CC BY
0others; for ed. acad. NAMS of Ukraine, prof. V.M. Za-porozhana - K .: VSV "Medicine", 2014 - 696 pp.
3. Andreeva E.H. Clinical profile of Russian patients diagnosed with genital endometriosis receiving treatment with GnRH agonist. Results of the Russian open multicentre observational study / E.H. Andreeva, E.L. Yarotskaya, L.V. Adamyan // Problems of reproduction. - 2011. - No. 17 (2). - P. 50-62. [9/28 for 5 slips]
4. Kwee J, Schats R, McDonnell J, Themmen A, de Jong F, Lambalk C, Evaluation of anti-Müllerian hormone as a test for the prediction of ovarian reserve. Fertil. Steril. 2008;90(3):737-43.
5. Raffi F, Shaw RW, Amer S, National survey of the current management of endometriomas in women undergoing assisted reproductive treatment. F. Raffi, Human Reproduction. 2012;27(9):2712-9.
6. Hirokawa W, Iwase A, Goto M, Takikawa S, Nagatomo Y, Nakahara T, Bayasula B, Nakamura T, Manabe S, Kikkawa F, The post-operative decline in serum anti-Mullerian hormone correlates with the bilat-erality and severity of endometriosis. Human Reproduction. 2011; 26(4):904-10.
7. Raffi FI, Metwally M, Amer S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):3146-54.
ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА ЩЕЛИ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
Гударьян А.А.,
доктор мед. наук, профессор кафедры хирургической стоматологии,
имплантологии и пародонтологии, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗУ», г. Днепр
Мащенко И.С.,
доктор мед. наук, профессор кафедры хирургической стоматологии,
имплантологии и пародонтологии, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗУ», г. Днепр
Идашкина Н.Г.,
зав. кафедрой хирургической стоматологии, имплантологии и пародонтологии, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗУ», г. Днепр
Юнкин Я.О.
ассистент кафедры хирургической стоматологии, имплантологии и пародонтологии, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗУ», г. Днепр
FEATURES OF THE MICROBIOCENOSIS IN THE LINE OF THE COMPLICATED MANDIBULAR
FRACTURES
Gudar'yan O.O.,
Professor at the Department of surgical dentistry, implantology and periodontology, SE "Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine", Dnipro
Maschenko I.S.,
Professor at the Department of surgical dentistry, implantology and periodontology, SE "Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine", Dn ipro
Idashkina N.G.,
Head of the Department of surgical dentistry, implantology and periodontology, SE "Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine", Dn ipro
Yunkin Ya.O.
Assistant at the Department of surgical dentistry, implantology and periodontology, SE "Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine", Dn ipro
Аннотация
В осложнении переломов нижней челюсти гнойным воспалительным процессом ведущая роль принадлежит стафилококковой инфекции, удельный вес которой составляет 74,1% и широкому спектру анаэробных бактерий. По мере прогрессирования воспаления с развитием посттравматического остеомиелита в 2-3 раза возрастает удельный вес смешанной аэробно-анаэробной флоры и Candida albicans. Abstract
Staphylococcal infection, whose specific gravity is 74,1%, and a wide spectrum of anaerobic bacteria play the leading role in complicating the mandibular fractures with a purulent inflammatory process. As the inflammation progresses with the development of posttraumatic osteomyelitis, the specific gravity of mixed aerobic-anaerobic flora and Candida albicans increases in 2-3 times.
Ключевые слова: перелом нижней челюсти, воспалительные осложнения, остеомиелит, микробиоценоз.
Keywords: mandibular fracture, inflammatory complications, osteomyelitis, microbiocenosis.
В связи с неуклонным ростом челюстно-лице-вого травматизма повышается риск развития осложнений и неблагоприятных исходов переломов нижней челюсти (ПНЧ), что мотивирует специалистов к углубленному изучению причин и механизмов формирования целого ряда патологических состояний, возникающих при травмах костей лицевого черепа [1,с.18].
В структуре воспалительных осложнений при повреждениях челюстей часто диагностируется посттравматический остеомиелит. По данным различных авторов, его удельный вес среди всех заболеваний воспалительного генеза достигает 30% [2,с.28].
С высокой степенью достоверности известно, что посттравматический остеомиелит возникает при воздействии на раневой процесс условно-патогенной и патогенной микрофлоры, находящейся в одонтогенных очагах [3,с.337].
В связи с вышеизложенным, перспективным представляется выделение доминирующих бактерий, вызывающих развитие воспалительного и гнойно-воспалительного процесса у больных с травмами нижней челюсти, а в дальнейшем и хронического остеомиелита.
Цель исследования: изучить микробиоценоз щели ПНЧ при неосложненном течении и на различных этапах развития воспалительных осложнений.
Материалы и методы: На базе челюстно-лице-вого отделения ГУ «Областная клиническая больницы им. И.И.Мечникова» в клинике кафедры хирургической стоматологии, пародонтологии и имплантологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины» с 2013 по 2018 годы наблюдались и проходили лечение 116 больных с ПНЧ. Критериями включения пациентов в исследование служили: возраст от 20 до 35 лет, односторонний перелом нижней челюсти без существенного смещения отломков, информационное согласие на участие в исследовании, подписанное перед началом диагностических и лечебных мероприятий, с планом которых больные были ознакомлены в обязательном порядке.
Критериями исключения из исследования являлись: возраст свыше 35 лет, тяжелое общее состояние, сопутствующие инфекционно-воспалитель-ные заболевания, эпилепсия, психозы, декомпенси-рованные болезни сердечно-сосудистой системы, ВИЧ-инфекция, прекращение участия в исследовании по желанию пациента.
Диагноз устанавливали на основании клинико-рентгенологических критериев.
При поступлении на лечение больные были разделены на две группы в зависимости от сроков поступления в клинику. I группу составили 60 человек, поступивших на лечение в первые три дня после получения травмы, II группу - 56 пострадавших с поздним обращением (не ранее, чем на 5-7 сутки). Пациенты в группах были сопоставимы по
возрасту и полу. В каждой из групп большинство исследуемых относилось к возрастной категории от 20 до 30 лет. Средний возраст у больных первой группы в среднем составил 26,9 ±2,1 лет, во второй
- 27,2±2,6 лет и не имел статистически значимой разницы (р<0,05). Среди включённых в исследование мужчины составили - 95,7%, женщины - 4,3%. Подавляющее большинство - 67 пациентов (57,8%) относились к социально неблагополучным слоям населения: они временно не работали, имели неудовлетворительные бытовые условия, злоупотребляли алкоголем и курением. Такой контингент среди больных II группы составил 92,9% и 25,0% среди представителей I группы. У названных пациентов более чем в 60% случаев выявляли хронические заболевания печени, в то время как остальные пациенты обеих групп (75% и 7,1%) были практически здоровыми, не имели хронической общесоматической патологии.
У больных обеих групп чаще диагностировали переломы в области угла нижней челюсти (соответственно в 64,7% случаев), реже выявляли переломы тела нижней челюсти и ментальные (23,3% и 12,1% соответственно). Осложненные переломы регистрировались у 17 (14,7%) пациентов.
При сборе анамнеза превалировала бытовая травма - у 101 (87,1%) человек, у 15 (12,9%) человек
- в результате дорожно-транспортных происшествий. В подавляющем большинстве случаев - у 84 (72,4%) пациентов ПНЧ были получены в состоянии алкогольного опьянения.
Для оценки состояния биоценоза в области перелома микробиологическое исследование осуществлялся в динамике наблюдения: при поступлении на стационарное лечение, на 3 и 10 сутки после иммобилизации отломков челюстей и применения медикаментозного лечения, через 1 месяц (перед снятием шинирующих конструкций). Объектом обследования являлось содержимое щели перелома. Видовая идентификация всех ассоциантов микробиоценоза щели ПНЧ осуществлялась с использованием ПЦР (полимеразной реакции) - диагностики.
Результаты: При поступлении в стационар общее состояние оценивалось как удовлетворительное у 51 (85%) пациента I группы и более чем у половины больных II группы отмечалось как сред-нетяжелое (у 30 (53,6 %) больных). У пациентов I группы преобладали жалобы на болевые ощущения в области перелома, затрудненное открывание рта, повышение температуры тела. Объективно определялись подвижность костных отломков нижней челюсти, гиперемия слизистой и отек тканей в зоне травмы, умеренное кровотечение из щели перелома и травмированной слизистой, резкая болезненность при пальпации. Тяжесть клинического состояния пациентов II группы была более существенной (Рис. 1).
Рис. 1. Частота отдельных групп симптомов посттравматического воспалительного процесса у больных первой и второй групп наблюдения.
Таким образом, тяжесть воспалительных осложнений и появление гнойного процесса в зоне перелома у больных с поздней госпитализацией были более выраженными, чем у больных, поступивших на стационарное лечение своевременно. Эту закономерность мы обязательно учитывали как при проведении дальнейших микробиологических, иммунологических и биохимических исследований, так и при выборе методов лечения наблюдаемых больных и оценке их эффективности.
Руководствуясь общеизвестным фактом, что наличие гнойной раны в области перелома более 2 недель должно рассматривать как сложившуюся нозологическую форму - посттравматический остеомиелит, из общего числа исследуемых II группы была сформирована отдельная группа в количестве 29 человек - III группа пациентов для
Таблица 1
Микробиоценоз щели ПНЧ у больных с различными воспалительными осложнениями и посттравматическим остеомиелитом
углублённого изучения причин и патогенетических звеньев в развитии этого грозного заболевания и усовершенствования методов его комплексного лечения.
Микробиологические исследования, проведенные методом ПЦР-диагностики, свидетельствовали о том, что наиболее благоприятный микробный пейзаж выявлялся в I группе больных. У всех пациентов этой группы в основном выявлялась характерная для нормобиоза аэробная микрофлора в различных ассоциациях. Микробный спектр из щели перелома был представлен преимущественно стрептококками на фоне нечасто присутствующей стафилококковой флоры и актинобактерий (Табл. 1.).
Вид и род микроорганизмов Частота обнаружения
I ГРУПШ(П=60) II ГРУПШ(П=27) III групШ(П=29)
Абс. % Абс. % Абс. %
Streptococcus intermedius 49 81,7 8 29,6 3 10,4
Streptococcus salivarius 36 60,0 10 37,4 4 13,8
Streptococcus viridans 27 45,0 6 22,2 2 6,7
Peptostreptococcus - 0,0 15 55,6 14 48,3
Streptococcus haemoliticus spp. 42 70,0 12 44,4 19 65,5
Staphylococcus aureus - 0,0 6 22,2 18 62,1
Staphylococcus epidermidis - 0,0 14 51,9 12 41,4
A.Actinomycetem comitans - 0,0 5 18,5 9 31,3
Prevotella intermedia - 0,0 6 22,2 6 20,7
Porphyromonas gingivalis - 0,0 4 14,8 4 13,8
Bacteroides spp - 0,0 4 14,8 9 31,3
Fusobacterium necroforum - 0,0 2 7,4 7 24,1
Candida albicans - 0,0 2 7,4 8 27,6
Enterococcus faecalis - 0,0 1 3,7 8 27,6
Propionobacterium - 0,0 2 7,4 6 20,7
Clostridium spp - 0,0 2 7,4 6 20,7
Установлено, что при осложнении переломов гнойным процессом (II группа), ведущая роль принадлежит стафилококковой инфекции, удельный вес которой составляет 74,1% и широкому спектру анаэробных бактерий (пептострептококку - 55,6%, бактероидам - 14,8%, актиномицетам- 18,5 %, энтерококкам - 3,7%, пропионобактериям - 7,4%, кло-стридиум-бактериям - 7,4%). Причём, анаэробные микроорганизмы у больных с ПНЧ, осложненными гнойным процессом, как правило, вообще не выявляются. При этом следует заметить, что удельный вес аэробных стрептококков у больных с нагноением костной раны, имеет тенденцию к снижению (в 2-3 раза) по сравнению с показателями в I группе (без воспалительных осложнений). По мере про-грессирования воспаления повышался (почти в 3 раза) удельный вес Candida albicans от 7,4% в группе с нагноением костной раны (II группа) до 27,6% в группе с посттравматическим остеомиелитом (III группа).
У больных посттравматическим остеомиелитом (III группа) был выявлен более высокий удельный вес смешанной аэробно-анаэробной инфекции, чем у больных с нагноительным процессом (II группа). Наблюдаемые различия в составе микрофлоры при нагноении костной раны и у больных посттравматическим остеомиелитом, на наш взгляд, вполне закономерны. При переломах нижней челюсти, особенно при отсроченной госпитализации, и несвоевременной первичной обработке раневой поверхности, запоздалого назначения антибактериального лечения, создаются благоприятные условия для дальнейшего развития инфекции. Проведенная ПЦР-диагностика выявила, что возбудителями нагноения костной раны у больных с ПНЧ
являются ассоциации стафилококковой инфекции с анаэробами, характеризующиеся большим разнообразием. В доступной литературе мы не нашли сведений аналогичного характера для данной категории больных. Столь значительный удельный вес анаэробных бактерий у больных посттравматическим остеомиелитом мы объясняли тем, что в работе исследования проведены с использованием метода ПЦР, не требующей для выявления названных бактерий живых микроорганизмов.
Полученные современные данные по этиологии гнойного воспаления при ПНЧ могут служить основой при разработке рациональных схем профилактики и терапии возникших заболеваний, в том числе и посттравматического остеомиелита.
Список литературы
1. Маланчук В.А., Копчак А.В. Фактори ри-зику виникнення посттравматичних ускладнень у хворих з вщкритими переломами нижньо! щелепи.
- Вюник стоматологи. - № 2. - 2002.- С. 18-20.
2. Напрний Я.П., Покришко О.В. Яшсний та шльшсний склад мжрофлори травмовано! дмнки слизово! оболонки порожнини рота у постраждалих з переломами нижньо! щелепи. - Вюник проблем бюлогп i медицини - Вип. 2, Т. 2 (108). - 2014. - С. 27-30.
3. Рузш Г.П., Чирик О.1. Мжробюлопчне об-грунтування диференцшного шдходу до застосу-вання антибактерiально! терапп при лiкуваннвi пе-реломiв нижньо! щелепи в оаб молодого вшу. -Вюн. пробл. бiол. i мед. -Вип. 4, Том 1 (104). - 2013.
- С. 336-341.
