CC BY
287
2. Cypin L.E., Ostreykov I.F., Ayzenberg V.L. Postoperative anesthesia at children. [Posleoperacionnoj obezbolivanie u detej]. Olimp. Moscow: Olympus; 1999: 208.
3. Isakov Yu.F., Volodin N.N., Geraskin A.V., Neonatal Surgery. [Isa-kov Y.F., Volodin N.N., Geras'kin A.V., Neonatal'naja Hirurgija. Dinastija]. Moscow. Dinastiya; 2011: 687.
4. Locatelli B., Indermo P., Sonzogni V. et al. Ramdomized, doubleblind, phase 3, controlled trial comparing levobupivacaint 0,25% ropivacaine 0,25% and bupivacaine 0,25% by the caudal route in children. Br. J. Anaesth. 2005: vol. 94; 366—71.
5. M. Humbler, R. Gabler, B. Ehm., R. Oertel., M. Gama de Abreu ad T. Koch. Successful resuscitation following ropivacaine-induced systemic tocity in a neonate. Case report. Anaesthesia. 2010; 65: 1137—40.
6. Guy L. Weiberg, M.D. Lipid Emulsion Infusion/ Resuscitation for Local Anesthetic and Other Drug Overdose. Anesthesiology. 2012; 117: 180—7.
7. Guy L. Weinberg, M.D. Treatment of local fnesthetic systemic toxicity (LAST). Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010; 35 (2): 188—193.
Received. nocTynna 18.10.15
ОБЗОРЫ
© КОЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 617-089.5-031.81 + 615.816.2]: 616-007.1-053.2-089
Сваринская Е.М., Агавелян Э.Г., Хилихнев А.В.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ И ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И СОПУТСТВУЮЩИМИ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва, Россия
К сожалению, в последние годы встречается все больше детей с множественными пороками развития, часто в отделение реанимации поступают дети с проблемами, требующими срочного оперативного вмешательства, сопутствующей патологией часто бывает врожденный порок сердца. У данной категории детей имеются специфические изменения в гемодинамике, на которые существенно влияют параметры ИВЛ, приводя порой к крайне нежелательным последствиям. Исходя из этого, данный обзор посвящен особенностям анестезии при проведении различных оперативных вмешательств у детей, имеющих тяжелые (зачастую некорригированные) ВПС в качестве сопутствующей патологии.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца; гипоксия; сердечная недостаточность; анестезия.
Для цитирования: Сваринская Е.М., Агавелян Э.Г., Хилихнёв А.В. Особенности проведения анестезии и искусственной вентиляции лёгких у детей с хирургической патологией и сопутствующими врождёнными пороками сердца. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(1): 54-57. DOI 1018821/0201-7563-2016-61-1-54-57
Svarinskaya E.M., Agavelyan E.G., KhilikhnyovA.V.
PECULIARITIES OF ANESTHESIA AND MECHANICAL VENTILATION IN CHILDREN WITH SURGICAL PATHOLOGY AND RELATED CONGENITAL HEART DEFECTS
Filatov Children S Hospital №13, Health Department of Moscow
Unfortunately, last years there are more and more children with multiple malformations. Often in the intensive care unit appears children with problems requiring urgent surgical intervention. Congenital heart diseases (CHD) are often accompanying pathology. There are specific changes in hemodynamics in this category of children, which influence parameters of mechanical ventilation, leading sometimes to extremely undesirable consequences. Accordingly, this review deals with the features of anesthesia for various surgical interventions in children with severe (often uncorrected) accompanying CHD.
Keywords: Congenital heart diseases; hypoxia; cardiac failure; anaesthesia.
For citation: Svarinskaya E.M., Agavelyan E.G., Khikikhnyov A.V. Peculiarities of anesthesia and mechanical ventilation in children with surgical pathology and related congenital heart defects. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61(1): 54-57. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-54-57
К сожалению, в последние годы встречается все больше детей с множественными пороками сердца. Часто в отделение реанимации поступают дети с проблемами, требующими срочного оперативного вмешательства, в том числе с врожденным пороком сердца (ВПС). У данной категории детей имеются специфические изменения в гемодинамике, на которые существенно влияют параметры ИВЛ, приводя порой к крайне нежелатель-
Для корреспонденции:
Агавелян Эрик Гарникович, доктор мед. наук, зав. отд. анестезиологии и реанимации ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова; E-mail: erik1961@yandex.ru For correspondence:
Agavelyan Erik Garnikovich, Sc.D., head of anaesthesiology and resuscitation department of Filatov children's hospital, Moscow, Russia; E-mail: erik1961@yandex.ru
ным последствиям. Исходя из этого, данный обзор посвящен особенностям анестезии при проведении различных оперативных вмешательств у детей, имеющих тяжелые (зачастую некор-ригированные) ВПС в качестве сопутствующей патологии.
Врожденные пороки сердца можно классифицировать как: 1) критические (транспозиция магистральных артерий, критическая коарктация аорты, гипоплазия и перерыв дуги аорты, резко выраженный аортальный стеноз, тотальный аномальный дренаж легочных вен, синдром гипоплазии левых отделов сердца, атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой, критический стеноз легочной артерии) — пороки, при которых жизнь ребенка зависит от наличия фетальных коммуникаций; 2) не критические пороки сердца, не требующие оперативных вмешательств в первые часы и дни жизни; 3) подвергшиеся гемодинамической коррекции (паллиативные операции — системно-легочные анастомозы, сужение легочной артерии, атриосептостомия, стентирование боталлова протока и т.д.); 4) подвергшиеся радикальной коррекции (в случае успешно про-
54
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-54-57 Обзорная статья
веденной операции по радикальной коррекции ВПС, тактика анестезии ничем не отличается от таковой у кардиологически здоровых детей).
Таким образом, анестезиолог, который по той или иной причине вынужден проводить анестезию у данной категории больных, должен чрезвычайно тщательно собрать анамнез жизни и заболевания пациента, оценить результаты проведенных обследований, хорошо понимать гемодинамику ВПС, оценить степень компенсации патологических процессов. На основании полученных данных тщательно продумать тактику ведения анестезии — от премедикации до транспортировки пациента в ОРИТ. Тактика анестезии может кардинально отличаться в зависимости от того, на каком этапе заболевания, степени изменений организма ребенка планируется проведение оперативного вмешательства. Очень важно знать все о возможности возникновения критических ситуаций, понимать патогенез и определить план их лечения.
Существует множество классификаций ВПС [12]. Однако для анестезиолога наиболее важно их разделить на следующие группы: обогащенный легочный кровоток; обедненный легочный кровоток; ductus-зависимый легочный кровоток; ductus-зависимый системный кровоток.
Это связано с тем, что ИВЛ имеет чрезвычайно важное значение в управлении гемодинамикой у этих детей.
С какими же синдромами может встретиться анестезиолог?
Синдром гипоксемии. Степень гипоксемии (помимо основных причин, встречающихся у детей без ВПС) зависит от уровня праволевого шунтирования, интенсивности легочного кровотока и соответственно вентиляционно-перфузионного соотношения, наличия морфологических изменений в легочном сосудистом русле при легочной гипертензии [5]. Внезапное прогрессиро-вание гипоксемии может быть связано со снижением легочного кровотока, причинами этого состояния могут быть: гиповоле-мия, гипофункция имеющегося системно-легочного анастомоза, тромбоз анастомоза, прекращение функционирования боталло-ва протока при ductus-зависимом легочном кровотоке, спазме выводного тракта правого желудочка (ВТПЖ) при тетраде Фал-ло, легочном гипертензионном кризе при легочной гипертензии.
Синдром сердечной недостаточности развивается при увеличении пред- и постнагрузки на правый или левый желудочки, соответственно при перегрузках объемом и сопротивлением. Как правило, эти состояния возникают при обструктивных пороках (препятствие кровотоку) и пороках с регургитацией. Острое развитие сердечной недостаточности возможно при возникновении легочного гипертензионного криза (правожелудоч-ковая недостаточность) [5], а также при прекращении функционирования боталлова протока при ductus-зависимом системном кровотоке (левожелудочковая недостаточность).
Анестезиологическое обеспечение
Мониторинг. Безусловно каждый наркоз требует тщательного мониторинга, но в случае наличия ВПС, помимо стандартных методов, чрезвычайно важно следить за АД на пре- и пост-дуктальном уровнях, оптимально сочетая неинвазивный метод с инвазивным. Это дает нам возможность оценить уровень системного кровотока. Центральное венозное давление (ЦВД) позволяет адекватно анализировать степень волемии в системном кровотоке; капнография — контролировать КЩС и газовый состав крови (венозной). В сумме с ЭКГ, сатурацией и термометрией внимательный анализ и интерпретация получаемых данных позволяет адекватно оценивать тяжесть состояния пациента. Обязательным является катетеризация мочевого пузыря и отслеживание диуреза на протяжении всей операции, так как инфаркт почек вследствие обкрадывания системного кровотока весьма вероятен.
Индукция. Анестезиолог должен хорошо себе представлять, как те или иные препараты влияют на состояние сердечно-сосудистой системы. Выбор методики индукции анестезии зависит от выраженности сердечной дисфункции, вида ВПС и степени седации, обеспечиваемой премедикацией, которая обязательна в первую очередь у детей с цианотическими пороками, так как беспокойство ребенка может вызывать прогрессивное снижение сатурации, что может крайне негативно сказаться как на состоянии ребенка, так и анестезиолога. У детей с хорошим сердечным резервом можно использовать самые разные методики индукции анестезии; необходимым условием является внимательность в
их проведении и адекватный мониторинг. При умеренном сердечном резерве принцип дробного, т. е. в несколько приемов, введения индукционного агента является более важным, чем использование того или иного препарата или методики индукции. При наличии тяжелой сердечной недостаточности предпочтительно использовать внутривенную индукцию с дробным введением препаратов и тщательным контролем показателей мониторинга. Тем не менее в ситуации, когда венозный доступ отсутствует, может использоваться ингаляционная анестезия. В проведенных исследованиях севофлуран показал себя более безопасным ингаляционным агентом в сравнении с галотаном [3]. В настоящее время с успехом используют широкий спектр методик индукции с помощью различных анестетиков. Для новорожденных предпочтительной является индукция анестезии на основе опиоидов и миорелаксантов (при наличии венозного доступа). Миорелаксанты предпочтительно использовать те, которые дают минимальный гемодинамический эффект. У более взрослых детей с достаточным сердечным резервом применяют индукцию ингаляционными анестетиками. Индукция анестезии с помощью ингаляционных анестетиков в целом хорошо переносится большинством детей, даже больными с цианотичны-ми ВПС (например, при тетраде Фалло), подверженных риску увеличения шунтирования справа налево и падения SaO2. Если адекватно поддерживать проходимость дыхательных путей и проводить вспомогательную вентиляцию, то оксигенация хорошо поддерживается. Квалифицированное поддержание проходимости дыхательных путей и эффективная вентиляция имеют первостепенное значение при проведении индукции анестезии. Влияние проходимости дыхательных путей и вентиляции на кровообращение ничуть не менее важно, чем нюансы сброса по шунтам и соотношение ЛСС/ОПСС.
Поддержание. На этом этапе анестезии чрезвычайно важно адекватное проведение ИВЛ, иметь достаточную степень анальгезии, седации и релаксации. По законам физики кровь, как и любая другая жидкость, течет из зоны высокого давления в зону низкого, из зоны высокого сопротивления в зону низкого сопротивления [6].
Итак, базовыми концепциями, которые также основаны на законах физики, являются: снижение легочного сосудистого сопротивления ^ повышает кровоток в легкие, повышение легочного сосудистого сопротивления ^ снижает кровоток в легкие, снижение системного сосудистого сопротивления ^ повышает системный кровоток, повышение системного сосудистого сопротивления ^ снижает системный кровоток.
Таким образом, выставляя определенные параметры ИВЛ и контролируя их путем отслеживания КЩС и газового состава крови, мы можем управлять сосудистым сопротивлением в легких, тем самым управляя волемией в малом круге кровообращения.
Влияние ингаляций кислорода таково, что применение повышенных фракций кислорода во вдыхаемой смеси приводит к повышению напряжения кислорода как в альвеолах, так и в крови. При повышении напряжения кислорода в альвеолах происходит снижение сопротивления в легочном русле, тем самым это приводит к снижению постнагрузки для ПЖ за счет снижения градиента давления, что облегчает поток крови в легкие. Увеличение напряжения кислорода в крови (артериальной) приводит к повышению общего периферического сопротивления, что ограничивает ток крови в большой круг, тем самым увеличивая постнагрузку на левый желудочек (ЛЖ).
Углекислота также имеет определенное влияние на организм, в частности на сердечно-сосудистую систему, посредством влияния на кислотность крови. Итак, СО2 выше 45 мм рт. ст. приводит к смещению рН в кислую сторону, возникновению дыхательного ацидоза, который приводит к повышению сопротивления сосудов легких, что повышает постнагрузку для ПЖ, тем самым ограничивая поток крови в легкие, а также снижает общее периферическое сопротивление, что снижает постнагрузку для ЛЖ, увеличивая кровоток по большому кругу кровообращения. При СО2 ниже 35 мм рт. ст. происходит смещение рН в щелочную сторону, что, наоборот, приводит к снижению сопротивления в легких, уменьшая постнагрузку для ПЖ и увеличивая поток крови в малый круг. Общее периферическое сопротивление при этом увеличивается, повышается постнагрузка на ЛЖ и ограничивается системный кровоток.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-54-57 Review article
55
Таким образом, сочетание таких факторов, как ингаляция повышенных фракций кислорода, гипокапния, сдвиг рН, приводит к каскаду событий, которые в конечном счете крайне негативно влияют на гемодинамику у детей с левоправым шунтированием крови. Если кровоток по шунту слева направо велик, а ЛСС низкое, то увеличение легочного кровотока может быть значительным. Это ведет к трем основным патофизиологическим нарушениям: 1) застой в легких;
2) увеличение работы ЛЖ вследствие перегрузки объемом, обусловливающей необходимость повышения ударного объема и ЧСС для поддержания адекватной системной перфузии;
3) увеличение легочного кровотока, приводящее к прогрессивному повышению ЛСС [5].
Немаловажным фактором является поддержание адекватной альвеолярной вентиляции. Такой параметр вентиляции, как положительное давление в конце выдоха, играет важную роль: снижение постнагрузки для ЛЖ и венозного возврата, положительно влияет на пациентов с большим шунтированием. Повышение сопротивления сосудов легких с помощью ПДКВ ограничивает легочный кровоток, приводя к положительному эффекту. Таким образом, необходимо достичь оптимального соотношения между легочным и системным кровотоком, и немаловажную роль в этом играет ИВЛ.
Стратегия ИВЛ у детей с левоправым шунтом. Управляя параметрами ИВЛ, можно оптимально добиться следующих показателей в газовом составе крови: рСО2 50 мм рт. ст. (артериальная кровь), умеренный респираторный ацидоз, насыщение крови кислородом (85—90 % достаточно для адекватной окси-генации тканей) [3]. В настройках ИВЛ придерживаться минимально возможной концентрации кислорода и ПДКВ на уровне 4—5 мм вод. ст. (при необходимости выше) [8].
Стратегия ведения детей с обедненным легочным кровотоком. У детей с обедненным легочным кровотоком стратегия ИВЛ с точностью до наоборот за исключением тех детей, у которых боталлов проток является единственным сосудом, доставляющим кровь в легкие для оксигенации. В данном случае фракция кислорода во вдыхаемой смеси должна быть не более 30%, в противном случае очень высок риск закрытия аортального протока, так как дуктальная ткань крайне чувствительна к кислороду. Повышенное FiO2 (но не более 70% желательно при отсутствии ОАП), гипервентиляция (рСО2 25—30 мм рт. ст), поддерживать рН на уровне 7,5—7,6, достаточная сатурация 75—85% [3].
При ductus-зависимом системном кровотоке (при таких пороках сердца, как критическая коарктация аорты, перерыв дуги аорты), когда боталлов проток обеспечивает системную циркуляцию стратегия та же, что и при левоправом шунтировании крови [8].
В качестве интраоперационного обезболивания возможно использование как опиоидов, так и эпидуральной анестезии (безусловно, если отсутствуют противопоказания для выполнения пункции эпидурального пространства и позволяет тяжесть состояния ребенка).
Инфузионная терапия. Объем инфузионной терапии зависит от многих факторов: вид ВПС, вид оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия, торакоскопия, торакотомия), степень интраоперационных потерь. Таким образом, у детей с обогащенным легочным кровотоком проведение инфузионной терапии очень сложный компонент анестезии. Именно поэтому крайне желательным компонентом мониторинга является ЦВД и инвазивное АД. У этих детей малейшее увеличение (даже на 2 мл), а также снижение объема инфузионной терапии могут привести к крайне тяжелым состояниям во время операции (отек легких, острая сердечная недостаточность, остановка сердца). Ввиду отсутствия большого опыта проведения анестезии во время абдоминальных операций у детей с сопутствующими тяжелыми ВПС, еще не подвергшимися какой-либо коррекции, подход к инфузионной терапии должен быть крайне осторожным. Стартовый объем должен быть по физпотребно-сти. Увеличение объема инфузии должно быть крайне аккуратным. При возникновении клинической картины отека легких — незамедлительное использование диуретиков, ограничение инфузионной терапии. В противовес вышесказанному, детям с duc1Us-зависимым кровотоком показан повышенный объем ин-фузионной терапии: стартово 120% физпотребности. При необходимости увеличивать. В данном случае показателем адекватной системной перфузии является АД на постдуктальном уровне.
Обязательным компонентом инфузионной терапии должны быть кардиотонические препараты: допамин (3—5 мкг/кг/мин), адреналин, использование добутамина возможно при отсутствии гиперволемии малого круга кровообращения. Для поддержания функционирования боталлова протока зачастую необходима ин-фузия вазапростана (0,01—0,3 мкг/кг/мин) [1].
Критические состояния. Основными опасными состояниями для жизни детей с ВПС являются легочный гипертензионный криз и отек легких (не считая аритмий, так как это отдельная тема для дискуссии) [5].
Итак, легочный криз. Данное состояние возникает у детей с имеющейся легочной гипертензией. Пусковыми факторами развития являются боль, психомоторное возбуждение, повышение внутригрудного давления, гипоксия, ацидоз [4]. Резкое повышение легочно-сосудистого сопротивления и давления в системе легочной артерии приводит к выраженной гипоксемии, ацидозу и правожелудочковой недостаточности. Возрастающая гипоксия и нарастающий ацидоз усугубляют легочную вазоконстрикцию, что приводит к порочному кругу. Без лечения данное состояние приводит к быстрому кардиоваскулярному коллапсу и смерти. Патофизиология: вследствие резкого повышения давления в легочной артерии резко повышается постнагрузка на ПЖ, что ведет к ишемии ПЖ и в конце концов недостаточности. В результате увеличения конечно-диастолического объема в ПЖ происходит смещение МЖП влево, тем самым снижая объем ЛЖ и СВ. Снижение СВ приводит к уменьшению системной перфузии и соответственно развитию метаболического ацидоза. Повышенное ЛСС и правожелудочковая недостаточность приводят к снижению легочного кровотока, увеличивая мертвое пространство легких. Растяжение легочных артерий и периваскулярный отек приводят к разной степени выраженности обструкции дыхательных путей, что нарушает вентиляционно-перфузионное соотношение и снижает легочный комплайнс. В итоге снижение легочного комплайнса может быть настолько сильным, что даже при переходе на ручную вентиляцию экскурсия грудной клетки отсутствует.
Основная стратегия: ингаляция 100% кислорода; коррекция параметров ИВЛ для достижения снижения СО2 и алкали-низации крови; анальгезия; седация; мышечная релаксация; кардиотоническая поддержка допамином (3—10 мкг/кг/мин), добутамином (5—15 мкг/кг/мин); при возможности ингаляция оксида азота.
Отек легких, как правило, возникает у детей с несбалансированным легочным кровотоком и наличием обструкции кровотоку на уровне аортального клапана и аорты. Массивная инфу-зионная терапия, увеличение легочного кровотока приводят к повышенной нагрузке на ЛЖ, что ведет к развитию его недостаточности [8]. Это провоцирует развитие интерстициального отека легких с дальнейшим пропотеванием жидкости в альвеолы. Все это сопровождается снижением сатурации, АД, увеличением жесткости легких. Важно распознать развитие патологического процесса на стадии интерстициального отека легких, что позволит путем прекращения инфузионной терапии и введения диуретиков остановить дальнейшее ухудшение ситуации. Для своевременного распознавании процесса наряду с аускультатив-ной картиной, следует обращать внимание на следующие параметры: величина дыхательного объема, легочный комплайнс и цифры пульсоксиметрии.
Транспортировка в ОРИТ. При имеющемся тяжелом ВПС, большом объеме проведенной операции целесообразно транспортировать в отделение реанимации в состоянии глубокой анальгоседации и миорелаксации на фоне ИВЛ, оптимальной для существующего ВПС. Важно контролировать пульсоксиме-трию, кардиотоническую поддержку ни в коем случае не прекращать, как и инфузию вазапростана. При наличии небольших септальных дефектов, хорошей компенсации патологических процессов, проведенных ранее паллиативных оперативных вмешательств по поводу ВПС, небольшом объеме выполненной операции возможно пробуждение на операционном столе, но перевод на самостоятельное дыхание лучше осуществлять во сне, имея под рукой все необходимые препараты и инструменты для экстренного перевода на ИВЛ.
Таким образом, придерживаясь определенных рекомендаций, анестезиолог может успешно провести анестезию у детей столь непростой категории. Чрезвычайно важно понимание гемодинамики и патофизиологии процессов.
56
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-54-57 Обзорная статья
ЛИТЕРАТУРА
1. Харькин А.В., Лобачева Г.В., Абрамян М.А. Лечебная тактика у новорожденных с несбалансированным легочным кровотоком, 2007.
2. Hammer G.B., Krane E.J. Anesthesia for Thoracic Surgery in Children. Pediatric anesthesia and pain management, 2000.
3. Bent S.T. Anesthesia for Left-to-Right Shunt Lesions. Anesthesia for Congenital Heart Disease. 2009.
4. Oishi Peter E., Fineman Jeffrey R. Pediatric Pulmonary Hypertension: Diagnosis And Management In The Acute Care Sеtting. 2008.
5. Robert H., Friesen, M.D. Perianesthetic Management of Children with Pulmonary Arterial Hypertension. Pediatric Anesthesia. 2008.
6. Dr Leong Ming Chern. Ventilation Strategies in Congenital Heart Disease. Pediatric and Congenital Cardiology, Cardiac Surgery and Intensive Care. 2013.
7. Грили УЛ. Отделение анестезиологии и интенсивной терапии Филадельфийской детской больницы, Пенсильвания, США. Анестезия в детской кардиохирургии. 1990.
8. Shekerdemian L., Bohn D. Cardiovascular effects of mechanical ventilation. Arch. Dis. Child. 1999.
9. Rashid A., Ivy D. Severe paediatric pulmonary hypertension: new management strategies. Arch. Dis. Child. 2005.
10. Shannon M. Rivenes, Mark B. Lewin, Stephen A. Stayer, Sabrina T. Bent, M.D., Heather M. Schoenig, B.S., R.D.C.S., E. Dean McKenzie, M.D., i Charles D. Fraser, M.D., Dean B. Andropoulos, M.D. Cardiovascular Effects of Sevoflurane, Isoflurane, Halothane, and Fentanyl—Midazolam in Children with Congenital Heart Disease. Anesthesiology 2001.
11. Stayer, Stephen A. Andropoulos, Dean B. Bent, Sabrina T. McKenzie, E. Dean Fraser, Charles D. Volume Ventilation of Infants with Congenital Heart Disease: A Comparison of Dräger, NAD 6000 and Siemens, Servo 900C Ventilators. Anesthesia & Analgesia. 2001.
12. Carolyn A Altman. Congenital heart disease (CHD) in the newborn: Presentation and screening for critical CHD. 2015.
13. Amira El. Tantawy Mechanical ventilation in CSICU. 2008.
14. Keith C. Kocisa, U., Jon N. Meliones. Cardiopulmonary interactions in children with congenital heart disease: physiology and clinical correlates Progress in Pediatric Cardiology. 11. 2000.
15. Penny D.J., Shekerdemian L.S. Arch Dis Child Fetal Neonatal. Ed. 2001; Management of the neonate with symptomatic congenital heart disease.
Received. Поступила 22.12.15
© КОЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.12-089.168.1:615.816.2]-06:616.24-008.1-072.1
Титова И.В., Хрусталева М.В., Еременко А.А., Бабаев М.А.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ БРОНХОСКОПИИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
ФГБНУРНЦХим. акад. Б.В. Петровского, 119991, Москва
Обзор представляет анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной применению бронхоскопии у пациентов с обструктивной дыхательной недостаточностью в отделении реанимации. Отдельно рассмотрен вопрос о проведении дополнительных исследований при выполнении бронхоскопии и создании алгоритма применения диагностической и лечебной бронхоскопии у кардиохирургических пациентов, находящихся на ИВЛ. Ключевые слова: обзор; фибротрахеобронхоскопия; вентиляторассоциированная пневмония; кардиохирургические
пациенты; искусственная вентиляция легких. Для цитирования: Титова И.В., Хрусталева М.В., Еременко А.А., Бабаев М.А. Диагностическая и лечебная бронхоскопии у кардиохирургических пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(1): 57-62. DOI 1018821/0201-7563-2016-61-1-57-62
Titova I.V., Khrustaleva M.V., Eremenko A.A., Babaev M.A.
THE DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC BRONCHOSCOPY IN CARDIAC PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL
VENTILATION IN THE POSTOPERATIVE PERIOD
Federal State Budgetary Institution Petrovsky National Research Centre of Surgery under the Russian Academy of
Medical Sciences, Moscow, Russian Federation The review presents an analysis of domestic and foreign literature on the use of bronchoscopy in patients with obstructive respiratory failure in the ICU. Separately considered the issue of additional research when performing bronchoscopy and create an algorithm for the application of diagnostic and therapeutic bronchoscopy in cardiac surgical patients undergoing mechanical ventilation.
Keywords: review; fibrotraheobronhoskopiya; ventilator-associated pneumonia (VAP); cardiac patients, artificial pulmonary ventilation.
For citation: Titova I.V., Khrustaleva M.V., Eremenko A.A., Babaev M.A. The diagnostic and therapeutic bronchoscopy in cardiac patients undergoing mechanical ventilation in the postoperative period. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61(1): 57-62. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-57-62
Введение. Одной из причин неблагоприятных исходов лечения пациентов после различных оперативных вмешательств является развитие вентиляционных нарушений в послеопераци-
Для корреспонденции:
Титова Ирина Викторовна, аспирант эндоскопического отд. ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, 119991, Москва, E-mail: irina.titova.1988@inbox.ru For correspondence:
Titova Irina, post-graduate student of the endoscopic department of Federal State Budgetary Institution Petrovsky National Research Centre of Surgery under the Russian Academy of Medical Sciences, E-mail: irina.titova.1988@inbox.ru
онном периоде. Длительная (более 48 ч) ИВЛ, широко используемая в практике реаниматологии, нередко сопровождается развитием легочной инфекции, что приводит к нарушению проходимости нижних дыхательных путей вследствие закупорки бронхов патологическим секретом, повреждению их слизистой оболочки из-за воспалительного отека [11,30].
Особого внимания в ведении послеоперационного периода требует группа кардиохирургических больных. Особенностями таких пациентов является не только объем хирургической травмы, но и дополнительное воздействие на организм больного таких неблагоприятных факторов, как искусственное кровообращение (ИК), нарушения гемодинамики, прекращение вентиляции легких во время ИК или однолегочная вентиляция, общая гипотермия (до 28 °С), циркуляторный арест, зачастую
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-57-62 Review article
57
