CC BY
8маиыи
шчч
лечения болевой синдром был практически купирован у 73% пациентов. Однако, среди больных, которые при обращении предъявляли жалобы на боли в позвоночнике, после стандартной противоязвенной терапии жалобы остались у 34 человек (12 женщин и 22 мужчин). Среди них была отобрана группа из 17 человек (6 женщин и 11 мужчин), которым были проведены сеансы постизометрической релаксации (от 2 до 4 сеансов) в сочетании с паравертебральны-ми блокадами анестетиком (от 2 до 4) в триггерные зоны. В результате у 14 пациентов болевой синдром дорсалгии был купирован полностью, а у оставшихся трех (2 мужчин и 1 женщина) наблюдался незначительный непостоянный болевой синдром. Остальным пациентам были назначены НПВП под прикрытием поддерживающей противоязвенной терапии (рабе-празол, 20 мг 2 раза в день до приема пищи).
Выводы
• Язвенная болезнь 12-перстной кишки и дор-сопатии являются частой сочетанной патологией, требующей взаимодействия гастроэнтеролога и невролога, для разработки качественно новых способов комплексного лечения таких пациентов.
• Невролог при лечении дорсопатии должен направлять своих пациентов на консультацию к гастроэнтерологу для предупреждения побочных ятрогенных эффектов терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Акупунктура, мануальная терапия и паравертеб-ральные блокады с анестетиком по триггерным зонам являются достаточно эффективным средством при лечении пациентов с дорсопатией, у которых в анамнезе имеется язвенная болезнь 12-перстной кишки и другие заболевания желудочно-кишечного тракта.
Фармакоэкономические аспекты медикаментозного обеспечения периоперационного периода больных с острой толстокишечной непроходимостью
Стаканов А.В., к.м.н., зав. отд. анестезиологии реанимации №1 (взрослого), Поцелуев Е.А., Зиборова Л.Н.,, МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко», г. Ростов-на-Дону
В Европе реанимационные койки составляют 5-10% общего коечного фонда, однако расходы на их содержание достигают 20-25% госпитального бюджета. Наиболее значимую часть этих средств составляют расходы на пациентов, находящихся в критическом состоянии. Развитие реаниматологии позволило повысить выживаемость таких больных, однако это связано с большими бюджетными тратами.
Существенное расширение фармакологического и технического арсенала в анестезиологии и реаниматологии позволяет оказывать анестезиологическое пособие самым тяжелым больным, а также повысить качество реанимационной помощи и снизить летальность в послеоперационном периоде.
Оказание анестезиологического пособия больным острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза представляет сложную задачу для анестезиолога. Это связано со сниженными функциональными резервами онкобольных, усугубляющимися развитием острой кишечной непроходимости, с высокой опасностью регургитации и аспирации кишечного содержимого на этапах анестезии, с обширностью и травматичностью оперативного вмешательства, с воздействием на рефлексогенные зоны организма.
Методы общей анестезии в онкологии должны базироваться на принципах поликомпонен-тности, обеспечивающих благодаря взаимному потенцированию использование каждого компонента в минимальных дозировках, ли-
шенных токсических и других нежелательных влияний на организм онкологического больного.
Применение современных препаратов (Н2-гистаминоблокаторов, препаратов для эпиду-ральной анестезии, гипнотиков (пропофол, мидазолам и др.), гидроксиэтилкрахмалов и т.д.) повышают стоимость анестезиологического пособия больным острой толстокишечной непроходимостью в среднем до 1519,15 рублей.
Больные раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью, составляют ту категорию больных, в которой сохраняется высокая летальность в послеоперационном периоде (по данным разных источников от 15 до 25%). Выживаемость этих больных во многом зависит от использования в программе интенсивной терапии самых современных препаратов (антибиотики, объемзамещающие растворы, препараты крови, иммуномодуляторы, препараты для парентерального и энтерального питания и т.д.). Тем не менее, проблема остается актуальной в связи с увеличением доли опухолей толстой кишки в структуре острой толстокишечной непроходимости.
Тяжесть состояния больных острой толстокишечной непроходимостью, в первую очередь, определяют рефлекторное угнетение моторной функции кишечника при возникновении препятствия пассажу кишечного содержимого и связанное с этим нарушение всасывания (секвестрация жидкости в просвете кишки, потери в
МИНЫИ1
мдц Ранестезирл
стенку кишки за счет ее отека).
Традиционно считалось, что при критических состояниях интенсивная терапия должна быть направлена на сохранение и поддержание функций жизненно важных органов и систем, хотя функции ЖКТ страдали не меньше. Исследования последних лет доказали, что кишечник играет центральную роль в развитии патогенеза полиорганной недостаточности. Он выполняет эндокринную, иммунную, метаболическую, барьерную функции. Нарушение одной из функций повышает возможность транслокации бактерий, риск развития сепсиса и полиорганной недостаточности. Исходя из этого, основными факторами, влияющими на прогноз и успешное лечение этих больных, являются скорейшее разрешение пареза кишечника и раннее начало энтерального питания.
Эпидуральная блокада местными анестетиками характеризуется симпатолитическим эффектом (и связанным с этим более ранним разрешением пареза кишечника), положительным гемореологическим и иммунокоррегирующим действием.
На сегодняшний день современные технологии энтерального и парентерального питания наряду с антибактериальной терапией, респираторной и инотропной поддержкой, рациональной инфузионной терапией, стали неотъемлемой частью обязательного комплекса лечебных мероприятий, проводимых у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза.
Важным стимулом для развития и поддержания морфофункционального состояния кишечника являются механические и метаболические реакции на нутриенты и трофические гормоны. Присутствие в просвете кишечника питательных
веществ стимулирует также приток крови к кишечнику. Если эпителиоциты лишены питания, снижается активность репродукции и миграции клеток, синтез ДНК, барьерная функция кишечника. При нарушении проницаемости слизистой, бактерии и эндотоксины, присутствующие обычно в кишечнике, способны проникать через кишечный барьер в русло крови. Это приводит в свою очередь к высвобождению медиаторов воспаления, включая интерлейкины и фактор некроза опухоли, вызывая местные и системные реакции, приводящие к генерализации септического процесса.
Ранняя адекватная нутритивная поддержка является на настоящем этапе развития медицины наиболее эффективным методом коррекции расстройств белкового и энергетического обмена при критических состояниях, сокращает частоту нозокомиальных пневмоний и раневых инфекций, предотвращает развитие полиорганной недостаточности, уменьшает расход препаратов крови, сроки пребывания пациентов в реанимационном отделении, снижает процент летальности.
Препараты для эпидуральной блокады, нут-ритивной поддержки составляют значительную часть в программе лечения больных острой толстокишечной непроходимостью, однако использование этих лекарственных средств значительно повышает стоимость лечения.
Несмотря на позитивные сдвиги в финансировании здравоохранения, положение дел в сфере обеспечения реанимационных отделений оставляет желать лучшего.
В отделении реанимации №1 расходы на медикаменты для больных острой кишечной непроходимостью представлены следующим образом:
№ п/п Вид расхода Стоимость койко/дня (руб.) Превышение норматива
1 Норматив 465,37
2 Реальный расход 2861,69 6,14
3 Реальная потребность 4472,2 9,6
Как видно из таблицы, реальный расход на лечение превышает норматив в 6,14, реальная потребность - в 9,6 раз.
Достичь соответствия расходов и потребностей возможно путем перераспределения средств за счет профильных отделений. Реальный расход средств на медикаменты не имеет правовой основы и увеличен административным ресурсом.
Однако даже эти усилия по увеличению стоимости койко/дня для больных острой толстокишечной непроходимостью, находящихся в отделении реанимации, не отвечают реальным потребностям в денежных средствах на медикаменты.
Вывод
Таким образом, для эффективного функционирования реанимационных отделений, снижения летальности больных с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, сроков их пребывания в отделении, вопросы обеспечения этих подразделений должны находиться под постоянным контролем и систематически переоцениваться страховыми компаниями. Целесообразная приоритетность таких взвешенных решений должна быть направлена на сокращение десятикратного разрыва между желаемым и действительным.
