CC BY
9
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Кутыбаева Г.М., Абдикаримова Г.К., Керуенов О.О. Нукусский филиал РНЦЭМП, РАО 1
Искусственная вентиляция легких с положительным давлением на вдохе не относится к физилогич-ным методам респираторной поддержки. ИВЛ сопровождается целым рядом осложнений, вероятность возникновения которых прямо пропорциональна ее продолжительности, что обусловливает необходимость соблюдения протокола проведения данной процедуры.
В настоящее время доказаны преимущества проведения ИВЛ с небольшими дыхательными объемами (6-10 мл/кг). В отделении реанимации 20 больным режим вентиляции был подобран индивидуально под контролем показателей механики дыхания, пуль-соксиметрии и анализов газового состава крови, 20 больным - как обычно. При высоком сопротивлении дыхательных путей целесообразно подобрать оптимальную величину пикового потока на вдохе, форму кривой потока, длительность фазы плато или переходить к вентиляции, регулируемой по давлению. В случае продления сроков ИВЛ более суток использовать интубационные трубки с манжетами низкого давления и аппаратов с широкими функциональными возможностями, снабженными графическим монитором дыхательных функций.
Важное значение имеют мероприятия, направленные на профилактику связанной с ИВЛ пневмонии, прежде всего, использование фильтров дыхательного контура, минимизация процедур, связанных с разгерметизацией дыхательного контура и сдуванием манжеты интубационной трубки. С целью снижения вероятности контаминации дыхательных путей микрофлорой из желудочно-кишечного тракта головной конец кровати приподни-
мают на 15-30°, проводят мониторинг рН желудочного секрета, избегая неоправданного назначения антацидных и подавляющих секрецию препаратов, проводят мероприятия по стимуляции кишечника, по возможности назначают раннее энтеральное питание специальными питательными смесями с учетом энергетических и метаболических потребностей пациента. Антибактериальая терапия проводится с учетом результатов бактериологического исследования бронхиального секрета. Важное значение имеет выполнение диагностической и сана-ционной бронхоскопии.
С целью улучшения пассажа мокроты проводят ингаляцию бронхо- и муколитиков через небулайзер, синхронизированный с дыхательным циклом, вибромассаж и физиотерапевтические процедуры. Аспирацию секрета осуществляют одноразовыми катетерами или с помощью систем «закрытого контура». Все процедуры, связанные с рассоединением дыхательного контура, производят в стерильных перчатках.
При длительной ИВЛ, особенно в случае тяжелых форм дыхательной недостаточности, положительный эффект оказывает кинетическая терапия - вентиляция в положении на боку и на животе.
Отлучение от аппарата ИВЛ требует проведения тщательного мониторинга дыхательных функций больного. При проведении вспомогательного дыхания целесообразно как можно раньше перейти к неинвазив-ной масочной вентиляции.
У 20 больных отмечалось раннее отлучение от ИВЛ без осложнений: у 13 больных на 3-4 сутки, у остальных до 10 сутки, в обычной группе - у 70% на 7-8 сутки, у остальных - спустя более 10 суток с осложнениями.
ОСОБЕННОСТИ ПРОТИВОШОКОВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ И ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКОМ, С ПОЗИЦИИ РЕАНИМАТОЛОГА
Маликов Ю.Р., Джумаев Ф.Ф., Сафаров Н.Н. Навоийский филиал РНЦЭМП
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки остается наиболее распространенным заболеванием, которое за последние годы претерпело ряд изменений.
Проф. В.П.Петров (2001), располагая значительными статическими данными, отметил наиболее важные из них.
1. Имеет место рост числа больных с язвенной болезнью в России с одновременным снижением заболеваемости в большинстве зарубежных стран, что имеет под собой социальную основу.
2. Уменьшается число плановых операций по поводу неосложненных гастродуоденальных язв, совпавших по времени с широким внедрением современных противоязвенных препаратов.
3. Увеличивается число больных с осложнениями ЯБ и количество неотложных операций по поводу про-
бодения более чем в 2 раза и кровотечения с осложненным геморрагическом шоком почти в 2 раза. Аналогичная ситуация наметилась в Навоийском регионе: увеличение заболеваемости, снижение число плановых и увеличение неотложных операций.
Отмечаемый в последние 10-15 лет рост заболеваемости язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки привлек внимания исследователей к этой проблеме и позволил уточнить некоторые особенности ее проявлений у указанного контингента больных. Установлено, что при более доброкачественном течении болезни такие грозные осложнения как кровотечение из язвы, перфорация возникают на фоне более легкого, на первый взгляд, клинического течения, при более коротком язвенном анамнезе и чаще у лиц старшего возраста.
Подводя итоги, касающиеся клинических проявлений ЯБ у больных, следует отметить, что начало
14
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
заболевания приходится на старший возраст, чаще протекает скрыто, атипично, а ее осложнения (кровотечение, перфорация) бывают первым клиническим проявлением заболевания.
В Навоийский филиал РНЦЭМП в 2009-2012 гг. поступили 362 больных с язвенной болезнью осложненной кровотечением и перфорацией, из них 214 мужчин и 148женщин.
У 63 было в состояние геморрагического шока. Обследование включало общий анализ крови в развёрнутом виде, свёртывающей системы крови, биохимические анализы, определение группы и резус-фактора крови, ЭГДФС, ЭКГ. Больным проводилась компенсация кровопотери, инфузионная и гемоста-тическая терапия. Консервативное лечение получи-
ли - 23%, оперативное лечение - 77% больных. Этим объясняется более высокая частота выполненных экстренных операций.
Тактика лечения остро кровоточащих язв продолжают вызывать споры. Как активно-выжидательная, так и активная хирургическая тактика имеют своих сторонников и противников.
Наш опыт позволил строить лечебную тактику, исходя из данных эндоскопического исследования, широко использовать противошоковые мероприятия, антагонисты Н2 - блокаторов 3 поколения для внутривенного введения, что способствует более успешному тромбированию находящегося на дне язвы кровоточащего сосуда. Эта тактика широко используется в течение последних 10-15лет.
ПРОБЛЕМЫ ВРАЧА САНИТАРНОИ АВИАЦИИ
Махмудов О.О., Ташланов М.М. Андижанский филиал РНЦЭМП
Лечение пострадавших с сочетанной и множественной травмой является одной из актуальных проблем медицины. Клиническая практика показывает, что успех оказания медицинской помощи этим больным на догоспитальном и госпитальном этапах во многом зависит не только от лечебных, но и от организационных мероприятий, которые определяют своевременность проводимой терапии. Фактор времени, квалификация врача, алгоритм его действий, оснащенность аппаратурой и медикаментозное обеспечение имеют решающее значение (Чмелёв В.С., Качков И.А., 2007).
Реформа здравоохранения, проведенная в Узбекистане в последнее десятилетие, привела к тому, что обеспечены почти все принципы и требования, предъ-явлемые к медицинскому обслуживанию больных с тяжелой, сочетанной травмой: своевременность - в результате приближения системы ЭМП к населению, организованность - её доступностью, качество - оснащением современной мед.аппаратурой, приоритетным медикаментозным снабжением, стандартизированными лечебными мероприятиями.
Рядом факторов в этих ситуациях оперирует врач санитарной авиации (фактор времени, квалификация врача, алгоритм его действий), вызываемый к тяжелому больному в качестве специалиста узкого профиля. Конечно, легче приехать, дать своё узкоспециализированное заключение, произвести свои манипуляции и действия и уехать со спокойной душой. Но это противоречит канонам врачевания. По своей сути, врач санитарной авиации зачастую становится организатором лечебно-диагностического процесса. За короткий промежуток времени он должен осмотреть больного по своей специальности, ознакомиться с историей болезни, уточнить некоторые важные пункты анамнеза, сопоставить данные анализов и заключений других специалистов, а также назначить и/или произвести дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
Опыт показывает, что необходимо продумать любые проблемы, вплоть до бытовых. Надо отдать должное диспетчерам санитарной авиации, которые откликаются незамедлительно, особенно при массовых
поступлениях, на грозные, жизнеопасные диагнозы и находят врачей, где бы они ни были. Случалось, что врач санитарной авиации приезжал к больному раньше, чем местные специалисты узкого профиля успевали его осмотреть.
Нередко в ночные дежурства отсутствие, например, окулиста или рентгенолога затрудняет постановку диагноза, интерпретацию симптомов и пр. Выезжая в отделения ЭМП районов области часто сталкиваешься с проблемами 1) диагностики, 2) интерпретации анализов, 3) интеграции в диагноз сочетанных нозологий, 4) определении приоритетности специфических действий, профессиональной активности при сочетании с другими интеркуррентными травмами. Врач санитарной авиации должен обладать навыками экспресс-диагностики, полисистемного анализа, знаниями классификации смежных специальностей, умением сочетать свои действия с жизнеугрожающими состояниями, степенью нарушения витальных функций пациента, исходя из принципа «не навреди».
Так, что же должен брать с собой на вызовы врач санитарной авиации? У врача санитарной авиации в запасе должно быть: пульсоксиметр - есть в реанимационных отделениях ЭМП, офтальмоскоп-отоскоп, шаблон нормальных значений лабораторных анализов (полезно иметь при себе глюкометр, тест-полоски типа "Nanophan"), шаблон признаков инфаркта миокарда, набор шкал состояния витальных функций (шкала комы Глазго и т.п.), интерпретатор или электронная версия атласа анатомии человека, справочник практического врача, гематолога, инфекциониста, невролога, по общей хирургии, педиатра и др (желательно скомпонованные в микрочипе).
Должна быть также надёжная связь при необходимости консультации со специалистами, решения вопросов перевозки, «вызов на себя», консультации по телефону (очень эффективно в отдалённых районах и в ночное время). Последнее почему-то страдает. Ведь если врач санитарной авиации с места требует консультацию, например, врача узкого профиля, она может
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
15
