CC BY
87
Ye. М. Turgunov, А. Ye. Baimukanovа
NEW TECHNIQUES IN TREATMENT OF ACHILLES TENDON INJURIES
In the article the actuality of the operative therapy of Achilles tendon closed rupture is specified. The treatment results of 60 patients with Achilles tendon injury studied and on the basis of the outcome the effectiveness of polypropylene net for Achilles tendon plastic repair was proved.
Е. М. Тургунов, А. Е. Баймуканова
АХИЛЛ СЩ1Р1НЩ ЗАКЫМДАЛУЫ КЕЗ1НДЕ ЕМДЕУДЩ ЖАЦА ТЕХНОЛОГИЯЛАР
Макалада ахилл cHipiHH терiастылык Y3iлуiн хирургиялык емдеу езектшп кврсетiлген. Ахилл cHpi закымдалран 60 наукастыч емдеу нэтижелерiне байкау жYргiзiп, соныч негiзiнде, ахиллопластика кезшде, полипропилендiк сетканы колдану нэтижесi дэлелденген.
С. П. Уваров
ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ, ВЫБОРА АНЕСТЕЗИИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Бухар-Жырауская центральная районная больница
Больные с сахарным диабетом в развитых странах мира составляют 2-5% населения, и многие из них нуждаются в хирургическом лечении. Перед проведением анестезиологического пособия анестезиолог оценивает состояние больного с учетом основного заболевания и сопутствующей патологии. При этом ему необходимо решать вопросы предоперационной подготовки, выбора анестезии и ведения послеоперационного периода.
Цель работы - анализ анестезии у больных сахарным диабетом.
В задачи исследования входило: 1) изучение предоперационной подготовки больных сахарным диабетом; 2) выбор анестезии и особенности ее течения при сахарном диабете; 3) оценка ведения постнаркозного периода у больных сахарным диабетом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучены истории болезни 9 больных с сахарным диабетом 2 типа в возрасте от 45 до 69 лет, которым проведена резекция желудка (п=2), холецистэктомия (п=3), санация и дренирование брюшной полости (п=4). Большинство больных (п=6) страдали атеросклерозом и ишемической болезнью сердца.
Всем больным в процессе наблюдения записывали ЭКГ, измеряли артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), определяли содержание креатинина, глюкозы крови и мочи, электролиты плазмы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При лечении ИБС у больных сахарным диабетом в предоперационный период использовали 6-адреноблокаторы, кардиоселективные кальциевые антагонисты и нитраты. Для коррекции микроциркуляторных нарушений назначали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин) и дезагреганты (тиклопедин, клопидогрель).
У больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией при подготовке к наркозу и операции выбор антигипертензивной терапии представляет определенные трудности, так как многие препараты, используемые при этом, могут оказывать выраженное побочное действие на углеводный, липидный и электролитный обмены. В связи с этим антигипертензивную терапию пожилым людям начинали с мочегонных. В качестве альтернативы использовали антагонисты кальция. В случаях тяжелой гипертензии (п=2), не корригируемой монотерапией, использовали комбинацию препаратов: антагонист кальция (верапамин 40 мг)+ингибитор АПФ (эналаприл 20 мг в сут). Коррекцию артериальной гипертензии при экстренных операциях проводили медленным внутривенным введением энапа (0,125% 1 мл).
При артериальной гипотензии (п=3), которая была связана с гиповолемией, назначали синтетические плазмозаменители (гелофузин, рефортан) внутривенно.
При проведении анестезиологического пособия больным сахарным диабетом особое внимание обращали на поддержание оптимального уровня сахара в крови. Однако при этом не стремились к полной его нормализации, так как это повышает риск развития гипогликемического состояния во время операции, которое гораздо опаснее гипергликемии.
Учитывая, что действие инсулина в условиях анестезии оказывается более длительным, чем при бодрствующем состоянии больных, и его небольшая передозировка может спровоцировать гипогликемию, старались поддерживать содержание сахара крови во время операции у больных сахарным диабетом на несколько повышенном уровне (до 10 ммоль /л). Среднее содержание сахара в крови во время операции у больных в середине операции составило 8,9±1,2 ммоль/л. При повышении уровня сахара в крови до 13,9 ммоль/л (п=1) дополнительно вводили 10 ЕД простого инсулина. Учитывая, что ингаляционные анестетики повышают уровень сахара в крови, у исследуемых больных их не применяли. В качестве выбора использовали тотальную внутривенную анестезию.
Считается, что анестезия затушевывает или извращает клинические симптомы гипогликемии. Не проявляются и такие клинические при-
знаки со стороны центральной нервной системы, как возбуждение, судороги, кома и др. В условиях анестезии в ответ на гипогликемию подавляется катехоламиновая реакция и вместо тахикардии и умеренной артериальной гипертензии может возникнуть сердечно-сосудистая депрессия в виде гипотонии и брадикардии. Кроме того, гипогликемию во время операции трудно дифференцировать с проявлениями неадекватности общей анестезии, так как в обоих случаях могут быть схожие реакции.
Во время операции и анестезии содержание сахара в крови определяли каждый час, так как снижению сахара крови способствует применение больших доз анестетиков или их длительное введение при продолжительных операциях. Анестетики ослабляют механизмы, мобилизующие контринсулярные гормоны при возникновении гипогликемии. Поэтому действие инсулина в условиях анестезии более длительное, чем обычно, и его небольшая передозировка провоцирует гипогликемию. Единой методики назначения дозировки инсулина в день операции не существует.
В исследовании придерживались следующей тактики: в ходе операции продолжали введение глюкозы с инсулином. Больные в зависимости от тяжести диабета, травматичности и длительности оперативного вмешательства получали 20-60 г глюкозы. Инсулин вводили в виде постоянной внутривенной инфузии из расчета 1 ЕД на 4 г вводимой глюкозы при уровне гликемии от 8,3 до 10 ммоль/л. При повышении уровня сахара до 11-13,8 ммоль/л больному дополнительно вводили 4-10 ЕД простого инсулина.
Учитывая, что действие инсулина в условиях анестезии бывает более длительными, чем обычно, и его небольшая передозировка может провоцировать гипогликемию, старались содержание сахара крови во время операции поддерживать на несколько повышенном уровне - до 10 ммоль/л. В исследуемой группе среднее содержание сахара во время операции составило 9,2±0,7 ммоль/л.
Диабетическая нейропатия имела место у 2 больных. Учитывая, что введение сукцинилхо-лина при этой патологии может способствовать развитию гипергликемии и извращать действие релаксантов у этих больных, интубацию трахеи проводили на фоне введения тубокурарина с учетом предварительного осмотра зева. При этом убеждались в максимальном раскрытии зева. Дальнейшая миорелаксация также проводилась тубокурарином.
Считается, что вегетативная полинейропа-тия, проявляющаяся поражением нервов желудка, сопровождается угнетением его моторики и избыточной секрецией желудочного сока. Поэтому эту категорию больных рассматривали как пациентов с полным желудком. Также во время анестезии и операции учитывали, что у больных сахарным диабетом имеет место склонность к ортостатической гипотонии, что в свою очередь
провоцирует тяжелые постуральные реакции. Поэтому всем больным стремились адекватно возмещать кровопотерю. При повышенной крово-потере (1200 мл), которая имела место у одного больного с прободной язвой желудка, было перелито 800 мл эритроцитарной массы, 400 мл ге-лофузина и 800 мл раствора Рингера. Инфузион-но-трансфузионную терапию проводили непрерывно с момента кровотечения. Показатели АД на протяжении всей операции составили: систолическое - 121±10,3 мм рт. ст., диастолическое -83,2±6,4 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений варьировала в пределах 86,5±13,7 уд. в мин на всех этапах анестезии и операции. От применения вазоактивных веществ (вазопрессоров и симпатомиметиков) воздерживались из-за наличия сопутствующей микроангиопатии, так как сосудосуживающий эффект этих препаратов усугубляет микроциркуляторные нарушения и ухудшает кровоснабжение внутренних органов, а также нервов, что усиливает нейропатию. Течение анестезии во всех случаях сопровождалось стабильной гемодинамикой.
В послеоперационный период в ОРИТ продолжали динамический контроль уровня сахара в крови, других биохимических показателей. Проводили мониторирование жизненно важных функций. Уровень сахара крови повторяли каждые 2-3 ч. При этом учитывали, что даже у больных, не страдающих сахарным диабетом, нормальная секреция инсулина восстанавливается лишь в течение 3 сут после операции, а утилизация глюкозы - через 1-2 нед. У больных сахарным диабетом эти сроки могут значительно увеличиваться. Поэтому их пребывание в ОРИТ оправдано необходимостью мониторинга ЦНС, систем кровообращения, дыхания, биохимических показателей в связи с возможностью длительной послеоперационной депрессии, а также своевременного распознавания опасных гипо- и гипергликемических состояний.
Компенсацию нарушений углеводного обмена в послеоперационный период проводили с помощью малых доз простого инсулина. Считается, что описанный метод обеспечивает надежную профилактику кетоацидоза, гиперосмолярности, способствует снижению уровня контринсулярных факторов и стойкой компенсации эндокринно-метаболических нарушений. Инсулин назначали в однократной дозе, не превышающей 10 ЕД. Для инфузионной терапии использовали 2 системы. В одну вводили 5% раствор глюкозы, в другую - негликозированные растворы (Рингера, смесь аминокислот, плазмозаменители и др.). Уровень сахара в крови старались поддерживать в пределах 5,5-11 ммоль/л. При повышении уровня сахара до 14 ммоль и более на каждые избыточные 5,5 ммоль/л одновременно вводили 10 ЕД инсулина. При снижении уровня глюкозы ниже расчетного дозу инсулина уменьшали, и увеличивали концентрацию раствора глюкозы и скорость его введения. Инфузионную терапию проводили
до стабилизации состояния больных. После восстановления естественного энтерального питания, лечение инсулином проводили по схеме, примененной в предоперационный период.
ЛИТЕРАТУРА 1. Морган Дж. Эдвард, Мэгид С. Клиническая
анестезиология. М.; СПб.: БИНОМ-Невский Диалект; 2000: 336.
2. Интенсивная терапия [Под ред. А. Мартынова]. М.: ГЭОТАР-Мед.; 1998: 639.
Поступила 07.06.2012 г.
S. P. Uvarov
PECULIARITIES OF PRE-OPERATIVE PREPARATION, CHOICE OF ANESTHESIA AND POSTOPERATIVE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS
The aim of this research is the analysis of anesthesia in patients with diabetes mellitus. The objectives of the study included the study of preoperative preparation of patients with diabetes mellitus; the choice of anesthesia and the peculiarities of its flow in diabetes mellitus; evaluation of the постнаркозного period in patients with diabetes mellitus. For the decision of tasks were studied history of the disease, 9 patients with type 2 diabetes aged 45 to 69 years of age, which was carried out resection of the stomach (n=2), cholecystectomy (n=3), sanation and drainage of abdominal cavity (n=4). The majority of patients (n=6) suffered from atherosclerosis and coronary heart disease.
С. П. Уваров
КАНТ ДИАБЕТ1МЕН НАУКАСТАРДЫ ОПЕРАЦИЯ АЛДЫНДАРЫ ДАЙЫНДАУДЫЦ, АНЕСТЕЗИЯ ТАНДАУДЫЦ Ж6НЕ ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙ1НГ1 БАКЫЛАУДЫЦ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Кант диабе™ен ауыратын наукастардыч анестезиясына талдау жасау осы зерттеудщ максаты бо-лып табылады. Кант диабе^мен наукастардыч операция алдындары дайындырын зерттеу, анестезияны тачдау жэне оныч ауру арымы кезiндегi ерекшелiктерi, наукастардыч наркоздан кейiнгi кезечш бакылауды баралау зерттеудiч мiндетiне кiрген. К,ойылран мiндеттердi шешу Yшiн 45 пен 69 жас аралырындары кант диабет^ч 2 тYрiмен ауыратын 9 наукастыч ауру тарихы зерттелген, оларра асказан резекциясы (n=2), холецистэктомия (n=3), карын куысыныч санациясы мен дренирлеу (n=4) жасалран. Ал (n=6) наукастардыч кебю атеросклерозбен жэне жYректiч ишемиялык ауруымен ауырран.
Е. Н. Бекеева
ОПЫТ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ
Областной кожно-венерологический диспансер (Караганда)
Угревая болезнь или акне - самое распространенное заболевание кожи, поражающее до 85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет и 13% лиц в возрасте 25 лет и старше [1]. Механизм развития этого дерматоза связан с увеличением уровня андрогенов, усилением выработки кожного сала, гиперкератозом протока сально-волосяного фолликула, размножением Propioni bacterium acnes и развитием воспаления [1, 2]. Локализация высыпаний на видимых участках, хроническое течение, неэстетический внешний вид кожи снижают качество жизни больных, вызывая значительный эмоциональный дистресс, и имеют серьезные психосоциальные последствия [3].
В связи с этим терапия пациентов с акне является актуальной медико-социальной проблемой. В настоящее время методов лечения акне, удовлетворяющих как больных, так и врачей, немного. Некоторые дерматологи отмечают наилучшие результаты терапии этого заболевания при комбинации различных препаратов, в назначении которых учитываются вид акне, тяжесть течения заболевания, этиопатогенетиче-ские данные, психосоматический статус пациен-
та.
В настоящее время особый интерес представляют два препарата: гель для наружного применения «Базирон АС» 5% («Galderma», Франция) и гель «Дифферин» 0,1% («Galderma», Франция). В состав геля «Базирон АС» 5% входит водный бензоил пероксид, который, являясь мощным окислителем, оказывает сильное бактерицидное действие на микроорганизмы (проявляет противомикробную активность в отношении Propioni bacterium acnes и Staphylococcus epidermidis), при этом они не способны вырабатывать устойчивые к бензоилпероксиду штаммы. Противовоспалительное действие препарата основано на инактивации свободных радикалов в очаге воспаления и ингибировании свободных жирных кислот. Кроме того, «Базирон АС» оказывает также кератолитическое действие, улучшает оксигенацию тканей, подавляет продукцию кожного сала в сальных железах, увлажняет кожу за счет входящего в его состав глицерина.
В состав геля «Дифферин» 0,1% входит адапален - метаболит ретиноида, который обладает комедонолитической и противовоспалительной активностью, нормализуя процессы керати-низации и эпидермальной дифференцировки, а также уменьшает связывание фолликулярных эпителиальных клеток, участвующих в образовании микрокомедонов.
Цель работы - оценка клинической эффективности и безопасности применения препаратов «Базирон АС» и «Дифферин» при наруж-
