Совершенствование хирургической реабилитации больных с позвоночно-спинальной травмой, осложненной дисфункцией мочеполовых органов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

tigations, the greatest clinical effect was reached by combined application of these three methods.

Keywords: immunocorrection methods, combined treatment, immunocompetent cells.

Ижевская государственная медицинская академия Материал поступил в редакцию 21.12.06

© Варганов М. В., Ситников В. А., Стяжкина С. Н., 2006

УДК 616.411-001.4-092.4

С.М. Юлдашев, А.Г. Хасанов, Л.Г.Булыгин

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Реабилитация больных с тяжелой спи-нальной травмой является сложной и актуальной задачей, решение которой требует совместной работы травматологов, нейрохирургов, урологов [1, 2, 4, 5]. Восстановление трудоспособности пациентов после хирургического лечения является мощным фактором не только социальной, но и медицинской реабилитации.

Современные подходы лечения больных с травмой спинного мозга, наряду с другими лечебными мероприятиями, направлены на ликвидацию уродинамических нарушений.

В настоящее время предложен ряд методов, позволяющих добиться эвакуации мочи из мочевого пузыря: постоянная катетеризация, система Монро, эпицистостома. При атоничных, арефлекторных формах проводят ручное выдавливание мочи. При этом неизбежно развитие пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, вызывающего хронический восходящий пиелонефрит. Применение постоянного катетера при нейрогенном мочевом пузыре приводит к возникновению таких осложне-

ний, как пролежни уретры, инфекции верхних и нижних мочевых путей. Некоторые преимущества имеет система Монро, при которой нет необходимости несколько раз в сутки заводить катетер в мочевой пузырь, а наличие антисептической жидкости в мочевом пузыре препятствует сморщиванию его стенок и предотвращает развитие цистита и восходящей инфекции. При наложении надлобкового мочепузырного свища развиваются такие тяжелые осложнения, как гнойный цистит, уретрит, простатит, восходящий пиелонефрит и т.д. [3]. Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику более совершенных методов отведения мочи, направленных на профилактику гнойно-воспалительных осложнений, а также улучшение качества жизни у больных с нейрогенным мочевым пузырем при позво-ночно-спинномозговой травме является нерешенной проблемой современной травматологии и урологии.

Для выявления осложнений со стороны мочеполовой системы нами проведено комплексное обследование 294 больных со спинномозговой травмой, находившихся на

лечении в ортопедо-травматологическом и нейрохирургическом отделениях БСМП № 22 г. Уфы, которым была выполнена эпи-цистостомия. Возраст пациентов составил от 20 до 50 лет. Мужчин - 193, женщин - 101.

В результате клинического обследования 294 больных, перенесших эпицисто-стомию, нами установлены следующие осложнения: гнойный цистит, восходящий пиелонефрит, уретрит, простатит и т. д. (табл. 1).

Следовательно, из 294 больных со спи-нальной травмой у 137 (46,5%) выявлены указанные тяжелые осложнения после эпи-цистостомы.

Морфологические исследования показали, что при опорожнении мочевого пузыря путем наложения эпицистостомы происходят грубые патоморфологические изме-

нения со стороны слизистой оболочки, мышечного слоя, свищевого хода, приводящие к хроническому воспалительному процессу, а в дальнейшем к развитию дегенеративно-дистрофических изменений и нарушению уродинамики верхних мочевых путей (рис. 2).

Таблица 1

Распределение урологических осложнений у спинальных больных с эпицистостомой

Осложнение Кол-во больных

абс. %

Пиелонефрит 36 12,2

Цистит 43 14,6

Уретрит 25 8,5

Острый простатит 33 11,2

Микроцистис 87 29,6

Камни мочевого пузыря 42 14,2

Всего 137 46,5

Рис. 1. Деструктивные процессы эпителиального и собственного слоев слизистой оболочки мочевого пузыря у больного с эпицистостомой. Окраска гематоксилин-эозином. Микрофото. Ок.10. Об.40

Таким образом, применение классического надлобкового свища (эпицистостомы) с целью отведения мочи у спинальных больных приводит к тяжелым осложнениям.

Такие же осложнения наблюдаются у больных с инфравезикальной обструкцией, которым применяется эпицистостома. Развитие этих осложнений связано, в первую оче-

редь, с постоянным наличием дренажной трубки (резиновой, силиконовой и т.д.). Эти дренажи способствуют проникновению инфекции, травмируют слизистую мочевого пузыря, вызывают мучительные ложные те-незмы и т.д. Постоянное ношение такой трубки и емкости для сбора мочи вызывает большие неудобства в жизни больного.

Учитывая вышеизложенное, нами предпринята попытка экспериментальной разработки более совершенного метода эвакуации содержимого мочевого пузыря.

Анатомо-физиологические аспекты полых органов отличаются тем, что стенка их состоит из слизистой оболочки, мышечного слоя, волокна которого расположены в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях. Подвижность слизистой оболочки по отношению к мышечному слою обеспечивается рыхлым подслизистым слоем, богатым сосудистым сплетением. Эта закономерность так ярко проявляется в строении мочевого пузыря, благодаря которой в спавшемся состоянии слизистая оболочка ее образует значительные складки, а при переполнении - растягивается. Наши исследования, проведенные на животных и на трупах в морге, показали, что после рассечения се-розно-мышечного слоя мочевого пузыря слизистую оболочку можно свободно выделить и вытянуть в виде конуса длиной до 5-6 см без нарушения ее кровообращения.

Нами проведена экспериментальная разработка на 20 собаках: новый способ создания эпицистостомы путем мобилизации слизистой оболочки мочевого пузыря и выведения ее в виде конуса на переднюю брюшную стенку. Получается слизисто-кожный постоянный свищ мочевого пузыря - эпицистокутанеостома, который само-

стоятельно не заживает. Функция такой сто-мы заключается в том, что выведенный свищевой ход пропускается через мышечные волокна прямой мышцы живота, которые служат искусственным «сфинктером» свища, благодаря чему моча удерживается в пузыре. Опорожнение мочевого пузыря производится путем периодической катетеризации через сформированный «губовидный свищ». При этом нет необходимости держать постоянно катетер в пузыре и носить с собой мочеприемник, как это происходит при наложении классического надлобкового свища мочевого пузыря (эпицистостомы). Преимуществом стомы является еще и то, что не происходит деформации мочевого пузыря.

Метод заключается в следующем: производится разрез кожи по средней линии над лобком длиной 6-8 см (рис. 2), рассекается подкожная клетчатка, передняя стенка влагалища прямых мышц живота: прямые мышцы живота по средней линии раздвигаются, рассекается задняя стенка влагалища прямой мышцы, поперечная фасция надсекается в поперечном направлении. Раздвигаются края раны и вскрывается предпузырная клетчатка. Тупым путем отодвигается переходняя складка брюшины вверх и обнажается передняя (латеральная или медиальная) стенка мочевого пузыря, на которую накладывается шов-держалка (рис. 3). Стенка мочевого пузыря приподнимается с помощью шва-держалки и рассекается серозно-мышечный слой до слизисто-подслизистого, затем отслаивается тупо сли-зисто-подслизистый слой, формируя трубочку длиной 6,0 + 5 мм, диаметром 10 мм. На серозно-мышечный слой накладывается 2 полукисетных шва, но концы нитей не отрезаются (рис. 4). На1,5-2,0 см от нижнесре-

динной раны делается прокол через все слои передней брюшной стенки и прямую мышцу живота, и через этот прокол выводится слизистая мочевого пузыря. Концы нитей с полукисетных швов пришиваются к прямой мышце живота по ходу слизистой (рис. 5). В нижнесрединной ране накладываются послойные швы. Слизистая надсекается, вводится уретральный эластичный катетер № 16 по шкале Шаррьера и по нему подшивается к коже (внутрикожно) 6 швами атравматичной иглой любым рассасывающимся шовным материалом. Послеопераци-

\ У V I

/

Рис. 2. Линии разрезов на коже

Рис. 4. Наложение кетгутовых швов-держалок на мышечный слой мочевого пузыря и выделенная слизистая

онная нижнесрединная рана обрабатывается обычным способом. Эластичный уретральный катетер, введенный через свищ, оставляется в мочевом пузыре на 7-10 дней и удаляется после заживления ран (патент на изобретение №2174368 от 10.10.2001г. автор С.М. Юлдашев). Дальше через этот губовид-ный свищ мочевой пузырь опрожняется по мере надобности путем введения стерильного эластичного катетера. В период между катетеризациями моча удерживается в пузыре благодаря функции искусственного «сфинктера» из прямых мышц.

Рис. 3. Область выделения слизистой мочевого пузыря

Рис. 5. Схема фиксации свища к прямой мышце живота

Разработанный нами в эксперименте на животных и на трупах новый способ создания эпицистокутанеостомы внедрен в клинику и проведено лечение 57 больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга, находившихся в клинике травматологии, ортопедии и нейрохирургии на базе БСМП № 22 г.Уфы. Возраст пациентов от 25

до 55 лет, все мужчины. Нами приведен сравнительный анализ результатов лечения (табл. 2).

Из табл. 2 следует, что при ранее применяемом методе опорожнения мочевого пузыря развиваются такие осложнения, как пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит, микроцистис и камни мочевого пузыря.

Таблица 2

Сравнительные данные урологических осложнений в исследуемых группах

Нозологическая группа

Операция Пиелонефрит Цистит Уретрит Простатит Микроцистис Камни мочевого пузыря

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Эпицистостомия 36 12,2 43 14,6 25 8,5 33 11,2 87 29,6 42 14,2

Эпицистокутанеостомия 5 8,7 6 10,5 0 0 5 8,7 1 1,7 2 3,5

Использование в клинике экспериментально разработанного нами оригинального метода операции - эпицистокутанеосто-мии - позволяет значительно сократить указанные осложнения, по сравнению с традиционным методом лечения.

Таким образом, лечение больных с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой с нарушением функции мочеполовой системы должно строится на оптимизации уродинамики с использованием современных, более совершенных методов мочевыделения.

Библиографический список

1. Амелина, О А. Травматическая болезнь спинного мозга (патогенетические, диагностические и медико-социальные аспекты): автореф. дис. ... канд. мед. наук / ОА. Амелина. - СПб., 1992. - 22 с.

2. Ветрилэ, С.Т. Итоги десятилетнего применения современных технологий в хи-

рурги позвоночника / С.Т. Ветрилэ // VII съезд травматологов ортопедов России: тез. докл. - Новосибирск, 2002. - С. 67.

3. Внутреннее дренирование мочевого пузыря с использованием биорастворимых стентов в трансуретральной хирургии рецидивных стриктур уретры / АК. Чепуров, ГГ. Кривобородов, С.С. Зенков, НВ. Зайцев // Андрология и генитал. хирургия. - 2001. -№ 3. - C. 63-67.

4. Дулаев, АК. Результаты хирургического лечения больных с застарелыми осложненными и не осложненными компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков / АК. Дулаев, ВЛ. Орлов, КА. Надулич // VII съезд травматологов ортопедов России: тез. докл. - Новосибирск, 2002. - С. 74.

5. Лавриненко, B.C. Выбор метода отведения мочи при травматической болезни спинного мозга / B.C. Лавриненко // Урология и нефрология. - 1987. - № 4. - С. 49-53.

6. Медицинская реабилитация пострадавших с острой позвоночно-спинно-мозговой травмой / БВ. Гайдар, АК. Дулаев, ВВ. Руденко и др. // Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: сб. ст. к 100-летию клиники им. Г. И. Турнера при каф. воен. травматологии и ортопедии ВМедА. - СПб., 1999. - C. 513-517.

7. Острый пиелонефрит - тяжелая форма осложнения дисфункции мочевого пузыря больных травматической болезнью спинного мозга / Г.А. Волкова, В.Р. Бронер, ЕВ. Репина и др. // Материалы Пленума Правления Всерос. общества урологов. - М., 1996. - C. 27-28.

S.M. Yuldashev, A.G. Khasanov, L.G. Bulygin

IMPROVEMENT OF SURGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH VERTEBROSPINAL INJURY COMPLICATED

BY UROGENITAL DYSFUNCTION

Rehabilitation of patients with severe spinal injury is a difficult and urgent problem. Elimination of urodynamic disorders is of great importance. Imperfectness of existing ways of urine excretion (constant catheterization, Monro system, suprapubic vesical fistula with drainage tube and bottle for urine collection, etc) tends to search for new treatment methods used for such patients. Analysis of treatment of 249 patients showed that in 137 (46,5%) subjects after epicystostomy, the complications including ascending pyelonephritis, cystitis, urethritis, prostatitis, microcystitis, urinary bladder stones were detected. Based on anatomic and physiological peculiarities of the urinary bladder, experiments in animals and human cadavers were carried out. The possibility

of mucous membrane mobilization and its setting on anterior abdominal cavity wall without rough blood circulation disorders was found. During animal experiment, development of original method of epicystocutaneoustoma creating with formation of artificial sphincter from abdominal direct muscles was done. The present method was introduced into clinical practice and used in treatment of 57 patients with spinal column and cord lesions and urine diversion disorders. Comparative analysis of patients' treatment showed high effictiveness of epicys-tocutaneoustoma in comparison with the existing methods.

Keywords: spinal injury, urodynamic disorder, epicystocutaneoustoma experimental development, effectiveness, rehabilitation.

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Материал поступил в редакцию 06.12.06

© Юлдашев С.М., Хасанов А.Г., Булыгин Л.Г., 2006