CC BY
28überschüssigen apoptotischen Zellen, die eine sekundäre Nekrose und die Freisetzung entzündungsfördern-der Zytokine, Interferone und potenzieller Autoantigene erfahren können.
Eine Gruppe russischer Wissenschaftler (E. S. Orlova, S. V. Chepanov, K. N. Chudotvorov usw.) präsentierte die Ergebnisse der Untersuchung der Frage nach der Beziehung zwischen Antiphospholipid-Auto-antikörpern mit klinischen Manifestationen, insbesondere fetalen Fehlgeburten. Es wurde festgestellt, dass Autoantikörper mit mittleren und hohen Titern für Car-diolipin und Beta-2-Glykoprotein-1 bei Frauen mit mehreren Fehlgeburten Episoden häufiger auftraten als bei Frauen mit nur einer Episode Schwangerschaftsverlust. Diese Ergebnisse legen nahe, dass der Nachweis von Antikörpern in niedrigen Titern als klinisch unbedeutend angesehen wird. Aufgrund der Beteiligung von Immunmechanismen sinken jedoch die Chancen auf eine erfolgreiche Schwangerschaft ohne Behandlung mit jedem weiteren Versagen stetig. Laut einheimischen Forschern ist es notwendig, Autoantikörper gegen Cardiolipin und Beta2-Glykoprotein-1 bei Frauen
mit wiederkehrender Abtreibung zu identifizieren, um neue Episoden von Fehlgeburten zu verhindern.
Die Verallgemeinerung der vorgestellten Ergebnisse von Wissenschaftlern aus verschiedenen Ländern lässt den Schluss zu, dass weitere Studien zur menschlichen Autoimmunität erforderlich sind. Wir glauben, dass diese Richtung das größtmögliche Volumen aller möglichen internen und externen Faktoren abdecken sollte, die Autoimmunerkrankungen verursachen, wodurch wirksame Methoden für ihre Behandlung und Prävention gefunden werden können.
References
1. 4th Academy of Autoimmunity: https://events.spbu.ru/events/autoimmunity-2019
2. IV Academy of Autoimmunity. Materials of the international scientific school-conference. Achievements of autoimmunology - 2019 // Executive editor: I. Schoenfeld, L.P. Churilov. Scientific edition - St. Petersburg: Publishing house of St. Petersburg State University, 2019.- 205 p. [Published in Russian]
0PTI0NS FOR PERINEOSTOMY IN PATIENTS WITH COMPLEX FORMS OF URETHRAL
LESION
Pryanichnikova M.
Professor, Dr., Dr. med.
Zhurkina O.
Dr., D-r. med. Samara State Medical University
ВАРИАНТЫ ПЕРИНЕОСТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ ПОРАЖЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Пряничникова М.Б. Журкина О.В.
Самарский Государственный Медицинский Университет
Abstract
The authors provide an analysis of open surgical procedures for two obliterations and one extended stricture of the anterior urethra and the complete absence of the anterior urethra removed during hernia repair.
The average age of the patients was 70 years. The etiology of urethral obliterations and strictures is different: previous adenomectomy; purulent process of the scrotum with osteomyelitis of the pelvic bones; accidental removal of part of the bulbose and hanging parts of the urethra during hernia repair; prolonged standing of the urethral catheter after transurethral resection of BPH.
Two patients underwent perineostomy (median and trapezoidal), in the third and fourth cases, "scrotal hypospadias" was formed using the skin of the scrotum (a modification of Johanson's operation). Spontaneous urination was restored in all patients.
Аннотация
Авторами приведен анализ открытых оперативных пособий при двух облитерациях и одной протяженной стриктуре передней уретры и полным отсутствием передней уретры, удаленной при грыжесечении.
Средний возраст пациентов составил 70 лет. Этиология облитераций и стриктур уретры различна : перенесенная ранее аденомэктомия; гнойный процесс мошонки с остеомиелитом тазовых костей; случайное удаление части бульбозного и висячего отделов уретры при грыжесечении; длительное стояние уретрального катетера после трансуретральной резекции ДГПЖ.
Двум пациентам выполнена перинеостомия (срединная и трапециевидная), в третьем и четвертом случаях с помощью кожи мошонки сформирована «мошоночная гипоспадия» (модификация операции Иоган-сона). Самостоятельное мочеиспускание восстановлено у всех пациентов.
Keywords: extended obliterations and strictures of the anterior urethra, etiology of the strictures under consideration, variants of perineostomy (median, trapezoidal and our modification of Johanson's operation - the creation of "scrotal" hypospadias).
Ключевые слова: протяженные облитерации и стриктуры передней уретры, этиология рассматриваемых стриктур, варианты перинеостомий (срединная, трапециевидная и наша модификация операции Иогансона - создание «мошоночной» гипоспадии).
Введение. Сужение мочеиспускательного канала мужчины - заболевание полиэтиологическое. Чаще всего - это следствие или травматического повреждения уретры, или воспалительного процесса в ней.
В последние десятилетия в связи с бурным развитием эндоуретральной хирургии количество открытых реконструктивно-пластических операций значительно уменьшилось.
Но при этом следует отметить, что открытые реконструктивно-пластические операции стали значительно сложнее, так как к ним прибегают в случаях тяжелых рецидивных и протяженных стриктур или облитераций мочеиспускательного канала. В ряде случаев при тяжелых рубцовых поражениях уретры приходится прибегать и к перине-остомии (промежностной уретростомии) - или в качестве начального этапа уретропластики, или в качестве постоянного варианта отведения мочи ( 3,4,5,6.)
Материал и методы. За последних три года в клинике было выполнено 4 перинеостомии по поводу протяженных облитераций и стриктур передней уретры. Различная этиология их (травматичная аденомэктомия, закончившаяся облитерацией висячего отдела мочеиспускательного канала; остеомиелит тазовых костей; случайное удаление значительной части уретры при грыжесечении; длительное пребывание уретрального катетера после ТУР по поводу ДГПЖ) расширяет наши представления о возможных осложнениях хирургических вмешательств, а также возможных вариантах оперативного лечения этой сложной урологической патологии.
Результаты и обсуждение. Первую перине-остомию нам пришлось выполнить пациенту, которому за 3 года до этого была сделана аденомэкто-мия в Таджикистане. За год до перинеостомии пациент поступил в клинику с жалобами на наличие мочевых свищей на мошонке, которые, по сути, и дренировали его мочевой пузырь. Периодически повышалась температура тела, в анализах крови определялся лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево. На нижней поверхности мошонки определялись отверстия трех свищевых ходов, из которых выделялась гнойная моча. Из-за отсутствия наружного отверстия уретры восходящую уретрографию выполнить невозможно. В клинике была установлена облитерация висячего отдела мочеиспускательного канала и отсутствие половины головки полового члена.
В экстренном порядке наложена эпицисто-стома. Через год после этого он поступил для дальнейшего лечения. Лабораторное обследование (общий анализ мочи и крови, биохимическое исследование крови - мочевина, креатинин); обзорный снимок мочевых путей и экскреторная урография не установили патологии верхних мочевых путей.
После обследования выполнена срединная пе-ринеостомия, когда был сделан срединный доступ промежности до бульбоспонгиозных мышц. Выделялась и бралась на держалку проксимальная часть луковичного отдела уретры, последняя продольно рассекалась по вентральной поверхности и накладывался анастомоз между кожными краями доступа и слизистой оболочкой уретры. Было восстановлено самостоятельное мочеиспускание через сформированную на промежности уретростому, освободившую больного от цистостомы. От предложенной операции по восстановлению бульбоз-ного и висячего отделов уретры пациент отказался, ссылаясь на возраст - 67 лет.
Второй случай перинеостомии (трапециевидной) выполнен нами в 2015 году пациенту 53 лет, которому 5 лет назад наложена эпицистостома в связи с невозможностью самостоятельного мочеиспускания. В 2007 году был вскрыт абсцесс нижней половины мошонки, когда уже были жалобы на затрудненное мочеиспускание. Вскоре в области члено-мошоночного угла мочеиспускательного канала открылся мочевой свищ, а при попытке бужи-рования уретры встречено непреодолимое препятствие в этом месте и в 2010 г в г.Тюмень наложена эпицистостома.
При поступлении в нашу клинику установлено множество конкрементов, выполняющих весь бульбозный отдел уретры и сообщающихся со свищом в члено-мошоночном углу мочеиспускательного канала - на обзорном снимке мочевых путей ниже лобковых костей множество мелких теней, размерами 0,5-0,7 см в проекции бульбозного отдела уретры, конкременты в этом отделе подтверждены данными ультразвукового исследования. Выявлена картина хронического остеомиелита тазовых костей - седалищных, лобковых и подвздошных.
При пальпации мошонки - плотный инфильтрат в центре ее. При попытке восходящей уретро-графии весь контраст вытекает из вышеуказанного свища.
Оперативное пособие заключалось в выделении из мощного рубцового процесса бульбозного отдела уретры и иссечении инфильтратов мошонки. После вскрытия уретры и удаления множественных конкрементов из нее установлен выраженный воспалительно-рубцовый процесс слизистой оболочки, не позволяющий использовать этой отдел уретры для пластики. Поэтому решено выполнить трапециевидную перинеостомию (рис.1), при которой использование «трапециевидного» кожно-фасциального лоскута позволяет ликвидировать натяжение между краями кожи и вскрытой уретры, что препятствует образованию стеноза пе-ринеостомы.
Эта операция позволила освободить пациента от эпицистостомы.
Рис. 1. Трапециевидная перинеостомия (цит. по Котову С.В. с савт.,2013).
Третий случай уникален по своей этиологии, поскольку трудно себе представить удаление значительной (15-17 см) части уретры во время оперативного вмешательства по поводу косой паховой грыжи.
У обратившегося к нам пациента 78 лет отсутствовала почти вся луковичная (бульбозная) часть уретры и весь висячий отдел до ладьевидной ямки. Учитывая значительный дефект мочеиспускательного канала в данном случае, мы решили в качестве свободного трансплантата использовать кожу мошонки. По сути, была выполнена модификация операции Иогансона, подробно описанной в монографии Л.А.Кудрявцева «Оперативные методы лечения последствий травм уретры»(1993).
Модификация заключалась в том, что с помощью кожи мошонки был сформирован анастомоз
оставшейся части луковичного отдела уретры с отверстием на конце вывернутой в рану трубки из кожи мошонки. По сути, была получена мошоночная гипоспадия (рис. 2, 3, 4).
После иссечения надлобкового свища клюв бужа, введенного во внутреннее отверстие уретры, определен пальпаторно на промежности. Произведен продольный срединный разрез промежности длиной 10 см. Из выраженного рубцового процесса удалось выделить сохраненный сегмент луковичного отдела мочеиспускательного канала. Он выделен до места его отсечения, где определялся грубый рубец. Последний иссечен, получено отверстие уретры, через которое в мочевой пузырь свободно проходит буж № 25 (рис. 2). Далее со стороны про-межностной раны со помощью ножниц и пальцев под кожей промежности и мошонки сформирован тоннель
Рис. 2. Выделен и взят на держалку бульбозный отдел уретры.
Рис. 3. С помощью марлевого тампона на зажиме кожа мошонки вывернута в рану в виде трубки, на конце которой вырезано отверстие для анастомоза со сформированным ранее отверстием уретры.
С помощью 6-ти циркулярных кетгутовых лигатур слизистая оболочка уретры сшита с краями сформированного из кожной трубки отверстия.
Через полученное на мошонке наружное отверстие уретры (рис.4) в мочевой пузырь проведен
катетер Фоли № 22, удаленный затем через 2 недели. Надлобковая трубка удалена после того, как больной после ее пережатия начал самостоятельно мочиться. Надлобковый свищ закрылся, мочится свободно по женскому типу.
Рис. 4. Сформированное на мошонке «наружное» отверстие уретры
От предложенной пластической операции формирования отсутствующего отдела мочеиспускательного канала, ссылаясь на свой возраст, пациент отказался.
У четвертого пациента через несколько месяцев после катетеризации мочевого пузыря (постоянный катетер в течение 7 дней в отделении интенсивной терапии) постепенно появилось выраженное затруднение мочеиспускания, тонкая струя мочи. При обследовании в клинике установлена лейкоцитурия, на обзорном снимке мочевых путей и экскреторной урографии патологии не выявлено,
на восходящей уретрограмме - множественные стриктуры висячего отдела уретры.
В таких случаях мы выполняем операцию Ми-халовского( цит. по Л.А.Кудрявцеву, 1993), сущность которой заключается в следующем (рис. 5). По свободному краю кожи крайней плоти производится циркулярный разрез, после чего кожа полового члена в виде чулка отсепаровывается к основанию органа. Далее ножницами рассекается вся суженная часть уретры, начиная от наружного отверстия мочеиспускательного канала до нормального диаметра. Рассеченная уретра расправляется в
виде желобка, края распластанной уретры сшивают непрерывным кетгутовым швом с фасцией полового члена. Затем опущенную кожу полового члена
поднимают к головке и накладывают узловатые швы на оба листка крайней плоти, восстанавливая её анатомическую целостность.
Рис.5. Схема операции Михаловского (цит. по Кудрявцеву Л.А.,1993).
Таким образом, в месте ранее имевшейся стриктуры мочеиспускательный канал формируется из рассеченной суженной уретры, составляющей половину диаметра, и раневой поверхности кожи полового члена, образующей вторую половину диаметра, которая через несколько месяцев покрывается наползающим с уретры эпителием. Как правило исходы таких операций хорошие, бу-жирования не требуется.
Нашему больному выполнена именно такая операция, восстановившая адекватное мочеиспускание.
Заключение.
Таким образом, при протяженных стриктурах или облитерациях передней уретры можно использовать вышеописанные варианты оперативного лечения в зависимости от конкретных особенностей стриктуры или облитерации уретры. Всем больным удалось восстановить адекватное мочеиспускание и освободить от надлобкового дренажа.
References
1. Pryanichnikova M.B., Zhurkina O.V. Yatrogen-naya travma uretry7/Sb.»Urgentnaya i rekon-struktivno-vosstanoviteFnaya xirurgiya».Vy'p.7. - Samara. - 2015. -S.99 -102.
2. Pryanichnikova M.B., Zhurkina O.V. Osoben-nosti otkry'ty'x operativny'x posobij pri pro-tyazhenny'x strikturax uretryV/ Materialy' XU kon-gressa ROU «Urologiya v XX1 veke».18-20 sentyabrya 2015 g. - Sankt-Peterburg. - 2015. - S. 273
- 271.
3. Kudryavcev L.A. Operativny'e metody' lech-eniya posledstvij travm uretry'. - Samara, 1992.- s.224.
4. Kogan M.I., Krasulin V.V., Mitusov V.V., Shangichev V.A., Ametov R.E'., Naranov S.I. E'ffek-tivnost' xirurgicheskogo lecheniya protyazhenny'x i subtotal'ny'x striktur uretry' u muzhchin.//Medicinskij vestnik Bashkortostana, Tom 8, № 2, 2013. - s.95-97.
5. Kotov S.V., Darenkov S.P., Loran O.B., Zhivov A.V., Glinin K.I. Rezul'taty' vy'polneniya perineostomii dlya lecheniya slozhny'x striktur pered-nej uretry' u muzhchin.// Medicinskij vestnik Bashkortostana, tom 8, № 2, 2013. - s.103 - 106.
6. Mathur R.K., Sharma A. Tunica albuginea urethroplasty for panurethral strictures//Y.Urol. -2010. - 7.
- P.120 - 127.
