Осложнения ближайшего послеоперационного периода больных колоректальным раком. Интенсивная терапия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Б.А. Хлебников, А.С. Фролов, П.Л. Дубовик, 2010 УДК 616.351-006.6-089.168.1-06+616-036.882-08

осложнения ближайшего послеоперационного периода больных колоректальным раком. интенсивная терапия

Б.А. Хлебников, А.с. Фролов, п.л. Дубовик

coMpLicATiGNS of THE NEAREST poSTopERATiVE pERioD iN pATiENTS WiTH CoLoRECTAL CANCER. iNTENSiVE THERApY

B.A. Khlebnikov, A.S. Frolov, P.L. Doubovik

Отделение анестезиологии и реанимации онкологической службы МУЗ КБ № 5, Тольятти

реферат. В статье обсуждаются результаты лечения больных колоректальным раком в отделении реанимации, оперированных в 2002—2009 гг. Анализируются результаты 1121 операции. В ближайшем послеоперационном периоде летальный исход наступил в 4,1%, осложнения возникли в 8,5%. Все больные получали респираторную поддержку, активную инфузионно-трансфузионную терапию, в 86% использовалась продленная перидуральная анальгезия, тяжесть состояния больных оценивали по APACHE-III. Организация в онкологической службе больницы отделения анестезиологии и реанимации позволила существенно улучшить послеоперационные показатели. Ключевые слова: колоректальный рак, интенсивная терапия, осложнения.

Abstract. Results of treatment of patients with colorectal cancer in the reanimation department, operated in 2002—2009 are discussed. Results of 1121 operations are analyzed. In the nearest postoperative period the lethal outcome has come in 4,1% of cases, complications have arisen in 8,5% of cases. All the patients got respiratory support, active infusion and transfusion therapy; prolonged epidural analgesia was used in 86%, condition of patients was estimated by APACHE-III. The organization of anesthesiology and reanimation department in the oncology service has allowed to improve postoperative parameters essentially. Key words: colorectal cancer, intensive therapy, complications.

Представленный материал опирается на данные отделения реанимации и интенсивной терапии онкологической службы больницы и охватывает период 2002—2009 гг. Все больные, оперированные по поводу колоректального рака в онкологической службе, получали лечение в нашем отделении. Оперативные вмешательства, выполненные за этот период представлены в табл. 1.

Из 1121 оперативного вмешательства летальные исходы имели место в 46 случаях. Уровень летальности составил 4,1% (2,4—6,6). Структура летальности, по нашим данным, представлена в табл. 2.

Интенсивная терапия включает проведение респираторной поддержки. Рутинно проводится в течение 30—180 мин до восстановления адекватного самостоятельного дыхания и сознания, которые позволяют

Таблица 1. Оперативные вмешательства за период 2002—2009 гг.

Вид вмешательства 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. Всего Лет %

Операция Гартмана 1 1 8 1 7 18 8 — 44 8 18,2

Брюшно-промежностная экстирпация 21 26 22 14 30 29 24 22 188 11 5,8

прямой кишки

Брюшно-анальная резекция прямой 31 33 30 41 28 27 26 42 258 4 1,5

кишки с низведением Резекция сигмовидной кишки Передняя резекция прямой кишки 21 20 17 8 22 7 39 34 23 16 30 21 18 13 24 24 194 143 5 4 2,5 2,8

Гемиколэктомии Итого % летальности 25 119 4,2 29 114 6,1 40 129 3,1 23 152 2,6 43 147 4,7 41 166 2,4 47 136 6,6 46 158 3,8 294 1121 4,1 14 46 5,1 4,1

Таблица 2. Летальность в ОРИТ онкологии в 2002—2009 гг.

Осложнение Число летальных исходов % летальных исходов

Несостоятельность 8 17,4

анастомозов

Острая коронарная 2 4,3

недостаточность

Острая почечная 1 2,2

недостаточность

Респираторный дистресс- 2 4,26

синдром взрослых

Перитонит 4 8,6

Острое нарушение 1 2,18

мозгового

кровообращения

Инфаркт миокарда 2 4,3

Острая сердечно- 4 8,8

сосудистая

недостаточность

Острая кишечная 2 4,4

непроходимость

Синдром полиорганной 13 28,2

недостаточности

ТЭЛА, тромбозы 7 15,2

Итого 46 100

прекратить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Респираторная поддержка проводится аппаратами ВЧ ИВЛ отечественного производства «Ассистент». При необходимости проведения ИВЛ более 6 ч используются респираторы «Штефан», «Диксион». Такая необходимость составляет 1,8%. Респираторная терапия проводится под контролем насыщения кислородом гемоглобина методом пульоксиметрии в непрерывном режиме. Препараты инотропного действия применяются по строгим показаниям с использованием инфузомата, как правило, для продолжения начатой в предоперационном периоде коррекции сердечной недостаточности.

Инфузионно-трансфузионная терапия проводится по обычным показаниям с использованием современных препаратов [1]. Необходимость в коррекции «красной крови» возникала в 15% случаев при снижении гемоглобина ниже 80—85 г/л. Препараты парэнтерального питания больные получали в течение 2—3 сут пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ). С 2003 г. стараниями администрации больницы инфузионные среды этого направления все чаще используются в арсенале отделения. Примерно 50% больных получают препараты этой группы.

Большое внимание уделяется купированию болевого синдрома. 86% больным после операций на толстой кишке проводится введение местных анестетиков в перидуральное пространство. Нейроаксиаль-ные виды блокад в нашем отделении используются традиционно широко [2, 3, 4]. Из местных анестетиков применяются лидокаин, наропин, анилокаин. Преимущества такого подхода известны, а практический опыт свидетельствует: пассаж по желудочно-кишечному тракту после колоректальных операций восстанавливается на 2—3-и сут после операции. Значительно снижается введение наркотических анальгетиков. Из наркотиков для введения в эпидуральное пространство используется морфин, фентанил, клофеллин [5]. Катетер вводится под местной анестезией в операционной перед операцией. Перидуральная анальгезия используется как компонент общей анестезии в ходе оперативного вмешательства. Значительный процент наших пациентов составляют люди старшей возрастной группы, средний возраст больных составляет 62,5 года. К этому возрасту редкий пациент не имеет сахарного диабета, повышенного артериального давления и другой возрастной патологии. Лечение сопутствующей патологии проводится по общим показаниям симптоматическими средствами. Всем больным в ПИТ проводится интенсивное наблюдение по «гарвардскому стандарту». Тяжесть состояния больных оценивается как традиционно, так и по системе APACHE-III. Такой подход позволяет проводить оценку лечения и его эффективность, а также результаты работы различных отделений по объективным критериям. Осложнения колоректальной хирургии представлены в табл. 3 и 4.

Табл. 3 и 4 отражают осложнения, встретившиеся и отраженные в документах. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) имел четкую клиническую картину и был подтвержден данными аутопсии.

Отделение развернуто на 6 коек, в год обслуживает около 460—480 больных. Средний срок пребывания пациентов в реанимации — 3,4 койко-дня. К моменту перевода в профильное отделение, как правило, восстановлена работа кишечника и возможность энтерального питания. Организация работы онкологической службы больницы позволяет проводить интенсивное лечение всем послеоперационным больным. При неосложненном течении средний койко-день не превышает 2,4. Удлинение произошло за счет повторных поступлений в результате появления осложнений, потребовавших релапаротомий и длительного интенсивного лечения.

Таблица 3. Осложнения колоректальной хирургии

Операция Осложнение Гартмана БПЭ БАР с низведением Резекция сигмовидной кишки Передняя резекция прямой Гемикол-эктомии Всего Из них умерло

кишки

Несостоятельность анастомоза 1 — — 3 4 — 8 8

Пневмония — 1 — — — — 1 —

Острая коронарная недостаточ- — 1 1 2 2

ность

Острая энцефалопатия 1 4 6 4 2 9 26 1

Острая почечная недостаточ- 1 1 — — — 2 1

ность

Флегмоны и абсцессы 2 1 — — 3 —

Респираторный дистресс-синд- — — — — — 2 2 2

ром взрослых

Перитонит — 2 5 — 2 8 17 4

Острая язва желудка — — — — — 1 1 —

Острое внутреннее кровотечение — — — 1 — 1

Пневмоторакс — — 1 — — 1 2

Острое нарушение мозгового — — — — — 2 1

кровообращения

Инфаркт миокарда — — 1 — — 1 2 2

Острая сердечно-сосудистая — — 1 — 2 1 4 4

недостаточность

Острая кишечная непроходи- 1 2 1 — 4 2

мость

Синдром полиорганной недоста- 3 3 — — 2 4 12 12

точности

ТЭЛА, тромбозы 1 2 1 1 — 2 7 7

Всего 6 15 17 10 12 29 96 46

Таблица 4. Структура осложнений

Осложнение Число осложнений % осложнений

Несостоятельность анастомозов 8 8,3

Пневмония 1 1,1

Острая коронарная недостаточность 2 2,1

Острая энцефалопатия 26 27

Острая почечная недостаточность 2 2,1

Флегмоны и абсцессы 3 3,1

Респираторный дистресс-синдром взрослых 2 2,1

Перитонит 17 17,7

Острая язва желудка 1 1,1

Острое внутреннее кровотечение 1 1,1

Пневмоторакс 2 2,1

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 2,1

Инфаркт миокарда 2 2,1

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 4 4,1

Острая кишечная непроходимость 4 4,1

Синдром полиорганной недостаточности 12 12,5

ТЭЛА, тромбозы 7 7,3

Итого 96 100

Осложнения составили 8,5%, что примерно соответствует неплохому уровню и позволяет испытывать некоторый оптимизм [6].

Непременным условием адекватной терапии является клинико-лабораторный мониторинг. Плановый характер мониторинга включает контроль каждые 12 ч клинических анализов «красной крови», основных биохимических показателей. При поступлении больного из операционной контрольные анализы проводятся по мере необходимости. Таким образом, организация отделения реанимации и интенсивной терапии с необходимым лабораторным и материально-техническим обеспечением позволила значительно увеличить количество больных, получающих послеоперационную терапию. Так, в период 1992—1997 гг. могли получить интенсивную терапию (ИТ) после оперативного лечения 135 больных онкологического профиля ежегодно, в 2002—2009 гг. получили интенсивную терапию в течение года уже 424 больных. В целом количество получивших ИТ увеличилось в 3,2 раза. Качество проведения ИТ характеризует показатели летальности. В период 2002—2009 гг. летальность у этого контингента больных составила 3,3—6,6%.

В заключение следует отметить несомненную значимость совершенствования хирургической техники,

правильной организации ближайшего послеоперационного периода, рациональной терапии больных колоректальным раком, что позволило в условиях отделения добиться уровня осложнений в 8,5% и летальности — 4,1%.

Литература

1. Горобец, Е.С. Современные тенденции в периопераци-онной инфузионной терапии / Е.С. Горобец // Consilium medicum. — 2001. — Т. 4, № 6. — С. 312—319.

2. Осипова, Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии / Н.А. Осипова // Анестезия и реаниматология. — 1998. — № 5. — С. 11—15.

3. Овечкин, А.М. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.М. Овечкин. — М., 2000. — 42 с.

4. Горобец, Е.С. Одноразовые инфузионные помпы — перспектива широкого внедрения продленной регионарной анальгезии / Е.С. Горобец, Р.В. Гаряев // Регионарная анестезия. — 2007. — № 4. — С. 15—17.

5. Уваров, Д.Н. Адреналин достоверно улучшает качество эпидуральной анальгезии после операций на легких / Д.Н. Уваров, М.Я. Земцовский, Д.А. Крючков, Э.В. Недаш-ковский // Регионарная анестезия. — 2007. — № 3. — С. 26—31.

6. Российская школа колоректальной хирургии: материалы 3-й Междунар. конф. — М., 2010. — С. 45—69.

Дата поступления — 29.11.2010.