CC BY
59
и др.
Для проведения эффективной комплексной терапии истинного вертеброгенного острого болевого синдрома необходимо быстрое купирование боли для скорейшего подключения физических методов лечения и реабилитации поскольку целью терапии при ведении больных с люмбалгией является не только купирование боли, но и восстановление работоспособности, а также профилактика повторных обострений и хронизации болевого синдрома, которые, как известно, труднее поддаются лечению.
С этой целью хорошо зарекомендовали себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Среди НПВП нового поколения особого внимания заслуживает препарат Лорноксикам, торговое название - Ксефокам. Препарат обладает выраженным аналгезирующим и противовоспалительным действием, сравнимым с опиатами [9, 10, 11]. Действует путем ингибирования циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2. Препарат имеет разные формы и дозировки.Препарат Ксефокам-Рапид 8 мг, является эффективным обезболивающим и противовоспалительным препаратом, удобен в применении и по эффективности сравним с парентеральной формой препарата Ксефокам[12, 13]. Действие препарата начинается через 15 минут после приема и продолжается около 12 часов, что позволяет назначать препарат 2 раза в день. При выраженном болевом синдроме в первые сутки назначается ударная дозировка 16 мг далее по 8 мг 2 раза в сутки..Эти свойства особо ценны при амбулаторном ведении больных, когда необходимо добиться быстрого эффекта при минимальных трудностях при приеме препарата.
Сразу после купирования или уменьшения болевого синдрома необходимо подключать физические методы лечения и восстановления: массаж, мануальная терапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры. Применение физических методов лечения позволяет избежать хронизации прцесса, предотвратить развитие состояний, способствующих прогрессированию дегенеративно-дистрофических заболева-
ний позвоночника и развитию повторных болевых синдромов.
Литература
1. Путилина М.В. Вертеброгенный болевой синдром // Медицинский совет. - № 7. - Сентябрь 2009. - C. 44 - 53.
2. Батышева Т. Т., Минаева Н. Г., Шварц Г. Я., Бойко А. Н. Остео-пороз у больных с дорсопатией: анализ опыта амбулаторного лечения 228 пациентов у неврологов г Москвы //Лечение нервных болезней. - 2004. - № 3. - С. 26 - 28.
3. Батышева Т.Т., БагирьЛ.В., Кузьмина З.В. Современные аспекты диагностики и лечения грыж межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника. //Лечащий врач. - 2001. - Т. 9. - № 7 8. - С. 291 - 298.
4. Голосницкая Е.А. Распространенность, клинические особенности и диагностика осложненных аневризм абдоминального отдела аорты. // Лечащий врач. - 2008. - № 2.
5. Батышева Т.Т., Шварц Г.Я. Диагностика и лечение болей в спине у женщин в постменопаузальном периоде. //Лечащий врач. - 2002. - № 12.
6. Вознесенская Т. Г. Антидепрессанты в неврологической практике //Лечение нервных болезней. - 2000. - Т. I. - № 1. - C. 8-14.
7. Ширшов А.В. Поясничный остеохондроз: диагностика, клиника и лечение //РМЖ. - 2004. - № 4 (12). - С. 212 - 215.
8. Devereaux M.V. Low back pain // Prim. Care Clin. Office Pract. -2004. - Vol.31. - P. 33 - 51.
9. Данилов А.Б., Гак С.Е. Ксефокам (лорноксикам): возможности применения для лечения болевых синдромов. //РМЖ. 17 января 2011 г. - Т. 19. - Специальный выпуск: Болевой синдром. - с. -37 - 40.
10. Румянцева С.А. Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов. // Ж. Медицина неотложных состояний. - №6 (7). - 2006. - С. 29 - 33.
11. Ксефокам® (Xefocam®) - Монография для специалистов. Nycomed. 2008, Март.
12. Конспект: Фармакотерапия: новые возможности терапии вертеброгенных болевых синдромов // Терапевтический архив. - 2002. - № 10. - С. 26-30.
13. Насонова В. А. Нестероидные противовоспалительные препараты при острых болях в нижней части спины // Consilium medicum. - 2002. - Т. 4. - № 2. - С. 102-106.
Эффективность паравертебрального введения Ксефокама при люмбалгии
Каримова А. С.
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова
Боль в спине является одной из самых распространенных жалоб при обращении в медицинские учреждения. Согласно данным ВОЗ, около 90 % людей хотя бы раз в жизни испытывали боли в спине [1]. Болями в спине страдают, в основном, лица трудоспособного возраста, при этом максимально представлен в возрастном диапазоне от 30 до 45 лет [2, 3].
Боль в спине (дорсалгия) имеет неспецифический (доброкачественный) и обратимый характер изменений структур спины, диагностируется и лечится преимущественно в амбулаторных условиях. В это понятие не входят заболевания внутренних органов, травматические, онкологические, инфекционные, воспалительные мышечно-скелетные и невральные поражения, фибромиалгия (М79.7). Кроме того, исключается психогенная боль, обычно хроническая, выступает как самостоятельная нозологическая единица - Р45.4 [4]. Дорсалгия - болевой синдром в различных отделах спины невисцеральной этиологии вследствие рефлекторных и/или компрессионных осложнений, дистрофических и функциональных изменений позвоночника, проксимальных суставов, а также миофасциального синдрома или фибромиалгии [5, 6].
Выделяют первичные и вторичные дорсалгии. Вторичные развиваются вследствие врожденных аномалий позвоночника,
Эффективность паравертебрального введения Ксефокама при люмбалгии.
Парентеральное введение Ксефокама, в особенности в виде паравертебральных блокад, позволяет быстро и эффективно купировать острый болевой синдром при боли в спине. Это позволяет уменьшить вероятность развития побочных эффектов и ускорить сроки начала реабилитации, так как все реабилитационные мероприятия при дорсалгии противопоказаны в остром периоде.
Люмбалгия кез/'нде Ксефокаманы паравертебральды енг/'зуд/'н эсер.
Каримова А.С.
С.Ж. Аспандияров атындагы Казак улттык медицина университетт1н жYйке аурулар жэне нейрохирургия кафедрасынын ассистент¡, м.г.к.
Ксефокаманы парэнтеральды енг/'зуд/'н паравертебральды блокада тYрiнiн ерекшел г, белдщ жедел ауру сез/'м/' синдромын тез жэне натижел/ басады. Бул жанама эсерлерд/'н жэне реабилитация уакытын кыскартуга мYмкiндiк беред, жэне мунын артыкшылыгы реабилитациялык ¡с шаралар дорсалгиянын жедел кез/'н/'нде карсы кврсетюш болып табылады.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
81
травм позвоночника, опухолей, инфекций, остеопороза. Первичный болевой синдром обусловлен дистрофическими и функциональными изменениями в тканях позвоночно-двигательных сегментов (ПДС: дугоотросчатые суставы позвонков, межпозвонковый диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур. Наиболее частая локализация боли - пояснично-крестцовая область (люмбалгии). Около 80 % люмбалгий представлены рефлекторными болевыми синдромами, прежде всего, мышечно-тоническими. Компрессионные радикулопатии характеризуются чаще стреляющими болями с иррадиацией в верхнюю или нижнюю конечность и составляют только 20 % первичных вертеброгенных люмбалгий. Миофас-циальные болевые синдромы характеризуются наличием «отраженной» боли и триггерных точек [7, 8].
Около 80 % случаев острых болей в пояснице излечиваются под влиянием лечения в сроки от нескольких недель до 2 месяцев, у остальных приобретают хроническое течение [9, 10]. Несмотря на развитие диагностических и лечебных возможностей, сохраняется высокий процент хронизации болевого синдрома, что обусловливают значительные медицинские и социально-экономические последствия.
Лечение поясничных болевых синдромов должно быть комплексным и направлено, в первую очередь, на эффективное купирование боли, что способствует восстановлению трудоспособности и предупреждению хронизации боли. Выраженный болевой синдром, кроме того, ограничивает врача и пациента в применении физических методов лечения (ЛФК, массаж, физиотерапия), оказывающих положительный эффект при лечении дорсопатий, в целом, но применение которых ограничено при наличии выраженного болевого синдрома.
С позиции доказательной медицины золотым стандартом лечения патологических состояний, проявляющихся острой ноцицептивной болью или острой болью с последующей хро-низацией, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [11]. Один из механизмов формирования болевого синдрома заключается в выбросе простагландинов, простациклина и тромбоксана, которые оказывают выраженный альгогенный эффект. Механизм НПВП заключается в ингибиро-вании фермента циклооксигеназы, что приводит к уменьшению биотрансформации арахидоновой кислоты в [12].
Из огромного ряда препаратов группы НПВП Ксефокам зарекомендовал себя как наиболее эффективный анальгетик с выраженным обезболивающим эффектом, сопоставимым с опиатами [13, 14, 15, 16, 17]. Ксефокам обладает выраженным анальгетическим действием за счет подавления синтеза простагландинов, угнетения изоферментов циклооксигеназы, депрессии образования свободных радикалов из активированных лейкоцитов и лейкотриенов. В основе антиангинальных и противовоспалительных механизмов действия Ксефокама лежит мощное сбалансированное подавление активности преимущественно изоферментов ЦОГ-2, в наибольшей степени стимулирующей активный выброс медиаторов воспаления и болевую импульсацию и значительно меньшее действие на физиологическую ЦОГ-1. Кроме того, Ксефокам активно стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина,
100
I очень сильная боль I сильная боль умеренная боль слабая боль | нетболи
1день Здень 5 день Рисунок 1. Динамика изменений болевых ощущений по данным ВАШ под воздействием ксефокама.
Effectiveness of paravertebral injection of Ksefocam at lumbalgia.
Karimova A.S.
Kazakh national medical university, department of nervous diseases and neurosurgery, assistant, candidate of medical sciences.
Parenteral administration of Ksefocam particularly in the form of paravertebral blocks quickly and effectively block the acute lumbar pain syndrome. It reduces the likehood of side effects and speed up the rehabilitation period. As all rehabilitation actions at dorsalgia contra indicated in acute pain.
что является физиологическим путем купирования болевых синдромов любой интенсивности и локализации. Отсутствие эффекта кумуляции, а также опиатоподобного депрессивного действия на центральную нервную систему делает препарат эффективным и безопасным в применении [13]. Ксефокам выпускается в таблетированной и инъекционной формах. Парентеральное введение возможно несколькими способами: внутримышечно, внутривенно капельно, а также локально в виде паравертебральных блокад. Удобство применения, наличие различных форм и способов введения делает препарат универсальным в целях подборки индивидуальной обезболивающей и противовоспалительной терапии в зависимости от тяжести, остроты болевого синдрома, возраста, веса и наличия сопутствующей патологии.
Нами было обследовано 22 пациента в возрасте от 25 до 45 лет с жалобами на боли в спине. Среди них 9 мужчин 13 женщин.
У всех обследуемых имела место первичная люмбалгия. В целях исключения вторичных болей (инфекции, опухоли, аномалии, травмы и др.), а также для исключения поясничных болей невертеброгенного генеза, обусловленных заболеваниями внутренних органов, проводился обязательный диагностический скрининг: анализ жалоб, анамнеза, осмотра, компьютерная томография/магнитно-резонансная томография, УЗИ внутренних органов, консультации гинеколога/уролога при необходимости. Во всех случаях имел место нейро-мышечный синдром, признаки сдавления корешков не выявлялись.
Люмбалгию оценивали по следующим показателям: объективные клинические признаки, а также индекс мышечного синдрома (ИМС), определяемый как сумма баллов субъективных признаков и визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) [18, 19].
ИМС рассчитывали по формуле: ИМС = ВСБ + Т + Б + ПБ+ СИ, где:
1. Выраженность спонтанных болей (ВСБ):
1 балл — в покое болей нет, появляются при нагрузке;
2 балла — боли незначительны в покое, усиливаются при движении;
3 балла — боли в покое, нарушается сон, вынужденная поза.
2. Тонус мышц (Т):
1 балл — палец легко погружается в мышцу;
2 балла — для погружения нужно определенное усилие;
3 балла — мышца каменной плотности.
3. Болезненность мышц (Б):
1 балл — при пальпации больной говорит о наличии боли;
«тяжелая степень
| средняя степень
¡легкая степень
1день Здень 5день Рисунок 2. Динамика изменения интенсивности мышечного синдрома при люмбалгии под воздействием Ксефокама.
2 балла — ответ на пальпацию мимической реакцией;
3 балла — ответ общей двигательной реакцией.
4. Продолжительность болезненности (ПБ):
1 балл — болезненность прекращается сразу;
2 балла — продолжается до 1 минуты;
3 балла — продолжается более 1 минуты.
5. Степень иррадиации болей при пальпации (СИ):
1 балл — болезненность локализуется на месте пальпации;
2 балла — боль распространяется на близлежащие ткани;
3 балла — боль распространяется на отдаленные области.
Степень тяжести мышечного синдрома определялась следующим образом:
I степень или легкая — ИМС до 5 баллов,
II степень или средняя — ИМС от 5 до 12 баллов,
III степень или тяжелая — ИМС более 12 баллов.
Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой
прямую линию длиной 10 см (100 мм). Начальная точка линии обозначает отсутствие боли - 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, очень сильная и конечная - невыносимая боль - 10. От пациента требуется отметить уровень боли точкой на этой прямой 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. В регистрационной форме фиксируется уровень боли пациента в см.
Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась перед началом лечения, на 3-й и на 5-й день от начала лечения.
Первичная оценка болевого синдрома показала, что по данным ВАШ у 1 больного (4,55 %) интенсивность болевого расценивалась как очень сильная, у 10 больных (45,45 %) - как сильная, у 11 больных (50 %) - как умеренная.
По данным ИМС интенсивность мышечного синдрома имела тяжелую степень выраженности у 1 пациента (4,55 %), среднюю степень выраженности - у 6 пациентов (27,27 %), легкую степень выраженности - у 15 пациентов (68,18 %).
Всем пациентам проводились паравертебральные блокады Ксефокамом 16 мг, разведенном на 3,5 мл 1%-го раствора лидокаина, в уплотненные продольные мышцы спины по триггерным точкам - по 1 мл в 3-4 точки по ходу мышцы 1 раз в день в течение 5 дней.
По результатам ВАШ на 3-й день слабая боль в спине отмечалась у 5 больных (22,73 %), умеренная боль - у 17 больных (77,27 %), сильная и очень сильная боль - не выявлялись. На 5-й день боль в спине, как слабая расценивалась 8 больными (36,37 %), умеренная - 4 больными (18,18 %), 10 больных отметили исчезновение болевого синдрома (45,45 %). Также, сильная и очень сильная боль - не выявлялись (Рисунок 1).
Как видно из диаграммы, боли полностью исчезли у 45,45 % больных, среди которых, превалируют пациенты, первоначально расценивающие боль в пояснице как умеренную. Значительно уменьшилось количество лиц, предъявляющих жалобы на умеренные боли, при этом среди них оказались те пациенты, которые при первичном осмотре расценивали свои боли как сильные и очень сильные.
По данным ИМС, на 3-й и на 5-й день тяжелая степень мышечного синдрома не выявлялась. На 3-й день лечения средняя степень выраженности мышечного синдрома выявлялась у 1 пациента (4,55 %), легкая степень выраженности - у 21 больного
(95,45 %). На 5-й день у всех пациентов выявлялась легкая степень мышечного синдрома (Рисунок 2).
Таким образом, парентеральное введение Ксефокама в виде паравертебральных блокад позволяет быстро и эффективно купировать острый поясничный болевой синдром, что позволяет уменьшить вероятность развития побочных эффектов и ускорить сроки реабилитации, поскольку все реабилитационные мероприятия показаны после купирования острого болевого синдрома.
Литература
1. Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение).//Русский медицинский журнал. - 2009 г. - том 17. - № 20. - «Неврология. Психиатрия».
- С. 1290 - 1295.
2. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. Болевые синдромы в неврологической практике/под ред. А.М.Вейна, Москва: Медпресс, 1999, С. 217 - 283.
3. Путилина М.В. Вертеброгенный болевой синдром // Медицинский совет. - № 7. - Сентябрь 2009. - C. 44 - 53.
4. Богачева Л.А., Ушаков Г.Н., Вахлаков А.Н. Амбулаторное лечение болей в спине. Сообщение I. Альгологическое отделение. // Неврологический журнал. - 1998. - том 3. - №3. - С. 39 - 42.
5. Бова А.А. Современные подходы к проблеме боли в нижней части спины. // Медицинские новости.- 2008. - № 1. - С. 36 - 40.
6. Крыжановский В.Л. Боль в спине: диагностика, лечение и реабилитация /пособие для врачей. - Мн.: ДД. - 2004. - 28 с.
7. Ширшов А.В. Поясничный остеохондроз: диагностика, клиника и лечение //РМЖ. - 2004. - № 4 (12). - С. 212 - 215.
8. Devereaux M.V. Low back pain // Prim. Care Clin. Office Pract. -2004. - Vol.31. - P. 33 - 51.
9. Сassidy JD, Cote P. Sascatchewan health and back pain survey / The prevalence of low back pain and related disability in Sascatchewan adults. // Spine 1998; 23 (17): Р 1860 - 1866.
10. Вознесенская Т.Г. Люмбоишалгия // Consillium medicum. - 2001.
- Т. 3.- № 5. - С. 6 - 12.
11. Колосова Т.В., Головченко Ю.И. Особенности комплексной терапии вертеброгенных болевых синдромов пояснично-крестцовой области. Международный неврологический журнал. - № 3 (25). - 2009 / Практикующему неврологу.
12. Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы-2 в начале XXI века //РМЖ. - 2003. - №7. - С. 375 - 379.
13. Румянцева С.А. Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов. // Ж. Медицина неотложных состояний. - №6 (7). - 2006. - С. 29 - 33.
14. Данилов А.Б., Гак С.Е. Ксефокам (лорноксикам): возможности применения для лечения болевых синдромов. //РМЖ. 17 января 2011 г. - Т. 19. - Специальный выпуск: Болевой синдром. - с. -37 - 40.
15. Ксефокам® (Xefocam®) - Монография для специалистов. Nycomed. 2008, Март.
16. Mayrhofer, F., Siegmeth, W., Kolarz, G., Singer, F., Klein, G., Scherak, O., and Kursten, F. W. A multicentre, randomised, doubleblind study comparing Lornoxicam with conventional diclofenac in patients with chronic low back pain. Annals of Experimental and Clinical Medicine. 1994, 1(5-6), Р 283 - 290.
17. Bias, P. and Kursten, F. W. Analgesic therapy in chronic low back pain: comparative study of lornoxicam versus placebo and naproxen. Der Schmerz 8, 1994, Suppl.1, S50, Abstract P 70.
18. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. //Казань: Книжный дом. - 1995. - 205с.
19. Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M., et al. Assessment of pain. //British Journal of Anaesthesia. 2008; 101 (1): 17-24.
