CC BY
29жести у 22,2%, в то время как среди военнослужащих, находившихся в условиях охраны и обороны - у 16,67%. Это подтверждает общую тенденцию к утяжелению эрозивно-язвенной формы ГЭРБ при ведении рейдовых и разведывательных операций.
Нами изучались особенности эндоскопической картины ГЭРБ у раненых, принимавших участие в боевых действиях в Чеченской Республике и эвакуированных в 1602 ОВКГ. Вне зависимости от периода боевых действий и локализации боевой травмы патология пищевода имела свои закономерности. Эндоскопические признаки недостаточности кардии выявлялись более чем в 50% случаев, при ранениях в голову - в 76%, грудную полость - в 64%, при торакоабдоминальной травме - в 61% и ожогах - в 50%, что указывает на патогенетическую связь ГЭРБ с травматической болезнью. На этом фоне развивалось воспаление пищевода, которое наблюдалось чаще всего у раненых в голову (79%), при торакоабдоминальной травме (70%) и ожогах (80%). Однако эрозивно-язвенная форма возникала чаще при ожогах (70%) и торакоабдоминальной травме (44%), что объясняется специфическими патогенетическими механизмами ожоговой и травматической болезни.
Лечение ГЭРБ должно быть направлено на предотвращение патологических эпизодов рефлюк-са, снижение повреждающих свойств рефлюкта-та, улучшение пищеводного клиренса и защитных свойств слизистой оболочки пищевода.
Мы оценивали влияние терапии антисекреторными препаратами (и их комбинации с прокинети-ком) на эндоскопические и клинические проявления ГЭРБ у раненых. У 50% раненых с ГЭРБ (1994-1996 гг.), получавших ранитидин, альмагель, метакла-прамид через 2 недели терапии исчезла изжога, у 60% - дисфагия. Купирование всех симптомов рефлюкс-эзофагита отмечалось у 10%. Наилучшая клиническая динамика наблюдалась у раненых с ГЭРБ, получавших комплексную комбинированную
терапию квамателом, омепразолом, альмагелем, домперидоном (1999-2002 гг.). Через 2 недели лечения у 85% раненых полностью исчезли клинические проявления ГЭРБ, у 80% - уменьшилась дисфагия, отсутствие симптомов отмечали 65% раненых.
Динамика эндоскопических проявлений ГЭРБ на фоне лечения различными группами препаратов в различные периоды боевых действий оценивалась через 2 недели. Улучшение эндоскопической картины отмечалось у раненых с рефлюкс-эзофагитом, получавших ранитидин, альмагель, метаклапра-мид: воспаление исчезло у 15%, эрозии - у 10%, недостаточность кардии - у 20%. При применении комбинации квамател, омепразол, альмагель, домперидон наблюдалась положительная эндоскопическая динамика: у 65% раненых исчезло воспаление, у 50% - эрозии и в 68% случаев - недостаточность кардии.
Необходимо отметить, что все раненые с ГЭРБ получали курс психокоррегирующей терапии, что значительно улучшало их психоэмоциональное состояние.
Таким образом, результаты проведенного анализа показывают, что с увеличением длительности командировок у воевавших военнослужащих возрастает уровень эрозивно-язвенной формы ГЭРБ, в основном за счет второй и третьей степени рефлюкс-эзофагита. Среди военнослужащих, участвующих в рейдовых и разведывательных операциях, отмечается увеличение случаев ГЭРБ со второй степенью тяжести, что подтверждает общую тенденцию к утяжелению эрозивно-язвенной формы ГЭРБ при ведении рейдовых и разведывательных операций. Наши данные свидетельствуют о преобладании важной роли внутрибрюшного давления в патогенезе гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе и у раненых. Наилучшая клиническая динамика наблюдалась у раненых с ГЭРБ, получавших комплексную комбинированную терапию препаратами квамател, омепрозол, альмагель, домперидон.
Особенности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и дорсопатии
Усенко А.Л., к.м.н.; Папушин О.Н.; Чистякова Т.Н.; 1602 ОВКГ СКВО, г. Ростов-на-Дону
Достаточно часто в практике гастроэнтеролога встречаются пациенты, которые, обращаясь по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, помимо гастралгии и диспепсии, предъявляют жалобы на боли в позвоночнике.
Боль в спине (дорсопатия) - один из наиболее частых поводов обращения к неврологу. Основными причинами дорсопатий являются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике. Начинающиеся в 20-30 лет дегенеративные изменения межпозвонковых дисков со временем прогрессируют, приводя постепенно к компрессии спинальных корешков. Ответом на локальное раздражение чувствительных рецепторов является мышечный спазм, приводящий к ограничению подвижности в пораженном отделе. Длительное существование спазма приводит к нарушению осанки и
поддерживает существование болей, т.е. спазм сам по себе становится патогенетическим звеном формирования дорсопатии. При дорсопатии на уровне средне- и нижнегрудного отделов позвоночника, где начинаются симпатические волокна чревных нервов, возникает патологическая импульсация, что ведет к нарушению функции органов брюшной полости. При обострении язвенной болезни 12-перстной кишки характерно появление паравер-тебральных болевых точек: Опенховского (остистые отростки 10-12 грудных позвонков), Боаса (в области поперечных отростков тех же позвонков) и Гербста (в области поперечных отростков 2-го и 3-го поясничных позвонков). Эти точки соответствуют триггерным зонам, а также точкам акупунктуры Дань-Шу Ш), Пи-Шу ^20), Сань-Цзяо-Шу ^22), Чжи-Ши ^57).
ШЧ
В соответствии с методологией классической китайской медицины и ряда руководств по классической акупунктуре, воздействие на указанные точки проводится как при болях в позвоночнике, так и при патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Как правило, патологические изменения во внутренних органах представляет отраженная боль, т.е. боль, не совпадающая с истинной локализацией патологического процесса в органе или системе органов. Каждый внутренний орган имеет на коже свою «зону Захарьина-Геда». Выявленные при язвенной болезни зоны гиперестезии и болевые точки имеют относительное диагностическое значение, однако они с успехом могут быть использованы для комплексной рефлексотерапии. Исходя из этого, язвенная болезнь 12-перстной кишки и дорсопатии часто дополняют друг друга и, вследствие продолжительной патологической болевой импульсации из позвоночного двигательного сегмента, трансформируются в патофизиологический механизм. Патологическая болевая импульсация сопровождается изменением мышечного тонуса, что, в свою очередь, приводит к возникновению вторичных патологических синдромов. В мышцах под действием импульсации из пораженного позвоночного двигательного сегмента появляются уплотненные тяжи, содержащие плотные узелки Корнелиуса и Мюллера. При пальпации здесь отмечается выраженная болезненность. Такие триггерные зоны представляют собой гиперчувствительную область с локализацией в мышцах, фасциях, коже, связках, надкостнице. Эта зона является универсальной зоной акупунктуры, хотя она не всегда совпадает с классической точкой акупунктуры. Этиотропное лечение дорсопатий разработано еще недостаточно, поэтому ведущая роль, на наш взгляд, отводится методам патогенетической терапии (медикаментозным и рефлексотерапии).
Большинство нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов (НПВП), применяемых для купирования болевого синдрома при дорсопатии (ксефокам, кеторолак, мавалис, ортофен, пироксикам, ибупрофен, диклофенак и др.), не только противопоказаны при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, но могут спровоцировать ятрогенное обострение язвенной болезни, находившейся в стадии ремиссии. Гастроэнтерологические побочные эффекты НПВП условно можно разделить на несколько основных категорий: симптоматические (тошнота, рвота, диарея, запоры, боли в эпигастральной области, изжога), НПВП-гастропатии (эрозии и язвы желудка или 12-перстной кишки, в том числе перфоративные и сопровождающиеся кровотечениями) и поражения кишечника. Побочные эффекты наблюдаются в среднем у 30-40% больных и при этом служат причиной отказа от дальнейшего лечения. По частоте развития побочных эффектов все неселективные НПВП стоят приблизительно на одном уровне за исключением таких препаратов, как индометацин, пироксикам и кеторолак, которые вызывают значительно большее число тяжелых осложнений. Факторами риска развития патологии со стороны ЖКТ
на фоне приема НПВП являются возраст старше 50 лет, патология ЖКТ в анамнезе, сопутствующие заболевания (застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, печеночная недостаточность), прием диуретиков, ингибиторов АПФ и антикоагулянтов, высокие дозы или одновременный прием нескольких НПВП, глюкокортикоидов, НПВП с длительным периодом полувыведения. Таким образом, лечение пациентов с одновременным обострением язвенной болезни 12-перстной кишки и дорсопатией представляет значительные трудности в плане купирования болевого синдрома, вызванного патологией позвоночника. В арсенале средств рефлексотерапии болевого синдрома при дорсо-патиях имеются такие, которые не только улучшают состояние слизистой оболочки 12-перстной кишки, но и прерывают порочный круг патологической импульсации, усугубляющей болевой синдром. К подобным методам относятся мануальная терапия, паравертебральные блокады в болевые точки (фармпунктура), классическая акупунктура, физиотерапия, массаж, лечебная физкультура. При язвенной болезни 12-перстной кишки рефлекторно повышается тонус мышц спины, паравертебраль-но определяются триггерные зоны. Акупунктура триггерных точек уменьшает висцеральные и отраженные боли, при этом пальпация внутренних органов становится менее болезненной. Практически полного обезболивания можно достичь, сочетая паравертебральные блокады анестетиком с акупунктурой и мануальной терапией, что позволяет рассчитывать на стойкий положительный эффект и, соответственно, улучшать качество жизни пациентов.
Нами проанализированы 807 историй болезни пациентов с обострением язвенной болезни 12-перстной кишки за 2000-2006 гг. (305 женщин и 502 мужчины).
Женщины в возрасте 18-45 лет составили 106 человек (34,7%), в возрасте 45-50 лет - 131 человек (37,4%), старше 50лет - 68 (27,9%). Мужчины в возрасте 18-35 лет составили 267 человек (53,1%), в возрасте 45-50 лет - 132 (26,2%), старше 50 лет - 103 (20,7%).
При сборе анамнеза жалобы на периодические боли в позвоночнике предъявляли 605 пациентов (75%), из них 227 женщин (74,4% от всех женщин) и 372 мужчины (74,1% от всех мужчин). Пальпаторно болезненные паравертебральные точки выявлены у 572 пациентов (217 женщин и 355 мужчин).
Из всех 807 пациентов 604 (74,8%) отметили, что не менее одного раза в год обращались к врачу по поводу болей в грудном или поясничном отделах позвоночника. При этом они получали комплексное лечение, в состав которого обязательно входили НПВП. Различные дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике, определяемые методами медицинской визуализации, были выявлены у 572 пациентов.
Все пациенты получали противоязвенную терапию в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи в нашем госпитале. На 5-7 день
маиыи
18144
лечения болевой синдром был практически купирован у 73% пациентов. Однако, среди больных, которые при обращении предъявляли жалобы на боли в позвоночнике, после стандартной противоязвенной терапии жалобы остались у 34 человек (12 женщин и 22 мужчин). Среди них была отобрана группа из 17 человек (6 женщин и 11 мужчин), которым были проведены сеансы постизометрической релаксации (от 2 до 4 сеансов) в сочетании с паравертебральны-ми блокадами анестетиком (от 2 до 4) в триггерные зоны. В результате у 14 пациентов болевой синдром дорсалгии был купирован полностью, а у оставшихся трех (2 мужчин и 1 женщина) наблюдался незначительный непостоянный болевой синдром. Остальным пациентам были назначены НПВП под прикрытием поддерживающей противоязвенной терапии (рабе-празол, 20 мг 2 раза в день до приема пищи).
Выводы
• Язвенная болезнь 12-перстной кишки и дор-сопатии являются частой сочетанной патологией, требующей взаимодействия гастроэнтеролога и невролога, для разработки качественно новых способов комплексного лечения таких пациентов.
• Невролог при лечении дорсопатии должен направлять своих пациентов на консультацию к гастроэнтерологу для предупреждения побочных ятрогенных эффектов терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Акупунктура, мануальная терапия и паравертеб-ральные блокады с анестетиком по триггерным зонам являются достаточно эффективным средством при лечении пациентов с дорсопатией, у которых в анамнезе имеется язвенная болезнь 12-перстной кишки и другие заболевания желудочно-кишечного тракта.
Фармакоэкономические аспекты медикаментозного обеспечения периоперационного периода больных с острой толстокишечной непроходимостью
Стаканов А.В., к.м.н., зав. отд. анестезиологии реанимации №1 (взрослого), Поцелуев Е.А., Зиборова Л.Н.,, МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко», г. Ростов-на-Дону
В Европе реанимационные койки составляют 5-10% общего коечного фонда, однако расходы на их содержание достигают 20-25% госпитального бюджета. Наиболее значимую часть этих средств составляют расходы на пациентов, находящихся в критическом состоянии. Развитие реаниматологии позволило повысить выживаемость таких больных, однако это связано с большими бюджетными тратами.
Существенное расширение фармакологического и технического арсенала в анестезиологии и реаниматологии позволяет оказывать анестезиологическое пособие самым тяжелым больным, а также повысить качество реанимационной помощи и снизить летальность в послеоперационном периоде.
Оказание анестезиологического пособия больным острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза представляет сложную задачу для анестезиолога. Это связано со сниженными функциональными резервами онкобольных, усугубляющимися развитием острой кишечной непроходимости, с высокой опасностью регургитации и аспирации кишечного содержимого на этапах анестезии, с обширностью и травматичностью оперативного вмешательства, с воздействием на рефлексогенные зоны организма.
Методы общей анестезии в онкологии должны базироваться на принципах поликомпонен-тности, обеспечивающих благодаря взаимному потенцированию использование каждого компонента в минимальных дозировках, ли-
шенных токсических и других нежелательных влияний на организм онкологического больного.
Применение современных препаратов (Н2-гистаминоблокаторов, препаратов для эпиду-ральной анестезии, гипнотиков (пропофол, мидазолам и др.), гидроксиэтилкрахмалов и т.д.) повышают стоимость анестезиологического пособия больным острой толстокишечной непроходимостью в среднем до 1519,15 рублей.
Больные раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью, составляют ту категорию больных, в которой сохраняется высокая летальность в послеоперационном периоде (по данным разных источников от 15 до 25%). Выживаемость этих больных во многом зависит от использования в программе интенсивной терапии самых современных препаратов (антибиотики, объемзамещающие растворы, препараты крови, иммуномодуляторы, препараты для парентерального и энтерального питания и т.д.). Тем не менее, проблема остается актуальной в связи с увеличением доли опухолей толстой кишки в структуре острой толстокишечной непроходимости.
Тяжесть состояния больных острой толстокишечной непроходимостью, в первую очередь, определяют рефлекторное угнетение моторной функции кишечника при возникновении препятствия пассажу кишечного содержимого и связанное с этим нарушение всасывания (секвестрация жидкости в просвете кишки, потери в
