CC BY
168
ОСОБЕННОСТИ ПОЛУЧЕНИЯ СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО В ОТНОШЕНИИ РЕБЕНКА: МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ И ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО УКРАИНЫ
МИРОНОВА Г алина Анатольевна
Аннотация. В статье рассматриваются особенности правового регулирования информированного согласия на медицинское вмешательство в организм ребенка. Проблема освещается в контексте международно-правовых стандартов, законодательства Украины и Российской Федерации.
Annotation. This article aims to review legal regulations mandated by the Ukrainian state to provide for the child’s informed consent to treatment and medication. The issue is being considered in the context of the existing international legal standards and with a legislation of Russian Federation.
Ключевые слова: правовой статус ребенка в сфере медицинского вмешательства, право ребенка принимать решения в отношении себя, право представителей ребенка на отказ от медицинского вмешательства.
Key words: legal status of child in the medical interference, the right of a child to participate in decision-taking, the right of the parents of child on abandonment from medical interference.
Условием правомерности проведения любого медицинского вмешательства по современным международно-правовым стандартам является добровольное и осведомленное согласие лица, в организм которого планируется вмешательство. Особыми субъектами гражданских правоотношений являются дети, которые представляют категорию населения, не имеющую достаточной способности обеспечить и защитить свои интересы самостоятельно, без помощи взрослых. Это же касается и медицинской сферы, ведь уязвимость детей особенно заметна на фоне роста уровня общей агрессивности как социального мира в целом, так и современных биомедицинских технологий. Еще одним аргументом в пользу актуальности проблемы правового регулирования отношений медицинской сферы при участии детей является тот факт, что дети, как известно, на сегодня почти стопроцентно являются пациентами, а значит - участниками отношений по поводу медицинского вмешательства. Эти факты целиком справедливо заостряют необходимость правовой определенности в вопросах правового статуса ребенка во время предоставления ему медицинской помощи и получения добровольного осведомленного согласия на медицинское вмешательство в его организм. Еще и по той причине, что юридическая легитимация прав означает установление соответствующих корреспондирующих обязанностей обязанных сторон, в частности, государства, родителей и ор-
ганизаций здравоохранения. Поэтому правовое закрепление и регламентация прав ребенка в медицинской сфере тесно связаны с надлежащим исполнением своих обязанностей родителями, уполномоченными государственными органами, медицинскими учреждениями и конкретными медицинскими работниками.
Учитывая сказанное, предметом исследования в представленной статье являются особенности правового регулирования предоставления согласия на медицинское вмешательство в организм ребенка. Проблема рассматривается автором в свете существующих международно-правовых стандартов, украинского и российского правового опыта. Поднятые вопросы в последнее время все чаще привлекают к себе внимание как педиатров, так и цивилистов, которые работают с проблематикой личных неимущественных прав ребенка. Так, методологическую основу для авторских поисков составляют диссертационные работы украинских и российских исследователей: Е. Сагалаевой1, С. Шевчук2, Т. Волинец3, а также отдельные
1 Сагалаева Е.С. Правовое регулирование оказания медицинских услуг несовершеннолетним : автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2007. 16 с.
2 Шевчук С.С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России : дис. ... д-ра юрид. наук. Ростов н/Д, 2005. 419 с.
3 Волинець Т.В. Цивільно-правові засоби здійснення права на медичну допомогу : автореф. дис. . канд. юрид. наук. Львів : Львів. нац. ун-т, 2008. 16 с.
работы С. Антонова4, С. Баринова5, С. Буле-цы6, М. Садыкова7, Ю. Карасовой, Д. Березовского8. Идеи и выводы указанных авторов послужили базой для проведения авторских исследований, отдельные результаты которых представлены в данной статье.
На правовой статус ребенка в медицинской сфере большое влияние оказали экономические и культурные изменения, в результате которых дети перестали считаться собственностью отца и частью недвижимого имущества, как это было в начале ХХ столетия. Постепенно дети стали рассматриваться через призму их особых потребностей и интересов и в конце концов - как субъекты прав и обязанностей. С точки зрения сегодняшнего дня, дети - самое дорогое достояние общества, бесценный потенциал для дальнейшего развития человечества. Но, с другой стороны, дети чувствительно страдают в силу своей физической и эмоциональной впечатлительности и естественной незащищенности. Именно поэтому доктринальное решение вопроса относительно правосубъектности ребенка в правоотношениях по поводу медицинского вмешательства имеет важное практическое значение. Во-первых, потому, что согласие является частью правовых предпосылок, которые открывают доступ к медицинскому обслуживанию ребенка. Во-вторых, потому, что несанкционированное вмешательство в тело ребенка может при определенных обстоятельствах нарушать его право на неприкосновенность, а в отдельных случаях быть эквивалентным агрессии и обращению, которое унижает достоинство. Итак, актуальный вопрос заключается в том, при каких юридических условиях ребенок может считаться правоспособным давать согласие на лечение или отказываться от него.
Ведущие международные документы по правам ребенка исходят из того положения,
4 Антонов С. Отказ представителей несовершеннолетнего пациента от медицинских вмешательств // З турботою про дитину. 2009. № 4. С. 16-17.
5 Баринов С.А. Право пациента на информацию о состоянии здоровья : постановка проблемы // Медицинское право. 2013. № 1 (47). С. 31-34.
6 Булеца С. Значение возраста в процессе предоставления медицинской помощи детям: сравнительно-правовой анализ (укр.) // Право Украины. 2011. № 5. С. 212-217.
7 Садыков М.М. Права ребенка-пациента и проблемы их реализации в амбулаторной педиатрической практике // Казан. мед. журн. 2008. Т. 89. № 2. С. 209-212.
8 Карасова Ю.В., Березовский Д.П. Наличие пробелов в оформлении отказа от медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетних // Медицинское право. 2011. № 1. С. 23-26.
что дети рождаются с независимым правовым статусом. Но реализация конкретных прав легитимным способом осуществляется по мере и в зависимости от того, как дети взрослеют и становятся способными сформировать абстрактные представления, а также зрелыми в психоэмоциональном аспекте, а значит готовыми к тому, чтобы осознать собственные интересы и сделать автономный выбор. Очевидно, что очень маленький ребенок не способен давать осмысленное согласие, напротив, правовой статус старших детей в международном праве далеко не однозначный. До последнего времени почти универсальный принцип состоял в том, что дети должны иметь согласие родителя или другого взрослого лица прежде чем пройти лечение или получить консультацию. Единственное исключение было предусмотрено для экстренных ситуаций, которые понимались лишь как случаи, связанные с приближением прямой угрозы для жизни. Однако в период обсуждения Конвенции о правах ребенка -первого международно-правового документа, специально посвященного правовому статусу ребенка в современном мультикультурном обществе, были сделаны в чем-то иные концептуальные акценты. В частности, было сформулировано такое общее положение, при котором «и государство, и семья обязаны уважать способность ребенка к развитию и предоставлять взглядам ребенка надлежащее внимание во всех аспектах жизни в соответствии с возрастом и зрелостью ребенка». Этот принцип был сформулирован как универсальный,
а именно такой, который касается в том числе и принятия решений относительно медицинского обслуживания детей.
Первыми наиболее важными международно-правовыми актами, которые подтвердили этот принцип и предоставили его адекватное обоснование, стали: Конвенция о правах ребенка (ООН, 1989, ратифицированная Украиной и Российской Федерацией, далее -Конвенция), Европейская конвенция об осуществлении прав детей (Совет Европы, 1996, далее - Европейская конвенция), Конвенция о защите прав и достоинства человека относительно применения биологии и медицины (Совет Европы, 1997, не ратифицированная в Украине и в Российской Федерации) (далее - Конвенция Овьедо). Специальной целью этих документов является формулирование общих положений относительно решения распростра-
ненных проблем правового регулирования отношений при участии детей.
Так Конвенция стала выдающимся документом в новейшей истории утверждения прав ребенка, который основывается на договорном международном механизме. Главным принципом документа является важное положение относительно того, что дети имеют правовой статус согласно международному праву и что государства соглашаются придерживаться договоренностей и создавать все условия для осуществления конкретных прав ребенка. В Конвенции изложены общие основы правосубъектности детей, которые являются также базовыми для решения правовых ситуаций относительно выбора методов медицинского вмешательства. Важными положениями, которые отражают правовой статус ребенка в сфере медицинского обслуживания, являются ст. 5, 12 и 19.
Статья 5 закрепляет право и обязанность родителей управлять ребенком в согласии со способностями ребенка, которые развиваются. Согласно ст. 12 государства-участники обеспечивают ребенку, который способен сформулировать собственные взгляды, право свободно высказывать эти взгляды по всем вопросам, которые затрагивают ребенка, причем взглядам ребенка отводится надлежащее внимание в соответствии с его возрастом и зрелостью. В ст. 19 государства-участники призываются задействовать все необходимые законодательные, административные, социальные и просветительские мероприятия с целью защиты ребенка от всех форм физического и психологического насилия, унижения или злоупотреблений.
Руководящими принципами Европейской конвенции, которые закреплены в Преамбуле, являются два положения: 1) детям для поддержки их прав и их важнейших интересов должна предоставляться соответствующая информация; 2) мнению ребенка должно отводиться надлежащее внимание. В текстах обеих конвенций возможность быть проинформированным и высказать свое мнение связывается с такими качествами ребенка, как «достаточный уровень понимания» и способность «высказать свои мысли».
Как видно, важными нормами международного права относительно регулирования правоотношений при участии ребенка являются такие положения: родители и опекуны обязаны руководить ребенком в согласии с особенностями его развития; ребенок, который
способен сформулировать свои взгляды, имеет право свободно высказываться по всем вопросам, которые его затрагивают; мыслям, взглядам, убеждениям ребенка должно отводиться внимание пропорционально его возрасту и уровню социально-психологической зрелости. Примечательно, что в приведенных документах нет ссылки на возраст ребенка как основание его правосубъектности. Вместо этого неоднократно используются такие критерии, как достаточный уровень понимания и способность высказать свои мысли.
Конвенция Овьедо является единственным правовым международным актом, в котором есть конкретная норма относительно выбора методов медицинского вмешательства в организм ребенка. Руководящим правовым положением относительно согласия ребенка на медицинское вмешательство является правило ст. 6 Конвенции Овьедо: мнение несовершеннолетнего лица учитывается как определяющий фактор, важность которого увеличивается пропорционально возрасту и степени зрелости этого лица. Правовая конкретизация данного положения содержится в Объяснительном докладе к Конвенции, где указано, что «мнение несовершеннолетнего лица нужно принимать во внимание как фактор, который приобретает все большую силу с учетом возраста и умственной зрелости ребенка. Это означает, что согласие несовершеннолетнего должно обязательно браться во внимание, по крайней мере при некоторых вмешательствах».
Проект Оттавской декларации прав ре-бенка-пациента (WMA Declaration of Ottawa on Child Health, 1998) - единственный международный документ, который специально посвящен вопросу прав детей-пациентов. Хотя Декларация не стала обязывающим нормативным актом, ее положения, имеющие моральную силу, содержат важные принципы, которые уже на данный момент вводятся в акты национального законодательства некоторых стран. Основными положениями данного документа относительно прав ребенка-пациента есть следующие: получение осведомленного согласия является необходимым этапом перед инициированием любых диагностических, лечебных, реабилитационных или исследовательских процедур относительно ребенка; в большинстве случаев согласие должно быть получено от родителей или опекунов, хотя пожелания компетентного ребенка должны браться во внимание; ребенок, который по мнению врача является достаточно зрелым, имеет право на собст-
венное мнение по поводу охраны своего здоровья.
В русле европейской стратегии защиты и продвижения прав ребенка постоянно осуществляется конкретное правозащитное направление «Устранение всех форм насилия относительно детей». В рамках этой стратегии был принят важный документ - Рекомендация Парламентской ассамблеи Совета Европы 1864 (2009) «Содействие участию детей в принятии затрагивающих их решений». В Рекомендациях предоставляются современные разъяснения относительно толкования важных положений Конвенции о правах ребенка 1989 года. В частности, в качестве толкования положений ст. 12 в контексте принятия решений относительно лечения ребенка рекомендовано применять такие ключевые пункты.
1. Каждый раз при вынесении любого решения относительно ребенка его мысли, желания и чувства должны быть надлежащим образом учтены в соответствии с его возрастом и степенью зрелости. При этом возраст и степень зрелости рассматриваются через комплексный подход, а не только в контексте уровня умственного развития. Не менее важными являются мера развития личности и ее способностей, способность противостоять разным эмоциям и умение использовать новые возможности (п. 4).
2. Лицам, которые являются ответственными за принятие решений относительно детей, нужно со всей серьезностью относиться к мыслям, желаниям и чувствам детей, в том числе младшего возраста. Участие детей, которые могут выразить свои мысли, желания и чувства, должно быть основным фактором принятия затрагивающих их решений (п. 5).
3. Детей необходимо выслушивать и разрешать им принимать участие в обсуждении по всем вопросам, особенно тем, что касаются семейной жизни, медицинского обслуживания, усыновления (п. 7).
4. Взгляды ребенка и его жизненный опыт должны занимать центральное место, особенно в вопросах усыновления и медицинского обслуживания. Именно в этих сферах необходимо тщательно относиться к установлению минимального возраста, с которого требуется предварительное согласие ребенка, и корректировать по необходимости эту границу в интересах ребенка (п. 8.1).
5. Право ребенка высказывать свои мысли и принимать участие в принятии решений всегда должно быть соответствующим, добровольным, адаптированным к конкретной си-
туации и в целом расширять возможности ребенка (п. 8.3).
6. В целом не должно быть минимального ограничения по возрасту для выражения ребенком своих мыслей (п. 8.3).
Международное право проводит различие между медицинским вмешательством и медицинским экспериментом. Исходя из правила ст. 7 Международного пакта о гражданских и политических правах (ООН, 1996, действующий для Украины и Российской Федерации), никакое лицо не может быть без его свободного согласия подвергнуто медицинским или научным опытам. По всей видимости, в положении подчеркивается, что любой эксперимент, относительно которого не получено добровольное согласие индивида, подлежит запрету как истязание. На первый взгляд, ст. 7 будто бы запрещает эксперименты на детях, которые не способны дать согласие. Но такой подход автоматически лишал бы детей младшего возраста преимуществ, которые могут дать экспериментальные операции и экспериментальное лечение. Именно поэтому Комитет по правам человека заметил, что это положение необходимо понимать таким образом, что лица, не способные дать согласие, нуждаются в специальных средствах правовой защиты во время проведения экспериментального лечения. Из этого следует, что существуют ситуации, когда другие могут и должны давать согласие от лица тех, за кого они несут правовую ответственность. И это предусматривает, в частности, право родителей на согласие от лица детей относительно экспериментального лечения.
Сами врачи пришли в свое время к выводу, что вопрос о согласии на медицинские эксперименты имеет весьма неопределенный характер. Вследствие этого были разработаны международные инструкции относительно биомедицинских опытов на людях (International Guidelines for Biomedical Research involving Human Subjects. Prepared by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in collaboration with the World Health Organization (WHO). CIOMS, Geneva, 1982) -общий проект Всемирной организации здравоохранения и Совета международных организаций медицинских наук. В данных инструкциях предлагаются конкретные правила относительно исследований при участии человека. В частности, рекомендуется, что в ситуациях, которые касаются детских болезней, когда подопытным становится ребенок, необходимо
получить согласие одного из родителей или законного опекуна после полного разъяснения возможных рисков, дискомфорта или неудобства, а также, если возможно, нужно получить сознательное согласие ребенка. Также согласно инструкциям необходимо: предоставлять ребенку правдивую информацию о любых возможных дискомфорте или неудобствах, обязательно добиваться добровольного сотрудничества с ребенком в реальных границах его способностей, которые развиваются и изменяются с возрастом.
В документе предполагается, что дети старшего возраста способны давать сознательное согласие, но считается за лучшее получить также согласие того, кто опекает ребенка. Если последний не может понять объяснения, это не всегда свидетельствует о его неспособности, ведь дело может быть в самом объяснении. Таким образом, степень зрелости ребенка нужно определять в каждом отдельном случае.
Концепцию правосубъектности ребенка-пациента относительно предоставления осведомленного согласия на медицинское вмешательство в Украине предоставлено законодателем в ст. 284 и 285 Гражданского кодекса Украины (далее - ГКУ) и 38 и 39 Основ законодательства Украины о здравоохранении (далее -Основы). Согласно духу и букве этих статей малолетние дети не имеют права совершать сделки, связанные с их медицинским обслуживанием, в частности, не имеют прав на выбор врача, методов лечения и на отказ от предоставления медицинской помощи. Дети в возрасте от 14 лет имеют право на обращение за предоставлением медицинской помощи, выбор врача и методов лечения в соответствии с его рекомендациями, согласие на предоставление им медицинской помощи. Все несовершеннолетние (очевидно, кроме эмансипированных) законодательством Украины выведены за круг лиц, которые имеют право на медицинскую информацию относительно себя. Исходя из п. 2 ст. 285 ГКУ и абз. 2 ст. 39 Основ, право на получение информации о состоянии здоровья ребенка или подопечного имеют исключительно взрослые, которые опекают ребенка, - родители (усыновители), опекуны, попечители.
Как видно, правовые условия предоставления согласия несовершеннолетним лицом в возрасте от 14 лет в гражданском законодательстве Украины не отработаны надлежащим образом. С одной стороны, законодатель предоставил таким лицам право на согласие на медицинское вмешательство, с другой - лишил
прав на информацию относительно состояния своего здоровья и на отказ от медицинского вмешательства. Налицо наличие в данном вопросе коллизии норм законодательства: законодателю следовало бы последовательно привязать возраст несовершеннолетнего пациента к определенному объему его правоспособности и дееспособности в контексте предоставления медицинской помощи и согласовать все статьи, которые касаются данного предмета. Представляется, что в контексте решения данной проблемы норма, что пациент в возрасте от 14 лет имеет субъективное личное неимущественное право на согласие на медицинское вмешательство в его организм, должна быть определяющей для регулирования правоотношения по предоставлению медицинской помощи детям. Это тем более очевидно ввиду того, что правомочным согласно законодательству (как международному, так и внутреннему) является согласие на медицинское вмешательство, полученное с соблюдением требований как добровольности, так и информированности. В противоположном случае согласие несовершеннолетнего не может быть осознанным и осведомленным, следовательно, - правомерным.
Именно таким образом данные отношения урегулированы в новом Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323. Так, общим правилом ст. 20 предусмотрено, что гражданин может самостоятельно решать вопрос о медицинских вмешательствах - согласиться или отказаться - с достижением возраста 15 лет (для лиц, которые больны наркоманией - 16 лет). Именно с этой возрастной границей связано и право на получение информации в связи с предоставлением медицинской помощи. Согласно ст. 22 указанного закона именно с 15 и 16 лет информация относительно состояния здоровья несовершеннолетнего предоставляется ему, а не законным представителям. Как видно, в законодательстве РФ последовательно реализован вариант согласования возрастной границы, с которой связано приобретение несовершеннолетним дееспособности относительно осуществления личного неимущественного права на медицинскую помощь, на добровольное осведомленное согласие относительно медицинского вмешательства и на отказ от предложенного вмешательства.
Специальный порядок относительно предоставления/получения добровольного осве-
домленного согласия в сфере медицинского обслуживания несовершеннолетних в Украине предусмотрено для тестирования ВИЧ-инфекции. Порядок тестирования на ВИЧ-инфекцию регулируется в Украине специальным законом «О противодействии распространению болезней, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и правовой и социальной защите людей, которые живут с ВИЧ» от 12 декабря 1991 года № 1972-ХП (далее -Закон), а также ведомственным приказом Министерства охраны здоровья Украины «Об утверждении временных стандартов предоставления медицинской помощи подросткам и молодежи» от 2 июня 2009 года № 382 (с изменениями от 02.12.2013 г.) (далее - Приказ МОЗ).
Положением ст. 6 Закона предусмотрено, что «тестирование лиц возрастом от 14 лет и старше проводится добровольно, при наличии осознанного осведомленного согласия лица, полученного после предоставления ему предварительной консультации относительно особенностей тестирования, его результатов и возможных последствий, с соблюдением условий относительно конфиденциальности персональных данных, в том числе данных о состоянии здоровья лица» (п. 2 ст. 6). Данным Законом осуществлено специальное регулирование относительно стандарта информирования пациента, который проходит тестирование на ВИЧ-инфекцию. Согласно п. 2. ст. 7 «обязательной составляющей тестирования на ВИЧ является квалифицированное послетестовое консультирование, во время которого лицо, у которого выявлен ВИЧ должно быть проинформировано о профилактических мероприятиях, необходимых для поддержания здоровья ВИЧ-инфицированного лица, предотвращении дальнейшего распространения ВИЧ, о гарантиях соблюдения прав и свобод людей, которые живут с ВИЧ, а также об уголовной ответственности за сознательную постановку другого лица в опасность заражения и/или заражение ВИЧ».
Как видно из данного анализа, специальное законодательство Украины по вопросам добровольного осведомленного согласия ребенка на медицинское вмешательство является более последовательным и согласованным, чем общее (ГКУ и Основы), и включает в себя требование относительно предоставления соответствующей медицинской информации ребенку от 14 лет в контексте правовых условий получения его согласия на тестирование.
Право на отказ от медицинского вмешательства в законодательстве Украины имеет лишь физическое лицо, которое приобрело полную гражданскую дееспособность. Относительно несовершеннолетнего ребенка отказ от медицинского вмешательства дают законные представители ребенка (родители или лица, которые их заменяют). В случае отказа законных представителей от лечения ребенка возникает ряд проблемных ситуаций процессуального характера. В абз. 5 ст. 43 Основ предусмотрено, что, если отказ дает законный представитель пациента и отказ может иметь для пациента тяжелые последствия, врач должен уведомить об этом органы опеки и попечительства. В свою очередь последние или прокурор могут обратиться в суд для дальнейшей защиты прав ребенка. При этом сроки обращения и процедура дальнейшей защиты ребенка законом не установлены, что может привести к ситуациям значительного ухудшения здоровья ребенка или даже к возникновению неотложных состояний, которые будут представлять угрозу для его жизни.
В большинстве стран ЕС и в США, когда речь идет о спасении жизни ребенка, врач и медицинское учреждение имеют право пойти против воли родителей, заручившись поддержкой суда. В частности, предусмотрены ограничения родительской власти над ребенком, которая не является абсолютной. Родительским правам противопоставляются: 1) право сообщества на спасение жизни ребенка и правовая возможность отобрать ребенка от родителей, которые подвергают его жизнь опасности; 2) право зрелого компетентного ребенка на обособленность от родительской опеки и на принятие автономных решений относительно медицинского вмешательства в свой организм.
Хотя в Украине непосредственная возможность судебной защиты интересов ребенка, родители (опекуны) которого отказываются от необходимой медицинской помощи, не предусмотрена, такая возможность и не исключается. В п. 5 ст. 43 Основ указано, что если отказ родителей или представителей от медицинского вмешательства может послужить причиной серьезных последствий для здоровья ребенка, то врач обязан уведомить об этом органы опеки и попечительства. В соответствии с нормами закона Украины «Об охране детства» от 26 апреля 2001 года № 2402-Ш и «Правилами опеки и попечительства», утвержденными Приказом Государственного комитета Украины по делам семьи и молодежи, Министерства
образования Украины, Министерства охраны здоровья Украины, Министерства труда и социальной политики Украины от 26 мая 1999 года № 34/166/131/88 (далее - Правила), данные органы призваны защищать интересы ребенка, в том числе от родителей, опекунов, попечителей.
Так, п. 1.7 Правил за органами опеки и попечительства закреплен ряд задач и полномочий. Среди прочего, данные органы: осуществляют надзор за деятельностью опекунов и попечителей; рассматривают споры, связанные с воспитанием несовершеннолетних детей; рассматривают жалобы на действия опекунов (попечителей); принимают меры относительно защиты личных и имущественных прав несовершеннолетних детей и лиц, которые находятся под опекой (попечительстовом); принимают участие в рассмотрении судами споров, связанных с защитой прав несовершеннолетних детей и лиц, которые находятся под опекой (попечительством); ведут другую деятельность относительно обеспечения прав и интересов несовершеннолетних детей и совершеннолетних лиц, которые нуждаются в опеке и попечительстве. Исходя из приведенных норм, врачи и медицинские учреждения могут обращаться в органы опеки и попечительства с жалобами, оформленными в письменном виде. Соответствующие органы имеют достаточно полномочий и процессуальных инструментов для защиты прав ребенка.
В неотложных ситуациях, когда лечение ребенка необходимо по жизненным показаниям, а родители уклоняются от своих обязанностей по заботе о здоровье ребенка, считаем приемлемым применение нормы п. 2 ст. 170 Семейного кодекса Украины от 10 января 2002 года № 2947-Ш, где указано, что в исключительных случаях, при непосредственной угрозе для жизни или здоровья ребенка, орган опеки и попечительства или прокурор имеют право постановить решение о немедленном отнятии ребенка от родителей. К сожалению, в таких ситуациях от момента отнятия ребенка до решения судом вопроса о лишении родительских прав или отнятия ребенка без лишения родительских прав, фактически родители остаются лицами, правомочными принимать решения относительно медицинского вмешательства по отношению к их ребенку, поскольку доведение незаконности их действий или злоупотребления ими своими правами является предметом судебного разбирательства. Таким образом, предусмотренные законом мероприя-
тия защиты интересов ребенка в данном случае не решают проблемы определения субъекта принятия решений относительно медицинского вмешательства в этот переходной период судебных разбирательств.
С целью усовершенствования правового регулирования предоставления медицинской помощи детям в исключительных случаях, при непосредственной угрозе для их жизни или здоровья как вариант можно сократить сроки рассмотрения дел, связанных с решением вопроса о медицинском вмешательстве относительно детей, с целью обеспечения защиты прав ребенка на жизнь и охрану здоровья. Именно такая процедура предусмотрена для случаев непредоставления согласия на медицинское вмешательство относительно несовершеннолетнего в Федеральном законе Российской Федерации «Об основах здравоохранения граждан в Российской Федерации». При отказе одного из родителей или законного представителя от медицинского вмешательства, которое является необходимым для спасания жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица (п. 5 ст. 20).
Медицинское вмешательство без согласия одного из родителей или другого законного представителя разрешается в случаях, если такое вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни ребенка и если отсутствуют законные представители (п. 9 ст. 20). Решение о медицинском вмешательстве в таких ситуациях принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с дальнейшим внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и оповещением должностных лиц медицинской организации, а также одного из родителей или законного представителя (п. 10 ст. 20).
Прогрессивной новеллой указанного закона является предоставленное медицинским организациям право на обращение в суд в случае отказа от медицинского вмешательства по жизненным показаниям со стороны родителей или законных представителей. Решение суда, безусловно, является на сегодняшний день самой демократичной формой принятия решений по правовым спорам о целесообразности предоставления медицинской помощи в экстренном случае. Такая практика довольно распространена для стран Западной Европы и является эффективной, учитывая наличие отработан-
ной процессуальной составляющей и оперативность принятия решений. Хотя суды в большинстве случаев встают на сторону медицинских учреждений в решении правовых вопросов, связанных со спасанием жизни пациентов, исключительно судебная форма принятия таких решений придает правовой и моральный вес мероприятиям медицинского учреждения и защищает как права и интересы пациентов, так и медицинского персонала. Именно судебный процесс и его заключительное решение на сегодня представляется приемлемым легитимным способом принятия взвешенного решения сложных морально-правовых дилемм в сфере медицинского обслуживания отдельных категорий пациентов, которые имеют пороки воли или волеизъявления.
Таким образом, характерным недостатком гражданско-правового регулирования сферы охраны здоровья детей в Украине является отсутствие эффективных механизмов реализации прав ребенка, признанных международным сообществом на уровне международно-правовых актов, которые являются действующими
в Украине. Речь идет об указанных в данной научной статье законодательных коллизиях в регулировании прав ребенка на медицинскую информацию, на отказ от медицинского вмешательства, которые обусловлены недостаточной проработкой на уровне актов национального законодательства. Именно наличие таких коллизий и пробелов в гражданско-правовом обеспечении прав детей в сфере оказания медицинской помощи актуализирует необходимость доктринальных подходов к исследованию очерченных проблем для дальнейшего усовершенствования на этой основе системы правовых средств обеспечения прав ребенка-пациента на уровне требований международно-правовых стандартов. В частности, одним из направлений такой юридической работы представляется разработка адекватных юридических индикаторов, требований к методикам определения и способам фиксирования информированного согласия ребенка-пациента с тем, чтобы результаты таких исследований могли быть конкретно реализованы в практике нормотворчества и повседневной работе медицинских организаций.
