CC BY
18
УДК 616.831.71-006.482-053.2
В1ДДАЛЕН1 РЕЗУЛЬТАТИ КОМБ1НОВАНОГО Л1КУВАННЯ МЕДУЛОБЛАСТОМ МОЗОЧКА У Д1ТЕЙ Р1ЗНИХ В1КОВИХ ГРУП
В.В. МОРГУН
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMern акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни», м. Ки'в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 05.04.17 *Date of acceptance — 03.05.17
*Дата подачi рукопису — 05.04.17 *Дата ухвалення — 03.05.17 *Дата подачи рукописи — 05.04.17 *Дата одобрения к печати — 03.05.17
Мета роботи — проанал1зувати в1ддален1 результати комбтованого лтування медуло-бластом (МБ) мозочка у дтей р1зних втових груп.
Mamepia^u та методи. Проведено анал1з в1ддаленихрезультатгв комбтованого лтування 297 дтей р1зних втових груп 1з МБ мозочка. Середнш в1к хворих — (7,6 ± 2,1) року: 33 (11,1 %) пащенти мали в1к 0-3роки, 97 (32,6 %) — 3-7рок1в, 114 (38,5 %) — 7-11 рок1в, 53 (17,8 %) — 12-18 рок1в. У 247 (81,3 %) пащентгв мгсцем початкового росту МБ був черв'як мозочка, у 34 (11,4 %) — гемтфери. Пухлину розмгром до 3 см д1агностовано у 49 (16,5 %) пащентгв, 3-5 см — у 230 (77,4 %), понад 5 см — у 18 (6 %). Хгрурггчне лтування було доповнене лт-ворошунтувальними операщями у 71 (25,5 %) дитини. Променеву терапт проведено 186 (66,9 %) дтям, х1м1отерашю — 121 (45,4 %). Упродовж 30 дн1в тсля операцИ помер 31 (10,8 %) пащент. Катамнезу термти в1д 1 м1с до 10рок1в простеженоу 225 (84,6 %) дтей.
Результати. У дтей втом 0-3 роки переважали стади МБ Т2 та Т3а за Chang (65,3 %), у дтей втом 4-18 рок1в — Т3а та Т3в (70,0 %). Стадт Т4 д1агностовано у 18,1 % дтей втом 0-3 роки i у 7,5 % втом 4-18 рок1в. Тотальне видалення пухлини виконано у 35 % хворих, субтотальне — у 52,8 %, часткове видалення чи бюпст — у 12,1 %. Шсляоперацтш ускладнення виникли у 49 (16,5 %) пацiентiв. У дтей втом 0-3 роки переважали анапластичш (27,3 %) та «класичног» форми МБ (42,4 %), як1 асоцтються з гiршим прогнозом. У дтей вi-ком 3-7рок1в «класичш» МБ виявлено у 65 %, а анапластичш — у 17,5 %. У дтей втом 7-11 рошв анапластичт МБ зафтсовано лише у 3-7 % випадшв. У дтей втом 0-3 роки частота метастазування становила 18,0 %, у дтей втом 4-18 рок1в — 10-15 %. Медiана безрецидив-
ного виживання у дтей перших 3 рокгв становила 12-18 м1с залежно вгд обсягу ад'ювантног терапи, у пащентгв в1ком 4-18 рок1в — 24-36 м1с.
Висновки. Анал1з результатгв комб1нованого лтування МБ мозочка у дтей р1зних втових груп виявив г1рший прогноз у дтей в1ком 0-3 роки, що е тдставою для подальшого вивчення втових особливостей переб1гу МБ мозочка у дтей i потребуе оптим1заци х1рург1чно1 тактики та ад'ювантног терапи у дтей рiзних втових груп.
Ключов1 слова: медулобластома, BiKOBi групи, д^и, комбшоване л^вання, вщдалеш результата.
Медулобластоми (МБ) мозочка е одними i3 найбшьш злоякюних пухлин дитячого в^ з високим ризиком метастазування [1-4, 6, 7]. Основш методи л^вання д^ей iз МБ мозочка — хiрургiчне видалення пухлини, проме-нева терапiя, яка передбачае кранюстнальне опромiнення, та полiхiмiотерапiя [1, 5, 6]. На думку авторiв, е низка чинникiв, яю визнача-ють несприятливий прогноз для переб^ МБ у дiтей, зокрема, вш дитини до 3 роюв, наяв-нiсть метастазiв на момент встановлення дiа-гнозу, гiстологiчний тип та молекулярна тд-група пухлини, неповне хiрургiчне видалення пухлини тощо [4, 8-10]. У дiтей молодшого вiку з МБ спостерiгаеться менша тривалiсть та нижча «якють життя», що може поясню-ватися обмеженим проведенням променево'1 терапп у ще'1 категорп хворих, однак цi даш потребують подальшого вивчення [4, 8].
Мета роботи — проаналiзувати вщдалеш результати комбшованого лiкування медуло-бластом мозочка у д^ей рiзних вшових груп.
Матер1али та методи
Проведено аналiз результатiв лiкування 297 хворих iз МБ мозочка у вщдш нейрохь рургл дитячого вiку ДУ «1нститут нейрохь рургл iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши» у 1990-2014 рр. Вш дiтей — вщ 3 мiс до 18 роюв, середнiй вiк — (7,6 ± 2,1) року: 33 (11,1 %) пащенти мали вiк 0-3 роки, 97 (32,6 %) — 3-7 роюв, 114 (38,5 %) — 7-11 рокiв, 53 (17,8 %) — 12-18 рокiв.
У 247 (81,3 %) пацiентiв мюцем початкового
Моргун Вiктор Володимирович
лжар-онколог, нейрохiрург,
астрант ДУ «1нститут нейрохiрургii iм. акад.
А.П. Ромоданова НАМН Украти»
Адреса: м. Кше, вул. П. Майбороди, 32
Тел. моб.: (050) 605-25-09
E-mail: [email protected]
росту був черв'як мозочка, у 34 (11,4 %) — ге-мюфери мозочка, у 16 (7,3 %) — поеднана ло-к^защя. Солщш пухлини виявлено у 96,8 % дгтей, юстозш — у 3,2 %. Оклюзшну гщроце-фалiю дiагностовано у 247 (88,8 %) пащенпв.
Усiм хворим було проведене до- та тсля-операцiйне клiнiко-iнструментальне обстежен-ня, яке передбачало магнiтно-резонансну то-мографiю (МРТ) головного та спинного мозку i дослiдження люмбального лшвору згiдно з рекомендацiями [3, 4, 6]. Х!рурпчне видалення пухлин виконано вам хворим. У 71 (25,5 %) хворих проведено лшворошунтувальш операци. Пстолопчний дiагноз верифiкували вiдповiдно до класифшаци пухлин ЦНС [9, 10]. 1з 266 дi-тей, яких було виписано, катамнез простежено у 225 (84,6 %). Середня тривалiсть катамне-зу — 2 роки (вщ 1 мiс до 10 роюв). Катамнез до 1 року простежено у 90 (40 %) пащенпв, вщ 1 до 3 роюв — у 72 (32 %), вiд 3 до 5 роюв — у 38 (16,8 %), понад 5 роюв — у 25 (11,2 %).
Для об'ектившшого аналiзу вiддалених результатiв комбiнованого л^вання МБ у дiтей рiзних вшових груп та врахування таких прогностичних чинниюв виживання хворих, як оптимiзацiя сучасних хiрурriч-них достутв при видаленнi пухлин i прото-колiв ад'ювантно'1 терапп, дiтей, як пщляга-ли катамнестичному спостереженню, було розподшено на двi групи: 1-ша група — 126 (47,3 %) дiтей, пролiкованих у 1991-2002 рр., 2-га група — 140 (51,9 %) пацiентiв, пролко-ваних у 2003-2014 рр.
Променеву тератю (ПТ) проведено 186 (66,9 %) дгам, хiмiотерапiю (ХТ) — 121 (45,4 %). Показники якост життя (функщо-нальний стан хворих) оцiнювали за шкалою Карновського (Ланського) [11] у динамщг до операцп, у раннш i вiддалений тсляоперацш-ний перюди. Результати дослiдження обро-блено статистично.
Результати
При аналiзi кшшко^агностичних та ш-траоперацiйних даних виявлено, що у понад 80 % випадюв розмiр пухлини перевищу-вав 3 см у дiаметрi, переважно проростаючи в IV шлуночок i поширюючись на прилеглi структури. В стовбур мозку МБ проростала у 33,7 % випадюв. У д^ей молодшо'' вшово' групи здебiльшого траплялися стадп Т2 та Т3а за Chang [2] iз розташуванням пухлин переважно у черв'яку мозочка, з частковим блокуванням IV шлуночка, рiдше — iз по-ширенням у сiльвiевий водопровiд та отвори Мажандi чи Люшка (65,3 %), зрiдка (до 6 %) у процес був залучений стовбур мозку — ста-дiя Т3в. У 18,1 % випадюв МБ поширювалася супратенторiально до III шлуночка та/або в спинномозковий канал — стадiя Т4. У старших вшових групах (4-18 роюв) не виявлено значних мiжгрупових вiдмiнностей у локаль зацп, що також вщзначали iншi автори [5, 11]. У д^ей старшого в^ переважали стадп Т3а i Т3в, коли пухлина не лише тампонувала IV шлуночок, а i проростала у водопровщ мозку та стовбуровi структури (до 70 % випадюв).
У разi серединно1 локалiзацii МБ мозочка у черв'яку та IV шлуночку у 247 (83,2 %) хво-рих найчастiшими симптомами були ппертен-зiйний синдром iз застшними дисками зоро-вих нервiв, тодi як при переважно латеральнiй локалiзацii у 50 (16,8 %) пащенпв — стато-ко-ординаторнi розлади та стовбуровi симптоми, а гiпертензiйний синдром розвивався тзшше.
Тотальне видалення пухлини проведено у 113 (40,6 %) випадках, субтотальне — у 149 (53,6 %), часткове видалення — у 13 (4,7 %), бюпая пухлини — у 3 (1,1 %). Шсляоперацшш ускладнення виникли у 49 (16,5 %) пащенпв:
наростання неврологiчного дефiциту у виглядi посилення атакси мозочка, нiстагму, дисфунк-цл черепних нервiв — у 39 (13,1 %), явища мозочкового мутизму, котрi регресували в рiзнi термши пiсля операцп, — у 32 (10,7 %). Асеп-тичний меншгтг, який виник унаслiдок гемо-рагл або затiкання кровi в субарахнощальний простiр пiд час операцл, супроводжувався го-ловним болем, пiдвищенням температури тiла у 32 (10,7 %) випадках. Ускладнення у виглядi крововиливу у ложе видалено'1' пухлини, що по-требувало виконання повторного хiрургiчного втручання, на 2-гу добу тсля видалення МБ було дiагностовано у 24 (8,0 %) пащенпв.
Упродовж 30 дшв пiсля видалення пухлини помер 31 (10,8 %) пащент: 6 (2,0 %) вшом 0-3 роки, 11 (3,7 %) вком 3-7 роюв, 9 (3,0 %) вiком 7-11 рокiв, 5 (1,7 %) вком 12-18 роюв. Основною причиною летальностi були: набряк стовбура мозку та гипоталамуса — 19 (61,2 %) випадюв, несвоечасно дiагностований кро-вовилив у залишки пухлини — 10 (32,2 %), позамозковi ускладнення — 2 (7,1 %). У 10 (32,2 %) пащенпв, ко^ померли у тсля-операцшний перiод, пухлину було видалено тотально, у 4 (12,9 %) — субтотально, у 17 (54,8 %) — частково.
При аналiзi впливу хiрургiчного чинника (вдосконалення хiрургiчних доступiв, засто-сування мkрохiрурriчноi технки та штра-операцiйних мiкроскопiв, що було бшьш ха-рактерним для спостережень 2003-2014 рр.) виявлено збшьшення кшькосп дiтей, у яких було виконано тотальне i субтотальне видалення пухлини iз 81,6 % у 1991-2002 рр. до 94,3 % у 2003-2014 рр. У дггей молодшо'1' вь ково'1' групи тотальне видалення пухлин було виконане у 40,3 % випадюв, субтотальне — у 42,0 %, часткове видалення чи бюпаю пухли-
Таблиця 1. Розподы вжових груп пацiенmiв за гiстологiчними типами медулобластом
BiK, роки Гктолопчш типи медулобластом
«класична» десмопластична анапластична змiшанi форми
0-3 (n = 33) 14 (42,4 %) 5 (15,1 %) 9 (27,3 %) 5 (15,1 %)
3-7 (n = 97) 63 (65,0 %) 13 (13,4 %) 17 (17,5 %) 4 (4,1 % )
7-11 (n = 114) 86 (75,4 %) 17 (14,9 %) 7 (6,1 %) 4 (3,5 % )
12-18 (n = 53) 45 (84,9 %) 4 (7,5 %) 2 (3,7 %) 2 (3,7 %)
ни — у 17,7 %, у д^ей старшо'1' вшово'1' групи — вiдповiдно у 40,6, 53,6 i 5,8 %. Чинни-ком, який певним чином обмежував радикаль-шсть видалення пухлини, було проростання МБ у стовбур головного мозку.
Пстолопчну верифiкацiю дiагнозу МБ проведено у вщдш патоморфологи ДУ Институт нейрохiрургii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши» [9, 10]. Установлено гютоло-пчт особливостi МБ у дiтей рiзних вiкових груп (табл. 1).
За даними нашого дослiдження, у д^ей вiком 0-3 роки переважали анапластична та «класична» форми МБ, яю характеризують-ся «агресивнiшим» перебiгом, раншм мета-стазуванням i, вiдповiдно, пршим прогнозом. Без урахування вiкових особливостей частота метастазування у дiтей становила 17,6 %, при цьому переважала стадiя М2 (55,8 % уах ви-падкiв метастазування). У молодшш вiковiй групi частота метастазування становила 18,0 % (стадш М1 вщзначено в 9,7 % випадкiв, стад^ М2 — у 3,5 %, стадiю М3 — у1,7 %), у старших групах — 13,8 % (вщ 10,0 до 15,2 %) (ста-дiю М1 дiагностовано у 6,0 % випадюв, стадiю М2 — у 5, 1 %, стадiю М3 — у 1,7 %).
Для визначення обсягу ад'ювантного ль кування на пiдставi результатiв дооперацш-ного дослщження, штраоперацшних даних i результатiв тсляоперацшного обстеження було видiлено групи д^ей з високим i стан-дартним ризиком рецидиву пухлини. Вщпо-вщно до рекомендацiй до групи стандартного ризику було вщнесено пацiентiв iз тотально i субтотально видаленою пухлиною (< 1,5 см2), вiдсутнiстю пухлинних кл^ин у лiкворi та ме-тастазiв, до групи високого ризику — пащенпв iз залишковою пухлиною (понад 1,5 см2 у максимальному дiаметрi, за даними тсляоперацшного МРТ) ^або наявнiстю пухлинних кштин у лiкворi, метастазiв у ЦНС або поза ЦНС (М1-М4), великокл^инною або ана-пластичною МБ та дгтей вiком до 3 роюв [1-3, 6, 7]. До групи високого ризику у 1-й перюд спостереження було включено 82 (30,8 %) пащенпв (10 iз них — дгти вiком до 3 роюв), до групи стандартного ризику — 44 (16,7 %) дитини. У 2-й перюд спостереження — вщповщно 86 (30,7 %), з них 15 — дгш перших 3 роюв життя, i 54 (20,5 %) дитини.
Комбiноване лiкування МБ мозочка тсля
xipypri4Horo лiкування проводили вiдповiдно до прототтв ПТ i ХТ, затверджених наказом МОЗ Украши № 649 вщ 28.09.2009 р. «Про затвердження кштчтх протоколiв лiкyвання дiтей i3 солiдними новоутвореннями». У дь тей вшом понад 3 роки протокол комбшованого л^вання передбачав залежно вщ перiодy спостереження проведення полiхiмiотерапiï та опромiнення всього аксиса за протоколами HIT-91, HIT-2000, P-HIT 2000-BIS4, РВ/02-04, SKK'92-00. Дiти вiком до 3 рокiв отримували хiмiотерапiю за протоколом MET-HIT 2000-BIS4 iз введенням карбоплатину та етопозиду, а у разi «позитивно1 вщповвд» — додатково тютеру i циклофосфану [1, 6].
У 1991-2014 рр. ПТ отримали 172 (64,6 %) патента. Конвенцiйне опромiнення всього об'ему головного мозку i хребетного каналу (нижня межа на рiвнi хребця S3 — кранюстнальне опромшення (КСО)) iз додатковим опромiненням задньо1 черепно1 ямки починали вiдповiдно до протоколiв не пiзнiше 28-го дня тсля видалення пухлини. Загальносо-матичними i лабораторними критерiями ПТ був функщональний стан за шкалою Карнов-ського > 30, рiвень гранулоципв > 1,0 х 109/л, тромбоципв > 100 х 1012/л, гемоглобiнy > 70 г/л. У 1991-2002 рр. ПТ отримали 70 (55,5 %) д^ей, з них 24 (19 %) мали стандарт-ний ризик рецидиву МБ, а 48 (38,1 %) — ви-сокий, у 2003-2014 рр. — 102 (72,8 %) дитини (як без ХТ, так i у поеднанн з ХТ). Так, iз дггей, котрих спостершали у 2003-2014 рр. i лшували за протоколом HIT-2000, 36 (25,7 %) патентам зi стандартним ризиком ПТ проводили у режимi КСО (23,4 Гр) + буст на задню черепну ямку (до 54,0 Гр). Особливють протоколу полягала у проведенн КСО у дозi 1,8 Гр 5 разiв на тиждень до досягнення кумулятивно1 дози 23,4 Гр та опромшення ЗЧЯ у дозi 1,8 Гр 5 разiв на тиждень до досягнення кумулятивно1 дози 54,0-56 Гр. Д^ям з високим ризиком (58 (41,4 %)) ПТ проводили у режимi КСО (36,0 Гр) + буст на ЗЧЯ до 54,0 Гр. Особли-вютю протоколу було проведення КСО у дозi 1,8 Гр 5 разiв на тиждень до досягнення кумулятивно'!' дози 36,0 Гр при стадп М1 та 36-39 Гр при стади М2-М3 i опромшення ЗЧЯ у дозi 1,8 Гр 5 разiв на тиждень до досягнення кумулятивно1 дози 54,0-56 Гр.
ХТ як важливу складову прототшв ком-
бiнованого лiкування МБ застосовано у 121 (45,4 %) хворого, ¡з них 46 (36,3 %) у 19992002 рр. i 75 (53,5 %) у 2003-2014 рр. Умовами для проведения ХТ були функцюнальний стан дитини за шкалою Карновського > 30, рiвень гранулоцитiв >1,0 х 109/л, тромбоципв >100 х 1012/л, гемоглобiну > 70 г/л. Базову, пщтриму-вальну, високодозову ХТ проводили у рiзних обсягах залежно вiд групи ризику та вiку.
У вiддалений перюд огляд невролога проведено 97,3 % хворих. До операци атаксш виявле-но у 84 % хворих, вона регресувала лише у 10 % хворих у пiсляоперацiйний перюд та у 18 % у вщдалений. У 56 % хворих атакая залишилася без динамiки. Шрамщт порушення виникли у 21 пащента i поступово регресували у 19 з них.
При ощнщ медiани безрецидивного виживання (МБВ) д^и вiком 0-3 роки в обидва пе-рiоди спостереження та д^и вiком 3-7 рокiв у перший перюд спостереження мали найпршу МБВ: при частковому видаленнi пухлини — 12 мю, а при субтотальному i тотальному ви-даленнi — 24 мю. Однак дiти вшом 3-7 рокiв у II перюд спостережень та вшом 7-18 роюв пе-реважно у II перюд мали МБВ при тотальному i субтотальному видаленнi до 36 мю (табл. 2).
При аналiзi результат хiрургiчного лшу-вання МБ у д^ей рiзних вiкових груп та оцшщ результат комбiнованого лiкувания важли-вим показником е динамiка шдексу Карновського (IК) вiдповiдно до шкали Карновського [11] як показника функцюнального стану
пацiентiв. Так, у дооперацшний перiод у 30 % пащенпв IК становив 60-70 балiв i бiльше, у 50 % — 50-60 балiв, у 18 % — 30-40 балiв, у 2 % — 20-30 балiв. Пiсля операци IК 50-60 балiв був у бiльшостi пащенпв. Гарний i за-довiльний функцюнальний стан (ГК — 60-70 балiв i бiльше) спостерiгали переважно у дь тей пiсля тотального i субтотального видален-ня пухлини. Ж менше нiж 30 балiв вщзначено лише у дiтей перших 3 роюв життя (5 випад-юв). Початковий гарний функцiональний стан сприяв вищому IX у пiсляоперацiйний перюд та забезпечував кращу МБВ в уах вiкових групах, проте найбшьш чiткий вплив початко-вого рiвня IX на медiану безрецидивного ви-живання виявлено у дiтей вшом 3-7 рокiв — 18 мю при вихiдному IX 50-60 балiв i 24 мiс при вихщному IX 60-70 балiв i бшьше.
Обговорення
Незважаючи на вдосконалення хiрургiчноi тактики, досягнення у вивченнi молекулярно-генетичних особливостей МБ мозочка, оптимь зацiю протоколiв комбiнованого лiкувания актуальною е проблема полшшення результат лiкувания та якостi життя д^ей iз МБ мозочка [2-4, 8]. За даними лггератури, метою проведена променево'1 та хiмiотерапii при комбшо-ваному лiкуваннi МБ у д^ей е посилення локального i системного контролю за пухлиною у межах ЦНС, що дае змогу збiльшити вижи-
Таблиця 2. Залежнгсть мгж ступенем радикальностг видалення медулобластоми у детей г
тривалгстю безрецидивного виживання
Показник Перюд спостереження
1999-2002 рр. (п = 153) 2003-2014 рр. (п = 144)
Тотальне видалення 48 (31,3 %) 56 (38,8 %)
Субтотальне видалення 77 (50,3 %) 80 (55,5 %)
Часткове видалення та бюпая пухлини 28 (18,4 %) 8 (5,7 %) *
Пюляоперацшна летальнють 27 (17,6 %) 4 (2,7 %) *
Медiана безрецидивного виживання (за Капланом-Мейером), мю 18 36
* В1дм1нн1сть м1ж показниками (р = 0,05). Ендоваскулярна нейрорентгенохiрургiя • 2017 • № 2(20) 53
вання пацieнтiв [4, 6, 7]. У нашому дослщжен-н виявлено, що вираженiсть пюляоперацшно'' невролопчно'' симптоматики, а також безреци-дивне виживання та якють життя хворих pi3-них вiкових груп залежали вщ радикальностi хiрургiчного лiкування та обсягу ад'ювантно'' терапи, що збшаеться i3 даними лiтератури [1, 2, 6, 7]. Установлено статистично значущий (р < 0,05) вплив обсягу ад'ювантно'' терапи на МБВ у бшьшосп дiтей рiзних вiкових груп. Так, лише при хiрургiчному л^ванш МБВ у всiх вiкових групах не перевищувала 12-24 мiс, при доповненш ХТ або ПТ — 18-24 мю, при повному виконанш протоколiв лiкування МБ у дггей вiком 4-18 роюв — 36 мю.
Висновки
Ураховуючи особливостi локалiзацii, пе-реважання «класичного» та анапластичного
Список лiтератури
1. Adjuvant radiation therapy patterns and survival implications for medulloblastoma in young children / B. Kann, H. Park, N. Lester-Coll [et al.] // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol Physics. — 2016. — Vol. 96, N 2. —P. S230-S231.
2. Chang C.H. An operative staging system and a mega-voltage radiotherapeutic technique for cerebellar medulloblastoma / C.H. Chang, E.M. Hausepian, C. Herbert // Radiol. —1969. — Vol. 93, N 6. — P. 1351-1359.
3. Ellison D.W. Childhood medulloblastoma: novel approaches to the classification of a heterogeneous disease / D.W. Ellison // Acta Neuropathol. — 2010. — Vol. 120, N 3. — P. 305-316.
4. Examination of risk factors for intellectual and academic outcomes following treatment for pediatric / J.E. Schreiber, J.G. Gurney, S.L. Palmer [et al.] // Neuro Oncol. — 2014. — Vol. 16, N 8. — P. 1129-1136.
5. Hyperfractionated versus conventional radiotherapy followed by chemotherapy in standard-risk medul-loblastoma: results from the randomized multicenter HIT-SIOP PNET 4 trial / B. Lannering, S. Rutkowski, F. Doz [et al.] // J. Clin. Oncol — 2012. — Vol. 30, N 26. — P. 3187-3193.
6. Induction chemotherapy and conformal radiation
гютолопчного типу пухлини, вищий ризик тсляоперацшних ускладнень та меншi можли-восп для проведення ад'ювантно'1' терапи, мож-на стверджувати, що найменшу МБВ та пршу якють життя слщ оч^вати у д^ей перших 3 ро-юв життя (18 мю) з МБ мозочка, тсда як у д^ей старших вшових груп МБВ становила 36 мю, що, ймовiрно, пов'язано зi збшьшенням кшь-кост десмопластичних варiантiв пухлини в цей вшовий перюд, бшьшими хiрурriчними можли-востями для радикального видалення i менши-ми ускладненнями на тш ад'ювантно'1' терапи.
Результати нашого дослiдження обгрунто-вують необхiднiсть пошуку шляхiв полшшен-ня результатiв хiрургiчного та комбiнованого лiкування МБ мозочка з урахуванням гютобю-логiчних особливостей пухлини, вшу дитини та дають тдставу рекомендувати проведення iндивiдуального комплексного лшування МБ у дiтей.
therapy for very young children with nonmetastatic medulloblastoma: Children's Oncology Group Study P9934 / D.M. Ashley, T.E. Merchant, D. Strother [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2012. — Vol. 30, N 26. — P. 3181-3186.
7. Medulloblastoma: Tumor biology and revelance to treatment and prognosis paradigm / D. Coluccia, C. Figuereido, S. Isik [et al.] // Curr. Neurol. Neurosci Rep. — 2016. — Vol. 16, N 5. — P. 43.
8. Medulloblastomics: the end of the begining / P.A. North-cott, D.T.W. Jones, M. Kool [et al.] // Nat. Rev. Cancer. — 2012. — Vol. 12, N 12. — P. 818-834.
9. The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System / D. Louis, H. Ohgaki, O. Wies-tler [et al.] // Acta Neuropathol. — 2007. — Vol. 114, N 2. — P. 97-109.
10. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System: a summary / D. Louis, A. Perry, G. Reifenberger [et al.] // Acta Neuropathol. — 2016. — Vol. 131, N 6. — P. 803-820.
11. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. with particular reference to bronchogenic carcinoma / D.A. Karnofsky, W.H. Abelmann, L.F. Craver, J.H. Burchenal // Cancer. — 1948. — Vol. 1, N 4. — P. 634-656.
References
1. Kann B, Park H, Lester-Coll N et al. Adjuvant radiation therapy patterns and survival implications for me-dulloblastoma in young children. Intern. J. Radiat. Oncol Biol Physics. 2016;96(2):S230-1. doi: 10.1016/j. ijrobp.2016.06.573.
2. Chang CH, Hausepian EM, Herbert C. An operative staging system and a megavoltage radiotherapeutic technique for cerebellar medulloblastoma. Radiol. 196 9;93(6):1351-9. doi: 10.1148/936.1351.
3. Ellison DW. Childhood medulloblastoma: novel approaches to the classification of a heterogeneous disease. Acta Neuropathol. 2010;120 (3):305-16. doi: 10.1007/s00401-010-0726-6.
4. Schreiber JE, Gurney JG, Palmer SL et al. Examination of risk factors for intellectual and academic outcomes following treatment for pediatric. Neuro Oncol. 2014;16(8):1129-36. doi: 10.1093/neuonc/nou006.
5. Lannering B, Rutkowski S, Doz F et al. Hyperfrac-tionated versus conventional radiotherapy followed by chemotherapy in standard-risk medulloblastoma: results from the randomized multicenter HIT-SIOP PNET 4 trial. J. Clin. Oncol. 2012;30(26):3187-93. doi: 10.1200/jco.2011.39.8719.
6. Ashley DM, Merchant TE, Strother D, Zhou T, Duff-
ner P. Induction chemotherapy and conformal radiation therapy for very young children with nonmeta-static medulloblastoma: Children's Oncology Group Study P9934. J. Clin. Oncol. 2012;30(26):3181-6. doi: 10.1200/jco.2010.34.4341
7. Coluccia D, Figuereido C, Isik S et al. Medulloblastoma: Tumor biology and revelance to treatment and prognosis paradigm. Curr. Neurol. Neurosci Rep. 2016 May;16 (5):43. doi:10.1007/s11910-016-0644-7.
8. Northcott PA, Jones DTW, Kool M et al. Medullo-blastomics: the end of the begining. Nat. Rev. Cancer. 2012;12 (12):818-34. doi 10.1038/nrc3410
9. Louis D, Ohgaki H, Wiestler O et al. The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. Acta Neuropathol. 2007;114(2):97-109. doi:10.10 07/s00401-007-0243-4
10. Louis D, Perry A, Reifenberger G et al. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016;131(6):803-20. doi 10.1007/s00401-016-1545-1.
11. Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, Burche-nal JH. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. with particular reference to bronchogenic carcinoma. Cancer. 1948;1(4):634-56. doi: 10.1002/1097-0142 (194811) 1:4<634::aid-cncr2 820010410>3.0.co;2-l
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕДУЛЛОБЛАСТОМ МОЗЖЕЧКА У ДЕТЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
В В. МОРГУН
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — проанализировать отдаленные результаты комбинированного лечения ме-дуллобластом (МБ) мозжечка у детей разных возрастных групп.
Материалы и методы. Проведен анализ отдаленных результатов комбинированного лечения 297 детей разных возрастных групп с МБ мозжечка. Средний возраст больных составил (7,6 ± 2,1) года: 33 (11,1 %) пациента были в возрасте 0-3 года, 97 (32,6 %) — 3-7 лет, 114 (38,5 %) — 7-11 лет, 53 (17,8 %) — 12-18 лет. У 247 (81,3 %) пациентов местом исходного роста МБ был червь мозжечка, у 34 (11,4 %) — полушария. Опухоль размером до 3 см диагностирована у 49 (16,5 %) пациентов, 3-5 см — у 230 (77,4 %), свыше 5 см — у 18 (6 %). Хирургическое лечение было дополнено ликворошунтирующими операциями у 71 (25,5 %) ребенка. Лучевая терапия проведена 186 (66,9 %) детям, химиотерапия — 121 (45,4 %). В течение 30 дней после операции умер 31 (10,8 %) больной. Катамнез в сроки от 1 мес до 10 лет прослежен у 225 (84,6 %) детей.
Результаты. У детей первых 3 лет преобладали стадии Т2 и Т3а МБ по Chang (65,3 %), у детей в возрасте 4-18 лет — стадии Т3а и Т3в (70 %). Стадию Т4 диагностировали у 18,1 % детей в возрасте 0-3 года и у 7,5 % в возрасте 4-18 лет. Тотальное удаление опухоли выполнено у 35 % больных, субтотальное — у 52,8 %, частичное удаление или биопсия — у 12,1 %. Послеоперационные осложнения возникли у 49 (16,5 %) пациентов. У детей в возрасте 0-3 года преобладали анапластическая (27,3 %) и «классическая» формы МБ (42,4 %), ассоциирующиеся с худшим прогнозом. У детей 3-7 лет «классическая» МБ встречалась у 65 %, а анапластическая МБ у 17,5 %. У детей в возрасте 7-11 лет анапластическая МБ зафиксирована в 3-7 % случа-
ев. У детей в возрасте 0-3 года частота метастазирования составила 18,0 %, в возрасте 4-18 лет — 10-15 %. Медиана безрецидивного выживания у детей первых 3 лет составляла 12-18 мес в зависимости от объема адъювантной терапии, у пациентов в возрасте 4-18 лет — 24-36 мес.
Выводы. Анализ результатов комбинированного лечения МБ мозжечка у детей разных возрастных групп выявил худший прогноз у детей в возрасте 0-3 года, что является основанием для дальнейшего изучения возрастных особенностей течения МБ мозжечка у детей и требует оптимизации хирургической тактики и адъювантной терапии у детей разных возрастных категорий.
Ключевые слова: медуллобластома, возрастные группы, дети, комбинированное лечение, отдаленные результаты.
LATE AGE-RELATED OUTCOMES OF COMBINED TREATMENT OF MEDULLOBLASTOMAS OF CEREBELLUM IN CHILDREN
V.V. MORGUN
SI «Romodanov Neurosurgery Institute NAMSC of Ukraine», Kyiv
Objective — to analyse of late age-related outcomes of combined treatment of medulloblastomas (MB) of cerebellum in children.
Materials and methods. In our research the results of combined treatment of 297 children with MB of cerebellum of different age groups were analysed. Middle age of patients was (7.6 ± 2.1) years. 33 (11.1 %) patients were children of first 3 years old, 97 (32.6 %) — 3-7 years, 114 (38.5 %) — 7-11 years, 53 (17.8 %) — 12-18 years. In 247 (81.3 %) patients the initial place of growth of MB was a worm of cerebellum and in 34 (11.4 %) — hemispheres of cerebellum. The size of tumour was up to 3 cm in 49 (16.5 %) patients, 3-5 cm — in 230 (77.4 %), over 5 cm — in 18 (6 %). Surgical treatment was supplemented by shunt operations in 71 (25.5 %) children. Radiotherapy was conducted to 186 (66.9 %) children, chemotherapy — to 121 (45.4 %). During 30 days after operation died 31 (10.8 %) patients. A catamnesis from 1 month is 10 was analysed in 225 (84.6 %) children.
Results. In children of first 3 years old the Т2 and Т3а stages of MB according Chang were dominant (65.3 %), in children of 4-18 years old — Т3а and Т3в stages (70 %). Т4 was in 18.1 % children of 0-3 years old and in 7.5 % children of 4-18 years old. A complete resection of MB was executed in 35 % patients, subtotal — in 52.8 %, partial or biopsy — in 12.1 %. Postoperative complications were in 49 (16.5 %) patients. For the children of 0-3 years old anaplastic (27.3 %) and «classic» forms of MB (42.4 %) prevailed, which associated with the worse prognosis. For children of 3-7 years «classic» MB prevailed (65 %); anaplastic MB was only at 17.5 % patients. Only 3-7 % children of 7-11 years had anaplastic MB. The frequency of metastases of MB in children of 0-3 years was 18.0 %, in patients of 4-18 years — 10-15 %. A median of survival in children of first 3 years was 12-18 months, depending on the volume of radio- and chemotherapy, for patients of 4-18 years — 24-36 months.
Conclusions. The analysis of the results of the combined treatment of MB of cerebellum for the children of the different age groups allowed the worst prognosis for the children of 0-3 years old, that is founding for the further study of the age-related outcomes of treatment of MB of cerebellum in children and requires the optimization of surgical tactics and combined therapy for the children of the different age groups.
Key words: medulloblastoma, age-related groups, children, combined treatment, late outcomes.
