CC BY
54
Н.В. Печёнкина, Ю.В. Попыванова, Я.Ю. Иллек
ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Кировская государственная медицинская академия
Введение
Пиелонефрит представляет собой наиболее часто диагностируемое клиническое проявление инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), которой в структуре заболеваний детского возраста принадлежит второе место после острой респираторной вирусной инфекции. Пиелонефрит может быть первичным и вторичным. Под первичным пиелонефритом понимают микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почек, когда при использовании современных методов исследования не удаётся выявить причины, способствующие его развитию. Вторичный пиелонефрит
- микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почек, развивающийся на фоне аномалий развития органов мочевой системы, дисплазии почечной ткани, органических уродинамических или метаболических нарушений. В детском возрасте в большинстве случаев диагностируется вторичный пиелонефрит, который протекает тяжело и сравнительно быстро приводит к развитию хронической почечной недостаточности, если причины его возникновения своевременно не выявляются и не устраняются. Гораздо реже у детей диагностируется первичный пиелонефрит, развитие которого может быть обусловлено расстройством кровообращения в почках, возникающим под воздействием инфекции. В этой связи представляют интерес данные, полученные нами при обследовании достаточно большого контингента детей школьного возраста, страдающих первичным хроническим пиелонефритом.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 100 детей (94 девочки и 6 мальчиков) в возрасте 8-12 лет с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита. У наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом изучали анамнез и общеклинические показатели, проводили клиниколабораторные, биохимические и инструментальные исследования.
Результаты и их обсуждение
Все наблюдаемые дети с первичным хроническим пиелонефритом состояли на учёте педиатра по месту жительства и нефролога в Кировском областном детском консультативно-диагностическом центре, они неоднократно получали курсы лечения в стационаре (областная и городская детские клинические больницы г. Кирова) в активной стадии заболевания и курсы противорецидивной терапии в пе-
риоде диспансерно-поликлинического наблюдения. Общая длительность болезни у пациентов колебалась от 3 до 6 лет (в среднем 4,3±0,1 лет), рецидивы заболевания возникали у них 3-4 раза год (в среднем 3,6±0,1 рецидива в течение года). Следует отметить, что почти у четверти наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом (24%) прослеживалась наследственная отягощённость по заболеваниям мочевой системы (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит у матерей или отцов, бабушек и дедушек), а 12% матерей больных детей сами страдали хроническим пиелонефритом. В раннем детском возрасте у 68% наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом регистрировались признаки экссудативно-катарального диатеза, а у 7% детей - лим-фатико-гипопластического диатеза. У 17% пациентов констатировался сопутствующий атопический дерматит, у 17% пациентов - аденоидит, у 16% пациентов - хронический тонзиллит, у 42% пациентов были выявлены кариозные зубы. У всех наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом регистрировались частые острые респираторные инфекции. У большинства наблюдаемых пациентов (69%) была выявлена связь возникновения пиелонефрита с острым респираторным заболеванием, у 12% пациентов - с циститом, у 10% пациентов - с вульво-вагинитом. В то же время у 9% пациентов не удалось установить связь возникновения пиелонефрита с каким-либо заболеванием. Развитие рецидивов у большинства наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом (87%) было связано с острым респираторным заболеванием, у 10% больных - с ангиной, у 3% больных - с проведением профилактических прививок.
При поступлении в стационар у пациентов констатировались клинико-лабораторные признаки 11-111 степени активности пиелонефрита. Больные предъявляли жалобы на общую слабость и недомогание, повышенную утомляемость, пониженный аппетит, головную боль, ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в ночное время, частое мочеиспускание малыми порциями с выделением мутной мочи. При осмотре у всех больных отмечалась бледность кожи и слизистых оболочек, у 15% пациентов
- пастозность век, у 68% пациентов - пониженное питание. У 24% пациентов при поступлении в стационар отмечалось повышение температуры тела до 37,2-38оС. Изменений со стороны органов дыхания у больных не обнаруживалось. В активной стадии заболевания у 78% пациентов отмечалась тахикардия и приглушенность сердечных тонов, у 10% больных выявлялось повышение артериального давления до 135/85 мм рт. ст., существенных изменений на электрокардиограмме не обнаруживалось. У всех наблюдаемых больных отмечалась обложенность языка белесовато-серым налётом, лёгкая гиперемия зева и миндалин. У 12% больных печень выступала из-под края рёберной дуги на 0,5—1,0 см. У всех больных отмечалась болезненность при поколачивании поясничной области.
большинства больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания была выделена Escherichia coli (77%), у 10% больных - Enterococcus spp., у 5% больных - Staphylococcus spp., а у 8% больных
- микробная ассоциация (Escherichia coli + Staphylococcus spp.). Со стороны показателей периферической крови у наблюдаемых с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита в активной стадии заболевания (таблица 2) отмечалось достоверное уменьшение количества эритроцитов (р<0,001) и понижение уровня гемоглобина (р<0,001), понижение цветового показателя (р<0,001). Наряду с этим у больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания (таблица 2) констатировалось увеличение общего количества лейкоцитов (р<0,001), абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (р<0,001, p<0,001), моноцитов (р<0,001) и эозинофилов (р<0,001), значительное увеличение СОЭ (р<0,001).
Таблица 1
Клинико-лабораторные и биохимические показатели у больных хроническим пиелонефритом (М±т)
Показатели Здоровые дети, n = 93 Больные хроническим пиелонефритом, n = iGG:
активная стадия стадия частичной клинико-лабораторной ремиссии стадия полной клинико-лабораторной ремиссии
Суточный диурез, мл Относительная плотность мочи Белок в моче, г/л Белок в сыворотке крови, г/л Альбумины, г/л Глобулины, г/л Индекс А/Г Мочевина в сыворотке крови, ммоль/л Остаточный азот в сыворотке крови, ммоль/л Креатинин в сыворотке крови, ммоль/л Креатинин в моче, ммоль/л Клиренс креатинина, мл/мин ІІ79±3І i,Gi9±G,GGG5 67,4G±1,GG 41,5G±G,6G 25,9G±G,7G 1,66±G,G7 5,36±G,16 i8,iб±G,3i G,G68±G,GG2 5,37±G,29 iG4,32±2,i4 1319±6G* i,G2G±G,GGG5* G,17±G,G6 62,8G±G,7G* 36,GG±G,9G* 26,6G±G,8G i,38±G,G7* 5,89±G,38 І9,І2±І,І9 G,G76±G,GG4 5,74±G,25 93,89±4,23* І34І±74* i,Giб±G,GGG8* G,G8±G,Gi 64,GG±G,6G* 38,GG±G,9G* 26,5G±G,7G i,43±G,G8* 5,9G±G,32 І9,48±І,5І G,G78±G,GG4 5,6G±G,51 9б,9б±3,54 І247±87 i,Gi9±G,GG4 63,7G±G,6G* 38,2G±G,8G* 25,8G±G,7G i,48±G,G7 5,72±G,28 i9,G2±G,8i G,G7G±G,GG2 5,78±G,68 iGG,GG±2,47
Примечание: «*» - ^G^^GGi по сравнению с показателями у здоровых детей.
Таблица 2
Показатели периферической крови у больных хроническим пиелонефритом (М±т)
Показатели Здоровые дети, n = І28 Больные хроническим пиелонефритом, n = iGG:
активная стадия стадия частичной клинико-лабораторной ремиссии стадия полной клинико-лабораторной ремиссии
Эритроциты, 1012/л Гемоглобин, г/л Цветовой показатель Лейкоциты, 109/л Лейкоцитарная формула, 109/л: п/я нейтрофилы с/я нейтрофилы лимфоциты моноциты эозинофилы СОЭ, мм/ч 4,33±G,G3 І33,4±І,І G,92±G,Gi 6,72±G,17 G,2i±G,Gi 3,7G±G,G9 2,33±G,G5 G,32±G,Gi G,i5±G,Gi 5,5±G,4 3,92±G,G4* ІІ7,9±І,2* G,87±G,Gi* 9,3i±G,49* G,61±G,G7* 5,8i±G,29* 3,8G±G,i9* G,45±G,G3* G,27±G,G2* 2б,9±2,7* 3,98±G,G4* ІІ9,2±2,5* G,89±G,Gi* 8,3G±G,4G* G,3G±G,Gi* 5,83±G,26* 3,GG±G,i7* G,33±G,G3 G,26±G,G1* i2,2±i,2* 4,i4±G,G3* i2G,G±2,i* G,86±G,G2* 6,76±G,66 G,33±G,G2* 4,G2±G,39 2,43±G,22 G,35±G,G4 G,i9±G,G3 7,G±G,4*
Примечание: «*» - ^G^^GGi по сравнению с показателями у здоровых детей.
При исследовании показателей парциальных функций почек у детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита в активной стадии заболевания (таблица 1) обнаруживалась кислая реакция мочи, констатировались повышение суточного диуреза (р<0,05) и снижение относительной плотности мочи (р<0,001), небольшая протеинурия, выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтро-филурии, цилиндрурия (лейкоцитарные, зернистые, гиалиновые цилиндры в осадке мочи), микрогематурия, патологическая бактериурия (105-1012 микробных тел в 1 мл мочи). Вместе с тем у наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания (таблица 1) констатировалось снижение содержания общего белка (р<0,001) и альбуминов (р<0,001) в сыворотке крови, снижение индекса альбумины, глобулины (р<0,01), достоверное понижение клубочковой фильтрации (р<0,05) по клиренсу эндогенного креатинина. При посевах мочи у
При ультразвуковом исследовании у наблюдаемых больных первичным хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек отмечалась раздробленность лоханочного эхосигнала, что является признаком деформации чашечно-лоханочной системы, регистрировались множественные мелкие разноамплитудные эхосигналы за счёт наличия склеротических изменений паренхимы. При проведении экскреторной урографии у больных хроническим пиелонефритом выявлялась асимметрия поражения обеих почек в виде разницы появления в них контрастного вещества, сужения отдельных или многих чашечек, расширения отдельных чашечек, наличия деформированных чашечек, асимметрии в структуре или размерах полостей чашечек, прерывания в области чашечек и шеек чашечек почек. Радиоизотопные ренографические кривые у больных хроническим пиелонефритом характеризовались более пологим по сравнению с нормой подъёмом секреторной фазы, поздним началом экскреции и малой скоростью понижения экскреторной фазы, асимметрией амплитуд секреторных фаз с обеих сторон, что связано с разной степенью поражения правой и левой почек.
На фоне проводимого в стационаре комплексного лечения у больных с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита отмечалось значительное улучшение самочувствия, уменьшение и исчезновение основных клинических симптомов заболевания. Время пребывания пациентов в стационаре составляло в среднем 13,4±0,4 суток. При обследовании больных за 1-2 дня перед выпиской из стационара у них констатировалось наступление стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии, во время которой общее состояние пациентов было удовлетворительным и жалоб они не предъявляли, никаких клинических проявлений, за исключением бледности кожи и слизистых оболочек, у них не обнаруживалось.
В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у больных первичным хроническим пиелонефритом (таблица 1) отмечалось достоверное повышение суточного диуреза (р<0,05) и понижение относительной плотности мочи (р<0,001), незначительная протеинурия и лейкоцитурия при отсутствии патологической бактериурии, понижение уровня общего белка (р<0,01) и альбуминов (р<0,05) в сыворотке крови, уменьшение индекса альбумины/глобулины (р<0,05), нормальные значения уровней мочевины, остаточного азота, креатинина и показателя клубочковой фильтрации. Со стороны параметров периферической крови (таблица 2) у больных хроническим пиелонефритом в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось достоверное уменьшение количества эритроцитов (р<0,001) и уровня гемоглобина (р<0,001), уменьшение цветового показателя (р<0,05), увеличение общего количества лейкоцитов (р<0,001), абсолютного количества палочкоядерных (р<0,001) и сегментоядерных (р<0,001) нейтрофилов, лимфоцитов (р<0,001) и эозинофилов (р<0,001), повышение СОЭ (р<0,001).
Спустя месяц после выписки из стационара у наблюдаемых нами детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита отме-
чалась стадия полной клинико-лабораторной ремиссии, которая характеризовалась полным отсутствием каких-либо клинических проявлений при наличии незначительных сдвигов отдельных биохимических показателей и параметров гемограммы. Так, в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом (таблица 1) выявлялось достоверное понижение уровня общего белка (р<0,01) и альбуминов (р<0,01) в сыворотке крови при отсутствии существенных сдвигов других показателей функции почек. При анализе параметров периферической крови у больных хроническим пиелонефритом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 2) отмечалось небольшое уменьшение количества эритроцитов (р<0,001), понижение уровня гемоглобина (р<0,001) и цветового показателя (р<0,01), увеличение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов (р<0,01) и повышение СОЭ (р<0,001) при отсутствии существенных изменений других показателей гемограммы.
Продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии у наблюдаемых детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита составляла в среднем 6,4±0,3 месяца. Следующее обострение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани у них было вызвано острой респираторной инфекцией, на фоне которой у пациентов возникали характерные клинические проявления активной стадии заболевания.
Выводы
1. Первичный хронический пиелонефрит наблюдается преимущественно у девочек, возбудителем заболевания в большинстве случаев является кишечная палочка, рецидивы болезни возникают чаще всего на фоне острой респираторной инфекции.
2. При проведении экскреторной урографии, ультразвукового и ренографического исследований, изучении клинико-лабораторных показателей у детей с первичным хроническим пиелонефритом выявляются изменения, характерные для хронического микробного воспалительного процесса в почечной ткани.
3. Первичный хронический пиелонефрит у детей школьного возраста, несмотря на частые рецидивы заболевания, протекает в течение длительного времени с сохранной функцией почек.
3 Зак. 1130
33
