CC BY
310
УДК: 616-089.007.61.65
АСПЕКТЫ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
С.А. АЛЛАЗОВА, Х.С. ТОШАЕВА, Х.С. АЛЛАЗОВА
SUMMARY ASPECTS OF UROLOGIC CARE FOR PATIENTS WITH PATHOLOGY OF SPINE AND SPINAL CORD
S.A. ALLAZOVA, H.S. TOSHAEVA, H.S. ALLAZOVA
Самаркандский государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП
Статья посвящена проблеме восстановления функций мочевого пузыря при расстройствах его центральной и периферической иннервации, вопросам так называемого нейрогенного мочевого пузыря при позвоночно-спинномозговой травме. Несмотря на многочисленные современные исследования, функция, иннервация мочевого пузыря и механизмы его координированной деятельности, а также коррекция их при нарушениях спинномозгового характера остаются значимыми вопросами современной медицинской науки и требуют своего решения в контексте нейрореабилитации. Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, нейрогенныймочевой пузырь, система Монро.
The article is devoted to the recovery of bladder function in disorders of it s central and peripheral innervations due to spinal cord injuries, on the so-called neurogenic bladder. Despite numerous recent studies, function, innervation of the bladder and mechanisms of coordinated working, as well as the correction of spinal disorders are still important issues of modern medical science which should be solved in the context of neurorehabilitation.
Keywords: spinal cord injury, neurogenic bladder, Monroe system.
Интерес к нейрогенным расстройствам мочеиспускания (НРМ) обусловлен как актуальностью данной проблемы, так и отсутствием достаточно эффективных методов восстановления функции нижних мочевых путей.
В настоящее время по поводу расстройства мочеиспускания у больных с ПСМТ по показаниям последовательно применяются различные способы отведения мочи, начиная от надавливания в надлобковой области и периодической катетеризации мочевого пузыря вплоть до пожизненной эпицистостомии. Мы решили определить значение так называемого синдрома сине-фиолетового мочеприёмника, сопровождающего эти состояния.
В остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) осуществляется четырехразовая периодическая катетеризация мочевого пузыря с промыванием его дважды в день раствором фурацилина в разведении 1:5000 (а при наличии уроинфекции раствором фурацилина с антибиотиками, чувствительными к патогенной флоре), либо подключается система Монро.
В раннем периоде в лечении нарушений функций тазовых органов к важнейшим задачам относятся восстановление пассажа мочи и резервуарно-выделительной функции мочевого пузыря (восстановление пузырного рефлекса), профилактика и лечение уроинфекции [5].
Следует отметить, что диагностические и лечебные стандарты должны интегрироваться прежде всего между нейрохирургами и урологами, а также смежными специалистами [1-4].
При стойкой задержке мочеиспускания для выведения мочи применяют либо периодическую катетериза -цию мочевого пузыря (ПКМП), либо приливно-отливный дренаж (систему Монро). Катетеризация мочевого пузыря проводится 4-6 раз в день. Поскольку эта мани-
пуляция связана с большим риском инфицирования мо-чевыводящих путей (вплоть до уросепсиса), она должна сопровождаться строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики. Обязательна обработка кожи и слизистой вокруг мочеиспускательного канала, например, водным раствором хлоргексидина. Катетер должен быть стерильным, его смазывают антимикробной мазью (левомеколь, дибунол). Диаметр катетера должен быть меньше диаметра уретры, вводить катетер следует без усилий, можно оставлять в уретре и мочевом пузыре в качестве постоянного.
Частота катетеризации подбирается такая, чтобы не допускать скопления мочи в пузыре более 350 мл (обычно не реже 3-х раз в сутки). Периодическая катетеризация, в отличие от постоянной, сопряжена с меньшим риском развития пролежней, камней, инфекционных осложнений в мочевыводящих путях.
В разбираемом направлении важное место занимает приливно-отливная система Монро, состоящая из стерильного сосуда, заполненного антисептической жидкостью (фурацилин 1:5000), закрытого сосуда для сбора мочи и катетера, который с помощью тройника соединяется с вышеуказанными сосудами (рис. 1).
Скорость подачи жидкости в катетер регулируется с помощью регулятора частоты капель. Сущность прилив-но-отливного дренирования мочевого пузыря заключается в том, что антисептик редкими каплями (40-60 в мин) поступает в мочевой пузырь. Отводящее колено системы Монро устанавливают на высоту, необходимую для выработки нормального тонуса детрузора. Поскольку оптимальным давлением в полости мочевого пузыря, необходимым для выработки пузырного рефлекса, является давление 150 мм вод. ст., то отводящий конец трубки поднимают обычно на 15 см выше уровня моче-
вого пузыря. При достижении этого давления в мочевом пузыре моча начинает механически вымываться из мочевого пузыря вместе с фурацилином. С учетом данных цистометрии и сфинктерометрии эта высота колена может быть отрегулирована. Так, при гипотонии детрузора отводящее колено рекомендуют устанавливать на высоте не более 5-7 см над тройником, а при резко выраженной гипертонии колено поднимают до 25-30 см.
Рис. 1. Приливно-отливная система Монро.
Преимущества системы Монро перед периодической катетеризацией заключаются в том, что отпадает необходимость несколько раз в сутки заводить катетер в мочевой пузырь; мочевой пузырь всегда содержит антисептическую жидкость, что препятствует сморщиванию его стенок и предотвращает развитие цистита и восходящей инфекции; а также объем жидкости, содержащийся в мочевом пузыре под давлением 150 мм вод. ст. адекватно раздражает стенку, вызывая ее рефлекторное сокращение и способствуя выработке пузырного рефлекса. Однако эти преимущества имеются лишь в случае правильного применения системы: катетер должен быть точно подобран по диаметру уретры (более тонкий способствует мочевым затекам, а более толстый - пролежням уретры); через каждые 7 дней систему Монро отключают, переводя больного на три дня на периодическую катетеризацию.
Противопоказанием к установке системы Монро служат воспаление или повреждение уретры или наружных половых органов, когда постоянный катетер использовать нельзя.
У больных, требующих кратковременного надлобкового дренирования, производят троакарную перкутан-ную цистостомию (рис. 2).
Рис. 2. Инструментарий и методика троакарной (перкутанной) цистостомии: троакар (а); набор инструментов (б); схема операции (в).
а
б
с.
Аспекты урологической помощи больным с позвоночно-спинномозговой патологией
Таблица. Факторы риска и механизмы синдрома сине-фиолетового мочеприёмника
Фактор риска
Механизм
Женский пол
Повышенное содержание триптофана в пище Повышенная щелочность мочи Тяжелые запоры
Хроническое пребывание катетера в мочевом пузыре
Высокая бактериальная нагрузка мочи Почечная недостаточность
Анатомия, предрасполагающая к возникновению инфекций мочевого тракта
Увеличение субстрата для преобразования в окрашенные соединения
Облегчает окисление индоксила
Увеличение времени для бактериального преобразования триптофана
Повышенный риск инфекций мочевых путей
Наличие бактериальной сульфатазы / фосфатазы
Нарушение клиренса (очищение мочи) индоксилсульфата_
Новшеством последнего времени в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания является обнаружение так называемого синдрома сине-фиолетового мочеприёмника у больных [7,8,10].
Синдром фиолетового мешка мочи, purple urine bag syndrome (PUBS), описан в 1976 году. В настоящее время синдром фиолетового мешка интенсивно изучается. Оказывается, что это не такой уж редкий и не такой безобидный синдром. Фиолетовая моча требует внимания врача и пациента. Фиолетовая моча - проявление нарушения метаболизма одной из незаменимых для человека аминокислот триптофана.
Значительная часть триптофана, который поступает с пищей, идет на образование гормона серотонина, а излишек попадает в кишечник. Бактерии кишечника превращают триптофан в индол - токсичное соединение, которое всасывается по портальной (воротной) системе в печень, соединяясь (конъюгируя) там с серной или глюкуроновой кислотой, и становится не токсичным индиканом. Индикан секретируется печенью в кровоток и фильтруется почками как шлак. При инфекциях мочевого тракта грамотрицательные бактерии, продуцирующие ферменты, отщепляющие от индикана серную кислоту, превращают его в индоксил. В щелочной среде бактерии конвертируют индоксил в индиго голубого цвета и индирубин красного цвета. Смешивание этих двух цветов и определяет фиолетовый цвет мочи [6,9].
У какой группы людей может быть фиолетовая моча? Прежде всего, это пожилые, с ослабленной иммунной системой мужчины и женщины. В таблице перечислены группы риска из этой категории.
Синдром фиолетового мешка мочи назван так потому, что при катетеризации мочевого пузыря и сборе мочи в прозрачный контейнер, мешок его цвет становится фиолетовым. При назначении антибиотиков цвет мочи нормализуется.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В Самаркандском филиале РНЦЭМП за последние 5 лет (2011-2015 гг.) наблюдали 275 больных с позвоноч-но-спинномозговой патологией, из них 225 - с повреждениями и 50 - с патологическими состояниями.
При распределении больных по нозологическим единицам (диагноз, МКБ-10) повреждения диагности-
рованы у 225 (100%), в том числе компрессионный перелом позвоночника у 172 (76%), перелом позвоночника с нарушением функций спинного мозга - у 53 (24%); заболевания - у 50 (100%), из них опухоль позвоночника - у 36 (72%), опухоль спинного мозга - у 14 (26%).
Урологические осложнения у этих пациентов сводились в основном к тем группам симптомов, которые приводились: учащенное мочеиспускание отмечалось у 180 (80%), затруднённое мочеиспускание - у 162 (72%), недержание мочи - у 120 (53%), хроническая задержка мочеиспускания - у 86 (38%), острая задержка мочеиспускания - у 118 (52%), парадоксальная ишурия - у 25 (11%), нейрогенный мочевой пузырь - у 36 (16%).
Для объективной и полноценной характеристики выявленных осложнений применялись общие и специальные урологические методы обследования: общий анализ мочи, УЗИ, обзорная и экскреторная урография, уретро- и цистография, компьютерная томография. Наряду с проведением нейрохирургического лечения, в комплексе лечебных мероприятий включали также методы устранения осложнений урологического характера.
Урологическая помощь: мочеиспускание с усилением брюшного пресса проведено у 105 (47%) обследованных, периодическая катетеризация - у 86 (38%), постоянный катетер - у 145 (64%), троакарная цистостомия - у 18 (8%), перкутанная цистостомия - у 7 (3%), эпицистосто-мия - у 12 (5%).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, важно определение сроков нахождения дренирующей системы в мочевых путях и перехода к самостоятельному мочеиспусканию, а также способов его восстановления без ущерба не только для мочевого тракта, но и неврологического статуса. На наш взгляд, периодическая катетеризация и перкутанная цистостомия (при необходимости) в настоящее время является приемлемым методом при лечении мочевых осложнений у больных с позвоночно-спин-номозговой патологией. В то же время очевидно, что необходимо дальнейшее детальное изучение данной проблемы, актуальной для нейрохирургии и урологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллазов С.А. Умумий урология. Дарслик. Тошкент Абу Али Ибн Сино 2010: 152.
2. Аллазов С.А., Бобокулов Н.А., Ботиров Б.А., Хами-дов Ф.Г. Урология фанида интеграция масалалари. Межпредметные связи при обучении специальным дисциплинам. Самарканд 2011: 45-46.
3. Беляев А.Л., Ходжиметов Т.А., Фозилов А.А. Вези-костомия у мужчин с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей. Мужское здоровье. Тез. докл. 12-го Конгресса. Казань 2016; 22.
4. Диагностические и лечебные стандарты в экстренной урологии. Под ред. проф. С.А. Аллазова. Самарканд 2015: 37.
5. Жумаев М.Б., Эргашев Р.Х. и др. Результаты хирургического лечения пострадавших с острой закрытой позвоночно-спинномозговой травмой с на-
рушением функции спинного мозга. Вестн экстр медицины 2016; 9 (2): 39-40.
6. Harun N.S., Nainar S.K., Chong V.H. Purple urine bag syndrome: a rare and interesting phenomenon. South Med J 2007; 100: 1048-50.
7. Lin C.H., Huang H.T., Chien C.C. et al. Purple urine bag syndrome in nursing homes: ten elderly case reports and a literature review. Clin Interv Aging 2008; 3: 729-34.
8. Noriko S.H., Syed Kh.M., Vui H.Ch. Purple Urine Bag Syndrome: A Rare and Interesting Phenomenon. South Med J 2007; 100 (10): 1048-50.
9. Peters .P, Merlo J., Beech N. et al. The purple urine bag syndrome: a visually striking side effect of a highly alkaline urinary tract infection. Canfd Urol Assoc J 2011; 5 (4): 233-4.
10. Tan C.K., Wu Y.P., Wu H.Y. et al. Purple urine bag syndrome. CMA J 2008; 179: 491.
УМУРТКДОРКА МИЯ ПАТОЛОГИЯСИ бУлган беморларда УРОЛОГИК ЁРДАМ кУрсатиш тамойиллари
С.А. Аллазов, P.P. Гафаров, Т.Ш. Умиров Самарканд давлат тиббиёт институти, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази филиали
Ма°ола сийдик пуфагининг умурт°а-ор°а мия шикастланишларида марказий ва периферик иннервацияси бу-зилишларида унинг функциясини тиклашга баришланган. Сунгги йиллардаги куплаб тад°и°отлар °ову°нинг функ-цияси, иннервацияси, бош°а аъзолар билан биргаликдаги фаолияти ва ор°а мия бузилишларидаги коррекциясига баришланган. Шунга °арамасдан умурт°а-ор°а мия шикастланишларида °ову° фаолиятини тиклаш замонавий тиббиёт фанининг долзарб масалаларидан бири булиб, айни°са нейрореабилитация доирасида уз ечимини топиши керак.
Калит сузлар: умурт°а-ор°а мия шикастланишлари, нейроген °ову°, Монро тизими.
Контакты: Аллазов Салох Аллазович Тел.: +99890-6570201
