CC BY
19ШЧ
Влияние факторов военной службы на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и выбор оптимальных схем лечения
Папушин О.Н., нач. гастроэнтерологического отд.; 1602 ОВКГ СКВО, г Ростов-на-Дону
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), ее частота в популяции остается стабильно высокой (20%), сравнимой по частоте с язвенной и желчнокаменной болезнью. С годами она неуклонно прогрессирует, сопровождается развитием эзофагита, язв, стриктур, пищевода Баррета и, наконец, аденокарциномы.
В структуре заболеваемости военнослужащих болезни органов пищеварения на протяжении многих лет занимают второе место с тенденцией роста показателей по этому классу. Так, среди военнослужащих по контракту он вырос с 24,5% в 1999 г. до 27,8% в 2000 г.
Распространенность ГЭРБ чрезвычайно варьирует в зависимости от возраста обследуемых, их профессиональной принадлежности, социального положения, традиций питания и образа жизни. Эпидемиология ГЭРБ в популяции гражданских лиц является объектом пристального внимания гастроэнтерологов всего мира уже не первое десятилетие и хорошо изучена, тогда как данные по заболеваемости ГЭРБ среди военнослужащих в силу понятных причин являются малодоступными. Суждения по этому вопросу появляются, как правило, ретроспективно, по прошествии ряда лет и зачастую бывают противоречивыми.
В соответствии с целями и задачами исследования в период 1994-2002 гг. нами проведено наблюдение за военнослужащими, страдающими ГЭРБ. В исследование были включены больные ГЭРБ с неэрозивной и эрозивно-язвенной формами в возрасте 18-41 года (средний возраст 29,5±0,6):
1 группа (39 больных) - военнослужащие с неэрозивной формой ГЭРБ, участвовавшие в боевых действиях во время 1-й и 2-й Чеченских кампаний 1994-2002 гг.
2 группа (37 больных) - военнослужащие с эро-зивно-язвенной формой ГЭРБ, участвовавшие в боевых действиях во время 1-й и 2-й Чеченских кампаний 1994-2002 гг.
3 группа (42 больных) - военнослужащие с неэрозивной формой ГЭРБ, не участвовавшие в боевых действиях.
4 группа (39 больных) - военнослужащие с эро-зивно-язвенной формой ГЭРБ, не участвовавшие в боевых действиях.
Все обследуемые были мужчинами. Последние две группы вошли в контрольную группу. В группу изучения различных схем лечения ГЭРБ у военнослужащих, получивших ранения, вошли 180 человек.
Всем участникам проведено комплексное обследование, в ходе которого, наряду с изучением (анкетным методом) условий профессиональной деятельности и военного быта, жалоб и длительности анамнеза, качества жизни, проводилась ЭГДС с
определением пристеночного рН, суточное мони-торирование рН, УЗИ органов брюшной полости.
Военнослужащие, принимающие участие в боевых действиях, постоянно подвергаются факторам риска, имеющим целый ряд отличительных особенностей: адаптационные реакции к непривычным климатогеографическим условиям, значительное ухудшение материально-бытовых условий личного состава в командировках, длительное влияние различных факторов (переохлаждение, влажность, перегревание и т.д.), усугубляющееся в зависимости от длительности боевых выходов, отсутствие регулярного, полноценного и сбалансированного питания, особенно при рейдовых и разведывательных операциях, физическое перенапряжение и боевой стресс. Как оказалось, с увеличением длительности командировок до 90-120 суток в исследуемой группе возрастает доля эрозивно-язвенной формы ГЭРБ с 48,7% до 70,3%. При постоянном месте дислокации в условиях боевых действий отмечался рост количества больных с неэрозивной формой ГЭРБ до 33,3%. Основными симптомами у данной категории больных и при первой степени рефлюкс-эзофагита являются изжога (61,5%) и регургитация (56,4% случаев). Аналогичная зависимость выявлялась и у военнослужащих, не принимавших участия в боевых действиях. Следует отметить большой процент случаев первой степени эзофагита как в изучаемой группе (78,4%), так и у не участвовавших в боевых действиях (51,3%). У военнослужащих, принимавших участие в рейдовых (разведывательных) операциях, преобладают обе формы ГЭРБ. Неэрозивная форма ГЭРБ выявлена у 62,16% военнослужащих этой группы, эрозивно-язвенная форма - у 48,65%. Эти особенности можно объяснить тем, что в период особенно 1-й Чеченской кампании военнослужащие, участвовавшие в боевых действиях, получали суточный паек старого образца. При употреблении этого пайка необходимы разогревательные приборы или приспособления (стационарные или переносные). В условиях оторванности от подразделений тыла, то есть от походных кухонь, военнослужащие употребляли паек всухомятку, без подогрева воды и содержимого пайка. Во время проведения рейдовых операций, особенно при освобождении населенных пунктов, особенностью питания военнослужащих этой группы было употребление большого количества газированных напитков. Также большое влияние на самочувствие оказывали постоянные психоэмоциональные нагрузки. Состояние стресса помогало переносить все трудности военного быта, несмотря на плохое состояние здоровья.
Среди военнослужащих, участвовавших в рейдовых и разведывательных операциях, отмечалось увеличение случаев ГЭРБ со второй степенью тя-
жести у 22,2%, в то время как среди военнослужащих, находившихся в условиях охраны и обороны - у 16,67%. Это подтверждает общую тенденцию к утяжелению эрозивно-язвенной формы ГЭРБ при ведении рейдовых и разведывательных операций.
Нами изучались особенности эндоскопической картины ГЭРБ у раненых, принимавших участие в боевых действиях в Чеченской Республике и эвакуированных в 1602 ОВКГ. Вне зависимости от периода боевых действий и локализации боевой травмы патология пищевода имела свои закономерности. Эндоскопические признаки недостаточности кардии выявлялись более чем в 50% случаев, при ранениях в голову - в 76%, грудную полость - в 64%, при торакоабдоминальной травме - в 61% и ожогах - в 50%, что указывает на патогенетическую связь ГЭРБ с травматической болезнью. На этом фоне развивалось воспаление пищевода, которое наблюдалось чаще всего у раненых в голову (79%), при торакоабдоминальной травме (70%) и ожогах (80%). Однако эрозивно-язвенная форма возникала чаще при ожогах (70%) и торакоабдоминальной травме (44%), что объясняется специфическими патогенетическими механизмами ожоговой и травматической болезни.
Лечение ГЭРБ должно быть направлено на предотвращение патологических эпизодов рефлюк-са, снижение повреждающих свойств рефлюкта-та, улучшение пищеводного клиренса и защитных свойств слизистой оболочки пищевода.
Мы оценивали влияние терапии антисекреторными препаратами (и их комбинации с прокинети-ком) на эндоскопические и клинические проявления ГЭРБ у раненых. У 50% раненых с ГЭРБ (1994-1996 гг.), получавших ранитидин, альмагель, метакла-прамид через 2 недели терапии исчезла изжога, у 60% - дисфагия. Купирование всех симптомов рефлюкс-эзофагита отмечалось у 10%. Наилучшая клиническая динамика наблюдалась у раненых с ГЭРБ, получавших комплексную комбинированную
терапию квамателом, омепразолом, альмагелем, домперидоном (1999-2002 гг.). Через 2 недели лечения у 85% раненых полностью исчезли клинические проявления ГЭРБ, у 80% - уменьшилась дисфагия, отсутствие симптомов отмечали 65% раненых.
Динамика эндоскопических проявлений ГЭРБ на фоне лечения различными группами препаратов в различные периоды боевых действий оценивалась через 2 недели. Улучшение эндоскопической картины отмечалось у раненых с рефлюкс-эзофагитом, получавших ранитидин, альмагель, метаклапра-мид: воспаление исчезло у 15%, эрозии - у 10%, недостаточность кардии - у 20%. При применении комбинации квамател, омепразол, альмагель, домперидон наблюдалась положительная эндоскопическая динамика: у 65% раненых исчезло воспаление, у 50% - эрозии и в 68% случаев - недостаточность кардии.
Необходимо отметить, что все раненые с ГЭРБ получали курс психокоррегирующей терапии, что значительно улучшало их психоэмоциональное состояние.
Таким образом, результаты проведенного анализа показывают, что с увеличением длительности командировок у воевавших военнослужащих возрастает уровень эрозивно-язвенной формы ГЭРБ, в основном за счет второй и третьей степени рефлюкс-эзофагита. Среди военнослужащих, участвующих в рейдовых и разведывательных операциях, отмечается увеличение случаев ГЭРБ со второй степенью тяжести, что подтверждает общую тенденцию к утяжелению эрозивно-язвенной формы ГЭРБ при ведении рейдовых и разведывательных операций. Наши данные свидетельствуют о преобладании важной роли внутрибрюшного давления в патогенезе гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе и у раненых. Наилучшая клиническая динамика наблюдалась у раненых с ГЭРБ, получавших комплексную комбинированную терапию препаратами квамател, омепрозол, альмагель, домперидон.
Особенности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и дорсопатии
Усенко А.Л., к.м.н.; Папушин О.Н.; Чистякова Т.Н.; 1602 ОВКГ СКВО, г. Ростов-на-Дону
Достаточно часто в практике гастроэнтеролога встречаются пациенты, которые, обращаясь по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, помимо гастралгии и диспепсии, предъявляют жалобы на боли в позвоночнике.
Боль в спине (дорсопатия) - один из наиболее частых поводов обращения к неврологу. Основными причинами дорсопатий являются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике. Начинающиеся в 20-30 лет дегенеративные изменения межпозвонковых дисков со временем прогрессируют, приводя постепенно к компрессии спинальных корешков. Ответом на локальное раздражение чувствительных рецепторов является мышечный спазм, приводящий к ограничению подвижности в пораженном отделе. Длительное существование спазма приводит к нарушению осанки и
поддерживает существование болей, т.е. спазм сам по себе становится патогенетическим звеном формирования дорсопатии. При дорсопатии на уровне средне- и нижнегрудного отделов позвоночника, где начинаются симпатические волокна чревных нервов, возникает патологическая импульсация, что ведет к нарушению функции органов брюшной полости. При обострении язвенной болезни 12-перстной кишки характерно появление паравер-тебральных болевых точек: Опенховского (остистые отростки 10-12 грудных позвонков), Боаса (в области поперечных отростков тех же позвонков) и Гербста (в области поперечных отростков 2-го и 3-го поясничных позвонков). Эти точки соответствуют триггерным зонам, а также точкам акупунктуры Дань-Шу Ш), Пи-Шу ^20), Сань-Цзяо-Шу ^22), Чжи-Ши ^57).
