Оперативное лечение стриктуры уретры Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 616.62-007.272-089 14.01.00 - Клиническая медицина

© А.Н. Деточкин, Н.А. Деточкина,

В.М. Мирошников, В.А. Зурнаджьянц, 2015

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ

Деточкин Андрей Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 5241-43, e-mail: ddanl962@gmail.com.

Деточкина Наталия Александровна, врач-терапевт терапевтического отделения, ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 3 им. С.М. Кирова», Россия, 414038, г. Астрахань, ул. Хибинская, д. 2, тел.: (8512) 45-91-45, e-mail: gkb3@mail.ru.

Мирошников Валентин Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии с курсом нефрологии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 5241-43, e-mail: agma@astranet.ru.

Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-903-378-36-06, e-mail: zurviktor@yandex.ru.

Прошли обследование и получили лечение 172 пациента со стриктурами уретры различной локализации и протяженности. Все больные прооперированы, проведена пластика буккальным трансплантантом. Результаты лечения распределились следующим образом: отличный - 59,3 %, хороший - 22,6 %, удовлетворительный -15,1 %, рецидив стриктуры - 2,9 %. Повторно оперировано 4 (2,3 %) пациента: 3 (1,7 %) больных - с хорошим эффектом и 1 (0,6 %) человек - с удовлетворительным. Следовательно, оперативное лечение с помощью представленной методики отличается хорошей результативностью.

Ключевые слова: уретра, стриктура, пластика, трансплантат.

OPERATIVE TREATMENT OF URETHRAL STRICTURE

Detochkin Audrey N.. Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: (8512) 52-41-43, e-mail: ddanl962@gmail.com.

Detochkina Natalia A., Therapeutist, Municipal Clinical Hospital № 3, 2 Khibinskaya St., Astrakhan, 414038, Russia, tel: (8512) 45-91-45, e-mail: gkb3@mail.ru.

Miroshnikov Valentin M., Dr. Sci. (Med.), Professor, Professor of Department, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet. ru.

Zurnadzh'yants Viktor A., Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel : 8-903-378-36-06, e-mail: zurviktor @yandex. ru.

172 patients with urethral stricture of different localization and extent have been examined and treated. All of them have been operated on using buccal graft urethroplasty. The results of the treatment are as follows: 59,3 % excellent, 22,6 % good, 15,1 % satisfactory, 2,9 % of stricture recurrence. 4 patients (2,3 %) were repeatedly operated: 3 (1,7 %) with good and 1 (0,6 %) with satisfactory outcome. Thus, the surgical treatment using this technique gives good results.

Key words: urethra, stricture, urethroplasty, graft.

Введение. Стриктура уретры занимает значительное место в урологической практике, приводя к опасности развития вторичного гидронефроза, снижает качество жизни пациента, создавая многочисленные социальные и психологические проблемы. В настоящее время отечественными и зарубежными исследователями предложено множество хирургических методов лечения стриктур мочеиспускательного канала у мужчин. Однако положительные результаты от предложенных методов опера-

тивного лечения остаются достаточно вариабельными - от 67 до 98,2 % [1, 4, 10].

На современном этапе развития урологии хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры осуществляется в основном двумя альтернативными методиками: открытой операцией на уретре и внутренней оптической уретротомией (ВОУТ) [3, 6, 9].

Открытые операции относятся к радикальным методам лечения заболевания и представлены или резекцией уретры с формированием анастомоза «конец в конец», или различными видами уре-тропластик. Общепризнанно, что ВОУТ является паллиативной, но малотравматичной операцией. И хотя для каждого из представленных видов операций показания практически определены и уже не вызывают больших дискуссий, проблема лечения стриктуры уретры, как ни парадоксально, окончательно не решена [5, 9].

Резекция уретры с концевым анастомозом, впервые предложенная русским хирургом Э.Э. Клином еще в 1860 г., постепенно развиваясь и совершенствуясь, стала широко применяться при стриктурах и облитерациях практически любой локализации.

Именно резекция уретры с анастомозом «конец в конец» в настоящее время признана операцией выбора подавляющим большинством урологов. Она широко применяется как отечественными, так и зарубежными хирургами [2].

Однако и резекция уретры не всегда обеспечивает выздоровление больного. Эта операция технически трудна, особенно при стриктурах задней уретры, имеет спектр осложнений и рецидивов в 347% случаев [5, 6, 11].

В последнее время отчетливо прослеживается тенденция к жесткому регламентированию размеров резецируемых участков уретры и все большему использованию различных пластических материалов для закрытия даже малых дефектов уретры [8].

Способ закрытия дефектов уретры при помощи лоскута слизистой оболочки ротовой полости впервые был предложен русским ученым K.M. Сапженко в 1894 г., который успешно произвел пластическую операцию по поводу стриктур переднего отдела уретры у двух больных. Но окончательно метод с использованием трансплантата слизистой щеки был введен в урологическую практику G.A. Humby в 1941 г. Хирург использовал его для лечения поствоспалительных, ятрогенных и посттравматических стриктур передней уретры [7].

Таким образом, состояние проблемы лечения пациентов со стриктурами уретры делает актуальным поиск новых и совершенствование имеющихся методов хирургического лечения этой группы больных. Реконструктивная уретропластика должна иметь целью не только восстановление адекватного произвольного мочеиспускания, но и минимизацию вероятности послеоперационных осложнений, а также достижение хороших эстетических результатов и сексуальной реабилитации пациентов после операции [9].

Цель: оптимизировать оперативное лечение больных со стриктурой уретры.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в Центральном госпитале г. Лубанго (Республика Ангола), где авторы находились в длительной командировке. С 2011 по 2013 г. под их наблюдением находилось 172 пациента со стриктурами уретры различной локализации и протяженности, которым проводилось оперативное лечение буккальным трансплантатом.

По этиологии стриктуры уретры распределились следующим образом:

• инфекционная (больные отрицали травму и катетеризацию) - 8 (4,6 %) пациентов;

• посттравматическая (ранения, тупая травма промежности, ятрогения (разрывы уретры после раздутия баллона катетера Фоллея)) - 164 (95,3 %) больных).

По локализации стриктуры располагались:

• пениальная уретра - 28 (16,3 %) пациентов;

• бульбозный отдел - 143 (83,1 %) человек;

• мембранозный отдел - 1 (0,6 %) больной.

По протяженности составляли:

• до 2 см - 139 (80,8 %) пациентов;

• до 4 см - 26 (15,1 %) человек;

• свыше 5 см - 7 (4,0 %) больных.

Единичная стриктура наблюдалась у 170 (98,8 %) пациентов. Две стриктуры - у 2 (1,2 %) человек. Всем пациентам была проведена буккальная дорзальная пластика уретры.

При протяженности стриктуры до 2 см трансплантат брали с нижней губы, более 3 см - с одной щечной поверхности, а более 5 см - с обеих щечных поверхностей.

Операцию проводили под спинномозговой анестезией. Затем, если предполагался забор трансплантата со щеки или обеих щек, после выделения стриктуры и уточнения ее размеров операцию осуществляли под трансназальным эндотрахеальным наркозом. При взятии трансплантата с нижней губы использовали местную анестезию 1 % раствором лидокаина.

После выделения из рубцовых тканей стриктуру уретры рассекали вдоль по дорзальной поверхности. В зависимости от ее протяженности выкраивали трансплантат размером от 3 до 7 см в длину и шириной до 2,5 см. После чего его перфорировали по площади в шахматном порядке и фиксировали к тканям уретры викрилом 5/0 (США) край в край.

Продолжительность операции в среднем составила 97,5 мин (75-120 мин).

Уретральный катетер удаляли через 2 недели после операции, надлобковый катетер блокировали и удаляли через 3-4 дня после уретрального при восстановлении пассажа мочи по уретре. Длительность наблюдения составила от 3 месяцев до 3 лет.

Рассмотрим клинический случай. Пациент Р. 36 лет, обратился с жалобами на затрудненное мочеиспускание. При обследовании обнаружена стриктура мошоночной части уретры (рис. 1). На операции (рис. 2) обнаружена стриктура мошоночной части уретры протяженностью 3 см. Последняя выделена из рубцовой ткани (рис. 3). Взят буккальный трансплантат размерами 4 х 2 см (рис. 4) и фиксирован к уретре (рис. 5). Послеоперационный период протекал гладко. Уретральный катетер удален через 14 дней, а надлобковый - через 16 дней после операции. Пациент осмотрен через 2 года после операции (рис. 6). Рецидива нет.

Рис. 1. Рентгенологический вид стриктуры до операции

Рис. 2. Вид стриктуры во время операции Рис. 3. Стриктура иссечена,

уретра катетеризирована

Рис. 6. Через 2 года после операции

Результаты исследования и их обсуждение. Итоги лечения были распределены следующим образом:

• отличный результат (мочеиспускание свободное, диаметр уретры 6-7 мм) отмечен у 102 (59,3 %) пациентов;

• хороший результат (мочеиспускание свободное, диаметр уретры 5-6 мм) отмечен у 39 (22,6 %) человек;

• удовлетворительный результат (мочеиспускание свободное, но «вялой струей», диаметр уретры 4 мм) отмечен у 26 (15,1 %) больных;

• рецидив стриктуры отмечен у 5 (2,9 %) пациентов.

По поводу рецидива оперировано 4 пациента: 3-е хорошим эффектом и 1 -с удовлетворительным. Повторное вмешательство было проведено через 6 месяцев, после выявления рецидива стриктуры в проксимальном отделе трансплантата, составившее по протяженности 6-7 мм. Рецидивы вызваны, как правило, нарушением рекомендаций, которые пациенты получали при выписке, в случаях рано возобновленной сексуальной активности. Таким пациентам проводили повторную буккальную дорзо-латеральную пластику.

В 4 случаях имелось нагноение послеоперационной раны, что было обусловлено неадекватным дренированием, имевшим место при первых операциях. Использование активного дренажа позволило в дальнейшем избежать этого осложнения.

Заключение. Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о том, что уретропла-стика с использованием свободного трансплантата буккальной слизистой сегодня является наиболее оптимальным методом коррекции стриктур уретры у мужчин, особенно протяженных и рецидивных. Операция с использованием буккальной слизистой технически не столь сложна, как кажется. Она вполне может быть освоена урологами, имеющими опыт уретральной хирургии в любом урологическом отделении.

Список литературы

1. Гвасалия, Б. Р. Реконструктивная хирургия уретры : дне. ... д-ра мед. наук / Б. Р. Гвасалия. - М., 2012.-228 с.

2. Глухов, В. П. Резекция уретры с концевым анастомозом при осложненных структурах и облитерациях уретры у мужчин : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. П. Глухов. - М., 2010. - 34 с.

3. Даренков, С. П. Современные возможности реконструкции передней уретры / С. П. Даренков, С. И. Гамидов, Р. И. Овчинников // Сборник тезисов VII Международного Конгресса Профессиональной ассоциации андрологов России (г. Сочи, 23-26 мая 2012 г.). - Сочи : Издательский дом АБВ-пресс, 2012. - С. 4.

4. Ипатенков, В. В. Сравнительная оценка генитальных и экстрагенитальных лоскутов и трансплантатов при заместительной пластике передней уретры : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. В. Ипатенков. - М., 2006. -21 с.

5. Коган, М. И. Современные методы лечения стриктур уретры / М. И. Коган // Современные достижения онкоурологии : мат-лы трудов XIV Научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием (г. Харьков, 25-26 мая 2006 г.). - Харьков, 2006. - С. 32-33.

6. Коган, М. И. Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия. Иллюстрированное руководство / М. И. Коган. - М. : Практическая медицина, 2010. - 143 с.

7. Лукьянчиков, А. Г. Пластика стриктур переднего отдела уретры свободным лоскутом слизистой щеки : дис. ... канд. мед. наук / А. Г. Лукьянчиков. - М., 2007. - 140 с.

8. Andrich, D. Е. Substitution urethroplasty with buccal mucosal-free grafts / D. E. Andrich, A. R. Mundy // J. Urol.-2001.-Vol. 165, №4.-P. 1131-1133.

9. Barbagli, G. Perineal urethrostomy in complex anterior urethral stricture / G. Barbagli // Urologe A. - 2010. -Vol. 49, №6. - P. 731-733.

10. Olajide, A. O. Complications of transverse distal penile island flap : urethroplasty of complex anterior urethral stricture / A. O. Olajide, A. A. Salako, A. A. Aremu, A. K. Eziyi, F. O. Olajide, О. O. Banjo // Urol. J. - 2010. -Vol. 7, № 3. - P. 178-182.

11. Pisapati, V. L. Dorsal buccal mucosal graft urethroplasty for anterior urethral stricture by Asopa technique / V. L. Pisapati, S. Paturi, S. Bethu, S. Jada, R. Chilumu, R. Devraj, B. Reddy, V. Sriramoju // Eur. Urol. - 2009. -Vol. 56, № l.-P. 201-205.

References

1. Gvasaliya B. R. Rekonstruktivnaya khirurgiya uretry. Dissertatsiya doktora meditsinskih nauk [Reconstructive surgery of the urethra. Thesis of Doctor of Medical Sciences]. Moscow, 2012, 228 p.

2. Glukhov V. P. Rezektsiya uretry s kontsevym anastomozom pri oslozhnennykh strukturakh i obliteratsiyakh uretry u muzhchin. Avtoreferat dissertatsii kandidata meditsinskikh nauk [Urethral resection with end-to-end anastomosis in complicated structures and obliteration of the urethra in men. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences], Moscow, 2010, 34 p.

3. Darenkov S. P., Gamidov S. I., Ovchinnikov R. I. Sovremennye vozmozhnosti rekonstruktsii peredney uretry [Modern possibilities of reconstruction of the anterior urethra]. Sbornik tezisov VII Mezhdunarodnogo Kongressa Professional'noy assotsiatsii andrologov Rossii [The book of abstracts of the VII International Congress of Professional Association of Andrologists of Russia]. Sochi, Publishing house "ABV-press" 2012. pp. 4.

4. Ipatenkov V. V. Sravnitel'naya otsenka genital'nykh i ekstragenital'nykh loskutov i transplantatov pri zamestitel'noy plastike peredney uretry. Avtoreferat dissertatsii kandidata meditsinskikh nauk [Comparative evaluation of genital and extragenital flaps and grafts for substitutional anterior urethral plastics. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences], Moscow, 2006, 21 p.

5. Kogan M. I. Sovremennye metody lecheniya striktur uretry [Modern methods of treatment of urethral strictures]. Materialy trudov XIV nauchno-prakticheskoy konferentsii urologov s mezhdunarodnym i mezhregional'nym uchastiem «Sovremennye dostizheniya onkourologii» [Materials of the XlVth scientific and practical conference of urologists with international and interregional participation "Recent advances in oncourology"]. Khar'kov, 2006, pp. 32-33.

6. Kogan M. I. Striktury uretry u muzhchin. Rekonstruktivno-vosstanovitel'naya khirurgiya. Illyustrirovannoe rukovodstvo [Strictures of the urethra in men. Reconstructive surgery. Illustrated Guide]. Moscow, Practical medicine, 2010, 143 p.

7. Luk'yanchikov A. G. Plastika striktur perednego otdela uretry svobodnym loskutom slizistoy shcheki. Dissertatsiya kandidata meditsinskikh nauk [Plastics of strictures of the urethral anterior section with a free graft of buccal mucosa. Thesis of Candidate of Medical Sciences]. Moscow, 2007, 140 p.

8. Andrich D. E., Mundy A. R. Substitution urethroplasty with buccal mucosal-free grafts. J. Urolology, 2001, vol. 165, no. 4, pp. 1131-1133.

9. Barbagli G. Perineal urethrostomy in complex anterior urethral stricture. Urologe A., 2010, vol. 49, no. 6, pp. 731-733.

10. Olajide A. O., Salako A. A., Aremu A. A., Eziyi A. K., Olajide F. O., Banjo O. O. Complications of transverse distal penile island flap: urethroplasty of complex anterior urethral stricture. Urol J., 2010, vol. 7, no. 3, pp. 178-182.

11. Pisapati VL, Paturi S, Bethu S, Jada S, Chilumu R, Devraj R, Reddy B, Sriramoju V. Dorsal buccal mucosal graft urethroplasty for anterior urethral stricture by Asopa technique. Eur Urol., 2009, vol. 56, no. 1, pp. 201-205.

УДК 616.124.3-007.17-08 14.01.00 - Клиническая медицина

© Д.В. Рубан, Н.Н. Илов, А.А. Нечепуренко, С.А. Шашин, С.С. Кадрабулатова, О.В. Кондратьева, Д.Г. Тарасов, 2015

ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ АРИТМОГЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Рубан Дмитрий Валерьевич, клинический ординатор кафедры сердечно-сосудистой хирургии факультета последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 31-10-00, e-mail: dmirub@mail.ru.

Илов Николай Николаевич, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Россия, 414011, г. Астрахань, ул. Покровская роща, д. 4, тел.: (8512) 31-11-57, e-mail: nikolay.ilov@gmail.com.

Нечепуренко Анатолий Анатольевич, кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Россия, 414011, г. Астрахань, ул. Покровская роща, д. 4, тел.: (8512) 31-10-05, e-mail: vestik@mail.ru.

Шашин Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры сердечнососудистой хирургии факультета последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 31-11-79, e-mail: shashin_sergey@mail.ru.

Кадрабулатова Софья Сабировна, врач функциональной диагностики клинико-диагностического отделения, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Россия, 414011, г. Астрахань, ул. Покровская роща, д. 4, тел.: (8512) 31-10-87, e-mail: ks ofiya61 @mail. ru.

Кондратьева Ольга Владимировна, заведующая клинико-диагностическим отделением, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Россия, 414011, г. Астрахань, ул. Покровская роща, д. 4, тел.: (8512) 31-10-42, e-mail: ol_kond@list.ru.

Тарасов Дмитрий Георгиевич, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой сердечнососудистой хирургии ФПО, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121; главный врач, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Россия, 414011, г. Астрахань, ул. Покровская роща, д. 4, тел.: (8512) 49-58-34, e-mail: tarasov-fcssh@mail.ru.

Представлено наблюдение больного 58 лет, имеющего в анамнезе рецидивирующую желудочковую тахикардию. Диагноз «Аритмогенная дисплазия правого желудочка» установлен после обнаружения характерных изменений на электрокардиограмме, эхокардиограмме, а также в ходе электрофизиологического исследования и магнитно-резонансной томографии сердца. Больному была проведена радиочастотная аблация аритмогенных субстратов правого желудочка и имплантирован кардиовертер-дефибриллятор LUMAX 340 DR-T в режиме DDDR. Пациента включили в исследование «Registry Home Monitoring», с помощью которого возможен удаленный контроль за деятельностью сердца. При динамическом наблюдении за пациентом в течение девятимесячного периода после интервенционного воздействия эпизодов желудочковых нарушений ритма не зарегистрировано.

Ключевые слова: аритмогенная дисплазия правого желудочка, внезапная сердечная смерть, желудочковая тахикардия, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, радиочастотная аблация, электрокардиография, эхокардиография, магнитно-резонансная томография, внутрисердечное электрофизиологическое исследование.