CC BY
92КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Н.Ю. Пятницкий, 2009 УДК 616.89-008.452(045)
Для корреспонденции
Пятницкий Николай Юрьевич - кандидат медицинских наук,
ведущий научный сотрудник отдела изучения состояний риска
функциональных психических расстройств Научного центра
психического здоровья РАМН
Адрес: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34
Телефон: (499) 952-90-00
E-mail: nikolapiat@mtu-net.ru
Н.Ю. Пятницкий
Актуальные аспекты феноменологии бреда в «докрепелиновской» психиатрии
Научный центр психического здоровья РАМН, Москва
В статье проанализированы механизмы бредообразования и формы бреда в работах С.С. Корсакова, R. von Kraft-Ebing, H. Schuele, E. Morselli, J. Seglas, обсуждаются определение вторичных и первичных бредовых идей, понятие чувственного бреда и динамика развития понятия «интерпретативный» бред, сопоставляются аспекты немецкой и французской психопатологии. В числе клинических картин паранойяльных бредовых расстройств отдельно рассматриваются «истинные преследователи» F.L. Arnaud.
Relevant aspects of the phenomenology of delusions in pre-Krepelin's psychiatry
N.Yu. Pyatnitsky
The paper reviews the mechanisms associated with delusion formation as described in works by S.S. Korsakov, R. von KraftEbing, H. Schuele, E. Morselli, and J. Seglas, discusses the psychiatric definition of secondary and primary delusions, the notion of picturesque delusion and dynamics of development of the concept «primary» delusion, juxtaposes aspects of German and Frensh psychopathology. Among clinical characteristics of paranoid delusional disorders a separate consideration is given to F.L. Arnaud's «truepersecutors».
В конце XIX века самым популярным учебником психиатрии в России был учебник венского психиатра R. von Kraft-Ebing [8, 9], сменивший учебник H. Schuele [42]. В то время, как замечал П.Б. Ганнушкин [3], отечественная психиатрия ориентировалась преимущественно на немецкие психиатрические веяния. В связи с этим представляется особенно интересным рассмотреть феноменологию бреда того времени, отталкиваясь от учебника R. von Kraft-Ebing [28, 29], с учетом указания на то, что выделение формы чувственного бреда получило в России распространение после того, как было в нем обозначено [5]. У В.Х. Кандинского [7] в работе «О псевдогаллюцинациях» (1890) чувственный бред1 (с усилением фантазирования, пластическими образами и псевдогаллюцинациями) является единственной упомянутой отдельной формой бреда, как позже и у С.С. Корсакова в общей психопатологии (1901). С.С. Корсаков [9] определяет чувственный бред как: 1) бред, развивающийся из галлюцинаций2, предпочитая с большей точностью называть этот бред «сенсориальным» (т.е. имеющим отношение к органам чувств) и отмечает, что «галлюцинации дают основание бреду только тогда, когда
1 Термин «чувственный бред», судя по сноскам, В.Х. Кандинский [7] позаимствовал не у R. von Kraft-Ebing, а у психиатра Michea (delire des sensations), однако в приводимой сноске дата публикации C.-F. Michea указана ошибочно: не 1846, а 1851 г. [35].
2 Если В.Х. Кандинский при описании механизма чувственного бреда делает акцент на воображении, то С.С. Корсаков на собственно расстройствах восприятия - галлюцинациях.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
одновременно с этим существует болезненное расстройство в сочетании идей, лежащее в основе того, что ложные восприятия не только не исправляются критикой, но даже подготавливаются господствующим содержанием сознания». Наряду с этим С.С. Корсаков говорит и о ряде других механизмов бредообразования: 2) неправильном толковании в попытке объяснения причины болезненных ощущений и настроения; 3) аллегоризации болевых ощущений; 4) первичном бреде с ощущением открытия, вдохновения, догадки, символизацией окружающего, называемом С.С. Корсаковым также первичной ошибкой суждения; 5) усиленном фантазировании; 6) обманах воспоминания. Помимо перечисленных путей образования бредовых идей С.С. Корсаков называет еще: 7) умственную слабость; 8) ускоренное течение представлений; 9) влияние примера или внушения, действующего на благоприятную почву, а также 10) «впечатления, которые больной имел перед болезнью». С.С. Корсаков [9] отмечает, что обычно идет речь только о преобладании каких-либо путей образования бредовых идей над другими, но определение способа их развития - когда это возможно - чрезвычайно помогает выяснению состояния больного. Например, в описанной С.С. Корсаковым клинической картине Paranoia hyperphantastica бред связан преимущественно с фантазированием, ошибками памяти и символизацией; neuralgico-paraesthetica - толкованием болевых ощущений (цит. по [3]). Дальнейшую отечественную разработку психопатологических механизмов бредообразования некоторые наши психопатологи [2] датируют лишь началом 70-х годов прошлого столетия. Действительно, в этом «перерыве» главенствует физиологическая - Павловская -интерпретация бредовых феноменов (см. учебник В.А. Гиляровского[4]). Но вернемся к учебнику R. Kraft-Ebing [28, 29].
В разделе общей патологии определение бреда у R.Kraft-Ebing повторяет таковое W. Griesinger [20] (см. также [12]). Однако в психопатологии R. KraftEbing происходит развитие концепции механизмов бредообразования. Как замечает R. Kraft-Ebing, путь происхождения бредовых идей такой же, как и в нормальной психической жизни при обогащении содержания нашего опыта. Мы приобретаем новые воззрения благодаря: 1) образованию суждений и умозаключений из данных предпосылок (идеатор-ный или комбинаторный путь); 2) верному восприятию органами чувств (апперцептивный путь). Так и бредовые идеи происходят либо посредством ложных суждений и выводов и соответственно из ложных предпосылок (идеаторный путь), либо благодаря ложному восприятию (галлюцинаторный путь).
Согласно идеаторному и галлюцинаторному происхождению бредовых идей (Wahnideen), R. von Kraft-Ebing предлагает различать бред «представлений» - Vorstellungsdelirien и бред «чувств» -
Sinnesdelirien («чувственный бред» - так перевел А. Черемшанский, директор больницы Всех Скорбящих в Санкт-Петербурге [28]). Следует отметить, что до R. Kraft-Ebing в немецкой психопатологии под названием Sinnesdelirien описывались иллюзии и галлюцинации [20, 27, 42] - т.е. в русском переводе обманы восприятия, обманы органов чувств или «бред» органов чувств [42]. При этом H. Schuele[ 42], например, находил наиболее правильным для феноменов галлюцинаций и иллюзий название «чувственный бред», а не обманы чувств, поскольку «в обман даются не наши чувства, а мы сами, наш интеллект». Такое понимание галлюцинаций заложено было еще и в определении галлюцинаторных феноменов самим J. Esquirol [17]: «Человек, который имеет глубокое убеждение в наличии у него в данный момент восприятия, в то время как нет никакого внешнего объекта в пределах досягаемости его чувств, находится в состоянии галлюцинации, - это визионер». Бред традиционно в немецкой психиатрии до R. Kraft-Ebing касался сферы интеллекта [22].
R. Kraft-Ebing [28] определяет Sinnesdelirien как форму и механизм бреда, одновременно оставляя Sinnesdelirien в значении иллюзий и галлюцинаций в главе о «психосенсориальных расстройствах» или «обманах чувств» (Sinnestaeuschungen ). При этом он подчеркивает, что иллюзии было бы правильнее называть Urteilsdelirien, т.е. «бредом суждения».
В русском языке восприятие осуществляется «органами чувств», но «чувства» соответствуют еще и эмоциям, аффектам. Таким образом, в русском название «чувственный бред» имеет двусмысленное значение - то же касается, как следует из вышесказанного, понятия Sinnesdelirien в немецком. Пять чувств (fuenf Sinne) в немецком [46] - (как и в русском) - это зрение, слух, обоняние, вкус и осязание. Однако последнее - «осязание» - «Gefuehl» [46] в немецком означает еще и душевную чувствительность, внутреннее возбуждение, внутреннее участие, т.е. эмоцию.
Возможно, точнее было бы называть феномен так называемого чувственного бреда «сенсори-альным», т.е. связанным с органами чувств, как это предлагал С.С. Корсаков, или галлюцинаторным бредом, поскольку термин «бред восприятия» (Wahnwahrnehmung), разработанный существенно позднее в психопатологии благодаря усилиям K.Jaspers [23] и K. Schneider [41] и получивший окончательную разработку в гештальт- и структурно-психологических концепциях бреда C. Conrad [16] и W. Janzarik [25], имеет отличное значение и не подразумевает необходимого участия ни иллюзорных, ни галлюцинаторных феноменов.
Интересно, что в немецкой психопатологии термин Sinnesdelirien вообще вышел из употребления, а в русской понятие чувственного бреда осталось. Для В.Х. Кандинского [7] чувственный и образный
52
Н.Ю. Пятницкий
бред были синонимичными понятиями, как и для А.В. Снежневского [13], а в современной отечественной психиатрии в последнее время преобладает тенденция к их разделению: чувственный бред (ключевой феномен - бред восприятия) и образный бред (ключевой феномен - бред воображения) [2, 5, 6, 11].
Обсуждая далее формы бредообразования, R. Kraft-Ebing исходит из того, что представление, становящееся бредовым, может происходить из сферы сознательной или бессознательной. В первом случае преобразование в бредовую идею основывается на сознательном и психологическом акте, во втором - возникает как готовый результат в сознании на основе «органического бессознательного» происхождения.
В рамках сферы сознания «содержательное расстройство представления» (т.е. бред) может происходить путем:
1) ложного образования суждения вследствие болезненного состояния сознания (следует отметить, что для R. Kraft-Ebing в случае любого психоза сознание должно быть расстроено, поскольку оно состоит из совокупности представлений: постулат «расстройство критики и ясности сознания - основа любого психического расстройства») в случае наличия особого настроения, аффекта, ощущений;
2) ложной комбинации восприятия и опыта с ошибочными выводами;
3) неразличения виденного во сне, прочитанного и пр. от действительно пережитого.
Первые два механизма бредообразования, по R. Kraft-Ebing, соответствуют Urteilsdelirien (бреду суждения), третий - Gedaechtnissdelirien (бреду памяти). Выделение «бреда суждения» вряд ли можно считать обоснованным, поскольку любой бред - это болезненное суждение.
Происхождение бреда в бессознательной области и «органическое» по R. Kraft-Ebing [28] может быть: 1) центральным и 2) рефлекторным. Центральный механизм обусловливает возникновение «Delirium» как прямого продукта расстроенного питания мозговой коры (при лихорадке, истощении, отравлении). Этот механизм бредообразования вполне соответствует идеям Th. Meynert, наследником кафедры которого в Вене и являлся R. Kraft-Ebing, с той разницей, что для Th. Meynert [34] любой бред (а Th. Meynert выделял лишь 2 варианта ассоциативного бреда) как симптом «раздражения» являлся результатом расстройства питания мозговой коры. Рефлекторный путь образования «Delirien» соответствует бреду «непрямому», вызванному «реф-лекторно» перенесением состояния возбуждения из периферического органа (такие представления о механизмах бредообразования сопоставимы с «симпатическим помешательством» B. Morel [36] и исходят от «основателя французской психологии» Dufour (1770) [15], а в немецкой психиатрии от представле-
ний школы «соматиков» (1830) [8], уходя корнями в античность). Для рефлекторного бредообразования по R.Kraft-Ebing особенно важны функциональные или органические расстройства пищеварения (ипохондрический бред) или в половых органах (эротический бред). Интересно отметить, что в последнем случае R. von Kraft-Ebing совершает шаг назад по сравнению с J. Esquirol [17], уже отмечавшего, что у «эротомана любовь в голове». А в психопатологии C. Wernicke [47], сформулированной несколькими годами позже, ипохондрический бред относится в основном к объясняющему бреду (Erklaerungswahn), но никак не к органическому, хотя тоже «вторичному», но уже в другом смысле. Однако R. von KraftEbing [28] отмечает и возможность ложных, аллегорических фантастических толкований сенсаций, обусловленных экстрацефальными заболеваниями, имеющими значение в качестве попытки объяснения, рефлексии. Последний вариант соответствует «объясняющему» бреду C. Wernicke [47] и в смысле вторичности и напоминает «промежуточную» форму «сноподобного» бредообразования H. Schuele [42].
Особое клиническое значение для R. Kraft-Ebing представляет противоположность ложного содержания представлений, образовавшихся внутри сферы самосознания вследствие ложной мотивировки и объяснения (идеаторный, комбинаторный путь), и ложного содержания представлений на основе «органической почвы», бессознательно пробужденных и переведенных в сознание. R. Kraft-Ebing настаивает на использовании терминов «Delirien» для последнего и «Wahnideen» для первого.
H. Schule [42], напротив, не находил смысла в этимологической дифференциации Delirien и Wahn и подчеркивал их тождественность. H. Schuele [42] выделял три механизма бредообразования - 1) из патологических аффектов, когда бред является «последним логическим звеном» согласно принципу причинности W. Griesinger [20], 2) «чисто мозговой», не зависящий от аффекта (примордиальный бред «позднего» W. Griesinger [21] и 3) промежуточный, сноподобный, или бред наяву чувственными аллегориями, интерпретирующими специфические ощущения, «метафорическое одухотворение чувственного раздражения» (бред одержимости, бред беременности, ипохондрический бред при наличии факта воспалительных или невралгических явлений в соответствующих органах).
По R.Kraft-Ebing [28], Wahnideen отличаются от Delirien тем, что они ясны в своем психологическом происхождении, сводимы к своему генетическому моменту, конгруэнтны главенствующему настроению, вставляются в ход ассоциации идей, становятся логическим элементом представления и ведут к систематизированным бредовым образованиям.
Delirien неконгруэнтны настоящему чувствованию и представлениям, при обстоятельствах даже противоречат им. Они не приносят логического удов-
Российский психиатрический журнал № 2, 2009
53
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
летворения, поражают и удивляют больных, вызывают беспокойство, неприятное чувство, подобно навязчивым представлениям (Zwangsvorstellungen). Вначале больной не знает, как ему обходиться с этими проникшими в сознание представлениями, он ассимилирует и мотивирует их позднее и с трудом, после того как эти Delirien насильственно повлияют на его мышление и чувствование. Они действуют обременяющее, а не облегчающее.
Первичный бред (Delirien), он же, по R. Kraft-Ebing, также бессознательный, центральный, органический - независим от галлюцинаторной или эмотив-ной основы (бред преследования, бред величия при параличе, нигилистичекий бред при деменции, бред ревности алкоголиков) и является непосредственным выражением болезненного процесса в мозговой коре. Для такого первичного бреда W. Griesinger [21] предложил термин Primordialdelir и сравнил его с цветовыми обманами зрения (Farbendelirien), происходящими у больных эпилепсией в виде ауры перед припадками.
С точки зрения Kraft-Ebing, таким же первичным является типичный бред - Delirien - при алкогольном делирии, опийной интоксикации и других состояниях опьянения. Таким образом, следуя логике идей R.Kraft-Ebing, первичный бред может быть и «чувственным» (!), галлюцинаторным.
R. von Kraft-Ebing [28] далее классифицирует бред по содержанию и допускает при этом методическую ошибку. Как и W. Griesinger [20], он выделяет: 1) депрессивный бред, куда включает бред самообвинения, бред преследования, ипохондрический бред; 2) экспансивный бред - бред величия (могущий быть и объясняющим, т.е. вторичным, и примордиальным, т.е. первичным); а вот третью категорию R. von Kraft-Ebing [28, 29] выделяет уже по механизму: 3) апперцептивный бред (Delirium apperceptionis) - вследствие расстройств воспроизведения представлений и их образования (апперцепции), отличая его, таким образом, от «чувственного» или «галлюцинаторного» бреда. А. Черемшанский, переводчик, называет этот бред «бредом восприятия» [28], но такой перевод в современном контексте будет не совсем четко соответствовать термину автора. В качестве примера Delirium apperceptionis R. von Kraft-Ebing [28, 29] называет «метаболический» бред [33] - бред всеобщего изменения вследствие неверности вспоминаемых образов, измененного акцента восприятия, иллюзий, а также «палингностический» бред (впервые описанный E. Mendel [33]) - «бред смешения настоящего с прошлым»), сближая, таким образом, апперцептивный бред по механизму с вышеупомянутым «бредом памяти». Метаболический бред (или бред метаморфозы) может касаться как всего окружения больного (больница, например, может представляться королевством), так и суждений о фактах прошлого и идей о самой личности больного
и его социальном положении. Основной феномен палингностического бреда [33], или «бреда узнавания» [43], состоит в убежденности больного в том, что обстановка и люди, среди которых он находится впервые, хорошо ему знакомы, все, что происходит вокруг него, он уже «знает» по прошлому опыту. В структуру палингностического бреда вплетаются ложные узнавания, иллюзии и галлюцинации памяти, феномены, при которых галлюцинации проблематично отличить от бреда. Важно отметить, что R. von Kraft-Ebing [28] говорит и об аффективной реакции на бред, а не только о возможности первичной аффективной подоплеки бреда.
Дальнейшие психопатологичекие замечания R. Kraft-Ebing касаются динамики бреда: стойкости или летучести бредовых идей. Стойкость бреда может привести к полному подавлению или превращению личности больного (акцент на том, что при бреде поражается вся личность больного, делал уже H. Schuele [42]). При этом, по мнению R. von Kraft-Ebing [28], фиксированным обычно бывает объясняющий бред, хотя галлюцинаторно спровоцированный бред тоже может стать стойким при стабилизации галлюцинаторных явлений. Но и стойкий бред может непостоянно находиться в сознании больного, временно может быть латентным.
R. von Kraft-Ebing [28] отрицал «частичное помешательство» и утверждал, что нет бреда без глубокого расстройства сознания, его ясности и критики: «если бы человек был здоров, он мог бы тут же признать бред. Но то, что бред продолжает существовать, говорит о том, что индивидуум больнее, чем кажется».
В 6-м издании своего учебника (частная патология, раздел «психоневрозы») R. von Kraft-Ebing [29] описывает - вслед за Th. Meynert [34] - «Галлюцинаторное помешательство» (hallucinatorischer Wahnsinn), в предыдущем 5-м издании [28] обозначая этот психоз одновременно и Delirium hallucinatorium, что было переведено А. Черемшанским [28] снова как «чувственный бред», но уже в смысле диагноза заболевания. Такой перевод позволил Н.Ф. Дементьевой [5] говорить о том, что R. Kraft-Ebing вначале определил чувственный бред как нозологическую форму, а позже описал чувственный бред как психопатологический симптом, что не совсем так - термины Sinnesdelirien и Delirium hallucinatorium все же разные. Хотя повод для будущей путаницы был заложен и в систематике R. von Kraft-Ebing: галлюцинаторное помешательство является для него первичным, но идеи бреда при нем «вытекают из обманов чувств», вторичными по отношению к галлюцинациям являются и аномалии настроения. (Вторичные состояния слабости Griesinger^ - сумасшествие (Verruecktheit) и слабоумие - из систематики Kraft-Ebing^ убрал позже в 4-м издании своего учебника E. Kraepelin (1893) (цит. по [26]).
54
Н.Ю. Пятницкий
В основе перенятой у B. Morel [36] «этиологически-антропологической» классификации душевных болезней в «психических вырождениях» R. KraftEbing размещает «паранойю» и говорит тогда в частной патологии еще об одном механизме бре-дообразования при паранойе - предчувствиях (Anmutungen), воображении, выдумке (Einbildung), «вымысле» - как переводит А. Черемшанский [28], и усиленной деятельности фантазии (Phantasie) c участием первичной «паралогики». Воображение с ложными заключениями преобладает на первой, «инкубационной» стадии, а затем присоединяются примордиальный бред - прямой результат процесса в мозговой коре - и бред вследствие галлюцинаций (следует понимать, чувственный). Примордиальный бред может происходить из сноподобных состояний, что может вести к барочному, сказочному содержанию бредовых идей (как, например, при «прирожденной» паранойе»3 с бредом иного происхождения), но воображение и при восприятии может доходить до иллюзий (например, когда в некоторых случаях «поздней паранойи»4 больной чувствует себя предметом тягостного внимания окружающих) Редкие случаи с преобладанием идеаторного бредообразования R. von Kraft-Ebing [28] называет «комбинаторной» паранойей, более частые случаи с преобладанием сенсориального галлюцинаторного механизма - «галлюцинаторной» паранойей. Последующая рефлексия и сознательная переработка приводят к образованию вторичных бредовых идей.
Таким образом, в немецкой психиатрии к концу XIX века были довольно подробно обозначены основные механизмы бредообразования: 1) вторичный механизм объяснения, толкования патологического настроения и ощущений (наиболее четко описанный чуть позже C. Wernicke [47]), а также вторичное образование бредовых идей за счет рефлексии из первичных бредовых идей; и первичный бред; 2) представлений, ложных заключений; 3) воображения и памяти. Феномен так называемого 4) «чувственного» бреда мог пониматься двояко - с одной стороны, это бред, вторично развивающийся из галлюцинаций, но, с другой стороны, это одновременно мог быть и примордиальный, первичный бред, говорящий о «процессе» в коре мозговых полушарий.
Во французской психиатрии, как указывает
A. Кронфельд [10], понятие бреда (delire) традиционно было более расплывчатым. Так, например,
B. Morel описал под названием «эмотивного бреда» (Delire emotif) (1866) навязчивые состояния, еще раньше (1860) «бред поступков» (Delire des actes) [36] - понятие, сформулированное им по аналогии
с «бредом идей и слов» (delire des idees et paroles) и связанное с извращением чувств.
Французские историки психиатрии [15, 38] и А. Кронфельд [10] указывают на F. Leuret, ученика Esquirol^, предположительно первым описавшим интеллектуальный бред в 1834 г. как интерпре-тативный бред без галлюцинаций. Пациентов c таким бредом F. Leuret называл «устроителями» («arranguers»), позже J. Baillarger (1849) определил таких больных как «интерпретаторов» на основе ложного понимания окружающей действительности, а J.-P. Falret (1850) описал на этой основе первичный бред отношения, назвав его «интерпретатив-ным» бредом [10, 15]. Описание отдельной картины такого бреда производилось в работе Ch. Lasegue [30], более поздних работах J.-P. Falret-отца [18], J. Falret-сына [19] и V. Magnan [31, 32].
Следует понимать, что вторичный «объясняющий» бред C. Wernicke [47], или бред толкования, - это другое понятие, нежели первичный интерпретатив-ный бред французских авторов.
А. Кронфельд [10] указывает на французского психиатра C.-F. Mich^a (1851) [35], отдавая ему приоритет в описании «бреда чувств», «бреда ощущений» (delire des sensations).
В «Руководстве по психической медицине», в «элементах симптоматики», E. Regis (1892) [39] говорит о бреде интеллектуального характера (бредовые концепции, «бред мыслей») и соответственно бреде страстного характера (passionnel) -или «моральном» бреде, бреде «чувств», при этом патологический характер «delire des sentiments» проявляется лишь в том, что «бредовые чувства» не соответствуют ситуации выражающего их индивидуума (тщеславие, ненависть, месть, щедрость и пр.). Обычно интеллектуальный и «моральный» бред, по E. Regis [39], сосуществуют вместе, лишь при «резонирующем помешательстве» «моральный» бред присутствует без отчетливого «интеллектуального». По аналогии с бредом идей и с бредом чувств E. Regis [39] выделяет также «бред инстинктов» ^lire des instincts), куда относит половые извращения и расстройство инстинкта самосохранения, а также «бред поступков» ^lire des actes), в котором различает болезненные обдуманные (например, убийства в бреде преследования) и импульсивные действия (клептомания, пиромания и пр.)
В «Руководстве по душевным болезням» (1903) [45] J. Seglas [44] в «семиологии психических расстройств», ориентированной на его же более ранние «Клинические Лекции» (1895) [43], выделяет механизмы бредообразования, ссылаясь на итальянского психиатра E. Morselli (1894) [37]. E. Morselli
3 Начало заболевания с детского возраста (W. Sander [40]).
4 С манифестацией различного по содержанию бреда ущерба и бреда «поощрения» интересов собственной личности обычно после 40 лет [28 ].
Российский психиатрический журнал № 2, 2009 55
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
выделял 3 пути развития и происхождения бреда в «мысленном языке и высказанной мысли»5:
1. Бред «выводов» (deliri di inferenza) - когда больной формулирует свои ошибочные идеи посредством постоянного рассуждения, но не отличает, что двигается от ложной предпосылки. В случае первичного бреда, формирующегося медленно, по законам ассоциации, вокруг «силлогистической» сущности формируется сложная деформированная фантастическая система (хронический бред V. Magnan, поздняя паранойя R. Kraft-Ebing). Такой же механизм, по E. Morselli, свойствен при эволюционном бредовом рассуждении большому числу больных меланхолией и манией («бред интерпретации и аллегории»), E. Morselli [37], таким образом, смешивает первичный интерпретатив-ный и вторичный объясняющий бред, в отличие от А.В. Снежневского [13], однозначно определяющего интерпретативный бред первичным.
2. Бред непосредственного «чувствования»/вос-приятия (deliri di percezioni immediata) - болезненная вера, происходящая из иллюзий и галлюцинаций, которые представляют внезапные ошибочные перцептивные элементы в поле сознания и расстраивают интеграцию образов в идеи, стушевывают предшествующие идеаторные ассоциации и заканчиваются гетерогенными репрезентативными группами, искажающими реальность. Рассуждение поражено, но это повреждение состоит не в серии ошибочных ссылок, следующих сознательно одна за другой, а в частичной и определяющей перцептивной ссылке, стабилизирующей бессознательной ассоциацией определенное состояние сознания. В самом простом восприятии существует процесс суждения, начинающий свой эффект у нижнего порога сознания, и бред консолидирует иллюзорные и галлюцинаторные феномены, сопровождаемые бессознательным размышлением соответствующего образа. Согласно E. Morselli [37], это случай не только галлюцинаторной паранойи, но и некоторых «психоневрозов» на основе чувств (меланхолия), при которых больной находит столько концептуальных ошибочных объяснений своего болезненного состояния, что его интеллект будет побежден. Такое определение «чувственного бреда» соответствует пониманию чувственного бреда в «Клинической психопатологии» А.В. Снежневского [13] в аспекте сочетания бреда не только с галлюцинаторными, но и с первичными аффективными расстройствами.
3. Бред вербального символизма (deliri di simbolismo verbale) - по E. Morselli [37], бред, наиболее «продвинутый» в иерархии болезненных идей, поскольку базируется законами ассоциации чисто формально, на словах. Одно только слово может стать ядром обширнейшей системы оши-
бочных концептов. Другие символы ассоциируются вокруг ее ядра посредством странных ассоциаций вербальных образов, совершенно не соответствующих никакой внешней реальности, ни каким-либо субъективным обстоятельствам. Достаточно редко бред развивается первично по этому механизму, напротив, чаще уже систематизированный бред становится зданием чисто номиналистическим или вербальным. Это случай «паранойи в третьей стадии» («паранойя дегенеративная и поздняя»).
J. Seglas [44], приведя все 3 механизма бредооб-разования E. Morselli, останавливается отдельно на первом - бреде выводов, или интерпрета-тивном, понимание которого у него отлично от такового E. Morselli [37] и ближе к современному пониманию А.В. Снежневского [13]. J. Seglas [44] обращает внимание на то, что «совершенный» вид этого бреда якобы встречается у некоторых «преследуемых мегаломанов». A. Foville (1871) (цит. по [44]) объясняет переход от идей преследования к идеям величия «силлогистическим» способом или «логической дедукцией», абстрактным рассуждением, сопоставимым с рассуждением нормальной психики. J. Seglas [44] с этим мнением не соглашается, замечая, что такие больные уже до бреда отличались тщеславием и подозрительностью. Идеи величия у этих больных не происходят посредством простого силлогизма, это результат долгой психической разработки, чаще бессознательной, всегда неясной для больного. Так называемая «логическая дедукция» является на деле ретроспективной, она может возникнуть внезапно, но «ничего не создает». Идеи величия появляются в других обстоятельствах и просто спонтанно, и после галлюцинации. С точки зрения J. Seglas [44], по отношению к бредовым концепциям больной всегда пассивен, «он ничего не создает сам и ничем не управляет», а бред является частью бессознательной психической активности. Для объяснения механизмов интерпретативного бреда J. Seglas [44] не исключает и «органический» способ бредообразования как сочетания симптомов «выпадения» и «раздражения», по Th. Meynert [34], в результате чего уже существующая в бессознательном нормального мозга бредовая идея «прорывается» в сознание.
Общее определение бреда - по сравнению с таковым W. Griesinger [20] - звучит у J.Seglas [44], как и у E. Morselli [37], нечетко - «болезненные идеи, касающиеся «Я» и его отношения с внешним миром», так что в это определение, как отмечает сам J. Seglas, входят и другие патологические идеи -обсессии («навязчивые представления» R. von KraftEbing [28]), бессознательные «идеи фикс» P. Janet [24], «превалирующие» идеи C. Wernicke [47].
5 Для E. Morselli [37] в бреде на первом месте - интеллектуальное расстройство - delirio vesánico = Wahnidee, delusion, idee delirant или delire французов.
56 Российский психиатрический журнал № 2, 2009
Н.Ю. Пятницкий
F.L. Arnaud [14] в «Руководстве по душевным болезням» (1903), говоря о всегда первичном развитии «частичного» бреда (паранойи), его независимости от аффективного состояния, отмечает связь бредовых расстройств с глубокими и неясными расстройствами «сенестезии». B.A. Morel [36] отдает приоритет в описании самого феномена сенестезии - общей чувствительности - немецкому врачу J. Ch. Reil ( цит. по [36]), к тому же являющемуся и автором термина «психиатрия» (1808) [38], отделившему ее от кожной чувствительности и описавшему сенестезию как чувство, неотделимое от живущего организма, витальное, внутреннее. Сенестезия соответствует «смутному ощущению своего существования». Исходя из положения F.L. Arnaud [14], «сенестезия» при первичном бреде всегда нарушена. Эту идею впоследствии будет развивать в своих работах отечественный психопатолог А.К. Ануфриев [1] («бредовая соматопсихи-ческая деперсонализация»).
Сравнивая классификацию бредовых психозов у R. von Kraft-Ebing [28] c таковой у F.L. Arnaud [14] и V. Magnan [31, 32], можно заметить, что у R. von Kraft-Ebing понятие «дегенерации» даже шире. Если V. Magnan [31, 32] не относит «хронический бред с систематической эволюцией к «психическим вырождениям», утверждая его развитие у лиц «просто предрасположенных», а F.L. Arnaud [14] называет эту форму бредовых расстройств «конституциональным психозом с латентной предис-позицией», то R. Kraft-Ebing [28, 29] включает ее в паранойю, которая целиком входит в «психические вырождения». F.L. Arnaud [14] выделяет также особую форму «преследуемых преследователей» типа J. Falret [19]. Эта форма бредовых расстройств до F.L. Arnaud детально описывалась V. Magnan (1893) [31] в качестве особой группы «дегенеративных состояний». F. Arnaud [14] называет таких больных «истинными преследователями» [14] и находит частичное соответствие им в классификации R. von Kraft-Ebing [28] в более узкой группе параноического «сутяжного помешательства». С точки зрения F.L. Arnaud [14], выделять отдельную картину этой формы конституционального психоза с отчетливой предиспозицией позволяет: 1) внезапная тенденция преследования с ранним выбором объекта; 2) отсутствие галлюцинаций и часто даже собственно бредовых идей; 3) отсутствие всякой эволюции при фиксированности систематизации (критерий Magnan-Legrain [32]). У этих больных не
происходит трансформации идей, а просто меняется «ориентация в направлении». Кроме того, такие больные обычно обладают очень активным умом и истинной способностью к убеждению. Любыми способами они готовы проникнуть к объекту своих притязаний, идут на насилие, стремятся к публичному скандалу. Среди них F.L. Arnaud [14] - по-видимому, заимствуя нижеследующее подразделение, в основном у V. Magnan [31] - выделяет «преследователей-ипохондриков», склонных нападать на врачей, которые их якобы плохо лечили; «пресле-дователей-влюбленных», домогающихся любыми способами малознакомых людей, привлекших их внимание; «преследователей семьи», в одних случаях претендующих на признание своего родства социально высокообеспеченными родителями, в других - «узнающих» в чужих детях «своего ребенка»; наконец, «политических преследователей» -«самых опасных», способных идти на смерть и на длительное заключение с невероятным мужеством, ради гуманных идей совершающих порой бессмысленные преступления. Согласно F.L. Arnaud [14], часть из таких индивидуумов исходят в своих действиях из действительно бредовой идеи, но есть и другие, которые «исходят просто из ошибки, не противоречащей фактам, не являющейся бредовой, и патологический характер этой ошибки, даже когда видны тяжелые последствия, неочевиден». Но тогда все же возникает вопрос о правомерности отнесения «индивидуумов без бреда» диагностически к бредовым больным.
При сопоставлении вышеописанных механизмов бредообразования и систематизации бредовых расстройств во французской и немецкой психиатрии конца XIX века выявляется довольно много сходного; при том, что французская психиатрия отличалась некоторым опережением немецкой в обозначении форм, механизмов бреда и описании бредовых картин, понятие «бреда» в ней было более неопределенным (выделялся бред «страсти», «чувства» и даже «инстинктов»), и в ней менее разработанным оказался механизм воображения, фантазии (хотя именно его при эротомании выделял еще J. Esquirol [17], а V. Magnan и M. Legrain [32] лишь бегло упоминали об аберрациях воображения - наряду с аберрациями рассуждения - при «собственно интеллектуальном бреде»). Недостаточная разработка «бреда воображения» «с лихвой» возместится во французской психиатрии в начале XX века.
Литература
1. Ануфриев А.К. Приступообразная шизофрения (клиника, 2. Варавикова М.В. Приступообразная шизофрения с преоб-патогенез, и судебно-психиатрическая оценка): Дис. ... ладанием бреда воображения (психопатология, клиника и д-ра мед. наук. - М., 1969. прогноз): Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994.
57
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
3. Ганнушкин П.Б. Острая паранойя (Paranoia acuta). Клиническая сторона вопроса. - М.: Типография Г. Лисснера и А. Гешеля, 1904. - С. 87-89.
4. Гиляровский В.А. Психиатрия. Руководство для врачей и студентов. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медгиз, 1954. - С. 73-74.
5. Дементьева Н.Ф. Острый чувственный бред (структура и систематика): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1974.
6. Дикая В.И. Острый синдром Кандинского-Клерамбо при шизофрении (особенности психопатологии, клиническое значение и прогноз): Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1986.
7. Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях (1890). - М.: Медгиз, 1952.
8. Каннабих Ю.В. История психиатрии. - Л.: Государственное медицинское издательство, 1928.
9. Корсаков С.С. Курс психиатрии. - 2-е изд. (посмертное), перераб. автором. Т. 1. - М.: Типо-литография В. Рихтер, 1901.
10. КронфельдА. Французская психиатрия. Особенности понимания шизофрении // Становление синдромологии и концепции шизофрении. Работы 1935-1940 гг. - М.: «Класс», 2006. - С. 360-451.
11. Пантелеева Г.П., Дикая В.И. Шизоаффективный психоз // Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. А.С. Тиганова. -М.: Медицина, 1999. - С. 636-667.
12. Пятницкий Н.Ю. Номиналистические аспекты клинической психопатологии: бред и мономании // Независимый психиатр. журн. - 2008. - № 3.
13. Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Симптомы психических болезней. Бред // Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. - М.: Медицина, 1983. -Т. 1. - С. 29-35.
14. ArnaudF.L. Psychoses constitutionelles // Trato de la pathologie mentale (Sous la direction de G. Ballet), Octave Doin, Editeur. -Paris, 1903. - P. 483-575.
15. Cölbe M, Quetel C. Histoire des maladies mentales. - Paris: Presses Universitaires de France, 1987.
16. Conrad K. Die beginnende Schizophrenie. Versuch einer Gestaltanalyse des Wahns. - Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1958.
17. Esquirol J.E.D. Des maladies mentales consideres sous les rapports medical, hygienique et medico-legal. Chez J.-B. Baillere, Libraire de l'Academie royale de medicine. - Paris, 1838. Tome premier, Tome second.
18. Falret J.-P. Des maladies mentales et des asiles d'alienes. -Paris: J.B. Bailliere, 1864.
19. Falret J. Du delire des persecution chez les alienes raisonnants // Ann. Med. Psychol. - 1878. - Vol. XX. - P. 396-400.
20. Griesinger W. Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten fuer Aerzte und Studierende. - Zweite Auflage. -Braunschweig: Verlag von Friedrich Wreden, 1861.
21. Griesinger W. Vortrag zur Eroeffnung der psychiatrischen Klinik zu Berlin. Am 2. Mai 1867 // Archiv fuer Psychiatrie und Nervenheilkunde. - 1868. - Bd I, H. I. - S. 143-158.
22. GruhleH.W.Geschichtliches // Handbuch der Geisteskrankheiten. (Herausgeb. von O. Bumke). Neunter Band. Spezieller Teil V. -Die Schizophrenie. - Berlin: Julius Springer, 1932. - S. 1-30.
23. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. - 9 Auflage. - Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1973. - S. 58-63.
24. Janet P. Etat mental des hysteriques. Les accidents mentaux. -Paris: Rueff et C-ie, 1894.
25. Janzarik W. Schizophrene Verlaefe. Eine strukturdynamische Interpretation. - Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer Verlag, 1968.
26. Janzarik W. Die klinische Psychopathologie zwischen Griesinger und Kraepelin im Querschnitt des Jahres 1878. In: Psychopathologie als Grundlagenwissenschaft. (Herausg. von W. Janzarik). - Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag, 1979. -S. 51-61.
27. Kahlbaum K. Die Sinnesdelirien // Allgemeine Zeitschrift fuer Psychiatrie. - 1866. - Bd 23. - S. 1-86.
28. von Kraft-Ebing R. (Крафт-Эбинг Р.). Учебник психиатрии на основании клинических наблюдений для практических врачей и студентов (пер. А. Черемшанского с 5-го издания сочинения: Lehrbuch der Psychiatrie auf klinischer Grundlage 1893 г.) - Третье русское издание. - СПб.: Издание К.Л. Риккера, 1897.
29. von Kraft-Ebing R. Lehrbuch der Psychiatrie auf klinischer Grundlage fuer praktische Aerzte und Studierende. - Sechste vermehrte und verbesserte Auflage. - Stuttgart: Verlag von Ferdinand Enke, 1897.
30. Lasegue Ch. Du delire de persecutions // Archives generales de medicine. - 1852. - Vol. 28, Fevrier. - P. 128-150.
31. Magnan V. Sur les alienes persecuteurs. Dans: Recherches sur les centres nerveux. Alcoolisme, folie des hereditaires degeneres, paralysie generale, medicine legale. Deuxieme serie. - G. Masson, Editeur. - Paris, 1893. - P. 383-400.
32. Magnan V., LegrainM. Les dеgеnеrеs ^tat mental et syndromes episodiques). - Rueff et Cie, Editeurs. - Paris, 1895.
33. Mendel E. Verruecktheit. Paranoia. Wahnsinn. Real-Encyclopaedie der Gesamten Heilkunde von A. Eulenburg. -Berlin, 1883. - Bd 14. - S. 507-534.
34. Meynert Th. Психиатрия. Клиника заболеваний переднего мозга, основанная на его строении, отправлениях и питании (пер. М.Ю. Лиона, под ред. П.И. Ковалевского). -Харьков: Типография Зильберберга, 1885.
35. Michea C.-F. Du dеlire des sensations. - Paris: Edite par Labе, 1851.
36. Morel B.A. Тгайе des maladies mentales. - Paris: Librairie Victor Masson, 1860.
37. Morselli E. Manuale di Semejotica delle Malattie Mentali. Guide alla Diagnosi della Pazzia per i medici, i medici-legisti
i gli studenti. Volume secondo. Esame psicologico degli alienate. Casa Editrice Dottor Francesco Vallardi. - Milano, 1894. - P. 447-453.
38. Pelicier Y. Histoire de la Psychiatrie. - 4nd еd. - Paris: Presses Universitaires de France, 1990.
39. Regis E. Manuel pratique de n^dicrne mentale. - 2nd ed, Octave Doin, Editeur. - Paris, 1892.
40. Sander W. Ueber eine spezielle Form der primaeren Verruecktheit // Arch. fuer Psychiatrie und Nervenkrankheiten. -1868. - Bd I, H. 1. - S. 387-419.
41. Schneider K. Klinische Psychopathologie. - 14. Auflage. -Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1992.
42. Schuele H. (Шюле Г.) Руководство по душевным болезням
58
Н.Ю. Пятницкий
(пер. Д.Г. Фридберга). - Харьков: Издание врача Б. Хавкина, 1880.
43. Seglas J. Leçons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses, Salpetriere 1887-1994. - Paris, 1895.
44. Seglas J. Semeiologie des affections mentales // Traite de la pathologie mentale (Sous la direction de G.Ballet), Octave Doin, Editeur. - Paris,1903. - P. 74-270.
45. Traite de la pathologie mentale (Sous la direction de G. Ballet), Octave Doin, Editeur. - Paris, 1903.
46. Wahrig G. Deutsches Woerterbuch. Neu herausgegeben von Dr. Renate Wahrig-Burfeind. - Guetersloh: Bertelsmann Lexicon Verlag GMBH, 1994.
47. WernickeC.Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen. Erste Auflage. - Leipzig: Verlag von Georg Thieme, 1900.
Уважаемые читатели и авторы «Российского психиатрического журнала»!
Как известно, «Российский психиатрический журнал» входит в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий Высшей аттестационной комиссии (ВАК) РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
В связи с новыми требованиями ВАК РФ редакция «Российского психиатрического журнала» обращает ваше внимание на то, что при оформлении статьи для публикации в нашем журнале теперь необходимо указывать:
1. Фамилию, имя, отчество каждого автора полностью на русском языке.
2. Фамилию, имя, отчество каждого автора полностью на английском языке.
3. Электронный адрес (e-mail) каждого автора; если такового нет, указывается е-mail учреждения.
4. Полное название научного учреждения, на базе которого было проведено исследование, на русском языке (для каждого автора).
5. Полное название научного учреждения, на базе которого было проведено исследование, на английском языке (для каждого автора).
6. После резюме (аннотации) на русском и английском языке необходимо указывать ключевые слова на русском и английском языке.
7. Информацию для корреспонденции - одного из авторов, с кем можно вести переписку: фамилия, имя, отчество полностью, рабочий адрес (с индексом), рабочий телефон (с кодом города), мобильный телефон, e-mail (для снятия вопросов по статье). Указание домашнего адреса необходимо в том случае, если вы хотите получить авторский экземпляр журнала.
Статьи без указанных сведений в работу приниматься не будут.
59
