CC BY
36
nerve paraganglia in the rat. Respir. Physiol. Neurobiol. 2010; 171 (2): 122—7.
19. O'Connor E.T., O'Halloran K.D., Jones J.F. Pro-inflammatory cytokines do not affect basal or hypoxia-stimulated discharge of rat vagal paraganglia. Exp. Physiol. 2012; 97 (11): 1203—10.
20. Wan W., Wetmore L., Sorensen C.M., Greenberg A.H., Nance D.M. Neural and biochemical mediators of endotoxin and stress-induced c-fos expression in the rat brain. Brain. Res. Bull. 1994; 34: 7—14.
21. Hermann G.E., Emch G.S., Tovar C.A., Rogers R.C. c-Fos generation in the dorsal vagal complex after systemic endotoxin is not dependent on the vagus nerve. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2001; 280: R289—99.
22. Fernandez R., Nardocci G., Navarro C., Reyes E.P., Acuña-Castillo C., Cortes P.P. Neural reflex regulation of systemic inflammation: potential new targets for sepsis therapy. Front. Physiol. 2014; 5: 489.
23. Fernandez R., Gonzalez S., Rey S., Cortes P.P., Maisey K.R., Reyes E.P. et al. Lipopolysaccharide-induced carotid body inflammation in cats: functional manifestations, histopathology and involvement of tumour necrosis factor-alpha. Exp. Physiol. 2008; 93 (7): 892—907.
24. Wang X., Wang B.R., Duan X.L., Zhang P., Ding Y.Q., Jia Y., Jiao X.Y., Ju G. Strong expression of interleukin-1 receptor type I in the rat carotid body. J. Histochem. Cytochem. 2002; 50 (12): 1677—84.
25. Wang X., Zhang X.J., Xu Z., Li X., Li G.L., Ju G., Wang B.R. Morphological evidence for existence of IL-6 receptor alpha in the glomus cells of rat carotid body. Anat. Rec. A Discov. Mol. Cell Evol. Biol. 2006; 288 (3): 292—6.
26. Mkrtchian S., Kahlin J., Ebberyd A., Gonzalez C., Sanchez D., Balbir A. et al. The human carotid body transcriptome with focus on oxygen sensing and inflammation—a comparative analysis. J. Physiol. 2012; 590 (Pt 16): 3807—19.
27. Fernandez R., Nardocci G., Simon F., Martin A., Becerra A., Rodriguez-Tirado C. et al. Lipopolysaccharide signaling in the carotid chemoreceptor pathway of rats with sepsis syndrome. Respir. Physiol. Neurobiol. 2011; 175 (3): 336—48.
28. Guarini S., Altavilla D., Cainazzo M.M., Giuliani D., Bigiani A., Marini H. et al. Efferent vagal fibre stimulation blunts nuclear factor-kappa B activation and protects against hypovolemic hemor-rhagic shock. Circulation. 2003; 107: 1189—94.
29. Tracey K. J. Physiology and immunology of the cholinergic anti-inflammatory pathway. J. Clin. Invest. 2007.
30. van Westerloo D.J., Giebelen I.A., Florquin S., Daalhuisen J., Bruno M.J., de Vos A.F. et al. The cholinergic anti-inflammatory pathway regulates the host response during septic peritonitis. J. Infect. Dis. 2005; 191 (12): 2138—48.
31. Tracey K.J. The inflammatory reflex. Nature. 2002; 420: 853—9.
32. Wang H., Yu M., Ochani M., Amella C.A., Tanovic M., Susarla S. et al. Nicotinic acetylcholine receptor alpha7 subunit is an essential regulator of inflammation. Nature. 2003; 421: 384—8.
33. de Jonge W.J., van der Zanden E.P., The F.O., Bijlsma M.F., van Westerloo D.J., Bennink R.J. et al. Stimulation of the vagus nerve attenuates macrophage activation by activating the Jak2-STAT3 signaling pathway. Nature. Immunol. 2005; 6 (8): 844—51.
34. Borovikova L.V., Ivanova S., Nardi D., Zhang M., Yang H., Om-brellino M., Tracey K.J. Role of vagus nerve signaling in CNI-1493-mediated suppression of acute inflammation. Auton. Neuro-sci. 2000; 85 (1—3): 141—7.
35. Borovikova L.V., Ivanova S., Zhang M., Yang H., Botchkina G. I., Watkins L.R. et al. Vagus nerve stimulation attenuates the systemic inflammatory response to endotoxin. Nature. 2000; 405: 458—62.
36. Bernik T.R., Friedman S.G., Ochani M., DiRaimo R., Ulloa L., Yang H. et al. Pharmacological stimulation of the cholinergic antiinflammatory pathway. J. Exp. Med. 2002; 195 (6): 781—8.
37. Matteoli G., Boeckxstaens G.E. The vagal innervation of the gut and immune homeostasis. Gut. 2013; 62 (8): 1214—22.
38. Luyer M.D., Habes Q., van Hak R., Buurman W. Nutritional stimulation of the autonomic nervous system. World J. Gastroenterol. 2011; 17 (34): 3859—63.
39. Schwartz G.J. The role of gastrointestinal vagal afferents in the control of food intake: current prospects. Nutrition. 2000; 16 (10): 866—73.
40. Genton L., Kudsk K.A. Interactions between the enteric nervous system and the immune system: role of neuropeptides and nutrition. Am. J. Surg. 2003; 186 (3): 253—8.
41. Lubbers T., Luyer M.D., de Haan J.J., Hadfoune M., Buurman W.A., Greve J.W. Lipid-rich enteral nutrition reduces postoperative ileus in rats via activation of cholecystokinin-receptors. Ann. Surg. 2009; 249 (3): 481—7.
42. Hamer H.M., Jonkers D., Venema K., Vanhoutvin S., Troost F. J., Brummer R.J. Review article: the role of butyrate on colonic function. Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 27 (2): 104—19.
43. Vinolo M.A., Rodrigues H.G., Nachbar R.T., Curi R. Regulation of inflammation by short chain fatty acids. Nutrients. 2011; 3 (10): 858—76.
44. Place R.F., Noonan E.J., Giardina C. HDAC inhibition prevents NF-kappa B activation by suppressing proteasome activity: down-regulation of proteasome subunit expression stabilizes I kappa B alpha. Biochem. Pharmacol. 2005; 70 (3): 394—406.
45. Aoyama M., Kotani J., Usami M. Butyrate and propionate activated or non-activated neutrophil apoptosis via HDAC inhibitor activity but without activating GPR-41/GPR-43 pathways. Nutrition. 2010; 26 (6): 653—61.
46. Depoortere I. Taste receptors of the gut: emerging roles in health and disease. Gut. 2014; 63: 179—90.
47. Karaki S., Mitsui R., Hayashi H., Kato I., Sugiya H., Iwanaga T. et al. Short-chain fatty acid receptor, GPR43, is expressed by entero-endocrine cells and mucosal mast cells in rat intestine. Cell. Tissue. Res. 2006; 324 (3): 353—60.
48. Miyoshi M., Sakaki H., Usami M., Iizuka N., Shuno K, Aoyama M., Usami Y. Oral administration of tributyrin increases concentration of butyrate in the portal vein and prevents lipopolysaccharide-induced liver injury in rats. Clin. Nutr. 2011; 30 (2): 252—8.
49. Raybould H.E. Mechanisms of CCK signaling from gut to brain. Curr. Opin. Pharmacol. 2007; 7 (6): 570—4.
50. Lubbers T., Buurman W., Luyer M. Controlling postoperative ileus by vagal activation. World. J. Gastroenterol. 2010; 16 (14): 1683—7.
Received. Поступила 12.09.15
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
© КОЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.5:616-007.87-089.853
Агавелян Э.Г., Сваринская Е.М., Овчинников С.В.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ОТДЕЛЕНИИ ПЛОДА-ПАРАЗИТА (FETUS IN FETU) У РЕБЕНКА ДВУХ СУТОК ЖИЗНИ С СОПУТСТВУЮЩИМ НЕКОРРИГИРОВАННЫМ КРИТИЧЕСКИМ ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА
ГБУЗ ДГКБ№ 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗ, г. Москва
В статье рассмотрен клинический случай лечения ребенка в возрасте нескольких часов жизни, масса тела при рождении 2900 г, длина 50 см, который имел чрезвычайно редкий комплекс врожденных аномалий развития: плод-паразит в эпигастральной области, представленный удовлетворительно сформированной нижней половиной тела несостоявшегося близнеца, омфалоцеле и тяжелый врожденный порок сердца (ВПС). Выполнено комплексное исследование, включающее МРТ-исследование, эхокардиографии и УЗИ, проведены основные биохимические и коагуляционные тесты, определены величины сатурации и основные гемодинамические показатели. Принято решение о проведении оперативного вмешательства: удаление плода-паразита, пластика передней брюшной стенки. Паллиативная операция по поводу ВПС была намечена на более отдаленный период. Основные задачи при проведении анестезии у таких детей состоят в обеспечение адекватной доставки кислорода к органам и тканям, поддержании высокого легочного
47
сопротивления с целью уменьшения притока крови в легкие и увеличения системной перфузии. Оперативное вмешательство проводилось в условиях многокомпонентного эндотрахеального наркоза. По завершении оперативного вмешательства была выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Lj/Ln с проведением катетера до ThXX/ThX для послеоперационного обезболивания. После операции проводилась кардиотоническая терапия и ИВЛ. Отмечались признаки высокой легочной гипертензии. На 6-й день жизни ребенок переведен в отделение кардиохирургии и интенсивной терапии для коррекции сложного комбинированного ВПС. В возрасте 8 сут жизни выполнена операция. Пережатие аорты 21 мин. На 24-е сутки жизни произошло ухудшение состояния в связи с нарастающей почечной недостаточностью и развитием полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома. После неоднократно проводимых реанимационных мероприятий, ребенок умер в возрасте 25 сут жизни.
Ключевые слова: множественные пороки развития; анестезия у новорожденных; плод-паразит.
Для цитирования: Агавелян Э.Г., Сваринская Е.М., Овчинников С.В. Анестезиологическое обеспечение при отделении плода-паразита (fetus in fetu) у ребенка двух суток жизни с сопутствующим некорригированным критическим врожденным пороком сердца. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(1): 47-51. DOI 1018821/0201-7563-2016-61-1-47-51
Agavelyan E.G., Svarinskaya E.M., Ovchinnikov S.V.
ANESTHESIA DURING THE SEPARATION OF THE FETUS IN FETU IN A 2 DAYS-LIFE CHILD WITH ACCOMPANYING NON-CORRECTED CRITICAL CONGENITAL HEART DISEASE (CHD)
Filatov Children S Hospital №13, Health Department of Moscow
The article describes a clinical case of treating a few- hours-life child with birth body weight - 2900 g, length - 50 cm, who had been extremely rare complex congenital malformations: fetus in fetu in the epigastrium with satisfactorily formed the lower half of the body of the failed twin, omphalocele and severe CHD.
The surgical treatment was in terms of multicomponent endotracheal anesthesia. At the end of surgery puncture and catheterization of the epidural space at the level of L1/L2 holding the catheter up to Th9/Th10 for postoperative analgesia was made.
Cardiotonic therapy and mechanical ventilation was performed after the operation. There have been signs of high pulmonary hypertension.
On the 6th day of life the child was transferred to the Department of cardiac surgery and intensive care for the correction of complex combined CHD. At the age of 8 days of life performed the operation. Clamping of the aorta lasted for 21 minutes.
On the 24th day of life has been deteriorating due to increasing renal failure and development of multiorgan failure, disseminated intravascular coagulation syndrome. After repeated resuscitations the child died at the age of 25 days of life.
Keywords: Multiple defects; anesthesia in neonates with CHD; the fetus in fetu.
For citation: Agavelyan E.G., Svarinskaya E.M., Ovchinnikov S.V. Anesthesia during the separation of the fetus in fetu in a 2 days-life child with accompanying non-corrected critical congenital heart disease (CHD). Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(1): 47-51. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-47-51.
Введение. Сросшиеся близнецы (сиамские близнецы) — наиболее редкая форма врожденных аномалий [2]. Они всегда одного пола, соотношение девочек к мальчикам составляет 3:1 [1,2]. Частота встречаемости порока развития монозиготных близнецов различна во всех странах мира. Наиболее часто данная аномалия встречается в странах южной Африки: 1 случай на 50 000—100 000 живорожденных, или 1 на 400 монозиготных близнецов. В настоящее время при наличии пренатальной диагностики установлено, что 28% этих детей гибнут внутриутробно, 54% сразу после рождения и только 20% выживают [1].
Существует множество классификаций сросшихся близнецов. Наиболее широко сегодня используется классификация в модификации Potter (табл. 1) [4].
У нас уже есть опыт удачного разделения 11-месячных (девочки) и 11-летних (девочки) симметричных ишиопагов по классификации Potter [1].
Ассиметричные (незавершенные) сросшиеся близнецы образуются в результате гибели одного из близнецов, который остатками сформированных структур прикрепляется к сформированному плоду [1]. В данном случае неразвившийся плод является паразитом, полностью зависящим от сформированного плода [2]. Данная форма представлена только 1—2% от родившихся сросшихся близнецов (около 1 случая на 1—2 млн) [3].
Для кореспонденции:
Агавелян Эрик Гарникович, доктор мед. наук, зав. операцион-но-анестезиологическим отд. ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва, E-mail: erik1961@yandex.ru For correspondence:
Agavelyan Erik Garnikovich, Sc.D., head of anaesthesiology and resuscitation department of Filatov children's hospital, Moscow, Russia; E-mail: erik1961@yandex.ru
Как правило, при наличии плода-паразита плод-донор является правильно сформированным и без сопутствующей патологии. Учитывая чрезвычайную редкость рождения гете-ропагусных близнецов, достоверных статистических данных о сопутствующей патологии практически нет. Известно, что у эпигастральных форм Heteropagus такой порок развития, как омфалоцеле, встречается крайне редко. В литературе удалось найти один описанный случай [5]. Сочетание с врожденным пороком сердца (ВПС) описано в 2008 г. в Белоруссии, когда у новорожденной девочки была произведена операция по удалению плода-паразита в эпигастральной области с последующей коррекцией ВПС, при этом вид ВПС не указывается [6—11].
Ребенок, поступивший в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, имел чрезвычайно редкий комплекс врожденных аномалий развития: плод-паразит в эпигастральной области, представленный удовлетворительно сформированной нижней половиной тела несостоявшегося близнеца, омфалоцеле и тяжелым ВПС.
Клинический случай. Из анамнеза известно, что ребенок (мальчик) от 9-й беременности (протекала на фоне отечного синдрома, гестоза в III триместре), 4-х самопроизвольных родов в головном предлежании (1,2,3-я беременности — роды; 4, 5, 6, 7, 8-я — медициеский аборт). Оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. Масса тела при рождении 2900 г, длина 50 см. В возрасте нескольких часов жизни переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова.
Ребенок поступил на самостоятельном дыхании, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии 96%, ЧСС 138 в 1 мин, АД 85/42 мм рт. ст. (на левой верхней конечности), ЧД 35 в мин. По данным КЩС респираторный алкалоз (рН 7,4, рСО2 38,5 мм рт. ст. в венозной пробе), гипоксемия (рО2 29 мм рт. ст., sO2 67%), компенсированный метаболический ацидоз (лактат 4,9 ммоль/л), умеренные электролитные нарушения (ги-понатриемия, гипокальциемия). ОАК — лейкоцитоз (15,2^109/л),
48
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-47-51
Таблица 1
Классификация сросшихся близнецов в модификации Potter
I. Diplopagus (both twins are equal and symmetrical),
т.е. оба близнеца являются равными и симметричными
A. Each twin is complete or nearly complete, т.е. каждый
из близнецов сформирован полностью или почти полностью:
1. Thoracopagus
2. Xiphipagus
3. Ischiopagus
4. Pyopagus
5. Craniopagus
B. Each twin is not nearly complete, т.е. каждый из близнецов
не сформирован полностью:
1. Duplication originating in the cranial region
1.1 monocephalus
1.2 dicephalus
2. Duplication originating in the caudal region:
2.1 monocephalus (tripus dibrachius, tetrapus dibrachius)
2.2 cephalothoracopagus
3. Duplication of both cranial and caudal regions (dicephalus dipygus)
II. Heteropagus (unequal and asymmetrically conjoined twins),
т.е. неравные и асимметричные сросшиеся близнецы
тромбоцитопения (172^109/л). Биохимический анализ крови — гипопротеинемия, гипоальбуминемия, умеренная гипербилиру-бинемия за счет непрямой фракции, повышена активность АСТ в 1,5 раза. По данным коагулограммы — умеренная гипокоагу-ляция.
Проведенные инструментальные исследования: НСГ: признаки морфофункциональной незрелости. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: омфалоцеле (петля кишки, левая доля печени), внутренние органы сформированы правильно, дополнительных образований не выявлено. МСКТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастным усилением: снижение пневматизации нижней доли слева, в остальном органы грудной полости без особенностей. Печень расположена центрально, фрагмент левой доли вместе с петлей кишки пролабирует через дефект в передней брюшной стенки. Остальные органы брюшной полости и забрюшинного пространства без особенностей. При внутривенном контрастном усилении выявлено, что от левой подключичной артерии отходит сосуд, кровоснабжающий рудиментарный таз и дополнительные нижние конечности, продолжающийся в 2 бедренные артерии, кровоснабжающие дополнительные конечности. Венозный сосуд достоверно не визуализируется. Эхо-КГ: ВПС; единственный желудочек сердца (морфологически левый) с выпускником для аорты; мальпозиционное положение магистральных артерий; гипоплазия поперечной дуги и перешейка аорты (расценено как коарктация аорты); дисплазия МПП; артериальный проток не функционирует.
После консультации кардиохирурга принято решение о проведении оперативного вмешательства: удаление плода-паразита, пластика передней брюшной стенки. Паллиативная операция по поводу ВПС была намечена на более отдаленный период.
На момент осмотра анестезиологом: состояние ребенка тяжелое. На самостоятельном дыхании, тахипноэ до 75 в минуту. По данным мониторинга: ЧСС 160—170 в 1 мин, АД 53/38 мм рт. ст. (нижняя конечность), SaHbO2 93—95%. Градиент АД между верхними и нижними конечностями в пределах 10 мм рт. ст. Проводится кардиотоническая поддержка допамином в дозе 5 мкг/кг/мин. Микроциркуляция снижена. Отмечается тенденция к анурии за последние несколько часов. По данным КЩС: респираторный алкалоз, венозная гипоксемия. Центральный венозный доступ обеспечен путем венесекции правой бедренной вены, установлен однопросветный катетер 3F, катетер функционирует. Тяжесть предоперационного состояния по шкале ASA 5. Запланировано проведение многокомпонентной сбалансиро-
Таблица 2
Влияние параметров ИВЛ на легочное (ЛСС) и системное (ОПСС) сосудистое сопротивление
Параметр
ЛСС
ОПСС
Следствие
Увеличение FiO Снижает
Снижение FiO2 Повышает
Увеличение СО„
Снижение СО2 Снижает
Увеличение рН " Снижение рН Повышает
РЕЕР "
Повышает Снижает
Повышает
Снижает
Не имеет эффекта
Увеличение легочного кровотока
Уменьшение легочного кровотока
То же
Увеличение легочного кровотока
То же
Уменьшение легочного кровотока
То же
ванной анестезии (с ведением пациента согласно имеющегося ВПС) в комбинации с люмбальной эпидуральной блокадой, с целью усиления анальгетического компонента и обеспечения адекватного обезболивания в послеоперационном периоде.
Тяжесть состояния этого ребенка в первую очередь обусловлена имеющимся ВПС, который требует особой тактики ведения до проведения оперативного вмешательства по его коррекции.
Единственный желудочек сердца относится к порокам с несбалансированным легочным кровотоком. В данном случае стеноза легочной артерии нет, но присутствует некоторая степень обструкции на уровне системного кровотока, боталлов проток на момент осмотра уже не функционировал. В случае функционирующего артериального протока необходимо было бы использовать простагландины в виде постоянной внутривенно инфу-зии для поддержания его в открытом состоянии. Стратегическая линия ведения таких детей должна быть направлена на обеспечение адекватной доставки кислорода к органам и тканям, поддержание высокого легочного сопротивления с целью уменьшения притока крови в легкие и увеличения системной перфузии. Решение этих задач возможно за счет правильно подобранных режимов ИВЛ, так как управляя определенными параметрами, можно регулировать легочное и системное сосудистое сопротивление (табл. 2).
Цель терапии: 1) поддерживать умеренный респираторный ацидоз; 2) уровень СО2 ~ 50—55 мм рт. ст. (капиллярная проба); 3) насыщение крови кислородом по пульсоксиметру 75—85%; 4) адекватный уровень венозного рО2 и лактата; 5) уровень ПДКВ 4—5 мм вод. ст.; 6) комбинация приемов по снижению ОПСС и применение кардиотоников приводит к увеличению доставки кислорода к тканям; 7) объем инфузионной терапии!
В предоперационном периоде, учитывая нефункционирую-щий боталлов проток, показано ограничение жидкости до 2/3 от физиологической потребности, обязательным фактором является поддержание нулевого жидкостного баланса. Интраопераци-онная инфузионная терапия в данном случае — крайне сложная задача, так как: 1) достаточно большой объем крови шунтируется в плод-паразит; 2) согласно общепринятой хирургической тактике при удалении «секвестра» сначала перевязывается артерия, а потом вена, таким образом объем циркулирующей крови у плода-донора увеличится как минимум в 1,5 раза; 3) при вскрытии оболочек омфалоцеле и пластики передней брюшной стенки потери в 3-е пространство резко увеличатся, также следует учитывать риск повреждения печени, так как она является составной частью эмбриональной грыжи, что резко увеличивает риск интраоперационной кровопотери.
После короткого подготовительного периода, согласие родителей на проведение общей анестезии было получено, а также они были предупреждены о крайне тяжелых последствиях и осложнениях.
Течение анестезии. Ребенок транспортирован в операционную в транспортном кувезе, на самостоятельном дыхании, с постоянной инфузией допамина (5 мкг/кг/мин).
Проводимый интраоперационный мониторинг: 1) ЭКГ; 2) неинвазивное АД (нижние конечности); 3) сатурация (нижние
49
конечности, но в процессе оперативного вмешательства датчик был перемещен на левую руку, так как наблюдались артефакты, затрудняющие анализ); 4) температура тела (эзофагеальный датчик); 5) диурез.
Индукция анестезии: воздух (21% О2)+севофлуран до 8 об. % с последующим снижением концентрации до 3 об.% в течение 5 мин. По достижении адекватного уровня седации выполнена пункция и катетеризация периферической вены катетером 22G для болюсного введения препаратов (так как установленный центральный венозный катетер был однопросветный, куда непрерывно инфузировались кардиотоники). Стартовая инфузион-ная терапия была рассчитана — 4 мл/кг/ч (5% раствор глюкозы в качестве основного раствора). После внутривенного болюсного введения миорелаксанта (цисатракурия бесилат) и фентанила была произведена оротрахеальная интубация трахеи трубкой 4,0 без манжеты, без технических сложностей. Пациент переведен на ИВЛ по давлению с параметрами: F 35, Pin 18 мм рт. ст., РЕЕР 4, FiO2 21%. После интубации трахеи параметры гемодинамики, насыщение крови кислородом, учитывая порок сердца были удовлетворительными. Тем не менее принято решение о дополнительном назначении непрерывной инфузии адреналина 0,05 мкг/кг/мин с целью поддержания ОПСС и профилактики развития синдрома капиллярной утечки. В течение операции состояние пациента оставалось стабильным, за исключением двух моментов:
1. Перевязка магистральных сосудов плода-паразита. Была отмечена брадикардия до 100 ударов в минуту, АД в пределах 60/35 мм рт. ст., сатурация 71%. Аускультативная картина легких изменилась: появились рассеянные крепитирующие хрипы. Согласно данным ИВЛ снизился дыхательный объем до 8 мл (при массе тела ребенка 2,9 кг). Ситуация была расценена как интер-стициальный отек легких, внутривенная инфузия снижена до 2 мл/кг/ч, внутривенно болюсно введен фуросемид (1 мг). Через 5 мин состояние ребенка ребенка стабилизировалось.
2. Вскрытие оболочек эмбриональной грыжи, незначительное повреждение печени. Декомпрессия брюшной полости и незначительное кровотечение вызвали падение АД до 50/20 мм рт. ст., тахикардия до 160 ударов в 1 мин, снижение сатурации до 65%. В этот момент объем внутривенной инфузии был увеличен до 8 мл/кг/ч, начата инфузия одногруппной СЗП (учитывая имеющуюся гипокоагуляцию в анализах крови и повреждение печени). Однако через 10 мин после начала медикаментозной терапии опять возникла клиническая картина интерстициального отека легких в связи с чем были проведены те же мероприятия, что и в первом случае.
Дальнейшая тактика ведения идентична таковой в начале операции. Показатели гемодинамики в среднем варьировали: ЧСС 140—150 в 1 мин, АД в пределах 65—70/30—35 мм рт. ст., сатурация 75—85%, температура тела к концу оперативного вмешательства снизилась с 36,9 до 35,9°С. По данным интраопе-рационного КЩС: компенсированный смешанный ацидоз.
Выполненное оперативное вмешательство: удаление плода-паразита, радикальная пластика передней брюшной стенки. Ин-траоперационно выявлено, что грудина плода-донора переходит в крестец плода-паразита.
После завершения оперативного вмешательства выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Lj/Ljj с проведением катетера до ThIX/ThX и с последующим введением 3 мл 0,2% раствора ропивакаина. Во время и после манипуляции состояние ребенка оставалось стабильным. Эпи-дуральный катетер оставлен для обезболивания в послеоперационном периоде.
Инфузионная терапия составила 45 мл кристаллоидов и 20 мл СЗП (9 мл/кг/ч), диурез 10 мл (1,1 мл/кг/ч).
Доза фентанила составила 5 мкг/кг/ч. Миорелаксация осуществлялась цисатракурия бесилатом по мере необходимости.
Пациент транспортирован в отделение реанимации и интенсивной терапии на ручной вентиляции дыхательным мешком без дотации кислорода.
Течение послеоперационного периода. В отделении реанимации состояние ребенка оставалось тяжелым, обусловленное явлениями дыхательной и сердечной недостаточности, электролитных и метаболических нарушений. Проводилась кардиото-ническая поддержка допамином (5 мкг/кг/мин) и адреналином (0,04 мкг/кг/мин), отмечалась анурия, пассаж по кишечнику
восстановился с 2-х послеоперационных суток. Диурез восстановлен со 2-х послеоперационных суток на фоне диуретической терпии фуросемидом (2 мг/кг/сут). Развился синдром капиллярной утечки.
На 6-й день жизни ребенок переведен в отделение кардиохирургии и интенсивной терапии с диагнозом: ВПС, единственный (левый, двуприточный) желудочек сердца, транспозиционное расположение магистральных артерий с выпускником для аорты, умеренная гипоплазия поперечной дуги аорты, коарктация аорты, двустворчатый клапан аорты и легочной артерии. Высокая легочная гипертензия.
После предоперационной подготовки в возрасте 8 сут жизни выполнена операция: резекция коарктации аорты с наложением анастомоза конец в конец, суживание легочной артерии. Пережатие аорты 21 мин.
Состояние в послеоперационном периоде оставалось тяжелым, но стабильным. Проводилась кардиотоническая поддержка добутамином (5 мкг/кг/мин). Диурез требовал стимуляции фуросемидом в больших дозах (4 мг/кг/сут). Сохранялся парез кишечника. Живот был увеличен в размерах, асцит (см. рисунок на вклейке).
Учитывая удовлетворительный паллиативный этап кардио-хирургического лечения, ребенок переведен в ОРИТ для лечения развившегося генерализованного инфекционного процесса, энтероколита, раневой инфекции в области послеоперационного шва в передней брюшной стенки. В отделении состояние ребенка оставалось крайне тяжелым. Отмечалась анурия, явления сердечно-легочной недостаточности, выраженный отечный синдром. Ребенок получал кардиотоническую поддержку допами-ном и левосименданом. Отмечены нарастание азотемии, в связи с чем начата процедура гемофильтрации на 15-е сутки жизни, на фоне чего диурез был восстановлен. Через 48 ч процедура гемофильтрации была прекращена, начата стимуляция диуреза фу-росемидом, на фоне чего диурез был адекватный. Тем не менее пациент требовал кардиотонической поддержки допамином, так как при попытке отмены нарастали признаки тканевой гипоксии. Учитывая явления асцита, был установлен перитонеальный дренаж — отошло 40 мл мутного выпота одномоментно.
На 24-е сутки жизни произошло ухудшение состояния, была возобновлена гемофильтрация в связи с нарастающей почечной недостаточностью. Состояние крайней степени тяжести, обусловленное развитием полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома. После неоднократно проводимых реанимационных мероприятий, ребенок умер в возрасте 25 сут жизни.
Данный клинический случай продемонистрировал возможность проведения операции у детей с подобным дефектом развития. К сожалению, множественные пороки развития определяют высокую летальность у этих детей.
Л И Т Е Р АТ У РА (п.п. 2—11 см. REFERENCES)
1. Геодакян О.С., Кулешов Б.В., Агавелян Э.Г. и др. Опыт проведения анестезии при хирургическом разделении сиамских близнецов. Анестезиология и реаниматология. 2005; 1: 58—9.
REFERENCES
2. Geodakyan O.S., Kuleshov B.V., Agavelyan E.G. and al. The experience of anesthesia in the surgical separation of Siamese twins. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2005; 1: 58—9. (in Russian)
3. Biswas S.K., Gangopadhyay A.N., Bhatia B.D. An unusual case of heteropagus twinning. J. Pediatr. Surg. 1992; 27 (1): 96—7.
4. Danford D.A., McManus B.M., Nielsen S.A., Levine M.G., Nee-delman H.W. De nition of inseparably fused ventricular myocardium in thoracopagus: fetal echocardiographic utility and pathologic re nement. Pediatr. Cardiol. 1993; 14: 242—6.
5. Norwitz E.R., Hoyte L.P.J., Jenkins K.J. et al. Separation of conjoined twins with reversed-arteria-perfusion sequence after prenatal planning with 3-dimensional modeling. N. Engl. J. Med. 2000; 343 (6): 399—402.
6. James P.D., McLeod M.E., Relton J.E.S., Creighton R.E. Anaesthetic consideration for separation of omphaloischiopagus tripus twins. Can Anaesth. Soc. J. 1985; 32: 402—11.
7. Rivera J.R.C., Leon J.A., Gomez E.V. et al. Unusual presentation of heteropagus attached to thorax. J. Pediatr. Surg. 1997; 32 (10): 1492—4.
8. Rattan S.K., Rattan K.N., Magu S., Gupta S., Narang R., Arora B.
50
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-47-51
Thoracopagus parasites in two sets of twins: evidence for the 'fusion theory'. Pediatr Surg. Int. 2008; 24: 1255—9.
9. Szmukl P., Rabbl M.F., Curry B., Smith K.J. Anaesthetic management of thoracopagus twins with cyanotic heart disease for cardiac assessment: special consideration related to ventilation and cross-circulation. Br. J. Anaesth. 2006; 96 (3): 341—5.
10. Shank E., Manohar N., Schmidt U. Anaesthetic management of
thoracopagus twins with complex cyanotic heart disease in MRI suite. Anesth. Analg. 2005; 100: 361—4.
11. Tansel T., Yazicioglu F. Cardiac and other malformation in parapa-gus twins. Arch. Gynecol. Obstetr. 2004; 269: 211—3.
12. Watanatittan S., Suwatanaviroj A., Niramis R., Havanonda S. Conjoined twins: surgical separation in 11 cases. J. Med. Assoc. Thailand. 2003; 86 (Suppl. 3): S633—43.
Received. nocTynn^a 18.10.15
© КОЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 617-089.5-032:611.819.59]-06-053.2:615.212.7
Сичкарь С.Ю., Афуков И.И., Кошко О.В., Елисеева Н.В.
ПРИМЕНЕНИЕ ИНФУЗИИ 20% ЛИПОФУНДИНА ПРИ ПРОЯВЛЕНИИ ТОКСИЧЕСКИХ СВОЙСТВ 2 мг/мл РОПИВАКАИНА У РЕБЕНКА 1,5 МЕСЯЦЕВ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ПРОДЛЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ
Кафедра детской хирургии п/ф. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва; ФГУЗ Детская городская клиническая больница № 13
им. Н.Ф. Филатова, Москва
Применение эпидурального (ЭП) введения местного анестетика зарекомендовало себя как эффективный и безопасный способ анальгезии в интра- и постоперационном периоде и в настоящее время широко применяется у детей всех возрастных групп. Однако существуют ряд противопоказаний для применения данного вида анальгезии. У детей до 6 мес применяются более низкие дозировки ропивакаина (2 мг/кг), учитывая их возрастные особенности. При явлениях системной токсичности применяется инфузия 20% липофундина. У ребенка 1,5 мес, масса тела 5230 г, с диагнозом кистозной дисплазии обоих почек, мегауретер слева и справа, отсутствие функции левой почки выполнена операция лапароскопическая нефруретерэктомия слева. В послеоперационном периоде при применении эпидуральной анальгезии ропивакаином в дозе 2 мг/мл капельным способом в стандартной дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела в час отмечались повторяющиеся эпизоды судорог, которые были расценены как проявление токсических свойств местного анестетика. Применялась инфузия 20% липофундина 15 мл (2,8 мл/кг) в течение 30 мин с положительным эффектом. Эпидуральная анальгезия была прекращена. Ключевые слова: анальгезия; 2 мг/мл ропивакаина; токсические свойства; жировые эмульсии.
Для цитирования: Сичкарь С.Ю., Афуков И.И., Кошко О.В., Елисеева Н.В. Применение инфузии 20% липофундина при проявлении токсических свойств 2 мг/мл ропивакаина у ребенка 1,5 месяцев в послеоперационном периоде при продленной эпидуральной анальгезии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(1): 51-54. DOI 1018821/0201-7563-2016-61-1-51-54
Sichkar S. Yu., Afukov I.I., Koshko O. V, Yeliseeva N. V.
THE USE OF 20% LIPOFUNDIN INFUSIONS AT THE APPEARANCE OF TOXIC PROPERTIES OF ROPIVACAINE 2 MG/ML IN CHILD 1.5 MONTHS AT THE POSTOPERATIVE PERIOD WITH EPIDURAL ANALGESIA
Pirogov Russian National Research Medical University, Russia, Head of Chair of Pediatric Surgery; Filatov Children s Hospital № 13, Health Department of Moscow Introduction of local anesthetic proved application of epidural (EP) as an effective and safe way of an analgesia in intra-and the post-operational period and now it is widely applied at children of all age groups (1). However there is a number of contraindications for application of this type of an analgesia. At children till 6 months lower dosages of a ropivacain of 2 mg/kg are applied, considering their age features. At the phenomena of system toxicity infusion of 20% lipofundin is applied. The child has an age 1,5 months, weight 5230 g, with the diagnosis a cystous dysplasia of both kidneys, a megaureter at the left and on the right, lack offunction of the left kidney operation a laparoscopic nefrureterek-tomia is executed at the left. In the postoperative period at application of EP of an analgesia of ropivacain 2 mg/ml by a drop way introduction in a standard dosage of 0,2 mg/kg of body weight an hour the repeating episodes of convulsions which were regarded as manifestation of toxic properties of local anesthetic were noted. Infusion of 20% lipofundin of 15 ml (2,8 ml/kg of body weight) within 30 minutes with a positive effect was applied. EP an analgesia was recoloured.
Keywords: rnalgesia; ropivacain 2 mg/ml; toxic properties; lipid emulsions.
For citation: Sichkar S.Yu., Afukov I.I., Koshko O.V., Ekimovskaya E.V., Yeliseeva N.V. The use of 20% lipofundin infusions at the appearance of toxic properties of ropivacaine 2 mg/ml in child 1.5 months at the postoperative period with epidural analgesia. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61(1): 51-54. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-201661-1-51-54
Для корреспонденции:
Сичкарь Светлана Юрьевна, аспирант кафедры детской хирургии п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова; E-mail: ovenka-cool@rambler.ru For correspondence:
Sichkar'Svetlana Yur 'evna, post-graduate student of Pediatric Surgery Department of Pirogov Russian National Research Medical University. Anesthesiologist of Filatov children's hospital; E-mail: ovenka-cool@rambler.ru
51
