CC BY
30Нарушения мочеиспускания при шейном уровне позвоночно-спинномозговой травмы
Р.В.Сапюкови, А.С.Колмаков
ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов. 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) шейного отдела характеризуется выраженными двигательными и чувствительными нарушениями, а также расстройствами функции тазовых органов, среди которых особое место занимает дисфункция мочеиспускания (ДМ). Патогенез ДМ связан с нарушением коммуникации между спинальными и понтийным центрами микции. В статье приводится опыт регулярного наблюдения 112 пациентов с ПСМТ в учреждении III этапа реабилитации. Длительность наблюдения за больными составила от 3 до 7 лет. Все пациенты проходили комплексное урологическое обследование 1 раз в 1-2 года. Регулярное обследование включало проведение уродинамических и лучевых методов исследования. Несмотря на один уровень поражения спинного мозга, были выявлены разные клинические формы расстройств мочеиспускания. Гиперактивность детрузора была установлена у 55 (49,2%) инвалидов, детрузорно-сфинктерная диссинергия с различной степенью нарушения функции выделения - у 46 (41,2%) пациентов. У 8 (7,1%) было сохранено произвольное мочеиспускание, в 3 (2,7%) случаях был выявлен микроцистис. В течение первого года после травмы устойчивая клиническая форма нарушений мочеиспускания сформировалась у 83 (74,1%) больных. Задачи уролога заключались в снижении и профилактике высокого детрузорного давления, обеспечении адекватного опорожнения мочевого пузыря методом периодической катетеризации, борьбе с уроинфекцией. Основным критерием эффективности урологической реабилитации явилось улучшение качества жизни, отмеченное у 83% пациентов. Таким образом, больные с цервикальным уровнем ПСМТ нуждаются в проведении регулярной урологической реабилитации, заключающейся в коррекции расстройств мочеиспускания, мониторинге и профилактике урологических осложнений.
Ключевые слова: нейрогенный мочевой пузырь, цервикальная позвоночно-спинномозговая травма, детрузорно-сфинктерная диссинергия, чистая периодическая катетеризация мочевого пузыря, нарушение функции тазовых органов. esalyukov2012@yandex.ru
Для цитирования: Салюков Р.В., Колмаков А.С. Нарушения мочеиспускания при шейном уровне позвоночно-спинномозговой травмы. Consilium Medicum. 2016; 18 (2.1): 45-48.
Urinary dysfunction in patients with cervical spinal cord injury
R.V.Salukov^, A.S.Kolmakov
People's Friendship University of Russia. 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaia, d. 6
Cervical spinal cord injury (CSCI) is characterized by severe motor and sensory impairments and pelvic organs dysfunction, among which urinary dysfunction (UD) has a special place. The pathogenesis of UD associated with impaired communication between spinal and pontine micturition centers. The article presents the experience of observation of 112 patients with CSCI in the medical center of the III rehabilitation phase. The duration of observation ranged from 3 to 7 years. All patients passed complex urological examination every 1-2 years. Despite of the same level of SCI, clinical picture of urination disorders was different. Neurogenic detrusor overactivity was found in 55 (49.2%) of patients; 46 (41.2%) patients had a detrusor-sphincter dyssynergia with different degrees of voiding dysfunction; 8 (7.1%) patients had voluntary micturition; 3 (2.7%) patients had decreased urinary bladder capacity. The examination included urodynamic study and radiological examination; 83 (74.1%) patients had a stable clinical picture of urination disorders in the first year after the injury. The aim of urological rehabilitation included reduction and prevention of high detrusor pressure, adequate emptying of the bladder by periodic clean intermittent catheterization, prevention and treatment of urinary tract infection. The main criterion for the effectiveness of urological rehabilitation was improvement of quality of life, which was observed in 83% cases. Thereby, patients with cervical spinal cord injury require regular urological rehabilitation, which includes not only correction of urinary dysfunction but also monitoring and prevention of urological complications.
Key words: neurogenic bladder, cervical spinal cord injury, detrusor sphincter dyssynergia, clean intermittent catheterization, pelvic organs dysfunction. esalyukov2012@yandex.ru
For citation: Salukov R.V., Kolmakov A.S. Urinary dysfunction in patients with cervical spinal cord injury. Consilium Medicum. 2016; 18 (2.1): 45-48.
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) отдела характеризуется выраженными двигательными и чувствительными нарушениями, а также расстройствами функции тазовых органов, среди которых особое место занимает нейрогенная дисфункция мочеиспускания (НДМ) [1]. Она встречается в 90% случаев повреждения цервикаль-ного отдела спинного мозга. Нарушения мочеиспускания различны по своему клиническому течению, последствиям и влиянию на восстановительное лечение на всех этапах реабилитации. В основе патогенеза развития нарушений мочеиспускания при ПСМТ отдела лежит нарушение коммуникационного взаимодействия спинальных и вышележащих центров микции.
Распространенность ПСМТ в европейских странах в среднем составляет 17,2 человека на 1 млн населения. Тенденцией последних десятилетий является увеличение доли случаев ПСМТ с повреждением шейного уровня позвоночника и спинного мозга. В США этот показатель вырос с 50,7 до 55,7% [2], в Финляндии - с 48 до 57% [3]. Также отмечены увеличение количества неполных повреждений спинного мозга при травме цервикального отдела позвоночника и снижение смертности в течение первого года жизни после ПСМТ [4]. В Российской Федерации церви-
кальная миелопатия составляет от 40 до 60% всех случаев ПСМТ [5].
Учитывая медицинскую и социальную значимость расстройств мочеиспускания для пациентов с ПСМТ, а также тенденцию увеличения доли повреждений шейного отдела спинного мозга, нами были изучены особенности НДМ при цервикальной посттравматической миелопатии в учреждении III этапа реабилитации.
Материалы и методы
В условиях реабилитационного центра для инвалидов «Преодоление» (учреждение III этапа реабилитации при ПСМТ) с 2007 г. на регулярной основе мы наблюдаем 112 инвалидов с последствиями шейной ПСМТ. Под регулярностью наблюдения мы подразумеваем комплексное урологическое обследование не реже 1 раза в 1-2 года с общей длительностью наблюдения от 3 до 7 лет.
Среди 112 пациентов преобладали мужчины - 85 (75,9%) случаев. Возраст наблюдаемых составил от 16 до 63 лет (24,6±5,8 года). Повреждение спинного мозга на уровне С2-С4-сегментов диагностировано у 18 (16,1%) больных; на уровне С5-С8-сегментов - у 94 (83,9%) пациентов. Давность получения ПСМТ на период включения в группу на-
Оригинальные статьи
блюдения в среднем составила 21,3± 11,4 мес. Неполное повреждение спинного мозга было диагностировано в 48,2% наблюдений, а полное повреждение - в 51,8%.
Регулярное комплексное урологическое обследование включало: физикальный осмотр с определением рефлексов и чувствительности, кожных дерматомов промежности и выяснения жалоб, лабораторную диагностику, оценку дневников мочеиспускания или катетеризации за 2-3 сут (при сохранении самостоятельного мочеиспускания или выполнении периодической катетеризации), комплексное уродинамическое обследование, ультрасонографию моче-выделительной системы с мониторингом остаточной мочи. Установить форму НДМ позволяет комплексное уроди-намическое обследование, при котором выполнялись: ци-стоманометрия наполнения, цистоманометрия опорожнения, профилометрия уретры, электромиография мышц промежности. В случае необходимости обследование дополнялось рентгенографическими исследованиями или магнитно-резонансной томографией забрюшинного пространства.
Комплексное урологическое обследование пациентов с ПСМТ определено конкретными клиническими задачами: подтверждением или исключением функциональных расстройств мочеиспускания; определением формы нейро-генной дисфункции мочеиспускания; уточнением степени компенсации мочевыделительной системы; выявлением вторичных осложнений со стороны верхних и нижних мочевыводящих путей.
Оценка компенсации НДМ осуществлялась на основании классификации, предложенной ОА.Пельмуттер [6]. По этой классификации выделяют 4 степени компенсации НДМ, основываясь на сохранении произвольного контроля, наличии ургентности и инконтиненции, функциональной емкости мочевого пузыря (МП) и объеме остаточной мочи. Для оценки качества жизни применялся универсальный опросник I-QOL.
Результаты и обсуждение
Для первых месяцев течения ПСМТ характерна клиническая картина нарушения эвакуаторной функции МП до арефлексии с грубыми расстройствами его афферентации. Считается, что полностью явления спинального шока купируются к 3-4-му месяцу после травмы спинного мозга, но у 19 (16,9%) пациентов мы наблюдали сохранение указанных расстройств мочеиспускания и через 6 мес и более -после получения ПСМТ. Устойчивая клиническая форма НДМ в первый год после ПСМТ сформировалась в 83 (74,1%) случаях. В остальных случаях при дальнейшем наблюдении клиническая картина нарушений мочеиспускания претерпела изменения.
Проявления НДМ при цервикальной миелопатии достаточно разнообразны, что объясняется различиями степени и глубины повреждения проводящих структур спинного мозга и наличием вторичных, рубцовых и иных повреждений [7]. Для полного повреждения проводящих путей спинного мозга характерно формирование спинального пузырного автоматизма. Это объясняется сохранностью спи-нальных центров мочеиспускания. Неполное повреждение чаще сопровождается явлениями детрузорно-сфинктер-ной диссинергии (ДСД). ДСД - это нарушение чередования фаз расслабления и сокращения детрузора и сфинктеров вследствие потери регулирующего влияния понтийного центра мочеиспускания. Выраженность клинических проявлений ДСД может быть разной, при ней встречаются как сочетание ургентного недержания мочи с наличием ее остатка в МП, так и хроническая задержка мочи и невозможность мочиться самостоятельно.
Обнаружение нарушений функции опорожнения МП и их компенсация являются важной тактической задачей урологической реабилитации всего восстановительного
периода ПСМТ. Отсутствие клинических проявлений нарушения эвакуаторной функции МП требует регулярного объективного подтверждения, в том числе и при госпитализации. Из 112 пациентов, включенных в исследование, у 8 (7,1%) было сохранено произвольное мочеиспускание. В 3 (2,7%) случаях был диагностирован сморщенный мочевой пузырь. Пузырный автоматизм был установлен у 55 (49,2%) инвалидов. В 46 (41,2%) случаях нарушения функции мочевого пузыря рассматривались как ДСД. Эта группа больных с расстройствами мочеиспускания была неоднородна. У 11 (9,9%) пациентов отсутствовало самостоятельное мочеиспускание или подтекание мочи по уретре. В 35 (31,2%) случаях констатировалось нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря с сохранением мочеотделения и наличием остаточной мочи.
Инициация произвольного акта мочеиспускания начинается после возникновения соответствующих ощущений чувства позыва к мочеиспусканию и наполнения МП. В первые месяцы после полного нарушения проводимости спинного мозга (58 пациентов) афферентация МП нарушается практически в 100% случаев, после частичного нарушения проводимости (54 больных) - в 66,7%. Однако даже при полном нарушении проводимости спинного мозга частичное восстановление чувствительности отмечено у 43,1% пациентов. В 64,0% случаев развился эквивалент позыва к мочеиспусканию или ощущению наполнения МП в виде набора разных неспецифических вегетативных реакций.
Основными задачами уролога на III этапе реабилитации пациентов с ПСМТ становятся: раннее выявление и профилактика осложнений со стороны почек и мочевыводящих путей; коррекция избыточного детрузорного давления; обеспечение адекватного оттока мочи; улучшение качества жизни.
К грозным осложнениям ПСМТ шейного уровня относится автономная дизрефлексия. Она характерна для пациентов с тетраплегией и полным поперечным повреждением спинного мозга. Наше наблюдение за 24 больными с автономной дизрефлексией установило, что в 70,8% случаях ее пусковым фактором явились: острая задержка мочи, манифестация уроинфекции, манипуляции на нижних мочевых путях, постоянный уретральный катетер.
Функциональные нарушения мочеиспускания при ПСМТ несут угрозу развития вторичных анатомо-функциональных изменений со стороны мочевыделительной системы. К таким изменениям относится пузырно-мочеточниковый реф-люкс, дивертикулы МП, ретенционные изменения со стороны верхних мочевых путей. Эти осложнения выявлены нами у 27,7% пациентов. Отдельно можно выделить осложнения, связанные с ятрогенными повреждениями или погрешностями ухода (15,2%). К ним относятся: деструкция уретры при длительном дренировании мочевыми дренажами, фистулы, возникающие в результате ее повреждения, и уретральные стриктуры, микроцистис.
Камни МП или конкременты почек встречались в 36 (32,1%) случаях. В структуре конкрементов преобладали трипельфосфаты (75,0%). Четко прослеживается взаимосвязь камнеобразования с нарушением эвакуаторной функции МП, при длительном дренировании мочевыводя-щих путей, персистенции хронической уразорасщепляю-щей уроинфекции.
Осложненную инфекцию мочевыводящих путей наблюдали у 88 (78,6%) пациентов. В большинстве наблюдений она расценивалась нами как бессимптомная бактериурия. В 37 (33,0%) случаях инфекция мочевых путей носила рецидивирующий характер. Лечение таких больных включало не только комплекс антибактериального, дезинтоксика-ционного и противовоспалительного воздействия, но и коррекцию поведенческих факторов (питьевого режима, количества и техники периодических катетеризаций, частоты смены постоянных мочевых дренажей), обеспече-
46
CONSILIUM МЕИСиМ 2016 | ТОМ 18 | №2.1
ние адекватного оттока мочи, подавление сократительной активности детрузора приемом М-холиноблокаторов или частичной денервацией наружного сфинктера уретры бо-тулиничсеким токсином типа А.
Персистенции хронической уроинфекции способствует применение постоянных мочевых дренажей [8]. В остром периоде ПСМТ такое дренирование необходимо более чем у 80% пациентов с тетраплегией. В случае развития инфек-ционно-воспалительных осложнений при длительном течении спинального шока, отсутствии возможности индивидуального ухода и из-за проблем с самообслуживанием предпочтение традиционно отдается надлобковому дренированию. Известно, что основным недостатком постоянного дренирования является катетер-ассоциирован-ная инфекция, которая становится источником бактериемии у 46% больных. Единых рекомендаций по дренированию мочевых путей в остром периоде ПСМТ нет, но Европейская ассоциация урологов рекомендует максимально раннее избавление от постоянных мочевых дренажей [9].
В своих наблюдениях при нарушении эвакуаторной функции МП предпочтение мы отдавали периодической катетеризации лубрицированными катетерами с гидрофильным покрытием. Широко распространенное мнение, что периодическая катетеризация лубрицированными катетерами у пациента с тетраплегией возможна только с посторонней помощью, ошибочно. Существующие технологии эрготерапии позволяют обучить около 2 5% таких больных периодической катетеризации с применением современных лубрицирован-ных катетеров с гидрофильным покрытием. При неполном поперечном повреждении спинного мозга тетраплегия с ДСД сочетается достаточно редко, обычно при ДСД наблюдается смешанный парапарез. Мы наблюдаем 12 (10,7%) инвалидов со смешанным парапарезом в результате повреждения на уровне С6, которых обучили проведению периодической катетеризации МП на занятиях по социальной адаптации, где отработали техническую сторону цилиндрического или щипкового захвата лубрицированного катетера и его проведение по уретре в МП. Четкое соблюдение простых рекомендаций по ведению пациентов с ПСМТ, находящихся на периодической и постоянной катетеризации, очень важно с позиций профилактики манифестации уроинфекции. Данные более чем 4-летнего наблюдения указывают, что соблюдение рекомендаций Руководства Европейской ассоциации урологов позволяет снизить частоту острых инфекционно-воспа-лительных осложнений со стороны мочевыделительной системы более чем в 3 раза (р<0,05). Важно отметить, что применение антибактериальной терапии должно быть ограничено четкими показаниями, в частности, при бессимптомной бак-териурии, которая встречается в более чем 50% случаев постоянного и периодического дренирования МП.
Одним из факторов компенсации НДМ и профилактики пузырно-почечного рефлюкса при ДСД является снижение детрузорного давления. При этом медикаментозная терапия не всегда достаточно эффективна, так как требует применения высоких доз М-холиноблокаторов и может сопровождаться нарушением эвакуаторной функции МП. Одним из направлений лечебной тактики при ДСД является снижение внутриуретрального давления для обеспечения адекватного оттока мочи. К методам, позволяющим решить эту проблему, относится инъекционное введение ботулинического токсина типа А в наружный сфинктер уретры. Это вмешательство было нами выполнено у 19 пациентов по официально утвержденной технологии [10]. При оценке эффекта было отмечено уменьшение среднего объема остаточной мочи с 247,7±52,5 до 81,2±51,7 мл (£К0,01), при этом 4 больных отказались от катетеризации, 5 - уменьшили ее более чем в 2 раза, остальные оставили количество катетеризаций прежним.
При профилометрии средний показатель Pclos снизился на 29 см вод. ст. Отмечено снижение частоты эпизодов ургент-ности (р<0,05).
При проведении урологической реабилитации важным становится обучение поведенческой терапии пациентов и лиц, их сопровождающих. Она является неотъемлемой частью консервативного лечения и заключается в выработке пузырного рефлекса при его исчезновении и обучении контролируемому мочеиспусканию со стимуляцией рефлексогенных зон в нахождении оптимального суточного ритма потребления жидкости и определении режима принудительных микций; обучении пациента самостоятельной катетеризации и правильной интерпретации собственного состояния. Коррекция расстройств мочеиспускания включает широкий спектр физиотерапевтического воздействия и применения лекарственных препаратов. Основным результатом проведения урологической реабилитации явилось улучшение качества жизни более чем у 83% пациентов.
Перед выпиской больного из реабилитационного стационара стоит подобрать необходимые технические средства реабилитации и разработать индивидуальную программу диспансерного наблюдения, основанную на следующих условиях периодичности обследования: мониторинг инфекции мочевыводящих путей не реже 1 раза в 6 мес; общий анализ мочи не реже 1 раза в 2 мес; ультрасо-нография верхних мочевыводящих путей и мониторинг остаточной мочи - не реже 1 раза в 6 мес; физикальное урологическое обследование с лабораторной диагностикой - не реже 1 раза в 1 год; детальное специализированное обследование с консультацией нейроуролога и исследованием уродинамики не реже, чем 1 раз в 1-2 года.
Таким образом, пациенты с нарушением мочеиспускания при посттравматической цервикальной миелопатии требуют проведения регулярной урологической реабилитации, заключающейся в оценке компенсации имеющихся расстройств мочеиспускания, мониторинге и профилактике развития вторичных осложнений со стороны мочевыде-лительной системы.
Литература/References
1. Иванова Г.Е. и др. Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга. М.: Московские учебники и Картолитография, 2012. / Ivanova G.E. i dr. Rea-bilitatsiia bol'nykh s travmaticheskoi bolezn'iu spinnogo mozga. M.: Moskovskie uc-hebniki i Kartolitografiia, 2012. [in Russian]
2. DeVivo MJ, Chen Y. Trends in new injuries, prevalent cases, and aging with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2011; 92: 332-8.
3. Ahoniemi E, Pohjolainen T, Kautiainen H. Survival after Spinal Cord Injury in Finland. J Rehabil Med 2011; 43: 481-5.
4. DeVivo M, Biering-S0rensen F, Charlifue S et al. International Spinal Cord Injury Core Data Set. Spinal Cord 2006; 44: 535-40.
5. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. М.: Медицина, 2000. / Gusev E.I., Konovalov A.N., Burd G.S. Nevrologiia i neirokhirurgiia. M.: Meditsi-na, 2000. [in Russian]
6. Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. Н. Новгород, 2000. / Perl'mutter OA. Travma pozvonochnika i spinnogo mozga. N. Novgorod, 2000. [in Russian]
7. Крупин В.Н., Белова А.Н. Нейроурология. М.: Медицина, 2005. / Krupin V.N., Belo-va A.N. Neirourologiia. M.: Meditsina, 2005. [in Russian]
8. Лопаткин Н.А, Перепанова Т.С., Алленов С.Н. и др. Рациональная фармакотерапия в урологии. Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. Н.А.Лопаткина, Т.С.Перепановой. М.: Литтерра, 2006. / Lopatkin N.A., Perepanova T.S., Allenov S.N. i dr. Ratsional'naia farmakoterapiia v urologii. Rukovodstvo dlia praktikuiushchikh vrachei. Pod obshch. red. N.A.Lopatkina, T.S.Perepanovoi. M.: Litterra, 2006. [in Russian]
9. Pannek J, Stohrer M, Blok B et al. Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. Eur Assoc Urol Guidelines 2012.
10.Аполихин О.И., Чернышев И.В., Абдуллин И.И. и др. Лечение нейрогенной детру-зорной гиперактивности и детрузорно-сфинктерной диссинергии препаратом Лантокс (Lantox). Эксперим. и клин. урология. 2010; 1: 97-102. / Apolikhin O.I., Chernyshev I.V., Abdullin I.I. i dr. Lechenie neirogennoi detruzornoi giperaktivnosti i detruzorno-sfinkternoi dissinergii preparatom Lantoks (Lantox). Eksperim. i klin. uro-logiia. 2010; 1: 97-102. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Салюков Роман Вячеславович - канд. мед. наук, доц. каф. эндоскопической урологии фак-та повышения квалификации мед. работников ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: salyukov2012@yandex.ru Колмаков Александр Сергеевич - ассистент каф. эндоскопической урологии фак-та повышения квалификации мед. работников ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: Akolmakov87@gmail.com
