ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА С ЯТРОГЕННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПОСЛЕ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Новосёлова Ирина Наумовна; Демин Никита Валерьевич; Понина Ирина Витальевна; Ладыгина Е.А.; Валиуллина Светлана Альбертовна

Russian pediatric journal (Russian journal). 2019; 22(4) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-4-251-254

CASE REPORT

К

инический случай

Новосёлова И.Н., Демин Н.В., Понина И.В., Ладыгина Е.А., Валиуллина С.А.

ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА С яТРОгЕННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПОСЛЕ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

ГБУЗ «НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии» (НИИ НДХиТ) ДЗМ, 119180, г. Москва, Россия, ул. Большая Полянка, д. 22

Восстановительный период и исход позвоночно-спинномозговой травмы у детей существенно зависят от осложнений, возникающих во все периоды лечения травматической болезни. В остром, раннем и промежуточном периодах осложнения со стороны тазовых органов встречаются в 77-100% случаев. Описываемый клинический случай служит иллюстрацией осложнений, возникших на фоне неправильного ведения пациента с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ). Неадекватный выбор способа отведения мочи, недооценка потребностей пациента с ПСМТ при составлении индивидуальной программы реабилитации (ИПР), отсутствие навыков правильного позиционирования явились причиной развития воспалительных и трофических нарушений. нами представлен опыт работы команды специалистов по урологической реабилитации ребенка с ятрогенны-ми осложнениями мочевых путей после ПСМТ на уровне Th8-Th10. Особое внимание уделено ошибкам, допущенным на этапе ранней реабилитации, которые привели к ятрогенной облитерации уретры в области пено-скротального угла и лизису бульбозного отдела уретры, депревировали восстановление пациента и снизили качество жизни больного и его семьи.

Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма; осложнения; мочевой свищ промежности; облитерация бульбозного отдела уретры; уретральный катетер; периодическая катетеризация мочевого пузыря; эпицистостома; высокий риск инфицирования.

Для цитирования: Новосёлова И.Н., Демин Н.В., Понина И.В., Ладыгина Е.А., Валиуллина С.А. Особенности реабилитациЬ ребенка с ятрогенными осложнениями мочевых путей после позвоночно-спинномозговой травмы. Российский педиатрический журнал. 2019; 22(4): 251-254. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-4-251-254

Novoselova I.N., Demin N.V., Ponina I.V., Ladygina E.A., Valiullina S.A.

A CLINICAL CASE OF UROLOGICAL REHABILITATION OF A CHILD WITH YATROGENIC COMPLICATIONS OF THE URINARY TRACT DUE TO A SPINAL CORD INJURY

Scientific Research Institute of Emergency Children's Surgery and Traumatology, Moscow, 119180, Russian Federation

The outcome both of patient recovery and spinal injury, in addition to a variety of clinical factors, is significantly affected by consequences and complications occurring during all periods of injury management. In acute, early and intermediate stages, complications ofpelvic organs, according to different authors, are found in 77 - 100% of cases. The described clinical case serves as an illustration of irreversible complications had arisen because of improper management of a spinal cord injury (SCI) patient. An inadequate technique for urine diversion, underestimation of specific demands of the SCI patient, lack of proper positioning skills - all mentioned impacts caused inflammatory and trophic disorders.

The article discusses an experience of urological rehabilitation specialists treated a child with iatrogenic complications of a urinary tract due to SCI at levels from Th8 to Th1ff Particular attention is paid to mistakes made at the early rehabilitation stage and caused iatrogenic obliteration of the urethra in the area ofpenoscrotal angle and iatrogenic lysis of the bulbar urethra what inevitably worsened patient's recovery and the quality of his and his family life.

Keywords : spinal cord injury; complications; urinal-perineal fistula; obliteration of bulbar urethra; urethral catheter; intermittent catheterization of the bladder; epicystostomy; high risk of infection. For citation: Novoselova I.N., Demin N.V., Ponina I.V., Ladygina E.A.,Valiullina S.A. A clinical case of urological rehabilitation of a child with iatrogenic complications of the urinary tract due to a spinal cord injury. Rossiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2019; 22(4): 251-254. (In Russian). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9561-2019-22-4-251-254.

For correspondence: Irinaп. Novoselova, MD, Ph.D., neurologist, Head of the Department of Motor Rehabilitation Therapy of the Scientific Research Institute of Emergency Children's Surgery and Traumatology, 22, Bolshaya Polyanka Str., Moscow, 119180, Russian Federation. E-mail: i.n.novoselova@gmail.com

Для корреспонденции: Новосёлова Ирина Наумовна, канд. мед. наук, врач невролог, врач ЛФК, зав. отд-нием двигательной реабилитации, E-mail: i.n.novoselova@gmail.com

Российский педиатрический журнал. 2019; 22(4) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-4-251-254

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Information about authors:

Novoselova I.N, http://orcid.org/0000-0003-2258-2913 Demin N.B., http://orcid.org/0000-0001-7508-5019 Ponina I.V., http://orcid.org/.0000-0002-0060-7895 Valiullina S.A., http://orcid.org/0000-0002-1622-0169

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgment. The study had no sponsorship.

Received 15.07.2019 Accepted 20.09.2019

а результаты восстановления и исходы позвоночно-спинномозговой травмы

(ПСМТ), помимо множества клинических факторов, существенно влияет наличие осложнений, возникающих во все периоды течения травмы: в остром, раннем и промежуточном периодах гнойно-воспалительные осложнения встречаются у 5-40%, нейротрофические и сосудистые у 35-63%, со стороны тазовых органов у 77-100%, ортопедические последствия травмы у 60% больных [1-4]. Правильная организация восстановительного процесса с применением современных методических подходов, раннее начало реабилитации, подбор адекватных технических средств реабилитации, обучение пациента и его семьи использованию реабилитационных возможностей позволяет избежать осложнений и предотвратить нежелательные последствия ПСМТ [5].

Осложнения течения ПСМТ у детей относительно немногочисленны. При патологии мочеиспускательного канала у пациентов с ПСМТ (стриктура, дивертикул, лизис уретры и др.) они часто имеют ятрогенную этиологию или возникают после уретральных манипуляций (травматизация уретральным катетером, длительное стояние уретрального катетера, трансуретральные операции, простатэктомия, брахитерапия) [6, 7].

Для компенсации функции мочеиспускания пациентам с последствиями ПСМТ на раннем этапе восстановления рекомендуется опорожнение мочевого пузыря с помощью постоянного уретрального катетера, но длительное дренирование сопряжено с высоким риском инфицирования мочевыводящих путей. Постоянный уретральный катетер приводит к контаминации мочи уропатогенной флорой практически у всех пациентов. На 28 сут дренирования приблизительно в 50% случаев катетер инкрустируется солями. К другим осложнениям постоянного уретрального катетера относятся стриктуры и пролежни уретры, камни мочевых путей, эпидидимит, простатит, абсцесс мошонки, снижение емкостных характеристик мочевого пузыря [8]. Поэтому замена дренажа должна производиться каждые 10-14 сут, а через 2-3 мес после травмы следует избрать другой метод отведения мочи. Более безопасным, по сравнению с постоянной катетеризацией, считается дренирование мочевого пузыря через эпицистостомический свищ [9], но это чревато вторичным сморщиванием мочевого пузыря и персистенцией назокомиальной инфекции. Европейская ассоциация урологов рекомендует ограничивать применение этого метода [8].

В последнее время у детей получили широкое распространение континентные катетеризируемые

стомы, созданные по принципу Митрофанова, позволяющие достичь положительных результатов в 90% случаев, обеспечивающие возможность самостоятельной и безболезненной катетеризации, что значительно улучшает социальную адаптацию пациентов [10].

Оптимальным рекомендуемым методом опорожнения мочевого пузыря у пациентов с ПСМТ считается периодическая катетеризация, уменьшающая количество катетер-ассоциированных осложнений и снижающая степень бактериурии [11-13]. При этом число осложнений на одного пациента при периодической катетеризации, составляет 1,1 случаев, а при применении постоянного мочевого дренажа этот показатель увеличивается в 3 раза [14-16].

Собственный клинический опыт (91 пациент в течение 5 лет) позволяет рекомендовать перевод на периодическую катетеризацию детей с ПСМТ уже через 4-5 нед после получения травмы, что значительно снижает риск возникновения осложнений [5]. Описываемый клинический случай служит иллюстрацией осложнений, возникших на фоне неправильного ведения пациента с ПСМТ.

Пациент Б. 14 лет получил тяжелую сочетан-ную травму за полтора года до поступления в НИИ НДХиТ при падении с дерева. В первичном стационаре по месту жительства мальчик находился с диагнозом: тяжелая сочетанная травма. Закрытая травма груди. Компрессионно-многооскольчатый перелом ТЫ2 с вывихом ТЫ1, компрессионный перелом ^8-10. Синдром сдавления спинного мозга. Нарушение функции тазовых органов. Ушиб легких. ДН 1 ст. Состояние после диагностической лапаротомии, ревизии органов брюшной полости. Геморрагический цистит. Реактивный баланопостит. Множественные ссадины туловища и конечностей. Травматический шок 1-2 ст. В экстренном порядке выполнена лапаро-томия, ревизия органов брюшной полости, на вторые сутки после травмы - открытая репозиция вывиха ТЫ1, ламинэктомия на уровне ТЫ2, транспедику-лярная фиксация винтовой системой. После стабилизации состояния ребенок был выписан по месту жительства. Отведение мочи осуществлялось с помощью постоянного уретрального катетера. Реабилитационные мероприятия первого этапа мальчику не проводились. К выписке из первичного стационара пациент не был вертикализован, методам профилактики осложнений гипостатического положения не был обучен, технические средства реабилитации (в том числе и специальные средства при нарушении функции выделения) подобраны не были, о течении ПСМТ, наличии последствий и осложнений травмы

Russian pediatric journal (Russian journal). 2019; 22(4) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-4-251-254

253_

CASE REPORT

ни ребенок, ни его родители проинформированы не были. При оформлении пособия по инвалидности и оформлении ИПР (индивидуальной программы реабилитации), мальчику был выписан 1 уретральный катетер длительного пользования на 1 мес, 2 пеленки и 1 подгузник на сутки.

Никаких реабилитационных мероприятий мальчику по месту жительства не проводилось. После получения кресла-коляски ребенок самостоятельно научился пересаживаться в кресло и обратно.

Через 10 мес после травмы, с целью профилактики частых мочевых инфекций и улучшения качества жизни ребенку был наложен эпицистостомический свищ. Мальчик выписан домой под наблюдение специалистов по месту жительства, но через 9 сут у него появился обширный пролежень в области промежности и верхней трети правого бедра. В течение 2,5 мес ребенку проводилось консервативное лечение, в результате которого пролежень верхней трети правого бедра зажил вторичным натяжением, пролежень в области промежности сократился в размерах.

В НИИ НДХиТ ребенок поступил с диагнозом: гнойно-некротическая рана и мочевой свищ промежности. Ятрогенная облитерация уретры в области пено-скротального угла. Ятрогенный лизис бульбоз-ного отдела уретры. Последствия ПСМТ. Пострав-матическая миелопатия на уровне Th8-10. Нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов. Носитель эпицистостомы. Буллезный цистит.

При поступлении: состояние средней тяжести, обусловленной двигательным дефицитом и наличием соматических осложнений. Трофологический статус - нормотрофия. В верхних конечностях движения в полном объеме, в нижних - движений нет. Оценка по шкале Asia двигательной функции 50 б, болевой чувствительности 68 б, тактильной 70 б (ASIA В). Дефекация самопроизвольная или с использованием вспомогательных средств. Мочевой пузырь дренирован эпицистостомой и уретральным катетером. Из-за длительной катетеризации постоянным уретральным катетером и длительного нахождения пациента в кресле-коляске, сформировался пролежень уретры и тканей промежности. Status localis: в области промежности гнойно-гранулирующая рана размерами 6^7 см, дно раны - мышцы промежности, покрытые гнойными грануляциями и фибрином. В центральной части пролежень распространялся на бульбозный отдел уретры, с полным повреждением последней. В уретре визуализировался катетер Фолея 16 СН.

Периодически помимо катетера отмечалось от-хождение мочи. В надлобковой области установлена эпицистостома 22 СН. Ребенок госпитализирован в отделение гнойной хирургии для реконструктивно-пластического хирургического лечения, направленного на восстановление уретры и покровных тканей в отсроченном порядке после купирования воспалительных явлений. При лабораторном обследовании значимых отклонений от нормы не выявлено.

Учитывая, что реабилитационных мероприятий ребенку не проводилось, для обучения мальчика элементарным навыкам самообслуживания и профилактики вторичных осложнений гипостатического

положения в условиях выраженного двигательного дефицита к ведению ребенка присоединилась мульти-дисциплинарная реабилитационная команда в составе невролога-реабилитолога, педиатра, инструктора-методиста ЛФК, эрготерапевта, физиотерапевта, массажиста.

На компьютерной томографии грудопоясничного отдела позвоночника: последствия перенесенной ранее спинальной травмы; компрессионного перелома позвоночника на уровне ТН8-ТН12 с вывихом ТН-11 позвонка, многооскольчатым переломом ТН-12 позвонка. Посттравматическая деформация тел, постоперационные изменения (декомпрессионная ла-минэктомия), выраженный субхондральный склероз губчатой структуры на уровне сегментов ТН9-ТН12 позвонков. Сужение просвета спинномозгового канала на уровне ТН-12 позвонка за счет захождения заднего края с фиксированным костным отломком на 5 мм. Кифосколиотическая деформация по вертикальной оси грудного отдела позвоночника. Поверхностное стояние винтостержневых фиксаторов в теле ТН-10 позвонка. Положение задней транспедикулярной металлоконструкции на уровне сегментов ТН10^1 позвонков удовлетворительное. Рубцовые изменения мягких тканей поясничной области операционного доступа.

В отделении гнойной хирургии ребенку проводилось консервативное лечение - ежедневные перевязки, антибактериальная и ангиопротективная терапия, позиционирование в пределах кровати и на столе-вертикализаторе. На фоне лечения рана в области промежности зажила вторичным натяжением. Успешная консервативная терапия позволила отказаться от одного из хирургических этапов лечения - пластического закрытия дефекта покровных тканей.

Для определения объема второго этапа оперативного лечения больному была выполнена ретроградная уретрография, на которой отмечалась облитерация уретры дистальнее пеноскротального угла. Также на диагностической цистоуретроскопии определялась облитерация уретры на уровне члено-мошочноного угла, через свищевое отверстие на промежности в области бульбозного отдела на 1 см дистальнее мем-бранозного отдела осмотрен мочевой пузырь, выявлены признаки буллезного цистита. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) навстречу через наружное отверстие уретры (меатус) и через свищевое отверстие введены 2 металлических бужа - протяженность облитерации составила около 7 см.

В связи с протяженностью облитерации уретры от намеченного второго этапа хирургического лечения - уретеропластики - решено было отказаться. Эпицистостома была удалена и пациент переведен на периодическую катетеризацию лубрицированными катетерами через имеющееся свищевое отверстие в области бульбозного отдела уретры. Ребенок был выписан домой с подробными рекомендациями по дальнейшей реабилитации и внесению в ИПР технических средств реабилитации при нарушении функции выделения, в том числе катетеров для самокатетери-

254

Российский педиатрический журнал. 2019; 22(4) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-4-251-254

КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ

зации лубрицированных с гидрофильным покрытием мужских 14Ch, 180 штук на месяц.

Таким образом, отсутствие адекватных реабилитационных мероприятий, обучения элементарным правилам ухода за урогенитальной областью и методам профилактики вторичных осложнений на раннем этапе привело к развитию инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей. Недооценка потребностей пациента при составлении ИПР (1 уретральный катетер длительного применения в месяц) и неадекватный выбор способа отведения мочи (длительная катетеризация мочевого пузыря постоянным уретральным катетером и его несвоевременная замена) способствовали развитию воспалительных и трофических нарушений со стороны уретры, что, в дальнейшем, привело к ее облитерации. Отсутствие навыков правильного позиционирования у пациента с последствиями ПСМТ явилось причиной развития грубых трофических нарушений покровных тканей промежности и верхней трети правого бедра.

Раннее начало реабилитационных мероприятий с обучением ребенка и его семьи правилам профилактики вторичных осложнений, своевременный выбор адекватного способа отведения мочи (применение периодической катетеризации или формирование континентной цистостомы по Митрофанову) позволило бы избежать столь грозных осложнений и улучшить качество жизни пациента и его семьи.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

ЛИТЕРАТУРА (п.п. 6; 7; 9-16 см. References)

1. Джуманов К.Н., Перфильев С.Б., Бабаханов Ф.Х. Вопросы лечения ранних осложненийу больных с травмами грудо-поясничного отдела позвоночника. Тез. Всероссийской науч.-практ. конференции «VIIПоленовские чтения». СПб.; 2008; 97-8.

2. Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга. Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. Новокузнецк; 2003; 37-8.

3. Сеничев А.А., Лебедева Н.Б., Белова А.Н. Основные виды и структура поражения органов мочевой системы у больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму. Сб. научн. тр. Кировской межрег. науч.-практ. конф. неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи». Киров, 2004; 106-7.

4. Соленый В.И. Ортопедические последствия позвоночно-спинномозговой травмы. Нейротравматология; справочник (под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова). М.; Вазар-Ферро, 1994; 267-8.

5. Рошаль Л.М. Новосёлова И.Н, Валиуллина С.А. Понина И.В., Мачалов В.А., Васильева М.Ф, Лукьянов В.И. Опыт ранней реабилитации детей с позвоночно-спинномозговой травмой. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2016; 93(6): 41-50.

8. Клинические рекомендации по периодической катетеризации мочевого пузыря при нейрогенной дисфункции мочеиспускания на фоне посттравматической миелопатии. М.; 2014.

REFERENCES

1. Dzhumanov K.N., Perfil'ev S.B., Babahanov F. Kh. Issues of treatment of early complications in patients with injuries of the thoracic .spine. Tesas. All-Russian .scientific.- prakt. conference "Polenov's readings VII Treatment of early complications in patients with injuries of the thoracolumbar spine. [Voprosy lecheniya rannikh os-lozhneniy u bol'nykh s travmami grudo-poyasnichnogo otdela poz-vonochnika. Tez. Vserossiyskoy nauchno-prakt. konferencii «VII Polenovskie chteniya»]. Sankt Petersburg; 2008; 97-8. (In Russian)

2. Leont'ev M.A. Epidemiology of spinal injury and frequency of complete anatomical spinal cord injury. Aktual'nyeproblemy reabilitatsii invalidov. Novokuznestk, 2003; 37-8. (In Russian)

3. Senichev A.A., Lebedeva N.B., Belova A.N. The main types and structure of lesions of the urinary system in patients with spinal cord injury. Conf. neurologists and neurosurgeons.[Sb. nauchn. tr. Kirovskoy mezhreg. nauchn.-prakt. konf. nevrologov i neurokhirur-gov «Vyatskie vstrechi»]. Kirov, 2004; 106-7. (In Russian)

4. Soleniy V.I. Orthopedic consequences of spinal cord injury. Ney-rotravmatologiya; spravochnik (Ed. A.N. Konovalov, L.B. Likhter-man, A.A. Potapov). Moscow; Vazar-Ferro, 1994; 267-8. (In Russian)

5. Roshal' L.M., Novosjolova I.N, Valiullina S.A. Ponina I.V., Macha-lov V.A., Vasil'eva M.F, Luk'janov V.I. Experience in early rehabilitation of children with spinal cord injury. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoy fizkul'tury. 2016; 93(6): 41-50. (In Russian)

6. Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, DeTroyer B, Pieters R, Ooster-linck W. Etiology of urethral stricture disease in the 21st century. J Urol. 2009; 182(3): 983-7. doi: 10.1016/j.juro.2009.05.023.

7. Fenton AS, Morey AF, Aviles R, Garcia CR: Anterior urethral strictures: etiology and characteristics. Urology. 2005; 65: 1055-8.

8. clinical recommendations for periodic bladder catheterization in neu-rogenic urination dysfunction on the background of posttraumatic my-elopathy. [Klinicheskie rekomendatsii po periodicheskoy kateterizatsii mochevogo puzyrya pri neyrogennoy disfunktsii mocheispuskaniya na foneposttravmaticheskoy mielopatii]. Moscow; 2014; 10. (In Russian)

9. Abrams P, Agarwal M, Drake M, El-Masri W, Fulford S, Reid S. et al. A proposed guideline for the urological management of patients with spinal cord injury. BJUInt. 2008; 101(8): 989-94.

10. Consortium for Spinal Cord Medicine. Bladder management for adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for healthcare providers. J Spinal Cord Med. 2006; 29(5): 527-73.

11. Panicker JN, Fowler CJ, Kessler TM. Lower urinary tract dysfunction in the neurological patient: clinical assessment and management. Lancet Neurol.2015; 14(7): 720-32.

12. Hameed A, Mohammed A, Nasir S, Plamer M. Management of bulbar urethral strictures: review of current practice. Can J Urol. 2011; 18(3): 5676-82.

13. Santucci RA, Joyce GF, Wise M. Male urethral stricture disease. J Urol. 2007; 177(5): 1667-74. doi:10.1016/j.juro.2007.01.041

14. Podesta M, Podesta M Jr. Traumatic Posterior Urethral Strictures in Children and Adolescents. FrontPediatr. 2019; 7: 24. doi: 10.3389/ fped.2019.00024.

15. Vetterlein MW, Weisbach L, Riechardt S, Fisch M. Anterior Urethral Strictures in Children: Disease Etiology and Comparative Effectiveness of Endoscopic Treatment vs. open Surgical Reconstruction. Front Pediatr. 2019; 7: 5. doi: 10.3389/fped.2019.00005.

16. Granieri MA, Webster GD, Peterson AC. Scrotal and perineal sensory neuropathy after urethroplasty for bulbar urethral stricture disease: an evaluation of the incidence, timing, and resolution. Urology. 2014; 84(6): 1511-5. doi: 10.1016/j.urology.2014.08.010.

Поступила 15.07.2019 Принята в печать 20.09.2019

Сведения об авторах:

Демин Никита Валерьевич, ст. науч. сотр. НИИ НДХиТ, канд. мед. наук, доцент каф. эндоскопической урологии ФПК МР РУДН, E-mail: urodemin@gmail.com; Понина Ирина Витальевна, врач педиатр отдела реабилитации, E-mail:ponina.irina@mail.ru; Валиуллина Светлана Альбертовна, доктор мед. наук, проф., первый зам. директора, руководитель отдела реабилитации, E-mail: vsa64@mail.ru

A CLINICAL CASE OF UROLOGICAL REHABILITATION OF A CHILD WITH YATROGENIC COMPLICATIONS OF THE URINARY TRACT DUE TO A SPINAL CORD INJURY

Текст научной работы на тему «ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА С ЯТРОГЕННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПОСЛЕ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ»