CC BY
203
CLINiCAL AND DiAGNosTiC AspECTs oF DRY EYE sYNDRoME AND pERIPHERAL RETINA CHANGES
A.V. Kravchenko, O.G. Shilova
Siberian State Medical University (4 Lenina Ave. Tomsk 634028 Russian Federation)
objective. Research objective is to correlate the manifestation degree of dry eye syndrome (DES) and the severity of changes in peripheral retina parts during ophthalmological therapy. methods. The research includes 94 patients with DES of mild and medium severity. Patients got lacrimal substitute therapy and local anti-inflammatory therapy. We diagnosed the front eye surface: the assessment of personal amelioration according to OSDI questionnaire, detecting of tear breakup time, sample colored with fluorescein, Schirmer's test, ophthalmoscopic ex-
amination of the peripheral retina parts. Follow-up time is 6 months.
Results. It was built the logit-regressive models, showing the possibility of degeneration occurrencein peripheral retina parts with the factors changes, characterizing the state of the front eye surface and lacrimal apparatus.
Conclusions. The possibility of occurrence of significant and inconvertible changes in peripheral retina parts maintained while correlating with the lacrimal factors for a month after the treatment started. The therapy by the 3rd months led to the break of connectivity of these factors.
Keywords:peripheral vitreo-chorio-retinal degeneracy, logit-regressive models, lacrimal substitute and anti-inflammatory therapy.
Pacific Medical Journal, 2016, No. 3, p. 29-32.
УДК 617.7-089.28-089.844
001: 10.17238/РшД609-П75.2016.3.32-36
Особенности офтальмопластики для глазного протезирования
В.В. Лузьянина
Приморский центр микрохирургии глаза (690088, г. Владивосток, ул. Борисенко, 100е)
Проведен анализ результатов глазного протезирования после офтальмопластики и сделана оценка риска развития анофтальмического синдрома у 80 пациентов в возрасте от 14 до 65 лет с анофтальмом после энуклеации, эвисцерации и эвисцерации с неврэктомией. Во всех случаях формировалась опорно-двигательная глазная культя, на втором этапе у 50 % пациентов проводилась пластика полости глазницы слизистой оболочкой щеки, на третьем этапе у 40 % пациентов выполнялась восстановительная пластика костных стенок орбиты, в 10 % случаев - объемная пластика орбиты. Систематизированы клинико-морфологические причины развития анофтальмического синдрома. Представлены результаты глазного протезирования после офтальмопластики с оценкой симптомокомплекса по коэффециенту эстетичности. Ключевые слова: анофтальмический синдром, симпатическая офтальмия, опорно-двигательная культя глаза, коэффициент эстетичности.
Офтальмопластика в XXI веке выделилась в самостоятельное направление хирургии, задачами которого являются лечение придаточного аппарата глаза и орбиты, совершенствование аутопластических способов восстановления их целостности и функции, замещение утраченных структур имплантатами [2]. Глазное протезирование - социально значимый раздел офталь-мопластики, обеспечивающий возвращение человека в круг коллег и близких, устраняющий психологический барьер после исправления деформаций периорби-ты и обезображиваний слепого глаза [10].
Несмотря на органосохранную направленность лечения, удаление глаза проводится по показаниям, сформулированным Р.А. Гундоровой и Е.Н. Вериго [2] и заключенным в симптомокомплекс: иридоциклит, гипотония при нулевом зрении или светоощущении с отсутствием проекции света, отслойка сетчатки или далеко зашедших изменений в ней, подтвержденных электрофизиологическим исследованием [4, 7-9]. Абсолютным показанием к удалению служит длительный вялотекущий увеит на слепом глазу при резкополо-жительной реакции увеопигментной ткани (по данным иммунологических исследований) и отсутствии эффекта от комбинированного лечения, независимо от степени субатрофии. Другие показания - нестихаю-щий эндофтальмит и посттравматическая абсолютная глаукома [1, 3, 5, 11].
Лузьянина Владлена Валерьевна - канд. мед. наук, врач-офтальмолог ПЦМГ; e-mail: luzianinav@mail.ru
Среди причин удаления глазного яблока чаще всего фигурируют посттравматическая субатрофия (до 69 %), онкологические заболевания (до 39 %) и вторичная абсолютная оперированная глаукома (24-35 %). Далее следуют буфтальм (9,4 %), симпатическое воспаление (0,6-3,9 %) и увеит (0,5 %) с угрозой симпатической офтальмии (СО) [3, 7, 8, 11]. Кроме того, существуют косметические показания к удалению слепого глаза [10].
Не все пациенты сразу оказываются готовыми к косметической реабилитации - удалению глаза с орбитальной имплантацией и протезированием - в полном объеме. Многие из них высказывают пожелания поставить протез поверх деформированного и уменьшенного глаза. Такое протезирование возможно только в «спокойных условиях», когда глаз не проявляет признаков воспаления без лечения в течение нескольких месяцев. Если пациент вынужден продолжать инстилляции кор-тикостероидов, вопрос об удалении глаза не снимается, ставить протез в такой ситуации не рекомендуется [2].
Все пациенты с субатрофией глаза, особенно травматического генеза, подлежат диспансеризации с мониторингом 3-4 раза в год частоты рецидивов посттравматического увеита (особенно субклинического), с определением электрофизиологических показателей сетчатки и зрительного нерва, эхо-биометрическим контролем размеров глазного яблока и состояния внутриглазных оболочек, с иммунологическим контролем реакций к собственным тканевым антигенам хрусталика и, прежде всего, - к Б-антигену сетчатки.
Диспансеризация предполагает установление степени выраженности воспаления в субатрофичном глазу, а также стадии и формы субатрофии для медикаментозного лечения по разработанным МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца схемам.
В Приморье иммунологический контроль за ауто-тканевыми антигенами не относится к повседневной практике. Число пациентов с прогрессирующей субатрофией не уменьшается. Посттравматический период у них исчисляется уже не одним десятилетием. В эти сроки глазное яблоко, его опорно-мышечная система и веки фиброзируются, внешние контуры орбиты изменяются, нарастает асимметрия лица.
Цель исследования - анализ результатов глазного протезирования после офтальмопластики, оценка рисков развития анофтальмического синдрома (АС) на собственном клиническом материале.
Материал и методы
В 2011-2016 гг. под наблюдением в ПЦМГ находились 80 пациентов с крайними проявлениями субатрофии глазного яблока, в возрасте от 14 до 65 лет. На этапе формирования группы наблюдения и установления показаний к офтальмопластической операции для глазного протезирования проводилось углубленное обследование: транссклеральная и транспальпебраль-ная тонометрия, А- и В-сканирование, исследование электрочувствительности и лабильности зрительного анализатора, магнитно-резонансная и компьютерная томография тканевых структур и стенок орбиты.
Результаты исследования
Причинами удаления абсолютно слепых глаз послужили вялотекущий увеит с угрозой СО (25 глаз), прогрессирующая субатрофия 2-3-й степени (40 глаз), болящая посттравматическая глаукома с перфорацией роговицы (11 глаз), буфтальм (2 глаза) и СО (2 глаза). В 70 % случаев (56 глаз) причиной субатрофии и уве-
ита была тяжелая сочетанная травма глазного яблока, век и орбиты. К моменту обращения за медицинской помощью поздний посттравматический период составлял от 6 до 25 лет (в среднем 10 лет). У всех пациентов в анамнезе имелась первичная хирургическая обработка с курсом противовоспалительной терапии. В ряде наблюдений в раннем посттравматическом периоде были выполнены реконструктивные операции на переднем отрезке глазного яблока, в том числе удаление травматической катаракты. В единственном случае на абсолютно слепом глазу с 3-й стадией субатрофии с целью органосохранения была осуществлена тампонада силиконом внутриглазных оболочек.
Профилактическая направленность лечения заключалась в предотвращении прогрессирующей асимметрии глазниц вследствие гипотрофии опорно-двигательной системы глаза, обезображивания глазного яблока и сокращения конъюнктивального мешка. Были зарегистрированы и систематизированы клинико-мор-фологические признаки крайней степени субатрофии, которые отражали сложные интраоперационные условия вследствие дефицита тканей для пластических методов и собственно интеграцию имплантатов (табл.).
Всем пациентам на первом этапе хирургического лечения было выполнено формирование опорно-двигательной культи (ОДК) глаза после следующих операций: энуклеации, эвисцерации и эвисцерации с невротомией. Выбор операционной технологии определялся степенью сохранности тканей и лечебными показаниями по профилактике СО.
Воссоздание наполнения анофтальмической орбиты за счет имплантов ОДК выполнялось сертифицированными в России материалами следующих производителей: НПК «Экофлон» (г. Санкт-Петербург), НИИ «Графит» и Лаборатория медицинских изделий (г. Москва), ООО «Репер-НН» (г. Нижний Новгород), Всероссийский центр глазной и пластической хирургии «Аллоплант» (г. Уфа).
Выбор имплантов проводился в соответствии с формой субатрофичного глаза, а также повышением или
Таблица
Частота клинико-морфологических признаков в группе риска по АС (80 пациентов с крайней степенью субатрофии глаза)
Частота морфологических признаков, %
Клинический признак Ретракция прямых мышц кзади, их фибротизация Сокращение склеророго-вичной оболочки Гипотрофия орбитальной клетчатки Сокращение конъ-юнктивальной полости Переломы костей орбиты с увеличением ее объема Рубцовая контрактура прямых мышц в зоне перелома орбиты
ДЛ ПЛ ДЛ ПЛ ДЛ ПЛ ДЛ ПЛ ДЛ ПЛ ДЛ ПЛ
Снижение подвижности 100,0 30,0 80,0 18,7 з/о 60,0 2,5 40,0 7,5 10,0 2,5
Западение пальпебральной борозды 100,0 70,0 53,0 36,2 100,0 10,0 з/о 18,7 2,5 100,0 70,0
Птоз верхнего века 90,0 41,2 80,0 70,0 з/о 20,0 2,5 100,0 70,0 100,0 70,0
Лагофтальм 20,0 2,5 з/о з/о 36,2 5,0 В. с. 10,0 1,2
Энофтальм 100,0 18,7 100,0 70,0 100,0 60,0 з/о 40,0 10,0 10,0 3,7
Пролапс нижнего века 36,2 7,5 з/о з/о з/о 10,0 2,5 100,0 70,0
Смещение анатомической оси 50,0 10,0 з/о 60,0 53,7 С. с. 40,0 18,7 100,0 70,0
Примечание. ДЛ - до лечения, ПЛ - после лечения (всех этапов офтальмопластики); з/о - зависимость отсутствовала; В. с. - верхней стенки орбиты или всех стенок; С. с. - симблефарон сводов.
Рис. 1. Пластика передней поверхности ОДК глаза с установкой тонкостенного глазного протеза: а - политетрафторэтиленовый имплант после энуклеации, мио-теноконъюнктивальный тип пластики, смещение анатомической оси в зону скулоорбитального перелома. Показана контурная пластика нижне-латеральной стенки орбиты; б - имплант «Бионик» в фиброзной капсуле, склеро-теноконъюнктивальный тип пластики, анатомическая ориентация оси в орбите. Отсеченная культя зрительного нерва; в - имплант «Карбитекстим-М» в фиброзной капсуле и субтеноновом пространстве заднего полюса склеры, склеро-теноконъюнктивальный тип пластики, анатомическая ориентация оси в орбите. Отсеченная культя зрительного нерва. Магнитно-резонансная томография.
снижением эластично-упругих свойств его оболочек, обеспечивающих укрытие имплантата. Так, при ригидной и значительно уменьшенной (малой) склеральной капсуле имплантирован шаровидный пористый поли-тетрафторэтиленовый вкладыш (рис. 1, а). При эластичной и достаточного размера склеральной капсуле, но утрате целостности и формы роговицы использовали шаровидный монолитный полимер «Бионик» (рис. 1, б). При сохранных эластических свойствах склеральной оболочки глазного яблока и выраженной гипотонии, имплантировали шаровидный, набранный дисковым способом имплант из углеродного войлока «Карботек-стим-М». Кроме того, эти импланты помещали в субте-ноновое пространство заднего полюса склеры в случаях так называемого физиологического экзофтальма - «выпуклого глаза» здоровой орбиты (рис. 1, в).
Диаметр имплантов ОДК глаза в большинстве случаев не превышал 16-18 мм (из-за субатрофии II-III стадии). В ряде случаев для более полного восстановления объема ОДК глаза проводилась послабляющая склеро-и тенотомия с введением имплантов 19-21 мм в диаметре. Пространственную ориентацию культи улучшали за счет обеспечения проптоза, то есть более переднего ее положения, выполнением W-образной миотомии прямых глазодвигательных мышц. Основополагающим приемом для формирования передней поверхности ОДК стало дубликатное сшивание противолежащих однородных по морфологии тканей, и соблюдение трех уровней герметизации: склеро-тено-конъюнктивальный либо мио-тено-конъюнктивальный типы упаковки.
Конъюнктивальную полость после операции сразу заполняли глазным протезом. Использовался протез малого размера и выполнялась блефарорафия. При ригидной полости к завершению операции на поверхность ОДК устанавливали только тонкостенный протез-кон-форматор. Через 2 месяца подбирали индивидуальный глазной протез. Методом ступенчатого протезирования потенцировали увеличение объема и эластичности конъюнктивальной полости, что позволяло перейти к глазному импланту среднего размера.
При отсутствии результатов (у 50 % пациентов) от описанных мероприятий переходили ко второму
этапу офтальмопластики - трансплантации слизистой оболочки щеки в конъюнктивальную полость анофтальмической орбиты. Полнослойные трансплантаты слизистой оболочки использовали при мио-тено-конъюнктивальном типе упаковки передней поверхности ОДК, расщепленные трансплантаты - при склеро-теноконъюнктивальном типе поверхности ОДК. Расщепленные трансплантаты помещали на своды и тарзальную поверхность век (из-за их эластичности, для лучшей передачи подвижности ОДК на глазной протез). При сквозных рубцовых контрактурах и/или колобоме век предпочтение отдавалось полнослойным трансплантатам слизистой оболочки, которые обеспечивают восстановление опорной функции век и стабилизирует пространственную ориентацию глазного протеза при наклоне лица. В течение периода приживления трансплантатов выполнялась их обязательная иммобилизация глазным протезом и блефарорафией. В ряде случаев блефарорафия была заменена тракционным швом Фроста на оперированном веке.
Третий этап офтальмопластики потребовался для 40 % пациентов, у которых при компьютерной томографии были диагностированы сочетанные травматические дефекты костных стенок орбиты. Так, контурная пластика орбиты выполнялась через 4-6 месяцев после или вместо второго этапа офтальмопластики. Закрытие дефекта костных стенок осуществлялось конгруэнтным по форме и размеру пластинчатым имплантом «Реперен». Интраоперационным контролем лечебного эффекта служило восстановление правильной пространственной ориентации анатомической оси комплекса «ОДК-глазной протез» и уменьшение глубины ор-битопальпебральной борозды верхнего века. Вследствие отсутствия полного лечебного эффекта 10 % пациентов проведена объемная пластика орбиты аллогенным материалом необходимого объема «Аллоплант».
Косметический и функциональный результат оценивали после индивидуального глазного протезирования через 4-6 мес (в среднем 4,8 мес) с использованием коэффициента эстетичности (КЭ) и с учетом мнения самого пациента по формуле, предложенной автором [6].
Обсуждение полученных данных
У всех пациентов офтальмопластика для глазного протезирования завершилась полной интеграцией имплантов ОДК и орбиты. Послеоперационные воспалительные реакции регрессировали в физиологические сроки - за 12-14 дней. В отдаленные сроки - от 1 до 5 лет (в среднем 2,8 года) - во всех случаях отсутствовали признаки вырождения, обнажения и инфицирования имплантов. Развития постэнуклеационного симпатического воспаления не наблюдалось.
У двух пациентов СО, послужившая абсолютным показанием к удалению травмированного глаза, на парном глазу с симпатизирующим увеонейроретини-том была осуществлена витреоленсэктомия с силиконовой тампонадой и назначена иммуносупрессивная терапия (стероиды и циклоспорин-А).
Во всех случаях была обеспечена возможность глазного протезирования в полость анофтальмической орбиты. КЭ среди пациентов с крайней степенью субатрофии глазного яблока составил 83,0±6,1 %. Результат протезирования в осложненных случаях субатрофии глаза в сочетании с рубцовыми контрактурами век и конъюнктивальной полости оказался ниже: КЭ -69±0,6 %. Главными причинами, по мнению пациентов, при вынесении поправки к КЭ, были малоподвижность комплекса «ОДК-глазной протез».
Обездвиживание или малую подвижность протеза относят к функциональному признаку АС. Как видно из таблицы, у всех пациентов были выявлены ригидные фибротизированные глазодвигательные мышцы и гипотрофия орбитальной клетчатки. Вторым неблагоприятным фактором стало сочетание сращений с веками у 60 % пациентов. Обездвиживание или гиподинамия способствовали ишеминизации мышц и гипотрофии клетчатки в условиях длительного посттравматического периода. Оптимизация подвижности состояла в щадящей мобилизации синовиальных оболочек глазодвигательных мышц, мелиорации рубцов фиброзной и теноновой оболочек. Имплантация монолитных сферичных имплантатов максимально возможного диаметра адекватно восполняла утраченные объемы орбиты. Нейротрофические же необратимые изменения глазодвигательных мышц оказались неустранимым препятствием к оптимизации движений ОДК.
Глазное протезирование после офтальмопластики субатрофированного глаза и стенок орбиты также продемонстрировало удовлетворительные результаты, о чем свидетельствовал КЭ - 64±0,2 %.
У большинства пациентов функциональный признак АС, которым является диапазон движений комплекса «ОДК-глазной протез» не превышал 25-28° суммарной периметрии по четырем меридианам. Клинические признаки АС были устранены полностью (рис. 2), либо существенно уменьшены. Западение пальпебральной борозды уменьшилось в 10 раз за счет восполнения объема гипотрофированной ретробульбарной клетчатки. Аналогичным по эффективности оказался этап восстановления целостности костных стенок орбиты - запа-
Рис. 2. Результат протезирования (пациент К., 1955 г.р.):
а - магнитно-резонансная томография до пластики ОДК - субатрофия глазного яблока, тотальный перелом нижней стенки орбиты, рубцовая контрактура глазодвигательных мышц, гипотрофия, фиброз ретробульбарной клетчатки, сращения в конъюнктивальной полости; б - посттравматическая прогрессирующая субатрофия глаза III ст., распространенный полный симблефарон, травматический дефект нижней стенки орбиты; в - промежуточный результат протезирования после мио-теноконъюнктивальный пластики ОДК имп-лантом «Бионик» с трансплантацией полнослойного лоскута слизистой оболочки щеки в дно конъюнктивальной полости и расщепленного лоскута - в свод нижнего века.
дение пальпебральной борозды после операции значительно уменьшилось. Устранения ретракции мышц ОДК и сокращение фиброзной оболочки демонстрировали улучшение в 1,2-1,5 раза (табл.).
Для устранения энофтальма первостепенным и эффективным стало устранение деформирующих сокращений глазодвигательных мышц и фиброзной оболочки глаза, которые сократили степень признака до 17,7 и 2,5 %, соответственно. Менее выраженным по эффекту устранения энофтальма оказался этап коррекции гипотрофии орбитальной клетчатки.
Офтальмопластика для протезирования должна начинаться своевременно и с пластики фиброзной капсулы глаза для профилактики последующих субат-рофий глазодвигательных мышц, и конъюнктивальной полости, сохранения топографии и функции век и сеп-тального строения ретробульбарной клетчатки.
Заключение
Соблюдение этапов офтальмопластики для глазного протезирования обеспечивает восстановление тканевого объема орбиты и неосложненную интеграцию сертифицированных материалов ОДК и орбиты, что согласуется с мнением других авторов [10], когда отдельные этапы хирургического лечения работают на конечный результат. Клинические признаки АС устранимы при пластических замещениях тканевых объемов орбиты, однако результаты замещения находятся в прямой зависимости от степени и продолжительности существования субатрофии. Вторичные изменения тканей орбиты и функциональные расстройства прогрессируют с необратимыми последствиями. Взаимоотягощающими можно считать сочетание субатрофии глазного яблока и сращение с веками, потенцирующее обездвиживание глазодвигательных мышц и нейротрофические необратимые изменения в них.
