного обследования представлены в таблице 3. Анализ данных ПАР достоверно значимого изменения носового дыхания не выявил. Среднее суммарное сопротивление (СС) в результате лечения составило 0,40 см3/с по сравнению с исходным 0,44 см3/с в 1 группе и 0,32 см3/с по сравнению с исходным 0,35 см3/с во 2 группе. Суммарный объемный поток (СОП) также существенно не изменился - 411,6 Па/см3/с по сравнению с 371 Па/см3/с до лечения в 1 группе, и 496,9 Па/см3/с по сравнению с 465,7 Па/см3/с во второй. Исследование ПАР через 2 недели также не выявило значимых изменений: в 1группе СС составило 0,43 см3/с, СОП - 373,2 Па/см3/с, во 2 группе 0,34 см3/с и 477,8 Па/см3/с соответственно.
Объективные показатели количества назального секрета выявили уменьшение ринореи в результате лечения практически в 2 раза - с 6,5 мм до 3,1 мм в среднем в обеих группах больных, что подтвердило эффективность ИБ для купирования назальной гиперсекреции. Исследование ринореи через 2 недели показало, что в 1 группе количество назального секрета вернулось к прежним показателям - 6,3 мм, а во второй группе сохранялось пониженным, хотя по сравнению с показателями сразу после лечения несколько увеличилось.
Показатели рН в результате лечения приблизились к норме и составили 7,3 в обеих группах. Через 2 недели показатели рН практически вернулись к прежним значениям.
Улучшение показателей времени сахаринового теста до 15,4 мин. по сравнению с 26,4 мин. в 1 группе больных и до 16,5 мин. по сравнению с 30,9 мин. во 2 группе больных является, видимо, следствием нормализации количества водянистого секрета и более эффективной работой ресничек мерцательного эпителия. Через 2 недели вновь произошло увеличение транспортного времени в обеих группах, хотя во 2 группе этот показатель был несколько лучше, что косвенно подтверждает увеличение эффективности мерцательного эпителия вследствие снижения количества секрета в группе больных с электрофорезом.
Исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа до лечения и после не позволило выявить какие-либо закономерности в изменении клеточного состава носового секрета.
Следует отметить хорошую переносимость препарата. Из побочных эффектов больные 1 группы в 6 (22 %) случаях отмечали сухость в носу, у 2 (7,5 %) больных наблюдался незначительный кашель. Во 2 группе лишь 3 (13 %) больных отмечали сухость слизистой носа и 1 (4,3 %) больной жаловался на кашель.
Таким образом, исследование воздействия препарата ИБ на основные клинические симптомы и функциональные показатели у больных КАР позволяет сделать следующие выводы:
1. Антихолинэргический препарат - ипратропия бромид - при местном введении эффективно снижает количество назального секрета у больных круглогодичным аллергическим ринитом, и как следствие этого, субъективно улучшается носовое дыхание, обоняние и уменьшается чихание.
2. Ипратропий бромид, являясь катионом (положительно заряженным ионом), может быть введен в слизистую оболочку носа при помощи постоянного или импульсного токов с положительного полюса.
3. При введении ипратропия бромида по эндоназальной методике лекарственного электрофореза действие препарата сохраняется в течении более длительного времени по сравнению с местным применением в виде капель. Преимуществом предложенной методики также является возможность использования препарата 1 раз в день и уменьшение количества лекарственного вещества, необходимого для достижения эффекта.
4. Снижая количество назального секрета,ипратропий бромид улучшает транспортную функцию мерцательного эпителия, недостаточно эффективного в условиях гипергидратации в полости носа у больных круглогодичным аллергическим ринитом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галеев Р. Ф. Способ количественного определения назальной секреции /Р. Ф. Галеев, Е. Н. Андриевская, Е. В. Безрукова Мат. Всерос. юб. конф. «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии СПбМАПО. - СПб., 2007. - С. 40-41.
2. Емельянов А. В. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы / А. В. Емельянов, Т. Е. Тренделева // Вестн. оторинолар. - № 1. - 2002. - С. 59-62.
3. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (Версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000)/ P. van Cauwenberge, C. Bachert, G. Passalacqua et al. // Рос. ринология. — 2000. — № 3. — С. 5—25.
4. Georgitis J. W. The anticholinergic treatment of allergic perennial rhinitis/ J. W. Georgitis // J. Allergy Clin. Immunol.
- 1992. - Vol. 90. - P. 1071-1076.
5. Long-term treatment of perennial allergic rhinitis with ipratropium bromide nasal spray 0,06 % / H. B. Kaiser, S. R. Findlay, J. W. Georgitis et al. // J. Allergy Clin. Immunol. - 1995. - Vol. 95. - P. 1128-1132/
6. Meltzer E. O. Dose-response study of ipratropium bromide nasalspray in perennial allergic rhinitis / E. O. Meltzer, E. A. Bronsky, S. R. Findlay // J. Allergy Clin. Immunol. - 1991. - Vol. 87. - P. 150.
7. Onset and duration of inhibition of ipratropium bromide nasal spray on methacholine-induced nasal secretions / M. Wagenmann, F. M. Barroody, R. Jankowsky et al. . // Clin. Exp. Allergy. - 1994. - Vol. 24. - P. 288-290.
8. Seasonal allergic rhinitis and antihistamine's effects on children's learning / E. F. Yuurman, L. M. van Veggel, M. M. Uiterwijk et al. // Ann Allergy. - 1993. - Vol. 71. - P. 121-126.
9. Simons F. E. Learning impairment and allergic rhinitis / F. E. Simons // Allergy Asthma Proc. - 1996. - Vol. 17.
- P. 185-189.
УДК:616. 216. 1-002:576. 8. 097. 3
ОСОБЕННОСТИ РЕАГИРОВАНИЯ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ПРИ ОСТРОМ И РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ГНОЙНОМ СИНУСИТЕ М. С. Плужников, Г. В. Лавренова, Е. Б. Катинас, О. В Галкина, А. А. Тотолян
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
(Зав. каф. оториноларингологии—з. д. н. РФ, проф. М. С. Плужников)
Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре ЛОР-заболеваний. Так по данным отечественных авторов, среди больных ЛОР стационаров крупных клиник удельный вес больных риносинуситами достигает 29-46 % [6]. Сведения, имеющиеся в довольно обширной литературе по острым синуситам, свидетельствуют о том, что расширились знания об этиологии и патогенезе, клинических проявлениях этого заболевания. Тем не менее, нельзя признать, что наметилась тенденция к уменьшению числа больных, страдающих воспалительными заболеваниями околоносовых пазух.
Синусит - инфекционный воспалительный процесс бактериальной или вирусной этиологии, локализующийся в слизистой оболочке околоносовых пазух. По длительности заболевания выделяют следующие основные формы синусита: острый, рецидивирующий острый, хронический.
При остром синусите воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух сохраняется не более 3 месяцев и завершается спонтанно или в результате лечения. Рецидивирующий острый синусит - возникновение 2-4 эпизодов острого синусита в течение одного года, при этом интервалы между эпизодами составляют 8 недель и более, в течение которых полностью отсутствуют симптомы воспаления слизистой оболочки пазух. Хронический синусит характеризуется сохранением симптомов заболевания более 3 месяцев и наличием признаков воспаления на рентгенограмме в течение 4 недель и более после назначения адекватной терапии и при отсутствии признаков острого процесса [10].
Как известно, основными предрасполагающими факторами в развитии синуситов являются анатомические отклонения в полости носа, ведущие к нарушению функционирования
