CC BY
20
Орипнальш досл1дження Original Researches ■ < ■ 8 ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя верхшх в1ддшв травного каналу/ Pathology of Upper Gastrointestinal Tract
УДК 612.357.75+616-08/616.329-008.843.3
СТЕПАНОВ Ю.М., КУШН1РЕНКО 1.В., МОСЙЧУКЛ.М., ДЕМЕШК1НА Л.В, ПЕТ1ШКО О.П. ДУ «1нститутгастроентерологн НАМН Украни», м. Дн1пропетровськ
ОСОБЛИВОСТ ПОКАЗНИЮВ РН-МОЫТОРИНГУ У ХВОРИХ НА ГЕРХ ПРИ ПОеДНАНЫ З ДИСФУНЩеЮ СФЫКТЕРА ОДД1
Резюме. Стаття присвячена результатам вивчення поеднаного перебiгу захворювань верхнього в^лу шлунково-кишкового тракту — гастроезофагеальноIрефлюксноIхвороби та дисфункцИ сфiнктера Одд1. У результат/ проведеного досл^ення показано, що показники рН-монтрингу в дистальному вiдцiлi стравоходу прямо пов'язанi з наявнстю клiнiчних проявiв, характерних для гастроезофагеальноI реф-люксно1 хвороби. Такождоведено, що змни тонусу сфiнктера О^, незалежно в'щ 1ххарактеру, негативно впливають на перебiг гастроезофагеальноIрефлюксно1 хвороби, обтяжуючи його. Ключовi слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, сфiнктер О^, рН-монторинг.
Актуальнють проблеми
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) ви-значаеться як стан, при якому рефлюкс ушсту шлунка викликае певш симптоми та/або ускладнення, i е по-ширеним в багатьох крашах свпу хрошчним розладом, що значно знижуе яюсть життя пашенпв [1, 2]. Патогенез розвитку ГЕРХ на сьогодш пов'язують iз функ-цюнальною недостатнiстю нижнього стравохiдного сфiнктера, причиною яко! е низка факторiв. Але на сьогодш важливо розглядати розвиток ГЕРХ у комплексному баченш проблем клапанного апарату верхнього вщдшу шлунково-кишкового тракту. Вщомо, що родоначальником клапанно! теори в гастроентерологи е видатний учений Яыв Давидович Вiтебський, який вперше сформулював и положення. Зокрема вш визна-чив iснування так званих клапанних апаратiв шлунко-во-кишкового тракту, специфiчна роль яких полягае в регулюванш термiнiв евакуаци ммусу та запобiганнi зворотному його транзиту — антирефлюксна функцiя [3]. Таю клапанш апарати розташованi на межах пев-них дiлянок шлунково-кишкового тракту й вщокрем-люють завдяки сво!й замикальнiй функци середовища з рiзними хiмiчними властивостями, за рахунок чого й здшснюеться процес шлункового травлення. При по-рушеннi функци клапашв умiст вiдокремлених вiддiлiв
закидаеться у вщдти, що лежать вище, — виникае так званий рефлюкс. Саме порушення функци нижнього стравохщного сфiнктера, при якому вiдбуваеться закид вмiсту шлунка в нижнiй вщдт стравоходу, i е пiдГрунтям для розвитку ГЕРХ. За сво!ми властивостями клапанш структури, за даними М.Ю. Денисова, подiляють на два види: клапанш структури вщносно! бар'ерно! д11, до яких вiдносять кардiальний та шло-ричний сфiнктери, та абсолютно! бар'ерно! ди — клапан великого дуоденального соска, сфшктер Одщ (СфО). Клапани першого типу здатш протидiяти реф-люксу тльки до певного рiвня внутршньопорожнин-ного тиску, клапани другого мають абсолютну бар'ерну дiю [4]. Причин порушення функци клапанних апара-тiв юнуе чимало. Серед них розглядають перш за все такий фактор, як постшне харчове перенавантаження (пере!дання), порушення регуляторно! функци вегетативно! нервово! системи, тонусу блукаючого нерва, дезаптацiйнi процеси через вплив зовнiшнiх стресових факторiв, наслiдком чого е порушення регуляторно!
© Степанов Ю.М., Кушнiренко 1.В., Мосiйчук Л.М., Демеш-кша Л.В., Петшко О.П., 2015 © «Гастроентеролопя», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
функци гастроштестинальних гормонiв, серед яких найважлившими е холецистокiнiн, секретин, гастрин, запальш процеси у шлунково-кишковому трактi тощо [5—7]. Недостатнiсть клапанiв вирiзняють абсолютну (анатомiчну) та вiдносну (функцiональну). За теорiею Я.Д. Вiтебського, першими мехашзмами компенсаци вiдхилень у роботi клапашв, що виникають, е захисний спазм циркулярно! мускулатури, що рефлекторно про-тидiе оборотному закиду. За даними М.Ю. Денисова, таку стадiю клапанно! патологи називають гшерфунк-цiональною. У подальшому поступово розвиваеться недостатнiсть клапанних структур — формуеться ста-дiя недостатностi клапану, яка, у свою чергу, мае двi по-слщовш фази: вщносно! клапанно! недостатностi та абсолютно! клапанно! недостатность Автор тдкреслюе оборотнiсть першо! фази та необхщнють Г! своечасного виявлення для подальшо! терапевтично! корекци [4]. Викладеш вище данi в сукупностi з розумшням функ-цiонально! едностi верхнього вщдту шлунково-киш-кового тракту обумовлюють необхiднiсть розгляду та вивчення поеднаного перебиу розладiв клапанного апарату верхнього вщдту шлунково-кишкового тракту для створення едино! концепци !х дiагностики та лшу-вання.
Серед функцiональних розладiв шлунково-киш-кового тракту в дорослого населення до 30,0 % скла-дають дисфункци жовчовивiдних шляхiв, якi часто су-проводжують iншi розлади та поеднуються з ними та становлять до 15,0 % ушх захворювань жовчовивщних шляхiв [6]. Поширенiсть дисфункци жовчного мiхура достеменно невiдома, але велик! популяцiйнi досль дження показали, що при ультразвуковому обстеженш пащентав зi скаргами на бiль у правому шдребер'! по-ширенiсть дисфункци жовчних шляхгв за вiдсутностi оргашчних ознак !х ураження коливаеться вщ 7,6 % у чоловiкiв до 20,7 % у жшок [8]. Основними ознаками дискшезш е порушення кiнезу (гiпер- та гiпокiнезiя) i тонусу (гiпер- i гiпотонiя) як жовчного мiхура, так i СфО. Клшчш спостереження показують, що характер дискшезп не е постiйним, юнуе певна можливiсть переходу гшеркшетично! дисфункци до нормально! або гшокшетично! [9, 10]. На нашу думку, слщ зазначити, що у свгт теори Я.Д. Вiтебського та М.Ю. Денисова останне не завжди слщ розглядати як позитивний фактор для подальшого перебiгу захворювання.
Наведена стаття присвячена висвггленню показни-ыв рН-монiторингу у взаемозв'язку з клМчною симптоматикою, анамнестичними даними та факторами ризику в пащенпв з поеднаними порушеннями клапанного апарату верхнього вщдту шлунково-кишко-вого тракту — хворих на ГЕРХ у поеднанш з дисфунк-цiею жовчного мiхура та СфО.
Матерiал i методи
В обстеження включено 78 пащентав iз ГЕРХ, серед них 37 (47,4 %) чоловшв та 41 жшка (52,6 %). За результатами вивчення тонусу СфО пащенти були розпо-дiленi на три групи: I групу склали 45 пацiентiв iз гшер-тонусом СфО, II групу — 9 пащентав iз нормотонусом
та III групу — 24 пацiенти з гшотонусом СфО. Багато-годинний рН-мошторинг проведено 52 пацiентам, якi по групах розподiленi таким чином: 25 пащентав — I група, 5 пащенпв — II група та 22 пащенти — III група. Розподт усiх пацiентiв у групах був рiвним за гендер-ною ознакою, вш та iндекс маси тта вiрогiдних вiдмiн-ностей не мали.
Пацiентам проведено загальноклМчш обстеження. Для аналiзу клiнiчних даних проводилося ретельне опитування пацiента зi звертанням уваги на наявнють скарг, характерних для ГЕРХ та захворювання жов-човивiдних шляхгв. Оцiнка iнтенсивностi скарг про-водилася за трибальною шкалою: незначна, помiрна, виражена. При аналiзi анамнестичних даних бралися до уваги можливi фактори ризику дослщжувано! патологГ!.
Для проведення багатогодинного рН-мошторингу в стравоходi та для подальшого аналiзу отриманих даних застосовували програмне забезпечення комп'ютерно! системи рН-метрГ! «АГ-1Д-01», яка надае можливють обчислювати середню арифметичну рН, розподiл за функцiональними iнтервалами (ф!). Для дiагностики ГЕРХ зонд розташовували в дистальному вiддiлi стра-воходу на вiдстанi 5 см вище вщ нижнього стравохiдно-го сфшктера. Мобiльний накопичувач фiксував змiни внутршньостравохщного рН через кожнi 8 секунд. Ус пацiенти вели щоденник, де вiдзначали прийом !ж! й рщини. Обов'язковою умовою була вiдмiна антисе-креторних препаратiв, у разi !х прийому, не менше нiж за 4 доби до початку дослщження. Оцшку результатiв здiйснювали за методикою В.М. Чорнобрового, вщ-повiдно до яко! рiвень рН у межах 0,86—1,59 розцшю-вали як виражену або помiрну гiперациднiсть (фI 5 та фI 4 вiдповiдно), 1,60—2,29 — нормоациднють (фI 3), 2,30—3,59 — помiрну гiпоациднiсть (фI 2) та > 3,60 — виражену гшоацидшсть або анациднють (фI 1 та фI 0 вiдповiдно). На шдставi отриманих даних також роз-раховували загальний вiдсоток часу iз рiвнем рН < 4, показник nW, n1W, який вiдображае юльюсть кислих закидiв за перiод мошторування та кглькгсть закидiв тривалiстю понад 5 хвилин.
Результати дослiдження
Середнiй рiвень мiнiмaльного рiвня рН у дистальному вщдш стравоходу становив (2,54 ± 0,20) од. у I групi, (3,75 ± 1,00) од. у II груш та (2,61 ± 0,30) од. у III груш. Вiрогiдно! рiзницi мiж цими показниками по групах не виявлено, але слщ зазначити, що середнш рi-вень мiнiмaльного рН у стрaвоходi у групi пащентав зi збереженим тонусом СфО був у межах фI 1, що бтьше вiдповiдaе фiзiологiчнiй нормi, тодi як у групах зi змь неним тонусом СфО середнiй рiвень мiнiмaльного рН був у межах фI 2.
У цiлому за функцюнальними iнтервaлaми мiнi-мальний рiвень рН розподiлився таким чином (рис. 1).
Як видно з наведених даних, у переважно! бтьшосп випадыв (понад 40,0 % в ушх групах) рiвень мiнiмaль-ного рН вщповщав межам фI 2 — помiрнiй гiпоaцид-ностi, проте для стравоходу при нормальному рiвнi рН
у межах 6,0—8,0 такий piBeHb повинен дорiвнювати ф1 0. Такий показник виявлений лише в 3 oci6 — по одному пацieнту в кожнш rpyni. Тобто для переважно'! бiльшостi хворих, вiдiбpаних для обстеження, харак-
терним був мiнiмальний piвень рН у межах кислого для стравоходу, що вщповщае наявностi ГЕРХ в обстеже-них пацieнтiв.
Кореляцшний аналiз показав наявнiсть кореля-цшного прямого зв'язку мiж piвнем мМмального рН i неpеrуляpнiстю прийому ¿ж (г = 0,316, р = 0,022), виявлена пряма залежнiсть низького piвня рН та та-ко! клЩчно'! ознаки, як бiль за грудниною (г = 0,327, р = 0,02), вираженють болю в правому шдребер''! (г = 0,300, р = 0,03). Високш piвень залежностi виявлений мiж piвнем рН та пеpiодичнiстю печй' (г = 0,364, р = 0,008), скаргами на бть в етгастрш (г = 0,307, р = 0,02) (рис. 2).
Для верифкаци даагнозу ГЕРХ важливим е визначен-ня часу з piвнем рН < 4 у дистальному вщдш стравоходу, який не повинен перевищувати 4,5 % вщ усього перюду монiтоpування. Аналiз такого показника був проведений по групах. У I груш перевищення цього часу спостерта-лося у 18 ошб (72,0 %), у II грут — у 2 пащенлв (40,0 %), у III — у 19 (85,7 %). Статистичний аналiз вipогiдних вщ-мiнностей не виявив, проте кшькють пацieнтiв iз переви-щенням цього часу в гpупi зi збереженим тонусом СфО була вдвiчi меншою поpiвняно з групою з гшотонусом СфО i в 1,8 раза поpiвняно з пацieнтами з гшертонусом.
Сеpеднiй вiдсоток часу низького piвня рН у дистальному вщдш стравоходу становив (41,8 ± 7,4), (7,6 ± 5,5)
Рисунок 1 — Розподл р1вня м1н1мального рН у стравоход! за функцюнальними iнтервалами по групах
Нерегулярнють прийому 'ш
г= 0,316; р = 0,022
Вираженють болю в правому пщребер'!' <-
г= 0,300; р = 0,030
Бть в eniracipiio
г= 0,307:
р = 0,020
Перюдичнють печи
г = 0,364; р = 0,008
Вираженють печи
Прийом гостроУ 'ш
Прийом жирному
г = 0,342; р = 0,013
Бть за грудниною *- <-
pH мУмальний
Вщсоток часу р1вня pH < 4 у стравоход!
г = 0,281;
Р = 0,046
г = 0,430;
Р = 0,002
г = 0,304; р = 0,028
г = 0,413;
Р = 0,002
г = 0,358;
р = 0,009
г = 0,550; р = 0,004
г = 0,402; р = 0,007
Ефективнють жовчовидтення за УЗ-параметрами
KinbKicTb тривалих кислих рефлюшв
Рисунок 2 — Виявленi кореляцiйнi зв'язки у хворих на ГЕРХ при поеднанн з дисфункц'1ею сфнктера
Одд
Рисунок 3 — Кореляцйний зв'язок мж наявнс-тю перевищення вдсотка часу з р1внем рН < 4 у дистальному в1ддш1 стравоходу та ефективнстю жовчовидлення за ультразвуковими параметрами функци жовчного мхура
та (39,6 ± 6,8) у I, II та III групах вщповщно. З отрима-них даних видно, що у груш обстежених зi збереженим тонусом СфО вщсоток цього часу був набагато меншим порiвняно з пащентами двох шших груп. Вiрогiднiсть вщмшностей показниюв мiж I та II групами становила р < 0,001 та мiж III та II групами — р < 0,01.
За даними кореляцшного ан&тзу виявлено, що збiльшення вщсотка часу рiвня рН < 4 у стравохо-д прямо пов'язане з прийомом гостро! та жирно! !ш (г = 0,413, р = 0,002, та г = 0,358, р = 0,009 вщповщно). Також реестрашя збтьшення часу кислого рН у стра-воходi прямо корелюе з виражешстю болю в епiгастрiю (г = 0,281, р = 0,046), так i тривалють цього часу з цим кшшчним проявом (г = 0,365, р = 0,008) та наявшстю болю за грудниною (г = 0,342, р = 0,013). Вщ наявност перевищення «кислого» часу у стравоходi та його три-валост прямо залежать скарги на перюдичшсть печи (г = 0,430, р = 0,002, та г = 0,314, р = 0,024 вщповщно). Щкавим е виявлений прямий кореляцшний зв'язок мiж наявшстю перевищення вщсотка часу з рiвнем рН < 4 у дистальному вщдш стравоходу та ефектив-шстю жовчовидiлення за ультразвуковими параме-
трами функци жовчного мiхура (г = 0,402, р = 0,007) (рис. 3).
Показник вщсотка часу закислення стравоходу за-лежить вiд кiлькостi хвиль iз рiвнем рН < 4 у дисталь-ний вiддiл, який також був взятий до уваги. За результатами обчислення даних рН-грам виявилося, що лише в 3 пащентав (5,8 %) з ушх обстежених так закиди були вщсутш, що цiлком вiдповiдало нульовому часу з рiв-нем рН < 4 за весь перюд мошторування. Якщо вважа-ти, що юльюсть хвиль до 50 вiдповiдае межам умовно! норми, то розподiл !х за частотою можна навести таким чином (рис. 4). У третини пащенпв ктьюсть закидiв у стравохщ коливалась у межах 50—100 хвиль за перюд рН-мошгорингу, ще в третини — у межах до 50 хвиль.
У середньому показник частоти таких хвиль стано-вив (79,2 ± 13,6), (50,8 ± 12,3) та (72,4 ± 13,0) у I, II та у III групах вщповщно за перюд мошторування. Вiрогiд-них вщмшностей при аналiзi не виявлено, проте можна вщмггати, що показники I та III груп майже щентичш та в 1,5 та 1,4 раза перевищують так! в II груш.
Кореляцшний анал1з показав наявшсть прямого зв'язку кислих закидiв iз наявнiстю хронiчного безкам'яного холециститу (г = 0,401, р = 0,047). Також кшьысть кислих закидiв у стравохщ прямо вплив^а на перюдичшсть печи (г = 0,321, р = 0,02), цей зв'язок посилювався зi збтьшенням кiлькостi таких закидiв (г = 0,550, р = 0,004).
Техшчш можливостi рН-монiторингу дозволяють визначити кшьюсть кислих хвиль тривалютю понад 5 хвилин. Результати дослщження показ^и, що частота реестрацГ! такого показника становила в I та III групах 12 (48,0 %) i 12 (54,5 %) випадюв вщповщно. У II групi тривалi кислi закиди виявляли в 2,4 та 2,7 раза р!дше порiвняно вiдповiдно з I та III групами (р > 0,05). При цьому в пашентав зi збереженим тонусом СфО серед-нiй показник юлькоста таких хвиль був майже в 5 разiв нижчим порiвняно з кiлькiстю трив^их закидiв у пашенпв iз гiпертонусом СфО — (0,6 ± 0,6) i (3,0 ± 0,8) вiд-повщно (р < 0,05), i в 4,2 раза нижчий порiвняно з патентами з гiпотонусом СфО — (0,6 ± 0,6) та (2,6 ± 0,6) вiдповiдно (р < 0,05).
Таким чином, безумовним е пщтверджений кореля-цiйний зв'язок показниюв закислення дистального в!д-
%
40 -30 -20 -10
0
34,6
Ж
5,8
30,!
13,5
9,6
5,8
7
До 50
50-100
100-150
150-200
>200
Рисунок 4 — Розподл показника частоти закид1в ¡з рН < 4 за перюд монторування в обстежених па-
ц1ент1в
0
дту стравоходу й формування клшчно! симптоматики, характерно! для ГЕРХ. Окр1м того, показники ГЕРХ за даними рН-монггорингу прямо пов'язан1 з наявн1стю клшчних прояв1в, характерних для гастродуоденально! патологи. При анал1з1 часу з р1внем рН < 4 у дистальному вщдш стравоходу в1рогщних вщмшностей не виявлено, проте ктьюсть пац1ент1в 1з перевищенням цього часу в груш з1 збереженим тонусом СфО була вдв1ч1 меншою пор1вняно з групою з г1потонусом СфО i в 1,8 раза по-р1вняно з пащентами з г1пертонусом (р > 0,05). Анал1з середнього вщсотка часу закислення, юлькоси хвиль з р1внем рН < 4 у дистальний вщдт стравоходу, тривалих кислих закид1в показав, що в груп1 обстежених з1 збереженим тонусом СфО даш показники були набагато мен-шими пор1вняно з пац1ентами двох 1нших груп.
Висновки
1. У групах хворих на ГЕРХ з1 змшеним тонусом СфО середн1й р1вень м1н1мального рН вщповщав пом1рн1й ri-поацидност1, тод1 як у пащентав з1 збереженим тонусом СфО цей показник був у межах ф1зюлопчно! норми.
2. Доведено взаемозв'язок показниюв рН-монгго-рингу з формуванням ктшчно! симптоматики, характерно! для ГЕРХ та гастродуоденально! патологи'.
3. Змши тонусу СфО, незалежно в1д його характеру — гшер- чи гшотонус, пов'язан1 з1 збтьшенням вщ-сотка часу закислення дистального вщдту стравоходу та ктькосл тривалих кислих закид1в у стравохщ.
Список дператури
1. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus / N. Vakil, van S.V. Zanten, P. Kahrilas [et al.]//Am. J. Gastroenterol. — 2006. — 101. — P. 1900-1920.
2. Racial and Geographic Issues in Gastroesophageal Reflux Disease/P. Sharma, S. Wani, Y. Romero [et al.]//Am. J. Gastroenterol. — 2008. — 103 (11). — P. 2669-2680.
3. Витебский Я.Д. Клапанная гастроэнтерология. Лечить в согласии с природой / Я.Д. Витебский. — Режим доступу до джерела: http://y-d-vitebsky.narod.ru/content/page1.html.
4. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: руководство для врачей / Денисов М.Ю. — Изд. 4-е. — М.: Издатель Мокеев, 2001. — 376с. — Режим доступу до джерела: http://www.med2000.ru/mps/denisov.htm.
5. Охлобыстин А.В. Расстройства моторики желчевы-водящих путей: классификация, диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. — Режим доступу до джерела: http://www.rmj.ru/articles_5387.htm
6. Маев И.В. Дисфункция билиарного тракта: от патогенеза к выбору оптимальной терапии / И.В. Маев., Вьюч-нова Е.С., Левченко О.Б. // Русский медицинский журнал. — 2011. — № 28. — Режим доступу до джерела : http://www.rmj. ru/articles_7990.htm.
7. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. — 2006. — № 130. — P. 1377-1390.
8. Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders / J. Behar, E. Corazziari, M. Guelrud[et al.]// Gastroenterology. — 2006. — 130. — P. 1498-1509.
9. Лапшин А.В. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: семиотика и особенности фармакотерапии // Русский медицинский журнал. — 2011. — № 17. — Режим доступу до джерела: http://www.rmj.ru/articles_7789.htm.
10. Дискинетический синдром при патологии билиарного тракта / Махов В.М., Гапеева М.Б. // Русский медицинский журнал. — 2011. — № 17. — Режим доступу до джерела: http://www.rmj.ru/articles_7788.htm.
Отримано 30.09.15 ■
Степанов Ю.М., Кушниренко И.В., МосийчукЛ.Н., ДемешкинаЛ.В., Петишко О.П. ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск
ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РН-МОНИТОРИНГА У ПАЦИЕНТОВ С ГЭРБ В СОЧЕТАНИИ С ДИСФУНКЦИЕЙ
СФИНКТЕРА ОДДИ
Резюме. Статья посвящена результатам исследования сочетан-ного течения заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и дисфункции сфинктера Одди. В результате проведенного исследования показано, что показатели рН-мониторинга в дистальном отделе пищевода прямо связаны с наличием клинических проявлений,
характерных для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Также показано, что изменения тонуса сфинктера Одди, независимо от их характера, негативно влияют на течение гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни, отягощая его.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, сфинктер Одди, рН-мониторинг.
Stepanov Yu.M., Kushnirenko I.V., Mosiychuk L.N., Demeshkina L.V., Petishko O.P. SI «Institute of Gastroenterology of NAMS Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
PECULIARITIES OF PH-MONITORING INDICES IN PATIENTS WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE COMBINED
WITH ODDI'S SPHINCTER DYSFUNCTION
Summary. This article is devoted to the results of the research of comorbid pathologies such as gastroesophageal reflux disease and Oddi's sphincter dysfunction. It was shown that pH-monitoring indices in the distal esophagus correlated directly with clinical manifestation of gastroesophageal reflux disease. It was also proved that
any changes of Oddi's sphincter tonus regardless of their character influenced negatively gastroesophageal reflux disease worsening its course.
Key words: gastroesophageal reflux disease, Oddi's sphincter dysfunction, pH-monitoring.
