CC BY
63
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616-005.741.9-02:616.831-089
Терехов И.С., Ценципер Л.М., Назаров Р.В., Распопова О.М., Размологова О.Ю., Лестева Н.А., Комков Д.Ю., Улитин А.Ю., Кондратьев А.Н.
ФАТАЛЬНАЯ ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ У ПАЦИЕНТКИ С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА.
Клинический случай
РНХИ им. А.Л. Поленова, филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, 191014, Санкт-Петербург, Россия
Статья посвящена разбору клинического случая развития воздушной эмболии при нейрохирургическом оперативном вмешательстве в положении пациента сидя. Небольшой градиент высоты между операционным полем и правым предсердием может быть причиной венозной воздушной эмболии (ВВЭ). Частота встречаемости ВВЭ у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя, составляет около 24%. С током венозной крови газ попадает в правое предсердие, где собирается в пузыри под створками клапанов. Большие пузыри могут блокировать кровоток через правый желудочек. При наличии дефекта сердечной перегородки крайне высок риск попадания воздуха в артериальное русло, что приводит к развитию органной ишемии. В представленном клиническом случае последствия ВВЭ (обширная ишемия головного мозга) невозможно было предвидеть, так как у пациентки отсутствовали анамнестические и клинические данные о врожденном пороке сердца - дефекте межжелудочковой перегородки. Рассмотрены трудности диагностики последствий ВВЭ при бессимптомном течении дефекта межжелудочковой перегородки у взрослого человека и предложены мероприятия по снижению риска воздушной эмболии у пациентов данной категории.
Ключевые слова: нейрохирургия; воздушная эмболия; дефект межжелудочковой перегородки; ишемия мозга.
Для цитирования: Терехов И.С., Ценципер Л.М., Назаров Р.В., Распопова О.М., Размологова О.Ю., Лестева Н.А., Комков Д.Ю., Улитин А.Ю., Кондратьев А.Н. Фатальная воздушная эмболия у пациентки с врожденным пороком сердца. Клинический случай. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 231-235. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-231-235
Terekhov I.S., Tsentsiper L.M., Nazarov R.V., Raspopova O.M., Razmologova O.Yu., Lesteva N.A., Komkov D.Yu., Ulitin A.Yu., Kondrat'ev A.N.
FATAL AIR EMBOLISM IN THE PATIENT WITH CONGENITAL HEART DISEASE. A CLINICAL CASE
RNSI n.a. A.L. Polenov at V.A. Almazov North-Western Medical Research Center, Saint Petersburg
The article is devoted to analyse the case for the development of air embolism in neurosurgical operative intervention in a "sitting" position. A small height gradient between surgical field and the right auricle may be the cause intravenous air embolism (IAE). The incidence ofIAE in neurosurgical patients operated in the sitting position is about 24%. The gas enters into the right atrium current venous blood where it is going in bubbles under the flaps of the valves. Large bubbles can block bloodflow through the right ventricle. If there is a defect of the cardiac septum extremely high risk of the ingress of air into the arterial system, which leads to the development of organ ischemia. In presented clinical case the consequences IAE - extensive ischemia of the brain - could not have been foreseen, as the patient was absent anamnestic and clinical data on congenital heart disease - ventricular septal defect. The difficulties of diagnosis consequences IAE with asymptomatic ventricular septal defect in the adult, and the proposed measures to reduce the risk of air embolism in patients of this category are discussed.
Keywords: neuro-surgery; air embolism; ventricular septal defect; ischemia of the brain.
For citation: Terekhov I.S., Tsentsiper L.M., Nazarov R.V., Rapopova O.M, Razmologova O.Yu., Lesteva N.A., Komkov D.Yu., Ulitin A.Yu., Kondrat'ev A.N. Fatal air embolism in the patient with congenital heart disease. A clinical case. Anesteziologiya i reanimatologiya (Anaesthesi-ology and Reanimatology, Russian journal). 2017; 62(3): 231-235. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-231-235
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 28 March 2017 Accepted 13 April 2017
Для корреспонденции:
Терехов И.С., врач анестезиолог-реаниматолог РНХИ им. А.Л. Поленова филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова. E-mail: igor_terekhov@ inbox.ru
For correspondence:
Igor'S. Terekhov, the anaesthesiologyst of RNSI n.a. A.L. Polenov at V.A. Almazov North-Western Medical Research Center, Saint-Petersburg. E-mail: [email protected]
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-231-235
231
В 1839 r. в первой монографии, посвященной венозной воздушной эмболии (ВВЭ), G.Z. Amussat и N. Senn пришли к выводу, что небольшой градиент высоты между операционным полем и правым предсердием может быть причиной ВВЭ. Авторы приводят случаи смертельной ВВЭ при аку-шерско-гинекологических манипуляциях, ортопедических и травматологических операциях, но зоной наибольшей опасности считают голову и шею. Для того чтобы могло возникнуть данное осложнение, давление в просвете сосуда должно быть ниже давления газа в операционной ране. Именно такие условия нередко возникают при проведении нейрохирургических операций на структурах задней черепной ямки (ЗЧЯ) в положении пациента сидя [1]. В среднем частота встречаемости ВВЭ у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя, составляет около 24% [2-5], а по нашим данным - 16%. Наши коллеги из НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко считают, что положение сидя в 25 раз увеличивает шансы развития ВВЭ, в то время как положение лежа в 4 раза увеличивает частоту развития ликвореи, а единственным способом избежать ВВЭ является отказ от операций в положении сидя [6, 7].
Причиной ВВЭ у нейрохирургических больных чаще всего является попадание воздуха в диплоэтические и эмис-сарные вены, вены мозговых оболочек, синусы и вены мозга при дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК). С током венозной крови газ попадает в правое предсердие, где собирается в пузыри под створками клапанов. Большие пузыри могут блокировать кровоток через правый желудочек. При нейрохирургических вмешательствах наиболее часто венозная воздушная эмболия возникает либо в самом начале хирургического вмешательства уже при рассечении мягких тканей и трепанации черепа, либо на завершающем этапе -при снятии ранорасширителей [8].
Массивное поступление воздуха в кровеносное русло вызывает тяжелые гемодинамические нарушения вплоть до остановки сердца, гипоксемию и гиперкапнию. Одномоментное поступление 100 мл воздуха в кровоток является смертельным [9]. Клинически значимая ВВЭ проявляется только в 4-5% случаев, в то время как, по данным капнографии, попадание воздуха в кровеносное русло регистрируется в 10 раз чаще. Случай смертельной парадоксальной воздушной эмболии описан при ламинэктомии в положении пациента на животе [10]. Парадоксальной воздушной эмболией называют ситуации, когда при отсутствии дефектов сердечных перегородок (открытое овальное окно, дефект межжелудочковой перегородки) воздушные эмболы попадают в артериальное сосудистое русло. В литературе описано значительное число таких наблюдений. Пузырьки воздуха обнаруживались в церебральных сосудах, в левых предсердии и желудочке, в артериях брыжейки тонкой кишки. По-видимому, при достаточном градиенте давлений между правым желудочком и левым предсердием воздушные эмболы не ассимилируются полностью в малом круге кровообращения. При этом предрасполагающими факторами являются положение пациента на операционном столе, режим ИВЛ, объем и скорость поступившего в сосуды воздуха, уровень центрального венозного давления, гиповолемия.
При наличии дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки крайне высок риск попадания воздушных эмболов в артериальную систему с последующим развитием тяжелой ишемии органов и тканей.
Мировая статистика показывает, что частота рождения детей с врожденными пороками сердца (ВПС) составляет 6-8 на 1000. У взрослого населения дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) в структуре ВПС встречается наиболее часто, причем как в изолированном виде, так и в составе других пороков, его частота варьирует от 27,7 до
42% [11]. Клиническая картина при ДМЖП представлена сердечной недостаточностью, развивающейся, как правило, на 1-3-м месяце жизни (в зависимости от размеров дефекта) [12]. Малый размер ДМЖП (до 4 мм) - болезнь Толочино-ва-Роже может не вызывать клинической симптоматики, но характеризуется грубым шумом над поверхностью сердца. При средних размерах ДМЖП (5-20 мм) развивается право-желудочковая сердечная недостаточность. Большие дефекты (более 20 мм) приводят к развитию право- и левожелудочко-вой сердечной недостаточности.
Рутинные меры, направленные на уменьшения последствий ВВЭ - волемическая нагрузка, аспирация воздуха из правого предсердия, пережатие вен, хирургическое устранение источника ВВЭ, - малоэффективны при наличии ВПС. Если, как указывалось выше, для развития летальных респираторных и гемодинамических расстройств необходимо одномоментное попадание значительного количества воздуха в правые отделы сердца (более 50-70 мл), то для наступления катастрофических ишемических последствий при поступлении воздуха в левый желудочек, а затем в сосуды мозга нужен значительно меньший его объем.
Цель - демонстрация случая ВВЭ у пациентки с опухолью мозжечка с бессимптомным течением ДМЖП.
Клиническое наблюдение
П а ц и е н т к а Ч., 56 лет, поступила в РНХИ им. А.Л. Поленова с жалобами на общую слабость, утомляемость, неуверенность и шаткость при ходьбе, головокружение, периодическую боль в затылочной области.
Анамнез заболевания 15 мес, первое обращение за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства было 6 мес назад с жалобами на головокружение и головную боль. Проводилось консервативное лечение по поводу шейного остеохондроза, однако через 2 мес шаткость при ходьбе усилилась, появились приступы головной боли в затылочной области, наросли общая слабость и утомляемость. На МРТ головного мозга выявлено новообразование правого полушария мозжечка.
Анамнез жизни: считает себя здоровой; операций не было; единственная беременность протекала гладко, ребенок родился здоровым.
При поступлении состояние пациентки удовлетворительное, по шкале Карновского 70 баллов. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Отеков нет. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 60 кг, рост 166 см. Тоны сердца ясные, ритмичные. Перкуторно: границы сердца в пределах нормы. ЧСС 75 в 1 мин. АД 120/80 мм рт. ст. Среднее артериальное давление (САД) 93 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. ЧДД 14-16 в 1 мин. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации, перистальтика живая. Селезенка не пальпируется. Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закругленным краем. Размеры печени по Курлову 9 х 8 х 7 см. Дизурических явлений нет. Стул регулярный. Не лихорадит. Неврологически: сознание ясное, контактна, ориентирована правильно. В позе Ромберга неустойчива. Лабораторные данные: Hb 145 г/л, эритроциты 4,86 • 1012/л, лейкоциты 7,2 • 109 г/л, тромбоциты 305 • 109/л, гематокрит 39,9%. Результаты биохимического анализа крови представлены в таблице.
Заключение терапевта за двое суток до оперативного вмешательства: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Хронический гастрит, ремиссия. ЭКГ: без очаговых изменений, ритм синусовый.
16.12.16 пациентка осмотрена анестезиологом: риск по ASA IV, профилактика тромбоэмболических осложнений
232
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-231-235
Результаты лабораторного обследования пациентки Ч.
Показатель Результат
К, ммоль/л 4,5
ммоль/л 138
С1, ммоль/л 93,0
Мочевина, ммоль/л 3,9
Общий белок, г/л 73,9
Альбумин, г/л 43,8
АсАТ, ЕД/л 12,4
АлАТ, ЕД/л 6,9
Глюкоза, ммоль/л 6,2
АЧТВ 21,6
ПТИ,% 144
Фибриноген, г/л 4,6
Э-димер, нг/мл 300
МНО 0,89
по протоколу, установленному в институте (компрессионный трикотаж); рекомендовано готовить к плановому хирургическому вмешательству - трепанации ЗЧЯ, удалению образования правого полушария мозжечка в положении сидя в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВВА).
19.12.16 пациентка в плановом порядке поступила в операционную для хирургического вмешательства по удалению опухоли правого полушария мозжечка. Индукция анестезии по методике проф. А.Н. Кондратьева: круарон 50 мг, фентанил 300 мкг (5 мкг/кг), клофелин 100 мкг (1,6 мкг/кг), пропофол 150 мг (2,5 мг/кг). Оротрахеальная интубация армированной трубкой диметром 7,5 с первой попытки без технических трудностей. ИВЛ аппаратом Drager Primus в режиме volume control с параметрами: дыхательный объем 400 мл, минутный объем дыхания 3,9 л, FIO2 0,4. SpO2 100%. ETCO2 36-35 мм Hg. Аускульта-тивно дыхание везикулярное, хрипов нет, симметрично проводится по всем легочным полям. Учитывая высокий риск развития ВВЭ, для проведения предоперационной инфузи-онной терапии, контроля центрального венозного давления (ЦВД) и осуществления при необходимости аспирации воздуха из правого предсердия по методике Сельдингера под УЗ-навигацией пунктирована и катетеризирована правая подключичная вена, дистальный конец катетера заведен в правое предсердие (УЗ-контроль). ЦВД +2 см вод. ст. Для создания эуволемии до укладки больной введено 750 мл, NaCl 0,9% (12,5 мл/кг). После проведения инфузионной терапии ЦВД +7 см вод. ст. Выполнено перемещение пациентки в положение сидя с последующей фиксацией головы системой Mayfield. Постуральных реакций не отмечалось. АД 120/70 мм рт. ст., САД 87 мм рт. ст., ЧСС 54 в 1 мин. Фотоплетизмография без динамики.
Поддержание анестезии по методике проф. А.Н. Кондратьева [13, 14]: пропофол внутривенно микроструйно 5-7 мг/кг/ч, фентанил 300 мкг, клофелин 100 мкг внутривенно капельно (фентанил 1,5 мгк/кг/ч, клофелин 0,6 мкг/кг/ч). АД 120/66 мм рт. ст., ЧСС 54 в 1 мин, ЕТСО2 34 мм Hg. На этапе доступа отмечено выраженное снижение ЕТСО2 с 34 до 23 мм Hg. Показатели гемодинамики стабильные, Ад 100-118/60-70 мм рт. ст., САД 73-86 мм рт. ст., ЧСС 50-60 в 1 мин, SрO2 96-99%. Данная симптоматика была расценена как ВВЭ, после чего были пережаты вены шеи, ИВЛ 100% кислорода, из подключичного катетера аспири-
ровано вместе с измененной по консистенции, пенящейся кровью суммарно около 20 мл воздуха (рис. 1, см. на вклейке). После проведения хирургических мероприятий по ликвидации последствий ВВЭ (замазывание хирургическим воском возможных источников эмболии, их герметизация, гемостаз с использованием биполярной коагуляции) и перечисленных выше манипуляций ЕТСО2 восстановилось до 32-33 мм Щ через 5 мин. По данным электроэнцефалографии (ЭЭГ), амплитуда основного ритма во время ВВЭ быстро снизилась до 15-20 мкВ, частота 7-8 кол/с. Исходно в начале операции паттерн ЭЭГ соответствовал анестезиологическому пособию с использованием в качестве гипнотика пропофола: ритмизированная быстроволновая активность (11-12 кол/с), амплитудой 80-150 мкВ.
В дальнейшем течение оперативного вмешательства и анестезии гладкое. Опухоль правого полушария мозжечка (гемангиобластома) удалена тотально. Вегетативные реакции 1-го типа на этапе удаления опухоли (опухоль спаяна со стволом) отмечались дважды (снижение ЧСС до 40-36 в 1 мин, купировались в течение 3-5 с спонтанно, аритмии не было). Однако, несмотря на гладкое течение операции, восстановления амплитуды основного ритма на ЭЭГ к окончанию хирургического вмешательства не произошло.
Учитывая изменения биоэлектрической активности мозга, наличие эпизода ВВЭ, для формирования лечебной доминанты решено продолжить ведение больной в лечебном наркозе по методике проф. А.Н. Кондратьева: фента-нил 0,7 мкг/кг/ч, клофелин 0,2 мкг/кг/ч, тиопентал-натрия 4 мг/кг/ч, ИВЛ с параметрами нормовентиляции под контролем КЩС (рН = 7,42, рСО2 41,7 мм рт. ст., рО2 130 мм рт. ст., натрий = 143 ммоль/л, калий 3,56 ммоль/л, SO2 98,9%) ЦВД +6-+8 см вод. ст., АД 110-125/70 мм рт. ст., САД 83-88 мм рт. ст., пульс 60-70 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных характеристик. Через 16 ч после операции в плановом порядке проведение лечебного наркоза прекращено. Выполнена спиральная компьютерная томография мозга: ишемических изменений и кровоизлияний не выявлено. Неврологически: пациентка лежит с закрытым глазами, на болевой раздражитель отмечаются нецеленаправленные движения в правой руке, зрачки S < D, фотореакции сохранены, мышечный тонус диффузно снижен, реакции на санацию трахеобронхиального дерева нет; лабораторные данные в норме. Учитывая признаки вегетативной неустойчивости - повышение САД до 120-110 мм рт. ст. с последующим снижением САД до 20-30 мм рт. ст., тахипноэ, гипергидроз, гиперизотермия до 38 °С продолжена нейровегетативная стабилизация клофелином (0,4-1 мкг/кг/ч внутривенно микроструйно) [18]. ИВЛ с параметрами нормовентилляции под контролем КЩС. АД 120-125/70 мм рт. ст., пульс 70-80 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных характеристик.
На 2-е сутки после операции выявляется отрицательная динамика в виде нарастания неврологической симптоматики, вегетативной нестабильности. На СКТ ГМ выявлены обширные ишемические изменения в обоих полушариях и стволе головного мозга. Неврологическая симптоматика, особенности интраоперационного течения (снижение амплитуды ЭЭГ на этапе доступа) явились показанием к проведению эхокар-диографии для исключения ВВЭ.
Заключение: незакрытое овальное окно диаметром около 7,5 мм.
Несмотря на проводимую интенсивную терапию: инфу-зионную терапию с целью поддержания нормоволемии, ЦВД +6-+8 см вод. ст., антибактериальную терапию, низкомолекулярные гепарины, вазопрессоры с 1-х послеоперационных суток с целью поддержания перфузионного мозгового давления (ПМД), со 2-х послеоперационных суток - дексаметазон
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-231-235
233
16-24 мг/сут с противоотечной целью, гастропротективную терапию, - состояние пациентки ухудшалось: прогрессировали ишемические изменения в обоих полушариях и стволе мозга, нарастали отек и дислокация, что привело (на 5-е сутки) к остановке сердечной деятельности.
При проведении аутопсии обнаружен ВПС - ДМЖП диаметром 2,5 см (рис. 2, см. на вклейке), множественные ише-мические инсульты моста, левой затылочной доли, переднего полюса левой височной доли, левой лобной доли, обоих полушарий мозжечка (рис. 3-5, см. на вклейке). Патоморфоло-гических признаков хронической сердечной недостаточности не выявлено.
Обсуждение. ВВЭ является прогнозируемым, но грозным осложнением при проведении нейрохирургических операциях в положении пациента сидя. Прогноз ВВЭ значительно ухудшается при наличии ВПС. В настоящее время эхоКГ становится рутинной методикой скринингового обследования детей. Однако основная масса населения не обследуется при отсутствии специфических показаний. Как показывает наше наблюдение, даже значительный дефект МЖП может протекать бессимптомно.
Не имея анамнестических и клинических данных, свидетельствующих о наличии кардиальной патологии, практически невозможно предвидеть развитие церебральных осложнений ВВЭ. В нашем наблюдении отсутствие пробуждения в первые сутки рассматривалось как пролонгированное действие вводимого в течение 16 ч тиопентал-на-трия. Подозрение на возможное попадание воздуха в артерии мозга с последующим развитием ишемии возникло только на 2-е сутки в результате сопоставления хронологии развития ВВЭ, интраоперационных изменений биоэлектрической активности мозга, клинической картины и данных СКТ ГМ.
Ретроспективно анализируя данный случай, мы не выявили каких-либо ошибок в тактике лечения пациентки. Порок сердца протекал бессимптомно, поэтому больной не назначалось расширенное кардиологическое обследование в дооперационном периоде. Изменения биоэлектрической активности мозга в течение всей операции явились показанием к проведению лечебного наркоза. В течение всего послеоперационного периода пациентка получала адекватную терапию, направленную на поддержание ПМД, профилактику вторичных осложнений. Недиагностированный ВПС и интраоперационная ВВЭ явились причиной попадания воздуха в сосуды мозга с последующим развитием массивных зон ишемии, что и привело к летальному исходу у пациентки с радикально удаленной доброкачественной опухолью мозжечка.
Таким образом, данный клинический случай показывает сложность диагностики и прогнозирования осложнений у нейрохирургических пациентов с бессимптомным течением ВПС.
ВЫВОДЫ
1. На наш взгляд, с целью выявления бессимптомных ВПС целесообразно всем пациентам, которым планируется оперативное вмешательство в положении сидя, выполнять эхоКГ.
2. При выявлении ВПС целесообразно оперировать пациентов в положении лежа, чтобы минимализировать риски оперативного вмешательства.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р АТ У РА (пп. 2-5, 9, 14 см. REFERENCES)
I. Лебединский К.М. (ред.). Кровообращение и анестезия. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии. СПб.: Человек; 2012.
6. Исраелян Л.А., Шиманский В.Н., Отаманов Д.А., Пошатаев В.К., Лубнин А.Ю. Положение больного на операционном столе в нейрохирургии: сидя или лежа. Анестезиол. и реаниматол. 2013; (4): 18-26.
7. Ананьев Е.П., Полупан А.А., Савин И.А., Горячев А.С., Троицкий А.П., Колокольников А.Е. и др. Парадоксальная воздушная эмболия, приведшая к развитию острого инфаркта миокарда и массивному ишемическому поражению головного мозга у пациента, оперированного в положении сидя. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. 2016; 80 (2): 84.
8. Тимофеев И.В. Патология лечения. СПб.: Северо-Запад; 1999.
10. Кондратьев А.Н. Нейротравма глазами анестезиолога-
реаниматолога. М.: Медицина; 2008.
II. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. М.: Медицина; 1980.
12. Литтманн И., Фоно Р. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. М.: Медгиз; 1954.
13. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н. Внутричерепные менингиомы. СПб.: Издательство РНХИ им. проф. А.Л. Поленова; 2001.
15. Кондратьев А.Н., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Назаров Р.В. Нейровегетативная стабилизация как патогенетическая терапия повреждения головного мозга. Анестезиол. и реаниматол. 2014; (1): 82-4.
REFERENCES
1. Lebedinskiy K.M. (Ed.). Circulation and Anesthesia. Evaluation and Correction of Systemic Hemodynamics during Surgery and Anesthesia. St. Petersburg: Chelovek; 2012. (in Russian)
2. Martin R.W., Colley P.S. Evaluation of transesophageal Doppler detection of air embolism in the dogs. Anesthesiology. 1983; 58: 117-23.
3. Munson E.S., Paul W.C., Perry J.C. et al. Effect of nitrous oxide on venous air embolism. Anesthesiology. 1966; 27: 783-7.
4. Smith S.L., Albin M.S., Ritter R.R. et al. CVP placement from the antecubital vein using a J-wire catheter guide. Anesthesiology. 1984: 60: 238.
5. Yeakel A.E. Lethal airembolism from plastic storage container. J.A.M.A. 1968; 204: 267-9.
6. Israelyan L.A., Shimanskiy V.N., Otamanov D.A., Poshataev V.K., Lubnin A.Yu. Position the patient on the operating table neurosurgery: sitting or lying down. Anesteziol. i reanimatol. 2013; (4): 18-26. (in Russian)
7. Anan'ev E.P., Polupan A.A., Savin I.A., Goryachev A.S., Troitskiy A.P., Kolokol'nikov A.E. et al. Paradoxical air embolism resulted in acute myocardial infarction and massive ischemic brain injury in a patient operated on in a sitting position. Vopr. neyrokhir. im. N.N. Burdenko. 2016; 80 (2): 84. (in Russian)
8. Timofeev I.V. Pathology Treatment. St. Petersburg: Severo-Zapad; 1999. (in Russian)
9. Albin M.S., Carroll R.G., Maroon J.C. Clinical considerations concerning detection of venous air embolism. Neurosurgery. 1978; 3: 380-4.
10. Kondrat'ev A.N. Neurotrauma Eyes Anaesthetist. Moscow: Medit-sina; 2008. (in Russian)
11. Bankl G. Congenital Malformations of the Heart and Great Vessels. Moscow: Meditsina; 1980. (in Russian)
12. Littmann I., Fono R. Congenital Malformations of the Heart and Great Vessels. Moscow: Medgiz; 1954. (in Russian)
13. Tigliev G.S., Olyushin V.E., Kondrat'ev A.N. Intracranial Meningiomas. St. Petersburg; 2001. (in Russian)
14. Kondrat'ev A.N. Usage of alpha-2 agonists and opioids in neuro-anesthesia: Twenty years of experience. Semin. Anesth. Perioperat. Med. Pain. 2004; 23 (3): 192-5.
15. Kondrat'ev A.N., Tsentsiper L.M., Kondrat'eva E.A., Nazarov R.V. Neurovegetative stabilization as pathogenetic therapy of brain damage. Anesteziol. i reanimatol. 2014; (1): 82-4. (in Russian)
Поступила 28.03.17 Принята к печати 13.04.17
234
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-231-235
