CC BY
117
УДК 616.831.71-006.482-033.2 Ocoбливocтi пpoдoвжeнoгo pocry тa мeтacтaзyвaння мeдyлoблacтoм мoзoчкa
Чepнeнкo О.Г.
1нсгитут нeйpoхipypгiü iмeнi aKaä. А.П. Poмoдaнoвa АМН Укpaüни, м. Ктв
Пpoвeдeнi клiнiкo-мopфoлoгiчнi дocлiджeння y 22 пaцieнтiв, oпepoвaних з пpивoдy мeдyлo-блacтoм (МБ) в пepioд 1987-2006 pp., y яких в pi3ffl CTpo№ пicля пepшoï oпepaцiï вepифiкoвaний пpoдoвжeний picт тa/aбo мeтacтaтичнe ypaжeння, з мeтoю визнaчeння пpoгнocтичнo вaжливих чинникiв пpoдoвжeнoгo pocтy МБ тa ïx мeтacтaзyвaння.
Bcтaнoвлeнo, щo м^тич^ aктивнicть нe e вipoгiдним пpoгнocтичним чинникoм пpoгpeдieн-тнoгo пepeбiгy МБ. Пpoлiфepaтивний пoтeнцiaл МБ 3a пoкaзникoм Ki-67 пpи пepшiй oпepaцiï ^aKm^ y cepeдньoмy (31,56±3,43)%, пpи пoвтopнiй — (32,78±1,2)%, щo cвiдчить пpo aгpecивний xapaктep pocтy тaкиx пухлин. Bиcoкi пoкaзники iндeкcy aпoптoзy (IA — пoнaд 1,5%) в МБ кopeлюють з пiдвищeним pизикoм ïx мeтacтaзyвaння. МБ дecмoплacтичнoгo типу, яю виявляли лише у пaцieнтiв дитячoгo вiкy, xapaктepизyвaлиcя бiльш aгpecивним пepeбiгoм, з пoдaльшим yтвopeнням вiддaлeниx мeтacтaзiв у гoлoвнoмy тa cпиннoмy мoзкy, cyпpoвoджyвaлиcь виcoкими пoкaзникaми Ki-67 тa IA.
Kлючoвi cлoвa: мeдyлoблacmoмa «клacuчнoгo» muny, дecмonлacmuчнa мeдyлoблacmoмa, namoмopфoлoгiя, npодовженuü picm, мemacmaзyвaння.
Мeдyлoблacтoмa (МБ) — ^ злoякicнa нeйpoeк-тoдepмaльнa пyxлинa, якa, зa клacифiкaцieю BOO3 (2000), нaлeжить дo ^упи дизeмбpioгeнeтичниx пухлин [4, 5, 15].
3 зaгaльнoï кiлькocтi пухлин мoзкy у xвopиx бyдь-якoгo вiкy чacтoтa МБ cтaнoвить мaйжe 4%, у дггей — 19,6% з ycix пухлин мoзкy тa 27,8% — з нeйpoeктoдepмaльниx пухлин. 3 зaгaльнoï кiлькocтi xвopиx чacткa дiтeй вiкoм дo 16 poкiв, у яких вияв-лeнo МБ, cтaнoвить вГд 60 дo 80%. Утвopeння МБ знaчнoю мipoю пoв'язaнe з cтaттю xвopиx: пухлини чacтiшe виявляють у xлoпчикiв (у 66% raoCTepe-œern), piдшe — у дiвчaтoк (у 34%) [10, 12].
Ш^до пoxoджeння МБ шиpoкe визнaння oтpимaлa гiпoтeзa yтвopeння МБ з cкyпчeння eмбpioнaльниx клiтин, poзвитoк яких зaтpимaвcя (клггини Шaпepa). B eмбpioгeнeзi цi клггини yтвopюютьcя в кayдaльнoмy вщ-дш IV шлyнoчкa пo cepeднiй лшп, a звГдти пoшиpюютьcя пo вой пoвepxнi мoзoчкa, щo poзвивaeтьcя, тa yтвopюють зoвнiшнiй зapoдкoвий зepниcтий шap. У людини цeй шap виявляють з 3-го мюяця внyтpiшньoyтpoбнoгo poзвиткy, вГн зникae, як пpaвилo, дo a6o вiдpaзy пicля нapoджeння. Пpoтe, в зaдньoмy мoзкoвoмy пapyci rno,qi знaxoдять зaлишки зapoдкoвиx клиин, з яких yтвopюютьcя МБ, щo пiдтвepджye дизoнтoгeнeтичнy пpиpoдy цих пухлин [12].
B мeжax зaдньoï чepeпнoï ямки МБ лoкaлiзyютьcя нaйчacтiшe пo cepeднiй лшп (у 70-85,6% cпocтepeжeнь) в дшянщ чepв'якa. Пpи цьoмy МБ чepв'якa мoзoчкa виявляли у xвopиx, вдвГчГ мoлoдшиx, шж xвopиx, у яких cпocтepiгaли пухлини швкуль мoзoчкa [12].
МБ — цe пухлини виcoкoгo cтyпeня злoякic-нocтi, вoни xapaктepизyютьcя диceмiнaцieю клгтин з фopмyвaнням чиcлeнниx мeтacтaзiв в гoлoвнoмy тa cпиннoмy мoзкy. Мeтacтaзyвaння МБ вiдбyвaeтьcя пo лiквopниx шляxax, щo зyмoвлюe виникнeння мeтacтaзiв чacтiшe нa пoвepxнi мoзoчкa тa вздoвж cпиннoгo мoзкy. Ëwme iнoдi мeтacтaзи виявляють нa кoнвeкcитaльнiй пoвepxнi мoзкy i нaвiть у пopoжнинax шлyнoчкiв, адли виникae пoвнa oбтypaцiя шляхГв лiквopoвiдтoкy, i клгтини пухлин зaнocятьcя cпиннoмoзкoвoю piдинoю у III тa 6i4rn шлyнoчки. Пepeвaжнoю лoкaлiзaцieю МБ e чepв'як
мoзoчкa, який yтвopюe вepxню cтiнкy IV шлyнoчкa, щo cпpичиняe paнню oклюзiйнy гiдpoцeфaлiю [9, 12, 13]. Мeтacтaзyвaння МБ у внyтpiшнi opгaни нe cпocтepiгaли, xo4a мoжливicть мeтacтaзyвaння МБ зa Meœi ЦНС ^ вiдкидaють [12]. Мaйжe 15-45% пepвинниx пухлин гoлoвнoгo мoзкy, ocoбливo МБ, нa мoмeнт вcтaнoвлeння дiaгнoзy мeтacтaзyють в шшГ вщдши ЦНС [3, 9, 13].
B ocтaннi дecятиpiччя poзpoблeнi cпeцiaльнi cxeми пpoмeнeвoï тepaпiï тa xiмioтepaпiï МБ, виад-pиcтaння яких cпpиялo знaчнoмy пoкpaщaнню peзyльтaтiв лiкyвaння xвopиx, пpoтe, як i paнiшe, ocнoвнoю пpичинoю cMeprn xвopиx з МБ e yтвopeння iмплaнтaцiйниx мeтacтaзiв в Meœax ЦНС тa/чи peци-див пухлини [3].
РГзниця тeмпiв тa cтpoкiв peцидивyвaння МБ у xвopиx, яким пpoвeдeнe лiкyвaння зa cтaндapтнoю cxeмoю, cвiдчить пpo бioлoгiчнy гeтepoгeннicть цих нoвoyтвopeнь. Biдoмi тaкoж дocлiджeння, в яких нaмaгaлиcя iдeнтифiкyвaти зa вaжливicтю пpo-гнocтичнe знaчeння ocoбливocтeй гicтocтpyктypи тa мoлeкyляpнoï бioлoгiï МБ, пpoтe, peзyльтaти цих дocлiджeнь дocить cyпepeчливi. Ta^ зa дaними oдниx aвтopiв, МБ дecмoплacтичнoгo типу пpoгнocтичнo бГльш cпpиятливi [6, 8], шшГ дocлiдники ввaжaють, щo вoни мeтacтaзyють знaчнo 4aCTtae [17, 18].
Нeoднopaзoвo poбилиcя cпpoби вcтaнoвити взaeмoзв'язoк мГж cтpyктypнo-бioлoгiчними влac-тивocтями МБ тa ïx здaтнicтю дo диceмiнaцiï [6, 14, 16, 18]. 3a дaними iмyнoгicтoxiмiчнoгo дocлiджeння вмicтy тeнacцинy в piзниx нoвoyтвopeнняx людини вiдзнaчeнo, щo eкcпpeciя ^oro aнтигeнy нaйбiльш виpaжeнa caмe в злoякicниx пyxлинax [2, 14]. Чepeз aдгeзивнi влacтивocтi тeнacцин ввaжaють мoжливим пpoмoтopoм iнвaзiï тa мeтacтaзyвaння piзниx пухлин [6, 9, 14, 16]. ^явн^ть тeнacцинy в пухлиш cвiдчить пpo збiльшeння ïï iнвaзивнocтi тa мeтacтaтичнoгo пoтeнцiaлy, пpи цьoмy чacтoтa виявлeння МБ з този-тивтою peaкцieю нa тeнacцин cтaнoвить 52%, rn;o в цiлoмy cпiвпaдae з чacтoтoю ïx мeтacтaзyвaння [14, 16]. Пopяд з цим, нeмae дocтoвipниx дaниx пpo тe, щo iмyнopeaктивнicть тeнacцинy в МБ Hoœe бути oб'eктивним кpитepieм ïx мeтacтaтичнoï a^^^ocrn,
що потребуе подальшого вивчення з використанням поглиблених клшшо-морфолопчних сшвставлень.
Вважають, що канцерогенез — багатостушн-частий процес накопичення мутацш та р1зних генетичних змш, яю зумовлюють порушення таких ключових функцш кл1тин, як регулящя прол1-ферацп та диференцшвання, природна загибель клиин (апоптоз), морфогенетичш реакцп клиин, неефективне функцюнування фактор1в специф1ч-ного та неспециф1чного протипухлинного ¡мун1тету [1]. Апоптоз е одним з основних мехашзм1в захисту тканин оргашзму вщ пухлиношдукуючих чинниюв, що зумовлюють пошкодження ДНК [1, 7, 19]. При-пускають, що р1ст пухлини е наслщком дисбалансу м1ж прол1ферац1ею пухлин та !х програмованою смертю. Одним з мехашзм1в порушення апоптозу в клпинах пухлини е мутацп в генах, яю контролюють цей процес [1].
Мехашзм апоптозу клиин запускають р1зн1 фактори через поверхнев1 рецептори апоптозу, з яких найбшьш вивчений Fas-рецептор/АРО-1 (CD95), який отримав назву «рецептору апоптозу», чи «рецептору смертЬ. В багатьох дослщженнях доведено, що Fas-рецептор присутнш на клгтинах пухлин р1зного генезу, зокрема, пухлин головного мозку [1, 7, 19]. Його експреыя та чутлив^ть пухлин до Fas-залежного апоптозу оберненопропорцшно корелюе з експреыею апоптотичного гена Вс1-2 [19]. МБ, як i шш1 злояюсш пухлини, експресують на сво1й поверхнi Fas-рецептори апоптозу, що свщчить про 1х чутливiсть до апоптозшдукуючих чинникiв. Кiлькiсть клiтин МБ, що експресують Fas-рецептор, вщ 4,6 до 48% [11].
Встановлений чикий взаемозв'язок мiж мета-статичним потенцiалом пухлини та величиною шдексу апоптозу (1А). Показано, що збiльшення 1А асоцшеться з високим ризиком метастазування [13]. Частота метастазування у хворих за 1А понад 1% була удвiчi бшьшою, нiж у хворих за 1А менше 1%, тобто, метастази визначали вже шд час первинного встановлення дiагнозу, або вони виникали невдовзi пiсля операцп [16, 17]. За даними багатофакторного аналiзу встановлено, що 1А справляе незалежний вплив на показники виживання хворих з МБ [3, 16]. Так, у хворих за 1А в МБ понад 1% показники п'ятирiчного загального та безрецидивного (progression-free survival) виживання були значно нижч^ шж у пащенив за 1А менше 1% (вiдповiдно 15 та 0%, 89 та 30%) [9]. На пiдставi цього 1А вважають одним з факторiв ризику, величина якого визначае тактику лшування та прогноз у хворих з МБ.
З шшого боку, в дослщженнях з вивчення клШчних та бюлопчних характеристик МБ у д№ей та дорослих встановлено, що МБ у дорослих виявляли меншу бiологiчну активнiсть (агресившсть) та характеризувалися бiльш низькими темпами росту (1А становив 3,73±2,71), шж цi пухлини у дiтей (1А 2,86±2,14) [17]. Тобто, у МБ як «класичного», так i десмопластичного типу у д№ей 1А був меншим, що вказувало на рiзницю темшв росту цих пухлин.
Оцшка пролiферативного потенцiалу пухлини також е важливим прогностичним критерiем. Серед численних методiв визначення пролiферативноl активностi клггин пухлин класичним е обчислення середньо! кiлькостi мiтозiв в гiстологiчних препа-
ратах, за його допомогою виявляють лише клгтини у фазi конденсацп хроматину та розходження хромосом, тобто, коли спостершають характернi стадп мiтозу — безпосереднього дiлення клггин. Пiзнiше з'явилися методи, в яких використовували радюак-тивно чи флуоресцентно мiченi нуклеотиди 3Н-тимь дин та бромдезоксиуридин, що дозволило виявляти клиини пухлин у фазi подвоення ДНК (S-фаза клиинного циклу), яка передуе мпотичному дiленню клиин. В останнi роки для вивчення пролiферативноl активностi використовують ГмунопстохГмГчш маркери вiзуалiзацil ядерних антигешв — М1В-1, Ki-67, PCNA, що дозволяе виявляти бшьш широкий спектр клгган пухлин, здатних до дшення [16, 18].
Ki-67 е нуклеопротешом, який бере участь в уах фазах клиинного циклу та може бути достов!рним маркером пролiферативноl активностi [18]. КрГм того, виявлення експресп Ki-67 в ядрах ендотелiальних клиин може бути пов'язане з неоангюгенезом у тканинi пухлин. Можна припустити, що репаративш процеси в одних кл^инах та пролiферативна актившсть шших, включаючи ендотелiоцити судин, свщчать про несприятливий перебiг пухлинного процесу [18].
У МБ вмГст Ki-67 е показником бшьш злояюсних тишв, де вш становить (39,0±7,42)%, в менш злояюсних типах МБ — (11,4±8,04)%, (Р<0,0001) [17]. За даними шших авторiв, якщо активнiсть Ki-67 становила (11,4±8,04)%, показник п'ятирГчного виживання був бшьше, шж у хворих за активност Ki-67 в МБ понад (39,0±7,42)% [15, 18]. Таким чином, встановлено чгтку залежнiсть прогресп в пухлинах з Тмуномаркуванням Ki-67, який також може бути критерiем для вивчення метастатичного потенщалу МБ.
На пiдставi аналiзу результатiв сучасних методiв дослщження — патоморфологп та молекулярно! бюлогп МБ прийнято систему розподшу хворих з цими пухлинами. До групи стандартного ризику (SR) вщносять пацiентiв з МБ у стадп М0 (за класифшащею Chang, 1969), у яких пухлина видалена тотально або об'ем залишку пухлини за даними KT/МРТ не перевищуе 1,5 см3, 1А менше 1%. До групи високого ризику (HR) вщносять пащенив з МБ у стадп М1-М4, у яких об'ем залишку пухлини за даними KT/МРТ перевищуе 1,5 см3, 1А становить 1% або бшьше.
Таким чином, за даними лгтератури пролiфе-ративна актившсть МБ мае досить значне коливання, це потребуе подальшого вивчення. Пор!вняльного аналiзу бюлопчних властивостей МБ у динамщ продовженого росту та метастазування у лiтературi немае.
Метою дослщження було вивчення структурно-бюлопчних особливостей продовженого росту та метастазування МБ у хворих р1зного вшу на основ! клшшо-морфолопчних спiвставлень.
Матер1али та методи дослщження. Проведенi клшшо-морфолопчш спiвставлення у 22 пацiентiв, оперованих з приводу МБ у клшщГ в перюд 19872006 рр. Дгтей вшом вГд 4 до 16 роюв, у середньому (10,00±1,19) року, було 12, в тому числГ хлопчиюв — 9 (75%), дiвчат — 3 (25%); дорослих вшом вщ 17 до 37 роюв, у середньому (26,6±2,12) року, було 10, з них 6 (60%) чоловМв та 4 (40%) жшки.
Вым пацiентам здiйснене оперативне втручання, яке передбачало видалення первинно дiагностованоl
пухлини, з них у 19 (86,4%) — тoтaльнe видaлeння, у 3 (13,6%) — cyбтoтaльнy peзeкцiю. B oднieï дитини та eтaпi пepвиннoгo oпepaтивнoгo втpyчaння з пpивoдy МБ чepв'якa мoзoчкa виявлeнe мeтacтaтичнe вoгнищe у ^го швкулГ, тoбтo, нa вiдcтaнi вГд ocнoвнoгo пух-линнoгo вyзлa, я^ тaкoж бyлo видaлeнe.
Bиxiдний piCT пухлини з чepв'якa мoзoчкa вГд-знaчeний у 15 (68,2%) xвopиx, 10 дiтeй тa 5 дopocлиx. Чacтoтa ypaжeння чepв'якa у дгтей cтaнoвилa 83,3%, у дopocлиx — 50%. Bиxiдний picт пухлини з швкулГ мoзoчкa cпocтepiгaли у 7 (31,8%) xвopиx — 2 дгтей тa 5 дopocлиx. Чacтoтa пepвиннoгo ypaжeння швкулГ мoзoчкa у дгтей cтaнoвилa 16,7%, у дopocлиx — 50%. Peзyльтaти нaшиx cпocтepeжeнь ЩАДО лoкaлiзaцiï пepвиннoгo ypaжeння мoзoчкa пpи МБ вiдпoвiдaють дaним лiтepaтypи [12].
Шд 4ac кoмплeкcнoгo aнaлiзy, ^Гм мicця вихГд-нoгo pocтy пepвиннoï пухлини тa oбcягy peзeкцiï МБ, yтoчнeнoгo зa пpoтoкoлoм oпepaцiï, тaкoж бpaли дo yвaги poзмipи пухлини зa дaними KT тa МPT гoлo-внoгo мoзкy (дus. maблuцю).
Бpaли дo yвaги тaкoж вiдпoвiднicть пicляoпe-paцiйнoгo кoмбiнoвaнoгo лiкyвaння xвopиx з МБ (пpoмeнeвa тepaпiя тa xiмioтepaпiя) пpийнятoмy пpo-тoкoлy. Bизнaчaли тpивaлicть пepioдiв мГж пepшoю i пoвтopними oпepaцiями, xapa^ep пpoдoвжeнoгo pocтy тa мeтacтaзyвaння у piзнi вщдши ЦНС.
Зa дaними гicтoлoгiчнoгo дocлiджeння бioпciйнoгo мaтepiaлy дiaгнocтoвaнi piзнi типи МБ (puc. 1, 2 кoльopoвoï вклaдкu) вiдпoвiднo дo клacифiкaцiï [4, 5, 8, 15]. Шд 4ac peтpocпeктивнoгo aнaлiзy МБ дiaгнocтoвaнi впepшe: «клacичнoгo» типу — у 9 (40,9%) xвopиx (7 дopocлиx, 2 дiтeй); дecмoплacтичнoгo вapiaнтy — у 3 (13,6%) (yci дГти); з oзнaкaми e^^ димapнoгo дифepeнцiювaння — у 3 (13,6%) xвopиx (1 дopocлий, 2 д^й), з пepeвaжaнням дpiбнoклiтиннoгo мaлoдифepeнцiйoвaннoгo типу — у 5 (22,8%) xвopиx (2 дopocлиx, 3 дiтeй), з eлeмeнтaми глiaльнoгo дифe-peнцiювaння — у2 (9,1%) xвopиx (yci дгти).
Шд 4ac гicтoлoгiчнoгo дocлiджeння пухлин вивчaли тaкi мopфoлoгiчнi oзнaки: гаявшоть птев-дopoзeтoк Xoмepa - Pama, кoлoнapниx cтpyктyp, блГдих ocтpiвцiв, cпpaвжнix eпeндимapниx poзeтoк, гaнглioзниx клгтин, фopмyвaння пyчкoвиx cтpyктyp, пepeвaжaння дpiбнoклiтиннoгo мaлoдифepeнцiй-oвaнoгo типу бyдoви, кiлькicть мГтозГв, щiльнicть cyдин тa нaявнicть aктивaцiï eндoтeлiю, пoшиpeнicть вoгнищ кoлiквaцiйнoгo тa кoaгyляцiйнoгo нeкpoзy, виpaжeнicть cпoлyчнoткaниннoï cтpoми, iнвaзiя у м'яю oбoлoни мoзкy, нaявнicть лiмфoцитapнoï шфшь-тpaцiï в т^нит пухлини.
Пpoлiфepaтивний пoтeнцiaл пухлин oцiнювaли зa клacичним мeтoдoм, oбчиcлювaли кiлькicть мiтoзiв нa 1000 клгтин в гicтoлoгiчниx пpeпapaтax тa з ви№-pиcтaнням cтaндapтниx iмyнoгicтoxiмiчниx мeтoдик вiзyaлiзaцiï ядepнoгo aнтигeнy Ki-67 (Dainova), який e мapкepoм пpoлiфepaтивнoï a^ra^cri. IA визнaчaли зa кiлькicтю клгтин, щo пepeбyвaли y cтaнi aпoптoзy, в гicтoлoгiчниx зpiзax нa cвiтлooптичнoмy piвнi.
Зa кoмплeкcoм цих пoкaзникiв cпiвcтaвляли peзyльтaти aнaлiзy гicтocтpyктypи пepвинниx тa тов-тopнo видaлeниx, a тaкoж мeтacтaтичниx пухлин у зв'язку з пpoдoвжeним pocтoм тa мeтacтaзyвaнням.
Гicтoлoгiчнi пpeпapaти, вигoтoвлeнi з пapaфiнo-вих блoкiв пicля пpoвeдeння у cпиpтax, фapбyвaли гeмaтoкcилiнoм тa eoзинoм, гeмaтoкcилiнoм тa rn^o-фyкcинoм ^a вaн-Гiзoн), пpoвoдили cpiблeння.
Стaтиcтичнy o6po6^ oтpимaниx дaниx здш^ нювaли зa дoпoмoгoю cтaндapтниx кoмп'ютepниx пpoгpaм.
Peзyльтaти тa ïx oбгoвopeння. У пaцieнтiв зa виcoкoгo pизикy пpoдoвжeнoгo po^y МБ aбo/тa мeтacтaзyвaння (puc. 3 кoльopoвoï вклaдкu), нeзa-лeжнo вГд вшу, пepeвaжaли клшГчш cтaдiï T3a, T3b, T4. Taким чинoм, нaшi дocлiджeння пiдтвepдили вiдoмий фaкт, iyo вeликi poзмipи пepвиннoï пухлини e нecпpиятливим чинникoм, який cлiд мaти нa yвaзi шд 4ac aнaлiзy клiнiчнoгo пepeбiгy МБ.
Poзпoдlл мщен^в зa cтaдlями МБ (Chang, 1969)
Cтaдiя Bизнaчeння Kiлькicть xвopиx
a6c. % вiкoм, po^e
4-16 17-37
T1 Пyxлинa дiaмeтpoм мвншв 3 cм, poзтaшoвaнa в чepв'якy мoзoчкa тa пoкpiвлi IV шлyнoчкa 0 0 0 0
T2 Пyxлинa дiaмeтpoм пoнaд 3 cм, якa вpocтae у твкул1 мoзoчкa тa чacткoвo випoвнюe IV шлyнoчoк 4 18,2 2 2
T3a Пyxлинa випoвнюe IV шлyнoчoк, cпpичиняe oклюзiйнy гiдpoцeфaлiю 11 50,0 6 5
T3b Пyxлинa iнфiльтpye дто IV шлyнoчкa тa cтoвбyp мoзкy 4 18,2 3 1
T4 Beликa пyxлинa, якa пoшиpюeтьcя в шш1 aнaтoмiчнi дглянки (cepeднiй мoзoк, III шлyнoчoк) 3 13,6 1 2
М0 Бидимих мeтacтaзiв нeмae (зa дaними KT, МPT) 18 81,8 8 10
М1 «Мiкpocкoпiчнi» мeтacтaзи (у cпиннoмoзкoвiй piдинi знaxoдять кл1тини пухлини) 3 13,6 3 0
М2 Мaкpocкoпiчнi мeтacтaзи mo oбoлoнкax тa у шлyнoчкoвiй cиcтeмi гoлoвнoгo мoзкy 1 4,5 1 0
М3 Мaкpocкoпiчнi мeтacтaзи пoзa oбoлoнкaми cпиннoгo мoзкy 0 0 0 0
М4 Екcтpaнeвpaльнi мeтacтaзи 0 0 0 0
Рис. 1. Мшро-фото. МБ «кла-сичного» типу. Псевдорозетки Хомера—Райта. Забарвлення гематоксилшом та ткрофукси-ном. Зб. х125.
Рис. 2. Мшро-фото. МБ десмопла-тичного типу. Блiдi острiвцi. Розростання сполучно! тка-нини. Забар-влення гема-токсилшом та еозином. Зб. х250.
Рис. 3. Макропрепарат. МБ черв'яка мозочка. Поши-рення тканини пухлини по м'якш оболонi мозку.
Рис. 4. Мшро-фото. МБ. Мiтози. Забар-влення гема-токсилшом та еозином. Зб. х500.
Тривал1сть перюду м1ж першим оперативним втручанням та появою клтчних ознак продовженого росту чи метастазування становила в1д 4 до 175 м1с, в тому числ1 у д№ей в1д 4 до 42 м1с, у середньому (19,36±4,07) м1с; у дорослих в1д 7 до 175 м1с, у середньому (51,80±18,02) м1с. Щ показники свщчать про бшьшу тривал1сть ¡снування МБ у дорослих, шж у дгтей. Цей факт опосередковано вщбивае р1зницю м1ж тривал1стю росту МБ у дорослих та дггей.
При цьому продовжений р1ст МБ спостершали у 14 (63,6%) хворих (7 дггей та 7 дорослих). Метастази МБ у спинному мозку виявлеш у 4 (18,2%) хворих (3 д№ей та 1 дорослого), метастази у головному мозку — у 3 (13,6%) пащенлв (2 дорослих та 1 дитини).
У 13 (59,1%) пащенив продовжений ршт чи метастазування МБ виявлеш повторно (у 6 дгтей та 7 дорослих). Перюд в1д друго! до третьо! операцп становив в1д 6 до 65 мш, у д1тей — в1д 6 до 16 м1с, у середньому (10,83±1,81) мш, у дорослих — в1д 13 до 65 мш, у середньому (18,4±6,15) мш. 3 5 (38,5%) хворих, у яких встановлений продовжений ршт МБ, було 2 д1тей, 3 дорослих. У 4 (30,8%) хворих виявленг метастази в оболони та речовину спинного мозку (2 д1тей та 2 дорослих); у 4 (30,8%) хворих — метастази у головний мозок (2 дгтей та 2 дорослих).
У 4 (18,2%) пащенпв (1 дорослого та 3 д1тей) пухлина виникла втрете шсля 11 х1рурпчного вида-лення у строки в1д 1 до 6 м1с, у середньому (3±1,53) мш. В одше! дитини вщзначений продовжений р1ст, в однге1 — метастаз у головному мозку, в однге1 — у спинному мозку, у дорослого пащента виявлене поеднання продовженого росту МБ з утворенням численних спинномозкових та штракрашальних метастазгв. В однге1 дитини спостерггали четвертий рецидив через 7 м1с шсля останньо! операцп.
Наведеш результати свщчать, що частота продовженого росту МБ приблизно однакова у д1тей та дорослих пацгентгв, а частота метастазування та локалгзацгя метастазгв також майже не залежать вгд вгку хворих. Поряд з цим, частота виявлення про-довженого росту МБ бшьша шсля першо! операцп, шсля повторних операцш переважають ¡мпланта-цшш метастази. Перюд м1ж виникненням клШчних прояв1в цих уражень тим коротший, чим молодший пащент.
Шд час анал1зу пстолопчних вар1анлв МБ у в1д-носно однорщнш груш хворих з МБ переважно «кла-сичного» типу за даними поглибленого морфолопч-ного дослщження видшеш певш структурш шдтипи, що свщчить про гетерогеншсть цих новоутворень та вщмшшсть !х пстобюлопчних властивостей, що може справляти вплив на характер продовженого росту та метастазування цих пухлин. Вар!анти з переважанням др!бнокл!тинного малодиференц!йо-ваного типу пухлини однаково часто виявляли як у д!тей, так ! дорослих, що кл!н!чно проявлялося ризиком прогресп росту пухлини. Десмопластичш вар1анти МБ, як1 спостер1гали т1льки у д№ей, характеризувались кл!н!чно агресивним переб!гом, утворенням в!ддалених метастаз!в в головному та спинному мозку.
Юльюсть м1тоз1в у зразках пухлини була невеликою (рис. 4 кольоровог вкладки), мгтотичний
!ндекс становив в!д 0,01 до 0,6%, при цьому розпод!л пащенпв за мгтотичною актившстю (рис. 5) суттево не в!др!знявся за наявност! первинних та повторно видалених пухлин Г становив вщповщно 0,033±0,01 та 0,1±0,01.
Таким чином, показники миотично! активносл не е над!йними прогностичними факторами прогресуючого росту МБ, що сп!впадае з даними шших дослщниюв [8, 9].
Результати оцшки пролГферативного потенщалу МБ з використанням !муног!стох!м!чних методик з Ю-67 свщчать, що в груш хворих з первинними пухлинами цей показник становить (31,56±3,43)%, у групп! з вторинними ураженнями (продовжений р!ст, метастатичш ураження головного та/чи спинного мозку) — (32,78±1,2)%.
Встановлено, що в груш первинних МБ цей показник становив в!д 16,8 до 42,3%, у середньому (31,56±3,43)% (Р<0,0001), що в цшому, зважаючи на дан! !нших досл!дник!в [6, 18], св!дчило про агресив-ний характер цих пухлин. 3а продовженого росту та метастазування показник Ю-67 становив в1д 19,9 до 44,3%, у середньому (32,78±1,2)% (Р<0,0001). Таким чином, прол!феративна активн!сть первинних та вторинних пухлин за цим показником майже не р!знилася.
Проте, при сп!вставленн! динам!ки показник!в Ю-67 в шдивщуальних спостереженнях вщзначено, що в б!льшост! з них прол!феративна активн!сть МБ шдвищувалася при другш операцп, що свщчило про прискорення росту цих пухлин. В подальшому частка кл!тин пухлини, в яких виявляли позитивну реакц!ю на К!-67, може або зб!льшуватись, або дещо змен-шуватися у пор!внянн! з такою при перш!й операц!!. Ц! спостереження, по-перше, можуть в!дображати хвилепод!бн! коливання швидкост! росту МБ, подруге, бути зумовлен! зниженням !х прол!феративно! активност у зв'язку з проведенням антибластично! терап!!.
Шд час аналГзу 1А в МБ встановлено, що при первинних операщях вш становив в1д 0,1 до 6%, у середньому (1,85±0,5)% (рис. 6). 3а продовженого росту вщзначали зниження цього показника до (1,33±0,38)%. Важливо шдкреслити, що при метастазуванш МБ 1А
Рис. 5. Розподш пащентав з МБ залежно в1д величини м^штичного шдексу.
Рис. 6. Розподш naqieHTiB з МБ в залежно ввд значения 1А
збшьшувався у середньому до (2,43±0,73)% (в окремих спостереженнях — до 10%). 1А досить вaрiaбельний показник, який, з одного боку, вщображае вщносну диференцiйовaнiсть пухлини та е прогностично спри-ятливим чинником, з шшого боку, високi показники 1А корелюють з пiдвищенням ризику метастазування МБ. Таким чином, для оцшки активносл росту МБ 1А можна вважати досить шформативним.
Висновки 1. Анaлiз результaтiв дослiдження пiдтвердив гетерогеннiсть МБ за особливостями ix клШчного переб^у, що пов'язaнi з гiстобiологiчними властивостями цих пухлин.
2. Велик розмiри первинноi пухлини та ii поширення на сумiжнi aнaтомiчнi дiлянки мозку е вагомим фактором ризику продовженого росту та метастазування МБ.
3. Тривал^ть перюду мiж першою операщею та вторинним ураженням (продовжений р^т, метастазування МБ в рiзнi вiддiли ЦНС) тим менше, чим молодший пaцiент.
4. Мiтотичнa актившсть МБ не е вагомим показником прогредiентного перебiгу МБ.
5. Пролiферaтивний потенцiaл МБ за показником Ki-67 становив (31,56±3,43)% — в груш первинних пухлин та (32,78±1,2)% — при вторинному ураженш (продовжений р^т, метастазування). Встaновленi xвилеподiбнi коливання пролiферaтивноi aктивностi МБ у динамщ продовженого росту.
6. 1А при першш операцп становив у середньому (1,85±0,5)%, при продовженому ростi вщзначали його зниження до (1,33±0,38)%, при метастазуванш — збiльшення до (2,43±0,73)%. 1А — вaрiaбельний показник, що, з одного боку, е прогностично сприятливим фактором, з шшого боку, висок показники 1А корелюють з шдвищенням ризику метастазування.
7. МБ десмопластичного типу, яю виявляли тшьки у пащенлв дитячого вiку, характеризувалися б^ьш агресивним перебiгом, у подальшому утворенням вiддaлениx метaстaзiв у головному та спинному мозку, поеднувались з високими показниками Ki-67 та 1А.
Список лггератури
1. Акимов А.А., Иванов С.Д., Хансон К.П. Апоптоз и лучевая терапия злокачественных новообразований // Вопр. онкологии.— 2003. — Т.49, №3. — С. 261-269.
2. Галицкий В.А. Канцерогенез и механизмы внутриклеточной передачи сигналов // Вопр. онкологии. — 2003. — Т.49, №3. — С.278-293.
3. Желудкова О.Г., Кумирова Э.В., Полушкина О.Б. и др. Полихимиотерапия в комплексном лечениии медулло-бластом у детей // Соврем. онкология. — 2002. — Т.4, №2. — С. 67-81.
4. Зозуля Ю.А., Верхоглядова Т.П., Шамаев М.И., Малышева Т.А. К вопросу о классификации опухолей нервной системы // Укр. мед. часопис.— 2000. — №3-4. — С.5-8.
5. Зозуля Ю.А., Верхоглядова Т.П., Шамаев М.И., Малышева Т.А. Гистобиологические принципы классификации опухолей нервной системы и ее клиническое значение // Укр. нейроxiрург. журн. — 2001. — №1. — С.32-41.
6. Коршунов А.Г., Сычева Р.В., Голанов А.В. Иммуногисто-химическое изучение экспрессиии онкоассоциативных белков в медуллобластомах мозжечка // Арх. патологии. — 1988. — №4. — С.8-13.
7. Магура И.С., Мацука Г.Х., Романова О.М. и др. Индукция морфологической дифференцировки и модуляции транспорта ионов натрия рекомбинантным интерфе-роном-а-2Ь (лаферон) в клетках нейробластомы человека // Материалы междунар. науч. конф. — Гродно, 2000. — Ч.2. —С.14-17.
8. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы (гистологическое строение). — СПб, 1998.
9. Озеров С.С. Клиническая и гистобиологическая характеристика медуллобластом: Автореф.дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — 36 с.
10. Орлов Ю.А., Верхоглядова Т.П., Малышева Т.А и др. Динамика нейроонкологической заболеваемости детского населения Украины в 1975-1999 гг. // Эксперим. онкология. — 2000. — №22. — С.1088-1089.
11. Орлов Ю.А., Лисяний А.Н., Шаверский А.В. и др. Экспрессия Fas-рецептора на клетках медуллобластомы // Укр. нейроxiрург. журн.— 2005. —№4. — С.35-39.
12. Ромоданов А.П. Опухоли головного мозга у детей. — К.: Здоровья, 1965. — 423 с.
13. Heideman R.L., Packer R.J., Albright L.A. et al. Tumors of the central nervous system. Princeples and practica of pediatric oncology. — 3th ed. — Philadelphia, 1997. — V.1. — P.633-697.
14. Higuchi P.A., Ohnishi T., Arita N. et al. Expression of tenascin in human gliomas: its relation to histological malignancy, tumor dedifferentiation and angiogenesis // Acta Neuropathol. (Berl). — 1993. — V.85 — P.481-487.
15. Kleihues P., Burger P.C., Collins V.P. et al. Pathology and genetics of tumor of the nervous system / Ed. P. Keeinues, W.K. Cavenu. — Lyon, 2000. — P.29-39.
16. Korshunov A., Golanov A., Ozerov S., Sycheva R. Prognostic value of tumor-associated antigens immunoreactivity and apoptosis in medulloblastomas : An analysis of 73 cases // Brain Tumor Pathol. — 1999. — V.16. — P.37-44.
17. Sarkar A., Pramanik C., Karak P. et al. Are childhood and adult medulloblastomas different? A comparative study of clinicopatological features, proliferation index and apoptotic index // J. Neurooncol. — 2002. — V.59, N1. — P.49-61.
18. Son E.I., Kim I.M., Kim D.W. et al. Immunohistochemical analysis for histopatological in pediatric medulloblastomas // J. Pathol. Int. — 2003. — V.53. — P.67-73.
19. Weller M., Malipiero U., Rencing E.A. et al. Fas/APO-1 gene transfer for human malignant glioma // Cancer Res. — 1995. — V.55, N13. — P.2936-2944.
Особенности продолженного роста и метастазирования медуллобластом мозжечка Черненко О.Г.
Проведены клинико-морфологические исследования у 22 пациентов, оперированных по поводу медуллобластом (МБ) в период 1987-2006 гг., у которых верифицирован продолженный рост и/или метастатическое поражение в различные сроки после первой операции, в целях определения прогностически значимых факторов продолженного роста МБ и их метастазирования. Установлено, что митотическая активность не является достоверным прогностическим фактором прогредиен-тного течения МБ. Пролиферативный потенциал МБ по показателю Ш-67 при первой операции составлял в среднем (31,56±3,43)%, при повторной — (32,78±1,2)%, что свидетельствует об агрессивном характере роста таких опухолей. Высокий индекс апоптоза (более 1,5%) в МБ коррелирует с повышенным риском их метастазирова-ния. МБ десмопластического типа, которые выявляли только у пациентов детского возраста, характеризовались более агрессивным течением, в дальнейшем образованием отдаленных метастазов в головном и спинном мозге, сопровождались высокими показателями Ш-67 и индексом апоптоза.
The cerebellum medulloblastomas extended growth and metastasing peculiarities Chernenko O.G.
The clinicomorphological analysis was made of 22 patients, were operated for medulloblastomas (MB) in 1987-2006. Extended growth and/or metastasis affection in various terms after the first operation was verified; for important factors determination of MB extended growth and metastasing prognosis.
It has been identified, that mitotic activity is not a reliable prognostic factor for MB progredient course. MB proliferative potention, based on Ki-67 index, was in average (31,56±3,43)% at first operation and (32,78±1,2)% at second. High indices of apoptosis (more than 1,5%) in MB correlates with increasing risk of metastasing. Des-moplastic variant of MB was identified only in children and characterized by more aggressive course with further faraway metastasis in cerebrum and spinal cord, Ki-67 and apoptosis levels were very high.
Комментарий
к статье О.Г. Черненко «Особливост'1 продовженого росту та метастазування медулобластом мозочка»
Работа посвящена крайне актуальному вопросу — патоморфологическому и клиническому анализу 22 наблюдений продолженного роста и/или метастазирования медуллобластом, которые составляют группу гетерогенних злокачественных опухолей, возникающих наиболее часто в мозжечке у детей.
Несмотря на почти столетнюю историю изучения этих новообразований, многие стороны их гистобиологических свойств до сих пор не выяснены. В настоящее время подробно охарактеризованы особенности преимущественной локализации медуллобластом в пределах мозжечка, показано значительно более редкое их образование в полушариях большого мозга. Детально описаны гистологические типы медуллобластом, изучена частота их возникновения у больных различных возрастных групп, определены пути и механизмы метастазирования.
Однако все еще обсуждается возможность изменчивости медуллобластом, неясна возможность повышения степени их злокачественности и изменения пролиферативной активности в динамике продолженного роста. Не объяснены давно установленные различия частоты выявления медуллобластом у пациентов мужского и женского пола, а также в мозжечке и полушариях большого мозга.
В ряде наблюдений при наличии обильно развитой стромы в ткани медуллобластом нередко затруднена дифференциальная диагностика медуллобластом от саркомы. Недостаточно разработан молекулярно-генетический профиль этих новообразований в зависимости от локализации и возраста больных, а также при их метастазиру-ющих типах.
Эти и другие вопросы требуют проведения дальнейших исследований с привлечением новых современных методических подходов.
Исходя из изложенного, нам представляется, что каждая новая попытка углубить и расширить представления о гистобиологических свойствах медуллобластом на новом методическом уровне актуальна и вполне оправдана.
В представленной статье обобщены результаты сравнительного анализа гистоструктуры и метастазирования медуллобластом мозжечка (области червя и полушарий), удаленных во время первой и повторных операций у 22 больных различного пола и возраста в динамике продолженного роста и/или в сочетании с признаками метаста-зирования. Такой сравнительный аспект изучения медуллобластом с индивидуальным анализом каждой опухоли открывает новые перспективы в изучении некоторых вопросов предполагаемой изменчивости гистоструктуры и степени анаплазии этих новообразований при продолженном росте у больных различного возраста и при различных гистологических типах.
В многоплановом обзоре литературы автором изложены основные сведения о гистогенезе и гистобиологии медуллобластом во всей сложности и противоречивости имеющихся сведений по рассматриваемым вопросам. К сожалению, в отношении гистогенеза медуллобластом автор упоминает лишь трактовку их образования из индиф-
ферентных бипотентных клеток Шапера (1897), мигрирующих в эмбриогенезе из каудального отдела IV желудочка в наружный зернистый слой коры мозжечка. Предполагают, что из этих клеток развиваются медуллобластомы полушарий мозжечка. Такие же недифференцированные клетки сохраняются в области крыши IV желудочка по средней линии в области смыкания нервной трубки. Из этих клеток, названных P. Bailey, H. Cushing (1926) медуллобластами, предполагают образование медуллобластом червя мозжечка (цитировано по Б.С. Хоминскому, 1962).
Однако, несмотря на то, что эта точка зрения получила широкое признание, по нашему мнению, к данной трактовке следует добавить современные взгляды на гистогенез медуллобластом, в соответствии с которыми они могут образовываться из мигрирующих в мозжечок первично детерминированных нейральных стволовых клеток (R. Wechler-Reya, M.P. Scott, 2001), что подтверждается экспрессией гена нейротрофинового рецептора, белка 75 в клетках медуллобластом мозжечка у детей (J. Buhren, 2000).
Наряду с этим, современная теория, предполагающая роль нейральных стволовых клеток в генезе ряда ней-роэктодермальных опухолей, может быть привлечена также к трактовке давно установленного факта чрезвычайно редкого (в единичных наблюдениях) возникновения медуллобластом у пациентов в возрасте старше 60 лет. Исходя из современных взглядов на происхождение медуллобластом из мультипотентных нейральных стволовых клеток (Д.Е. Мацко, А.Г. Коршунов, 1998), исключительная редкость возникновения медуллобластом у пациентов пожилого возраста может быть объяснена с точки зрения теории истощения резервного пула стволовых клеток в ЦНС по мере старения организма (А.Л. Кухарчук, 2004).
Представляя данные литературы о гистобиологии медуллобластом, автор уделяет большое внимание характеристике их пролиферативной активности с учетом общепринятых и современных методических подходов. Из анализа приведенной литературы логично вытекает обоснованность предпринятого автором направления в изучении прежде всего пролиферативной активности медуллобластом на материале первой и повторных операций, т.е. при их продолженном росте и/или метастазировании. Этим предопределено также особое внимание автора к рассмотрению наиболее злокачественных типов медуллобластом, характеризующихся продолженным ростом и отсроченным метастазированием.
С нашей точки зрения, такой подход целесообразен, методически обоснован и с наибольшей полнотой может быть реализован при сравнительной оценке гистоструктуры и динамики продолженного роста медуллобластом на биопсийном материале первичных и повторно удаленных опухолей у одного и того же больного в сопоставлении с клиническими особенностями их течения.
При этом автор исходит из того, что именно показатель интенсивности пролиферации опухолей наиболее адекватно отражает скорость роста и, следовательно, тяжесть клинического течения медуллобластом, что оказывает существенное влияние на последующий выбор рациональной тактики комплексного лечения таких больных в послеоперационном периоде.
Учитывая эти предпосылки, автор, помимо исследования особенностей общей гистоструктуры медуллобластом с количественным подсчетом стандартного критерия — митотического индекса использует также иммуногистохи-мический метод определения ядерного антигена Ki-67, который отражает состояние редупликации ДНК в течение клеточного цикла и является современным объективным показателем (маркером) пролиферативной активности опухолей, в частности, медуллобластом.
Помимо этого показателя, методически целесообразно и обоснованно количественное определение величины индекса апоптоза при сравнительном исследовании гистоструктуры медуллобластом на биопсийном материале первой и повторных операций. Выбор этих двух количественных показателей для характеристики продолженного роста медуллобластом позволяет адекватно оценить, в первую очередь, их пролиферативный потенциал, а, следовательно, и скорость роста, что отражается на особенностях их клинического течения.
Такой методический подход к исследованию биологии медуллобластом является современным и качественно новым и представляет несомненное достоинство настоящего исследования. Однако, по-нашему мнению, автору было необходимо хотя бы коротко остановиться на анализе результатов изучения пролиферативной активности медуллобластом, полученных в 90-е годы в Институте нейрохирургии д.м.н. И.А. Бродской с помощью метода гис-тоавторадиографии с использованием меченого тимидина. Кроме того, в работе недостаточно уделено внимания анализу и сравнительной характеристике состояния паренхимы и стромы на материале первой и повторной операций: не приведено стандартное описание морфологических характеристик медуллобластом с указанием особенностей в отдельных наблюдениях, не проанализированы наблюдения прорастания опухолью мягких оболочек мозга. Не приведена информация об ожидаемых проявлениях лечебного патоморфоза в биопсийном материале повторно удаленных опухолей у больных, которым проведена лучевая терапия.
В результате клинико-морфологических сопоставлений полученных данных относительно пролиферативного потенциала медуллобластом автором установлена диагностическая и прогностическая значимость показателей Ki-67 и индекса апоптоза, определена диагностическая информативность каждого метода, возможность их использования в оценке клинического течения медуллобластом при условии их продолженного роста и/или метастазирования. Полученные результаты имеют важное практическое и теоретическое значение, предложенные маркеры могут быть рекомендованы к использованию в качестве прогностических факторов для оценки пролиферативного и метастатического потенциала медуллобластом.
Представленные количественные показатели Ki-67 в исследованных медуллобластомах показывают их колебания от операции к операции, что отражает динамику как прогредиентной, так и волнообразной изменчивости скорости роста этих новообразований после первой операции. Этот факт уже сам по себе представляет определенный теоретический интерес для характеристики темпов роста медуллобластом, который изначально, по-видимому, может не быть стабильным и при продолженном росте может как ускоряться, так и замедляться.
В связи с этим практически важным является вывод автора о том, что митотический индекс не имеет существен-
ного значения в оценке пролиферативного потенциала медуллобластом. Однако по этому поводу нельзя не привести мнение R.Ringertz (1955) о том, что малое количество митозов в ткани медуллобластом еще не свидетельствует об их меньшей злокачественности, поскольку агрессивный рост этих опухолей может быть обусловлен амитотическим способом деления их клеток, что необходимо учитывать при гистологическом исследовании.
Кроме того, следует рекомендовать автору привести полученные данные относительно определения индекса апоптоза в виде таблицы, как это сделано в табл. 2 при анализе распределения наблюдений по реакции клеток опухоли на Ki-67. Такой индивидуализированный анализ каждого наблюдения более информативен, чем суммарное представление усредненных величин, которыми чаще всего пользуется автор.
К сожалению, в работе не приведена информация об ожидаемых проявлениях лечебного патоморфоза в био-псийном материале повторно удаленных медуллобластом у больных, которым проведена антибластическая терапия после первой операции. Рекомендуем обратить внимание автора на это, поскольку всем больным с медуллобластомой после операции проводили комбинированное лечение в соответствии со стандартным протоколом, включающим лучевую терапию, в связи с высокой чувствительностью таких опухолей к этому виду антибластического лечения. Следует полагать, что при высокой чувствительности медуллобластомы к облучению скорость ее роста должна замедляться и, следовательно, должна изменяться ее пролиферативная активность. Учитывая это, уместно привести наблюдение, упомянутое в монографии А.П. Ромоданова (1965), об изменении гистоструктуры медуллобластомы через 1 год после операции и проведения лучевой терапии: при патологоанатомическом исследовании обнаружены признаки клеточного полиморфизма опухоли, повышение васкуляризации, очаги некроза, фиброз стромы. Предполагают, что эти изменения, свидетельствующие о повышении степени злокачественности, могли быть обусловлены также предшествовавшей лучевой терапией.
С нашей точки зрения, возражение вызывает недостаточно взвешенное и неоправданно широкое использование в работе термина «рецидив, рецидивирование». В отношении таких злокачественных опухолей, как медуллобластомы, более адекватно и правильно говорить о продолженном росте, поскольку тотальное удаление медуллобластом во время первой операции вряд ли возможно в связи с инфильтративным ростом большинства из них. В то же время, следует учитывать современные представления о сущности рецидива как совокупности различных по механизму процессов, определяемых в онкоморфологии понятием «рецидивная болезнь» (Г.А. Франк, 2006).
Представленные комментарии носят рекомендательный характер, высказаны в качестве пожеланий, не умаляют важность и новизну полученных автором результатов и могут быть учтены в дальнейшей работе. Выводы в работе достаточно полно и аргументированно отражают основные результаты проанализированных наблюдений.
Все изложенное позволяет оценить представленную работу О.Г. Черненко как исследование, характеризующееся новыми методическими подходами и представляющее как практическую, так и теоретическую ценность.
Список литературы
1. Кухарчук А.Л. Стволовые клетки и регенеративно-пластическая медицина // Трансплантология. — 2004. — Т.7, №3. — С.76-90.
2. Мацко Д. Е., Коршунов А. Г. Атлас опухолей центральной нервной системы (гистологическое строение). — СПб: Изд. РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 1998. — 200 с.
3. Ромоданов А.П. Опухоли головного мозга у детей. — К., 1965. — С.25—33.
4. Франк Г.А. Рецидив злокачественной опухоли: понятие, сущность, терминология // Рос. онкол. журн. — 2006. — №3. — С.50-52.
5. Хоминский Б.С. Опухоли центральной нервной системы // Руководство по патологической анатомии. — К.: Медгиз, 1962. — Т.2. — С.449-458.
6. Bailey P., Cushing H. A classification of the tumors of the glioma group. — Philadelphia, 1926.
7. Buhren J., Christoph A.H., Buslei R. et al. Expression of the neutrophin receptor p75NTR in medulloblastomas is correlated with distinct histological and clinical features: evidence for a medulloblastoma subtype derived from the external granule cell layer // J. Neuropathol. Exp. Neurol. — 2000. — V.59, N3. — P.229-240.
8. Ringertz R. On the question оf different histologic types of medulloblastoma // Excerp. Med. — 1955. — V.88, N9. — P.820-821.
9. Wechler — Reya R., Scott M.P. The developmental biology of brain tumors // Annu. Rev. Neurosci. — 2001. — V.24. — P.53-56.
В.М. Семенова,
доктор мед. наук, зав. лабораторией культивирования тканей Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины
