CC BY
163КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Е.А. Илюшина, А.А. Ткаченко, 2013 УДК 616.89-008.452-02
Для корреспонденции
Илюшина Елена Александровна - младший научный сотрудник, врач отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: e_ilyushina@mail.ru
Е.А. Илюшина, А.А. Ткаченко
Особенности механизмов синдромообразования бредовых и бредоподобных состояний
#
Peculiarities of mechanisms involved in the formation of syndromes of delusional and delusion-like states
E.A. Ilyushina, A.A. Tkachenko
The study provides an insight into regular differences in the mechanisms of formation of different variants of delusional (sensual, picturesque and interpretative delirium) and delusion-like states (overvalued ideas, simulation) which reflects their inhomogeneity and phenomenological diversity and may be used in differential diagnosis. The mechanisms of the derangement of the imagination, rational and sensual cognition, inclusion of «secondary» and «psychogenic» interpretations in delusional states are defined more precisely, their role is assessed in the formation of each particular type of delirium. The catathymic mechanism of formation of overvalued ideas is described.
Key words: delusional states, delusion-like states, sensual delirium, interpretative delirium, picturesque delirium, overvalued ideas, syndrome formation
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Выявлены закономерные отличия в механизмах образования различных вариантов бредовых (чувственный, образный и интерпретативный бред) и бредоподобных состояний (сверхценные идеи и симуляция), что подчеркивает их неоднородность и феноменологическое своеобразие и может быть использовано для дифференциального диагноза. Уточнены механизмы нарушений воображения, рационального и чувственного познания, включения вторичных и психогенных интерпретаций при бредовых состояниях, оценена их роль при образовании тех или иных видов бреда. Описан кататимный механизм формирования сверхценных идей.
Ключевые слова: бредовые состояния, бредоподобные состояния, чувственный бред, интерпретативный бред, образный бред, сверхценные идеи, синдромообразование
Проблемы дифференциации психопатологических расстройств, включающих патологические убеждения, связаны с неопределенностью в интерпретации самих категорий «бредовых» и «бредоподобных» состояний, что обусловлено в том числе недостаточной изученностью механизмов синдромообразования. В.П. Сербский [21] считал, что основным критерием при изучении бреда должен быть именно «способ возникновения бредовой идеи». Впервые начали дифференцировать бред согласно данному принципу французские и немецкие психиатры, которые описали интерпретативный бред [37], хронический и острый бред воображения [30], бредовые восприятия, бредовые «озарения», «представления» [31-33, 35, 36]. В нашей стране дифференциация бреда по механизму бредообра-зования стала использоваться в качестве одного из важнейших критериев подразделения бредовых состояний начиная с 1970-х гг.
36
#
Е.А. Илюшина, А.А. Ткаченко
[1-3, 5-9, 12-14, 16]. В соответствии со способами построения бредовых идей О.П. Вертоградова [3], изучая психопатологические аспекты острого бреда, выделяет следующие его варианты: чувственный, интерпретативный, образный и галлюцинаторный. Соотношение данных форм бреда не является автономным, изолированным друг от друга. Они могут комбинироваться друг с другом, а также сменять друг друга в ходе развития заболевания.
По мнению Н.Ю. Пятницкого [19], в немецкой психиатрии уже к концу XIX в. были довольно подробно обозначены такие механизмы бредообра-зования, как вторичный механизм объяснения, толкования патологического настроения и ощущений, а также вторичное образование бредовых идей за счет рефлексии из первичных бредовых идей; первичный бред представлений, ложных заключений, воображения и памяти. Чувственный бред мог пониматься двояко - с одной стороны, это бред, вторично развивающийся из галлюцинаций, но, с другой стороны, это одновременно мог быть и примордиальный, первичный бред.
R. Kraft-Ebing [34] отмечал, что путь происхождения бредовых идей такой же, как и в нормальной психической жизни при обогащении содержания нашего опыта: «Мы приобретаем новые воззрения благодаря образованию суждений и умозаключений из данных предпосылок (идеаторный или комбинаторный путь) и верному восприятию органов чувств (апперцептивный путь); так и бредовые идеи происходят либо посредством ложных предпосылок (идеаторный путь), либо благодаря ложному восприятию (галлюцинаторный путь)». Часто в механизмах бредообразования подчеркивается роль воображения. Так, французский психиатр R.M. Virieu [38] признавал существование смешанных механизмов бредообразования - интер-претативных, галлюцинаторных, с доминирующей ролью воображения в построении любого бреда. Он считал, что воображение как механизм бредо-образования участвует в построении любого бреда и что «патология воображения окутывает своей мантией всю психиатрию... невозможно не признать, что воображение является краеугольным камнем бредового построения». Однако Е.А. Шевалев [26] отмечал, что при всей нередко встречающейся фантастичности бред не может быть поставлен на одну линию с фантазией, фантастическими построениями нормальной психики. В этом отношении и пределы бредообразования значительно сужены, и формы его значительно более стереотипны. В то же время он писал, что бред как стимул к патологическому творчеству вызывает его не-редко даже в тех случаях, когда такого типа творчество является по своему характеру совершенно чуждым предшествующим установкам личности.
Следует отметить высказывание П.Б. Ганнушкина [4]: «...при появлении у людей болезненного процесса развивается реакция на этот процесс; в клинической картине в таком случае присутствуют два ряда параллельных явлений, из которых один основной ряд принадлежит болезненному процессу, а другой - реактивному состоянию, развитию личности в новых условиях жизни». Таким образом, кроме основных механизмов в клинической картине присутствуют элементы реакции на болезнь, обозначенные М.З. Каплинским и Я.П. Фрумкиным [11] как «постепенная интрапсихическая переработка симптомов». C. Wernicke (цит. по [18]) применил для данного явления термин «объясняющий бред». С его точки зрения, представления «объясняющего» бреда, как и запоздавшая коррекция, являются нормальным проявлением деятельности сознания, «реактивными», хотя и психотическими симптомами. Он полагал, что каждый острый симптом болезни может быть источником «объясняющего» бреда, относя бред «объяснения» и запоздавшую коррекцию к двум «фундаментальным симптомам систематизации». Также C. Wernicke выделял «ретроспективный объясняющий бред», возникновение которого обусловлено тем, что «измененное содержание сознания из-за потребности причинности должно быть приведено в соответствие с предшествующим содержанием сознания» (цит. по [18]).
Что касается сверхценных образований, то с точки зрения классической психопатологии со свойственным ей разделением психической деятельности на отдельные сферы данные феномены относятся к сфере мышления. Однако при рассмотрении взглядов на механизмы образования данных феноменов выясняется, что в их основе лежат скорее эмоциональные, поведенческие и мотивационные нарушения, чем идеаторные. Так, А.А. Меграбян [15] считал, что сверхценные образования формируются под преобладающим воздействием аффективно-кататимных механизмов. Под понятием «кататимия», введенным Mayer, подразумевается аффективная переработка личностью окружающих событий под влиянием резко выраженных комплексов -аффекты прокладывают путь для соответствующих ассоциаций и тормозят противоречащие ассоциации, действительно существующие факты воспринимаются и перерабатываются односторонне. А.Ш. Тхостов и И.Г. Колымба [23] подчеркивают, что хотя феноменологически кататимный аффект представляет собой эмоциональное явление, он связан со значимыми областями существования человека, с его ценностями и мотивами. Патологическое звено находится не в структуре самих эмоций, а в скрытых за ними искажениях мотивационного комплекса.
Целью исследования являлось уточнение механизмов синдромообразования бредовых и бредо-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
подобных состояний для последующего выделения критериев разграничения данных феноменов.
Материал и методы
В соответствии с поставленной целью изучены 112 подэкспертных с бредовыми и бредоподоб-ными состояниями (сверхценные идеи и симуляция) при наличии различных нозологических форм, проходивших стационарную экспертизу в Центре им. В.П. Сербского с 2009 по 2012 г.
Критерием включения в исследование являлось предъявление подэкспертными высказываний, предполагающих клиническую гипотезу о наличии у них бреда.
Основными методами исследования были кли-нико-психопатологический и статистический. Была создана карта обследования, на основе которой провели статистическую обработку материала в 2 этапа: I этап - сбор информации, кодирование, составление базы данных, II этап - статистическая обработка данных с помощью пакета Statistica 7.0 forWindows (StatSoftInc., USA). Статистическая обработка предполагала определение частотности изучаемых признаков (выявление их абсолютных значений удельного веса показателей), анализ таблиц сопряженности с помощью %-крите-рия; различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.
Первоначально планировалось проводить сравнение бредовых состояний, сверхценных образований и случаев симуляции. Однако в ходе проведения клинических исследований возникла необходимость в разграничении группы бредовых состояний в связи с неоднородностью данных симптомокомплексов, обусловленных различием механизмов бредообразования. В психиатрической практике принято разделение бредовых синдромов на паранойяльные, параноидные и парафренные. Однако в силу неоднозначности данных дефиниций (обозначение паранойяльных и параноидных идей как синонимичных, отнесение к паранойяльным состояниям и варианта расстройств личности, и паранойяльных реакций, возникающих в результате воздействия психогенно-травмирующего фактора, и бредовых феноменов и т.п.) была исключена возможность использования данной классификации. Разграничение бреда в зависимости от его содержания оказалось непригодным. Согласно мнению К. Ясперса [28], «в свое время, по какому-то недомыслию, каждый отдельный тип бредового содержания расценивался как особая болезнь и получал свое, особое название; при этом было упущено из виду, что подобного рода номенклатура бесконечна». А.В. Снежневский [22] также указывал, что «классификация бреда по содержанию не способна отразить всего своеобразия и, следовательно, не может предоставить
возможности для суждения об особенностях психического расстройства, свойственного каждой форме бреда». Наиболее оправданной оказалась классификация бреда по механизму бредообра-зования.
Проводилось сопоставление 5 групп:
• 1-я - подэкспертные с чувственным бредом (ЧБ) - 26 человек;
• 2-я - подэкспертные с образным бредом (ОБ) - 26 человек;
• 3-я - подэкспертные с интерпретативным бредом (ИБ) - 16 человек;
• 4-я - подэкспертные со сверхценными идеями (СИ) - 26 человек;
• 5-я - подэкспертные, предъявлявшие бредоподобные высказывания в целях симуляции (С), - 18 человек.
Результаты
В 1-й группе (ЧБ) половине больных был установлен диагноз параноидной шизофрении, второе место по частоте занимало хроническое бредовое расстройство (34%). Также в единичных случаях встречались алкогольные психозы, острое тран-зиторное психотическое расстройство и индуцированное бредовое расстройство (по 4% случаев каждое). Во 2-й группе (ОБ) в большинстве случаев устанавливался диагноз параноидной шизофрении (61%), а также выставляются диагнозы деменции в связи со смешанными заболеваниями с бредовыми симптомами (15%), органического бредового шизофреноподобного расстройства (8%), алкогольного психоза, хронического бредового расстройства, резидуальной шизофрении, шизоаффектив-ного расстройства (по 4% каждое). В 3-й группе (ИБ) преобладал диагноз хронического бредового расстройства (69%), также встречались диагнозы параноидной и паранойяльной шизофрении (по 12,5% каждый), острого транзиторного психотического расстройства (6%). В 4-й группе подэк-спертных с СИ преобладал диагноз расстройства личности (58%), кроме того, устанавливались диагнозы органического расстройства личности (15%), паранойяльной (11%) и параноидной шизофрении (4%), паранойи (8%) и острого транзиторного психотического расстройства (4%). В 5-й группе (С) наряду с установленной всем подэкспертным симуляцией также выставлялись диагнозы: расстройство личности (72%) и органическое расстройство личности (22%). 6% обследуемых данной группы психических расстройств не обнаруживали.
Как видно из табл. 1, в 1-ю группу (ЧБ) помимо больных с синдромом чувственного бреда (62%), выступавшим относительно автономно, были включены и подэкспертные с более сложным галлю-цинаторно-бредовым синдромокомплексом (38%), во 2-ю группу (ОБ) помимо собственно синдрома
38
■ I
Е.А. Илюшина, А.А. Ткаченко
Таблица 1. Ведущий психопатологический синдром
Психопатологический синдром ЧБ (n=26) ОБ (n=26) ИБ (0=16) СИ (n=26) С (n=18)
Аффективный (депр., ман.) - - - 1 (4%) -
Синдром расстройства личности - - - 17 (65%) 13 (72%)
Психопатоподобный в рамках ОПГМ - - - - 4 (22%)
Дефицитарный синдром (шизофренический, органический дефект) - 9 (35%) - 4 (15,5%) -
Галлюцинаторно-бредовой 10 (38%) 8 (31%) - - -
Синдром чувственного бреда 16 (62%) - - - -
Синдром интерпретативного бреда - - - - -
Синдром образного бреда - 9 (35%) - - -
Сверхценный синдром - - - 4 (15,5%) -
Психопатологических синдромов не выявляется - - - - 1 (6%)
П р и м е ч а н и е. Расшифровка аббревиатур дана в тексте. Таблица 2. Механизмы образования идеаторного компонента
Механизм ЧБ (n=26) ОБ (n=26) ИБ (n=16) СИ (n=26) С (n=18)
Нарушение преимущественно рационального, логического познания - - 15(94%) 6(23%) -
Нарушение чувственного познания 25 (96%) 7 (27%) - - -
Патология воображения 2 (8%) 25 (96%) - - -
Вторичные интерпретации (объясняющий бред по Вернике) 18 (69%) 20 (77%) 2 (12,5%) - -
Включение психогенных интерпретаций 8 (31%) 14 (54%) 7 (44%) - -
Механизмы воображения (по типу активного вымысла) - - - - 18 (100%)
Кататимный механизм - - - 25 (96%) -
П р и м е ч а н и е. Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
образного бреда в 35% - с галлюцинаторно-бре-довым (с элементами психического автоматизма, 31%) и дефицитарным (шизофренический, органический дефект) синдромами (35%). 3-ю группу (ИБ) составили больные с исключительно синдромом интерпретативного бреда в качестве ведущего, 4-ю группу (СИ) - в основном с синдромом расстройства личности (65%), а также дефицитарным, сверхценным (по 15,5% каждый) и аффективным (4%) синдромами, 5-ю группу (С) - с синдромом расстройства личности (72%), психопатоподобным синдромом в рамках органического психического расстройства (22%). У 6% подэкспертных последней группы психопатологических синдромов не выявлялось.
В ходе исследования была сделана попытка выявления некоторых общих закономерностей процессов, приводящих к формированию бредовых и бредоподобных состояний. Как известно, изучаемые феномены объективно доступны для психопатолога через их содержание - идеаторный компонент. При его определении появляется возможность уточнения механизмов, лежащих в основе патологического состояния. Так, по мнению С.Ю. Циркина [24], «спросив, что больной думает, следует узнать, почему он так считает». S. Burner [29] также отмечал, что важно «как больные выражают свои идеи и свой бред, что может быть в некотором плане более значимо, чем то, что они выражают».
Как видно из табл. 2, в основе образования идеаторного компонента изучаемых бредовых и бредоподобных состояний лежат разные механизмы.
В основе чувственного бреда лежит нарушение чувственного познания, кроме того, в данной группе больных наблюдаются вторичные (объясняющие преимущественно расстройства восприятия) и психогенные личностные интерпретации, в некоторых случаях присутствует патология воображения. При формировании образного бреда участвуют разные механизмы, ведущим из них является патология воображения. Также в данной группе достаточно часто встречаются вторичные интерпретации других психопатологических симптомов (галлюцинаций, психических автоматизмов, сенес-топатий), психогенные интерпретации как реакция личности на измененное содержание сознания (на первичные бредовые построения) и патология чувственного познания. Присутствие нарушений чувственного познания в группах чувственного и образного бреда может свидетельствовать о возможности в некоторых случаях перехода чувственного бреда в образный. Этот процесс может сопровождаться включением новых механизмов синдромообразования наряду с сохранением в различной степени выраженности старых. При интер-претативном бреде в основном нарушается рациональное, логическое познание, а также включаются
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
психогенные и вторичные (объясняющие) интерпретации. В основе формирования сверхценных идей лежит кататимный механизм. Возникновение бредоподобных высказываний у симулянтов (5-я группа) происходит благодаря воображению по типу активного вымысла.
Общепринято относить бредовые идеи к расстройствам мышления. Однако Н.Ф. Дементьева и М.З. Дукаревич [8] отмечают, что в основе развития чувственного бреда лежит нарушение не только чувственно-конкретного мышления, но и перцептивной деятельности. Согласно мнению О.П. Вертоградовой [2], чувственные интерпретации по своему характеру ближе к одномоментному восприятию, чем к идеаторным разработкам и ассоциациям на этом уровне. Данная точка зрения соответствует представлению о том, что восприятие не ограничивается отражением реального мира в его предметной обособленности, не заканчивается простым актом констатации чувственной предметности окружающего, а предполагает выражение его еще и через значение. Из двух сторон значения реального мира - объективного и субъективного -в острых психотических состояниях ярко выступает вторая, которая выражается через личностный смысл. Положение о смысловой функции восприятия, которая отражает умение не путем умозаключений, а сразу видеть объект в предметном значении, было сформулировано Б.В. Зейгарник и Г.В. Бирнбаумом [10] и нашло отражение в других исследованиях [20]. То, что в восприятиях и представлениях уже присутствует установление взаимосвязей, соотношений и внешних соединений свойств, характерных для чувственных объектов, А.А. Меграбян [15] объясняет преемственностью и неразрывностью мыслительно-логического и сенсорно-перцептивного уровней.
Нарушение чувственного познания у бредовых больных проявляется в мгновенном непосредственном переживании «нового значения, смысла» случайных явлений, предметов и ситуаций, доступных восприятию, носящему характер «интуитивной», «символической» «догадки» и направленному на собственную личность больного. Данный процесс не сопровождается логической разработкой, поэтому фабула переживания не содержит четко разработанной системы предпосылок и «доказательств». В описанном механизме отражается нарушение смыслового уровня восприятия, присоединение ложных узнаваний и явлений инсценировки (сенсореализация) указывает на нарушения уже сенсорного уровня. Как упоминалось выше, данный психопатологический механизм выявляется в группах чувственного и образного бреда. Это обусловливает различие групп в целом (%2=82,2, df=4, p<0,001), а также достоверное отличие 1-й и 2-й групп от 3-й (ИБ) - х2=38,0, p<0,001; %2=5,2, p<0,023; 4-й (СИ) - ^2=48,2, p<0,001;
%2=8, p<0,005) и 5-й (С) (х2=40,1, p<0,001; х2=5,8, p<0,017). Кроме того, нарушение чувственного познания достоверно чаще выявляется в 1-й группе с чувственным бредом по сравнению со 2-й группой (ОБ) - %2=26,3; p<0,001.
Следует отметить, что внутри 1-й и 2-й групп (в группах ЧБ и ОБ) в зависимости от синдромально-го окружения изучаемых феноменов обнаружены некоторые различия в преобладании и сочетании тех или иных механизмов синдромообразования. Так, к 1-й группе (ЧБ) также были отнесены подэкспертные с несколько иным механизмом нарушения чувственного познания. У 38% подэкспертных данной группы формирование чувственного бреда, входящего в структуру галлюцинаторно-бредового синдрома (38%), в первую очередь происходило за счет «вторичных интерпретаций» обманов восприятия. Однако у больных 1-й группы как с галлюцина-торно-бредовым синдромом, так и синдромом чувственного бреда часто наблюдалось сочетание этих 2 механизмов нарушения чувственного познания. Преобладание нарушений смыслового компонента восприятия («мгновенное интуитивное переживание нового смысла и значения») обусловливало отнесение бреда к синдрому чувственного бреда, а преобладание нарушений сенсорного компонента восприятия (в данной группе чаще определяемого наличием истинных слуховых галлюцинаций) с присоединением «вторичных интерпретаций» -к галлюцинаторно-бредовому синдрому.
Как отмечалось выше, «вторичные интерпретации» встречаются и при других видах бреда (см. табл. 2). По наличию данного механизма группы в целом различаются (%2=60,2, df=4, p<0,001), при попарном сравнении группы ЧБ и ОБ, как достоверно имеющие механизм вторичных интерпретаций, отличаются от группы ИБ (%2=12,8, p<0,001; %2=16,5, p<0,001), СИ (х2=27,5 p<0,001; ^2=32,5, p<0,001) и С (х2=21,1, p<0,001; ^2=25,4, p<0,001). Кроме вторичных интерпретаций других психопатологических симптомов (бредоподобные состояния по К. Ясперсу, объясняющий бред по Вернике) в построении бредовых идей участвуют психогенные интерпретации. Последние являются реакцией личности на измененное содержание сознания (на первичные бредовые построения), направленной на события как прошлого, так и настоящего. По наличию этих механизмов (вторичные и психогенные интерпретации) группы в целом различаются (х2=60,2, df=4, p<0,001; x2=28,9, df=4, p<0,001). При попарном сравнении 1-я и 2-я группы (ЧБ и ОБ), как достоверно имеющие механизм вторичных интерпретаций, значимо отличаются от 3-й группы (ИБ) - х2=12,8, p<0,001; х2=16,5, p<0,001), 4-й (СИ) - %2=27,5, p<o,001; ^2=32,5, p<0,001 и 5-й (С) - х2=21,1, p<0,001; ^2=25,4, p<0,001. Этот механизм синдромообразования достоверно характерен для 1-3-й групп (ЧБ, ОБ
40
#
Е.А. Илюшина, А.А. Ткаченко
и ИБ), в отличие от 4-й (с 1-й - х2=9,5, p<0,002;
2-й - %2=19,2, p<o, 001; 3-й - ^2=13,6, p<0,001) и 5-й (с 1-й - х2=6,8, p<0,01; 2-й - х2=14,2, p<0,001;
3-й - х2=9,5, p<0,002) групп.
Патология воображения при бредообразовании характеризуется непроизвольным, неосознанным (аутохтонным) возникновением образных представлений (имеющих отношение к настоящему, прошлому (конфабуляции) или будущему), а также смещением и искажением границ реального и нереального. Так как данный механизм встречается в основном у подэкспертных с образным бредом (он отмечен лишь у 8% больных с чувственным бредом), по данному признаку в целом группы различаются (Х2= 96,7, df=4, p<0,001), при попарном сравнении выборок выявляется достоверное различие 2-й группы образного бреда с остальными группами (с 1-й - х2=40,8, p<0,001; с 3-й - х2=38,2, p<0,001; с 4-й - х2=48,2, p<0,001; с 5-й - х2=40,8, p<0,001). В 5-й группе (С) построение бредоподобных высказываний обусловлено также механизмами воображения, однако они включаются в условиях психо-травмирующей ситуации с установочно-защитной целью и носят осознанный и целенаправленный характер.
При изучении положенного в основу образного бреда механизма нарушения воображения был выявлен ряд особенностей. Здесь встречалось как образное (у 54% подэкспертных данной группы), так и идеаторное (отвлеченные словесно-логические формы воображения) (62%) фантазирование. Оно имело следующие характеристики: аутистический характер (73%); аутохтонность, потеря произвольности возникновения фантазии (65%); присоединение вычурности (77%); доминирование в сознании (содержание вымысла становится более значимым, чем реальные факты) (46%); визуализация фантастических образов (42%); присоединение «сновидных псевдогаллюцинаций» [27] (35%); вживание в вымыслы - перевоплощения по типу «другой жизни», когда грань между фантазиями и реальностью оказывается нарушенной [27] (62%).
Возвращаясь к вопросу синдромального оформления изучаемых феноменов, следует указать, что он наиболее актуален для группы образного бреда, так как этот вид бреда входил в структуру синдрома образного бреда, галлюцинаторно-бредового и дефицитарного синдромов. Дефицитарный синдром был диагностирован при наличии выраженного интеллектуально-мнестического снижения (чаще органического), у многих больных достигающего степени слабоумия. У данных подэкспертных в основном выявлялась лишь патология воображения, в редких случаях встречались механизмы «вторичных интерпретаций» обманов восприятия. У больных с синдромом образного бреда могла иметься лишь патология воображения, но также
и ее сочетание с нарушением чувственного познания с «вторичными» и «психогенными» интерпретациями. При галлюцинаторно-бредовом синдроме во 2-й группе патология воображения обязательно сочеталась с «вторичными» и «психогенными» интерпретациями (редко могло присутствовать и нарушение чувственного познания) и, в отличие от синдрома образного бреда, механизмы «вторичных» интерпретаций занимали доминирующее значение.
В основе интерпретативного бреда (3-я группа) лежит другой механизм, а именно нарушение преимущественно рационального, логического познания. При образовании данного вида бреда происходит неправильное отражение внутренних (причинных) связей действительности, отмечается тенденция к паралогически разработанной интерпретации, толкованию, сопоставлению фактов, систематизации, что приводит к формированию последовательной и детально разработанной фабулы с определенной системой доказательств и обоснований ее правильности. По наличию данного механизма группы в целом различаются (х2=75,6, df=4, р<0,001). Группа интерпретативного бреда (3-я) достоверно отличается от 1-й (х2=37,9, р<0,001), 2-й (х2=37,9, р<0,001), 4-й (^2=19,8, р<0,001) и 5-й (х2=30,2, р<0,001) групп. Также нарушение рационального, логического познания встречается у подэкспертных 4-й группы (СИ) (особенности нарушений у этой группы будут обозначены ниже), хотя достоверно реже, чем в 3-й группе с интерпре-тативным бредом (%2=19,8, р<0,001). Присутствие подобных механизмов достоверно отличает 4-ю группу от 1-й (х2=6,8, р<0,01), 2-й (х2=6,8, р<0,01) и 5-й (х2=4,8, р<0,03) групп.
Трудности в дифференциации различных вариантов бреда между собой, а также с бредоподоб-ными состояниями могут быть решены с помощью уточнения механизмов, лежащих в основе данных феноменов. Это требует более детального анализа характера и особенностей интерпретаций при действии данных механизмов. Как известно, интерпретацией (лат. Integration - истолкование, объяснение) называют истолкование, раскрытие смысла того или иного положения, текста, художественного произведения, а также совокупность значений (смыслов), придаваемых чему-либо. Интерпретатор всегда вносит в интерпретируемый материал некоторый личностный смысл, истолковывает его по-своему.
По наличию интерпретаций в целом группы различаются (х2=70,7, df=4, р<0,001). Это происходит за счет того, что в 5-й группе (С) их нет вообще (отсюда достоверные различия этой группы со всеми другими группами: с 1-й группой (%2=40,1, р<0.001); со 2-й (^2=19,2, р<0,001); с 3-й (%2=34,5, р<0,001); с 4-й (^2=40,1, р<0,001), а во 2-й группе их достоверно меньше (65%),
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
чем в 1-й группе (96%; х2=7,9, р<0,005), 3-й (100%, (Х2=7,1, р<0,008) и 4-й (96%, х2=7,9, р<0,005). В связи с отсутствием интерпретаций в группе симуляции она практически не будет упоминаться при описании видов интерпретаций и их характеристик.
Как видно из описанных выше механизмов син-дромообразования, для бреда характерны следующие виды интерпретаций:
• паралогически разработанные (фактические) интерпретации, сопровождающиеся анализом и сопоставлением фактов с последовательной и детально разработанной системой доказательств;
• «наглядно-чувственные» (символичные) интерпретации, основанные на «прямом переживании смысла», особого значения окружающей действительности, не сопровождающиеся логической разработкой (обусловленные нарушением чувственного познания);
• вторичные «объясняющие» интерпретации (интерпретативной переработке подвергаются другие симптомы болезни);
• психогенные интерпретации (происходит осмысление первичных бредовых переживаний, которое сопровождается «попыткой объединить их в гармоничное целое с действительными восприятиями и знаниями больного», в том числе и с прошлым жизненным опытом).
По сравнению с 4-й группой (СИ) (46% больных) для 1-й группы (81%) и 3-й (100%) чаще всего бредовая интерпретация является единственно «правильным» умозаключением (х2=6,7; р<0,01; Х2=12,9, р<0,001). По данному признаку также выявлены достоверные различия между 2-й группой, в которой он определен лишь у 62% больных, и 3-й группой (х2=8,1, р<0,005).
Феномен Зельца, заключающийся в неактуальности противоположного знания, связанного с невозможностью корригировать и сопоставлять противоположные мысли, также наименее характерен для группы сверхценных идей (19%) по сравнению с группами бреда: у группы с чувственным бредом он встречается в 62% случаев (х2=9,1, р<0,002), у группы с образным бредом -в 50% (х2=5,4, р<0,02), у группы с интерпретатив-ным бредом - в 87,5% (х2=18,4, р<0,001).
Для интерпретаций в рамках бредовых синдромов бывает характерно то, что толкованию подвергаются не конкретные предметы, а отдельные их свойства (окраска) или детали в отрыве от них самих (в группе чувственного бреда подобное встречается в 38% случаев, в группе интерпретативного бреда - в 31% и в группе образного бреда -лишь в 12%). В группе сверхценных идей такого не выявляется. По данному признаку в целом группы различаются (%2=21,2, df=4, р<0,001). При попарном сравнении выборок выявлено, что данная особенность бредовых интерпретаций
наиболее характерна для групп чувственного и интерпретативного бреда по сравнению с группой сверхценных идей (х2=12,4, р<0,001; х2=9,2, р<0,003), а также для группы чувственного бреда по сравнению с группой образного бреда (%2=5,3, р<0,025).
Такая особенность интерпретаций, как пар-циальность (когда патологические интерпретации сосуществуют с адекватной оценкой окружающего), наиболее часто наблюдалась у больных с интерпре-тативным бредом (81% случаев), хотя также встречалась у 19% подэкспертных группы чувственного бреда.
Некоторыми авторами [24, 25] подчеркивалось, что отличие бредовых идей от других психопатологических феноменов, а также от ошибок суждений здоровых лиц заключается в экзистенциальной значимости (направленности на себя) бредовых переживаний. В этих случаях интерпретации изменяют именно смысл индивидуальной ситуации, в которую непосредственно вовлечен больной. По данному признаку в целом группы различаются (Х2=59,4, df=4, р<0,001). Он встречается в первых 4 группах: в группе интерпретативного бреда в 100% случаев, в группе чувственного бреда в 88%, в группе образного бреда в 46%, в группе сверхценных идей - в 19%. При попарном сравнении выборок выявлено, что в группах чувственного и интерпретативного бреда экзистенциальная значимость дифференцируемого феномена встречается достоверно чаще, чем в группах образного бреда (х2=10,6, р<0,0011; х2=12,9, р<0,001) и сверхценных идей (х2=25,1, р<0,001; Х2=25,9, р<0,001).
В основе формирования сверхценных идей лежит кататимный механизм, обусловленный ригидностью аффекта, тенденциозностью, прямолинейностью, односторонностью мышления. Этот механизм синдромообразования присутствует только в 4-й группе, что является очевидным фактом, не нуждающимся в статистическом подтверждении (в целом группы различаются с достоверностью %2=106,5, df=4, р<0,001).
Интерпретациям, наблюдавшимся при сверхценных идеях, в отличие от бредовых интерпретаций, были присущи следующие особенности:
1) логические отношения могли искажаться в угоду чрезмерному самолюбию, при этом подэк-спертные затрагивали различные содержательные аспекты, но лишь в той мере, в какой это касалось болезненно высокой самооценки (у 58% подэкс-пертных);
2) ассоциативные процессы (интерпретации), идущие в соответствии с аффективно заряженными комплексами, усиливались в своих проявлениях, а противоречащие им тормозились, в аргументации над фактическими доводами преобладали чувственные представления, вытекающие из тревог,
42
Е.А. Илюшина, А.А. Ткаченко
опасений, желаний или из предвосхищающих суждений (у 88% подэкспертных);
3) наблюдалось быстрое смещение от тенденциозно-мыслительного процесса к практическим действиям - не было выраженной интерпретации и расширения фабулы (у 65% подэкспертных);
4) идея могла строиться на реальной логической посылке, которую можно было понять, но значение которой явно переоценивалось (у 81% подэкс-пертных).
Заключение
Таким образом, в ходе исследования на примере изучения механизмов синдромообразования
Сведения об авторах
продемонстрирована феноменологическая разнородность сверхценных и бредовых состояний. Выявление особенностей механизмов бредообра-зования у конкретного больного определяет более дифференцированный подход к бредовым феноменам. Обнаружение описанных нарушений чувственного, рационального познания и патологии воображения способствует правильной квалификации бредового состояния, а также своевременному распознанию в судебно-психиатрической практике случаев симуляции. Критерием констатации наличия у подэкспертного сверхценных идей выступает выявление лежащего в их основе кататимного механизма, отражающегося, в частности, на особенностях интерпретаций.
Илюшина Елена Александровна - младший научный сотрудник, врач отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва) E-mail: e_ilyushina@mail.ru
Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва) E-mail: tkatchenko_gnc@mail.ru
Литература
1. Варавикова М.В. Приступообразная шизофрения с преобладанием бреда воображения (психопатология, клиника, лечение, прогноз): Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994.
2. Вертоградова О.П. О характере нарушений восприятия в острых психотических приступах // Вопросы общей психопатологии и социальная адаптации психически больных. - М., 1974. - С. 15-22.
3. Вертоградова О.П. Психопатологические аспекты острого бреда // Вопросы общей психопатологии. - 1976. -С. 63-70.
4. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. - М., 1998. - 128 с.
5. Дементьева Н.Ф. К понятию «чувственный бред» // Вопросы общей психопатологии и социальной адаптации психически больных. - М., 1974. - С. 55-64.
6. Дементьева Н.Ф. К систематике чувственного бреда // Шизофрения (диагностика, соматические изменения, патоморфоз). - М., 1975. - С. 93-98.
7. Дементьева Н.Ф. К разграничению понятий «чувственный» и «образный» бред // Вопросы общей психопатологии. -М., 1976. - С. 70-83.
8. Дементьева Н.Ф., Дукаревич М.З. О некоторых изменениях восприятия при чувственном бреде // Вопросы общей психопатологии. - М., 1976. - С. 130-140.
9. Дикая В.Я. Клинико-психопатологические разновидности острого синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. -1985. - Т. 85, № 8. - С. 1200-1206.
10. Зейгарник В.В., Биренбаум Г.В. К проблеме смыслового восприятия // Сов. невропатол., психиатр, и психогиг. -1935. - Т. 4, вып. 6. - С. 57-74.
11. Каплинский М.З., Фрумкин Я.П. О понятии тяжести симптома с клинической и экспертной точки зрения // Пограничная психиатрия / Под ред. Ю.А. Александровского. - М., 2006. -С. 254-259.
12. Киндрас Г.П. Некоторые клинические и патопсихологические данные о бреде воображения // Вопросы общей психопатологии и социальной адаптации психически больных. -М., 1974. - С. 65-72.
13. Киндрас Г.П. О психопатологии острого бреда воображения // Вопросы общей психопатологии. - М., 1976. -С. 106-119.
14. Кузьмина С.В. О некоторых аспектах патологии познавательной деятельности у больных с острым интерпретатив-ным бредом // Вопросы общей психопатологии. - М., 1976. -С. 119-129.
15. Меграбян А.А. Общая психопатология. - М., 1972. - 187 с.
16. Попилина С.В. Интерпретативный бред в острых психотических состояниях // Вопросы общей психопатологии и социальной адаптации психически больных. - М., 1974. -С. 73-79.
17. Пограничная психиатрия / Под ред. Ю.А. Александровского. -М., 2006. - 1280 с.
18. Пятницкий Н.Ю. Феноменология бреда и сверхценных идей в психопатологии Th. Meynert и C. Wernicke // Независим. психиатр. журн. - 2008. - № 4. - С. 27-35.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
19. Пятницкий Н.Ю. Актуальные аспекты феноменологии бреда в «докрепелиновской» психиатрии // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 2. - С. 51-57.
20. Рубинштейн С.Л Основы общей психологии. - М., 1946.
21. Сербский В.П. Психиатрия. - 2-е изд. - М., 1912. - 654 с.
22. Снежневский А.В. Общая психопатология (курс лекций). -М., 2008. - 208 с.
23. Тхостов А.Ш., Колымба И.Г. Эмоции и аффекты: общепсихологический и патопсихологический аспекты. Часть II. Патология эмоций в клинике аффективных и тревожных расстройств // Психол. журн. - 1998. - Т. 19, № 5.
24. Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология. - М., 2012. -С. 80-102.
25. Циркин С.Ю. Клинические особенности синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении и вопросы прогноза // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -1980. - Т. 80, № 5. - С. 731-737.
26. Шевалев Е.А. О границах бредообразования // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова . - 1940. - Т. IX, вып. 3-4. - С. 3-15.
27. Шилина З.М. Синдром фантазирования при психопатиях, ранних органических поражениях головного мозга и шизофрении в подростковом возрасте. Клинические и организационные вопросы общей и судебной психиатрии. - М., 1986. - С. 151-156.
28. Ясперс К. Общая психопатология: Пер. с нем. - М.: Практика, 1997. - С. 129-145.
29. Burner S. Speech strategies in the discourse of psychotic patients // Proceedings of the 1996 Joint International Conference ALLC/ACH 96, June 25-29, 1996, Universities Press, 1911.
30. Dupre Е, Logre В. Les psychoses imaginative saigues // Pathologic de imagination et de emotive. - Paris, 1925. - P. 167-188.
31. Gruhle H.W. Uber den Wahn // Nervenorzt. - 1951. - Vol. 22/ - P. 125.
32. Huber J. Das Wahnproblem // Fortsch. Neurol. Psych. - 1955. -N 1/2. - P. 6-58.
33. Jaspers К. Allgemeine Psychopathologie. - Berlin, 1959.
34. von Kraft-Ebing R. Учебник психиатрии на основании клинических наблюдений для практических врачей и студентов (пер. А. Черемшанского с 5-го издания сочинения: Lehrbuchder Psychiatrie auf klinischer Grundlage 1893 г.) -Третье русское издание. - СПб., 1897.
35. Mayer H.W. Uber katathyme Wahnbildung und Paranoia. Zeitschriftfur diegesamte // Neurologie und Psychiatrie. -1912. - Vol. 13. - P. 555-610.
36. Schneider K. Klinischepsychopathologie. - Stuttgart, 1962. -P. 105-117.
37. SerieuxP., Capgras J. Delirehallucinatoriechronigue // Traite de pathologiemedicale. - Paris, 1926. - Vol. 1.
38. Virieu R.M. Deliresdimaginationet psychoses delirantes. -Bordeaux, 1957.
44
