CC BY
66
ИНСУЛЬТПЕН АУЫРАТЫН НАУЦАСТАРДЬЩ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯFА ЕРТЕ ЦАЛПЫНА КЕЛТ1РУ КЕЗЕЩНДЕ Р0Л1
ТYЙiн: 3p6ip 100 мыц инсульт 100-300 ic, жыл сайын ДYHиежYзiлiк денсаулы; са;тау уйымыныц статистикасына сэйкес. Population. 1000 адамга шавдандагы орташа 2.5-3.7 icтер бойынша Каза;станныц TYрлi 0цiрлерiнде инcульттiк ауру, инсульт eлiм к0рcеткiшi 1,0 жылына 1000 адамга шавданда 1,8 жагдайларда дешн ауыт;иды. Кала тургындарыныц арасында 100 мыц адамга шавданда 250-ге жуы; инсульт болып табылады. Хальщтыц. Инсульт емдеу мацызды аcпектici ;айта ;алыпты 0мiр оларды экеледi кейiнгi инсульттш нау;астарды ерте оцалту, мен ецбек жасындагы жастарды ;абылдайды жэне оныц алдыцгы жумыс дагдыларын ;алпына кел^ру Yшiн. ТYЙiндi свздер: инсульт, ерте оцалту, ас;ынулар.
УДК 616.831-001-07:616.831-008-07
В.В.КРЮЧКОВ, Е.М.РАХАДИЛОВ, В.С.КАРАВАЕВ, К.Ш.МЕДЕТБЕКОВ
Больница скорой неотложной помощи г.Алматы Кафедра нейрохирургии КазМУНО
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ШЕЙНО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ТРАВМЫ
Целью настоящей работы является разработка тактики дифференцированного патогенетического лечения больных с шейно-затылочным механизмом травмы. Были изучены особенности течения шейно-затылочной травмы у 722 пострадавших, находившихся на лечении в нейрохирургической клинике. Результаты исследования: характерной особенностью шейно-затылочной травмы является сочетание церебральных и спинальных симптомов и синдромов. Клиническая картина всех форм ШЗТ обусловлена преимущественной заинтересованностью стволовых отделов головного мозга и верхних шейных сегментов спинного мозга, расположенных в зоне васкуляризации позвоночных артерий и их ветвей.Консервативная терапия проводилась 555 больным; оперативные методы лечения 167 больным. Совершенствование методов диагностики, изучение патогенеза и разработка дифференцированного подхода к хирургическому лечению и интенсивной терапии позволили улучшить исходы среди пострадавших с шейно-затылочной травмой.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, гематомы ЗЧЯ, переломы атланта и аксиса.
Среди причин смертельной травмы головы падение навзничь и удар затылочной областью о твердую поверхность является одной из наиболее частых и составляет 25% всей ЧМТ. Немногие обращают внимание на специфичность данной травмы. Между тем, именно механизм получения травмы предопределяет все особенности течения, морфологические изменения и клинические формы черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травм.
Целью настоящей работы является разработка тактики дифференцированного патогенетического лечения больных с данным механизмом травмы. Материал и методы исследования.
Нами были изучены особенности течения шейно-затылочной травмы у 722 пострадавших, находившихся на лечении в нейрохирургической клинике. При обследовании пострадавших использовали клинико-неврологичес-кий осмотр, специальные рентгенологические методики, компьютерную томографию, вызванные потенциалы (АСВП, ССВП, ТНВП), измерение супратенториального и субтенториального
внутричерепного давления, регистрацию
вертебробазиллярного кровотока.
Больные были распределены на следующие клинические группы:
I группа - 131 больной с легкой шейно-затылочной травмой:
а) сотрясение головного мозга (95 больных);
б) ушиб головного мозга легкой степени (36 больных).
II группа - 559 больных с тяжелой и средней тяжести шейно-затылочной травмой: а) гематомы задней черепной ямки (50 больных);
б) контузионная шейно-затылочная травма (509 больных) Из числа этих больных на наш взгляд большой интерес представляли пострадавшие: в) с сопутствующими
тяжелой шейно-затылочной травме
супратенториальными поражениями мозга (212 больных); г) с сопутствующей шейно-затылочной травме, осложненной травме верхних шейных позвонков (32
больных).
Результаты исследования. Результаты проведенных исследований позволили выявить основные факторы патогенеза ШЗТ, имеющие существенное значение в определении лечебной тактики. Были определены также основные патогенетические механизмы вторичного поражения мозга. Как показали проведенные исследования, характерной особенностью шейно-затылочной травмы является сочетание церебральных и спинальных симптомов и синдромов. Результаты показали, что клиническая картина всех форм ШЗТ обусловлена преимущественной заинтересованностью стволовых отделов головного мозга и верхних шейных сегментов спинного мозга, расположенных в зоне васкуляризации позвоночных артерий и их ветвей. Сочетание симптоматики поражения мозжечково-стволовых отделов мозга с верхнешейными сегментами спинного мозга свидетельствует о едином патогенезе их происхождения.
Компьютерно-томографические исследования выявили преимущественную локализацию очагов ушибов в задне-нижних и боковых отделах полушарий мозжечка, соответственно линии перелома затылочной кости. При исследовании эпидурального супратенториального и субтенториального внутричерепного давления были выявлены определенные закономерности в динамике посттравматического периода.
Из всех дислокационных синдромов задней черепной ямки при тяжелой шейно-затылочной травме наибольшее значение имеют следующие:
- нисходящая дислокация миндалин мозжечка в шейно-затылочную дуральную воронку - у 64% больных;
- восходящая транстенториальная дислокация мозжечка - у 36%.
Во всех случаях травматических поражений структур ЗЧЯ имелась корреляция между величиной субтенториального ВЧД и изменениями со стороны АСВП и ТНВП, что для супратенториальной травмы не характерно.
Полученные данные позволяют считать, что течение тяжелой шейно-затылочной травмы во многом определяется степенью гемодинамических расстройств в вертебробазилярном бассейне и что именно нарушение мозговой гемоциркуляции является одним из главных факторов, обусловливающих плохие исходы тяжелой ШЗТ. Таким образом, у пострадавших с контузионной травмой ЗЧЯ развивается посттравматический отек и набухание мозжечка, которые обуславливают гипертензию в ЗЧЯ, окклюзию ликворных пространств, смещение мозжечка с компрессией ствола, а также развитие нисходящей или восходящей дислокации мозжечка. Все это можно отнести к вторичным механизмам повреждения, в значительной степени определяющим тяжесть состояния и динамику тяжелой ШЗТ.
Методы лечения. На основании анализа проведенных исследований и выявления основных патогенетических механизмов шейно-затылочной травмы, были разработаны методы лечения больных данной группы, которые в ряде случаев отличаются от общепринятых способов лечения ЧМТ. Консервативная терапия проводилась 555 больным; оперативные методы лечения 167 больным. Наряду с общепринятыми медикаментозными методами лечения легкой ШЗТ обоснованными являлись следующие: мероприятия ортопедического характера (иммобилизация шейного отдела позвоночника); мануальная терапия; рефлекторно-медикаментозная терапия (новокаиновые блокады); дерецепция шейных дисков.
Наши исследования обосновали дифференцированные подходы к использованию методов и средств, направленных на улучшение мозгового вертебробазилярного кровотока и улучшение церебральной перфузии. Оперативное лечение было предпринято:
- у 38 пострадавших с гематомами ЗЧЯ,
- у 135 больных с контузионной шейно-затылочной травмой
- у 32 пострадавших с острой атланто-аксиальной травмой. Показаниями для оперативного вмешательства при тШЗТ являлись:
- гематома задней черепной ямки;
- наличие КТ-выявляемого очага размозжения полушария мозжечка (ушиб II вида) с прогрессирующей симптоматикой компрессии ствола;
- диффузное увеличение объема мозжечка вследствие ушиба и отека, сопровождающиеся прогрессирующим повышением ВЧД в ЗЧЯ до 40 мм рт ст и выше, и не поддающиеся интенсивной медикаментозной терапии;
- вдавленные переломы затылочной кости.
Основой лечения травматических повреждений атланта и аксиса является правильная оценка характера и объема повреждений костей и капсульно-связочного аппарата краниовертебральной области т.е. выбор лечения должен быть строго индивидуальным - каждому виду травмы необходим индивидуальный подход. С этой целью нами были разработаны алгоритмы лечения пострадавших с острой травмой на уровне С0-С1-С2.
Результаты лечения и обсуждение.
Как показали результаты анализа, за последние годы отмечалась отчетливая тенденция к снижению летальности (с 33% до 18,9%) в наиболее тяжелой категории пострадавших. При дифференцированной оценке исходов по шкале исходов Глазго выявлено также увеличение числа больных (с 58% до 68,7%%) с удовлетворительными исходами (хорошее восстановление или умеренная инвалидизация).
У 107 (19%) больных летальный исходы был обусловлен интракраниальными причинами - прогрессирующим отеком мозга с дислокацией и компрессией ствола мозга, повторными кровоизлияниями в очаги ушибов, а также внутричерепными гнойно-воспалительными
осложнениями. У 8,5% больных основными причинами смерти были интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения (менингит, вентрикулит), причем у всех была открытая тяжелая ШЗТ.
У 34 (6%) больных непосредственными причинами летальных исходов были экстракраниальные осложнения -пневмонии, сепсис, печеночно-почечная недостаточность и пр.
Отдаленные исходы тяжелой шейно-затылочной травмы прослежены у 368 больных. Катамнестические исследования охватывают период от 3 до 10 лет. Хорошее восстановление отмечено у 42% больных; умеренная инвалидизация - у 46% больных; глубокая инвалидизация -у 12% больных.
До последнего времени никто из авторов не выделял такой формы нейротравмы, как тяжелая шейно-затылочная травма. Это обусловливает определенные трудности в сопоставлении результатов лечения в различных клиниках. Тем не менее, сравнительный анализ исходов у больных, пролеченных в последние годы, свидетельствует об их улучшении.
Закючение. Шейно-затылочная травма является особой разновидностью нейротравмы, которая отличается специфическим механизмом повреждения черепа, верхнешейного отдела позвоночника и позвоночных артерий при падении навзничь или при ударе твердым предметом по затылку. Тяжелая травма, полученная по шейно-затылочному механизму, является единственным видом ЧМТ, при которой могут повреждаться как супратенториальные, так и субтенториальные структуры головного мозга, а также верхние шейные позвонки и позвоночные артерии. Шейно-затылочный механизм получения травмы предопределяет возникающие изменения головного и спинного мозга, особенности течения и включает совокупность различных клинических форм повреждения мозга. Совершенствование методов диагностики, изучение патогенеза и разработка дифференцированного подхода к хирургическому лечению и интенсивной терапии позволили улучшить исходы среди пострадавших с шейно-затылочной травмой.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Dickman C.A. Papadopoulos S.M., Sonntag VKH. Traumatic Occipitoatlantal Dislocation// J.Spinal Disorders.-1993.-Vol.6, №4. -P.300-313.
2 Green K.A. et al. Acute Axis Fractures: Analisis of Management and Out-come in 340 Consecutive Cases // Spine.-1997.-Vol.22, №16.-P.1843-1853.
3 Cuneo R.A., Caronna J.J., Pitts L. Upward transtentorial herniation: Seven cases and literature review. Arch.Neurol.-1979.-Vol.36, №10.-P.618-623.
4 Davis D., Bohlman H., Walker A.E. et al. The pathological findings in fatal craniospinal injuries// J.Neurosurg.-1971.-Vol.24, №5.-C.603-613.
5 В.В.Крючков. Шейно-затылочная травма. Дисс...докт.мед.наук - Новосибирск, 2000. - 450 с.
В.В.КРЮЧКОВ, Е.М.РАХАДИЛОВ, В.С.КАРАВАЕВ, К.Ш.МЕДЕТБЕКОВ
Алматы цалалыц жедел шугыл квмек кврсету ауруханасы Алматы ДЖБИ-ныц нейрохирургия кафедрасы
МОЙЫН-ШУЙДЕ ЖАРАЦАТЫНЫН, ЕМДЕУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
ТYЙiн: Бул жумыстыц максаты: мойын-шуйде механизмдi жаракаты бар наукастардыц дифференциалды патогенетикалык емдеу шараларын курастыру.
Зерттеу эд1с1 жэне материал: нейрохирургия клиникасында жылга дейiн - 25 жылды; кезецде емделгендердiц, мойын-шуйде жаракатыныц агымыныц ерекшелiктерi зерттеледi.
Зерттеу нэтижей: мойын-шуйде жаракатына милы; жэне жулындьщ симптомдар мен синдромдардыц бiрiгуi тэн ерекшелiк болады. МШЖ (ШЗТ) барлы; TYрiндегi клиникалы; K0рiнiс омыртка артериясы мен оныц тармактарыныц канмен камту аймагында, K0бiне бас миыныц дщгектш б0лiмi мен ЖYЛынныц жогаргы мойын сегментiнде K0рiнедi. Емдеу эдiстерi: 555 наукаска консервативтi ем ЖYргiзiлдi; 167 наукаска оперативтi ем ЖYргiзiледi.
Цорытынды: мойын-ШYЙде механизмiмен жаракат алганда ми мен ЖYЛында болатын 0згерiстердi алдын ала аныктайды, оныц агым ерекшелш мен ми закымдануыныц TYрлi клиникалык формасын кiргiзедi. Диагностика-лык эдiстi жетiлдiру, патогенезiн бiлу жэне хирургиялык ем мен интенсивт емдi дифференциалды TYPДе ЖYргiзу мойын-ШYЙде жаракатына YШыраFан-дардыц шшде нэтиженi жаксартты.
ТYЙiндi свздер: бас-ми жаракаты, (ЗЧЯ) гематомасы, атланта мен аксис сыныгы.
V.V.KRYUCHKOV, E.M.RAHADILOV, V.S.KARAVAEV, K.SH.MEDETBEKOV
Amaty hospital urgent medicare Almaty University for Physicians' Advanced Training
FEATURES OF TREATMENT OF A CERVICO-OCCIPITAL TRAUMA
Resume: The purpose of the present work is development of tactics of differentiated pathogenetic treatment of patients with the cervico-occipital mechanism of a trauma.
Material and methods of treatment: features of current of a cervico-occipital trauma at 722 victims who are taking place on treatment in neuro-surgical clinic for 25-years period - from 1975 till 2000 were investigated.
Results of research: prominent feature of a cervico-occipital trauma is the combination of cerebral and spinal symptoms and syndromes. The clinical presentation COT is caused by primary concernment of encephalon trunk parts and superior cervical segments of spinal cord located in a zone of vascularization of vertebral arteries and their branches.
Methods of treatment: conservative therapy was carried out by 555 patients; operative methods of treatment - by 167 patients. Conclusion: the cervico-occipital mechanism of reception of a trauma predetermines arising changes of encephalon and spinal cord, features of current, and includes set of various clinical forms of damage of a brain. Perfection of diagnostics methods, studying of pathogenesis and development of differentiated methods of surgical treatment and intensive therapy have allowed to improve outcomes among victims with a cervico-occipital trauma.
Keywords: a cervico-occipital trauma, ЗЧЯ hematomas, atlas and axis fractures.
УДК 616.711; 616.089; 616.832.089
В.В.КРЮЧКОВ, Е.М.РАХАДИЛОВ, В.С.КАРАВАЕВ, К.Ш.МЕДЕТБЕКОВ
Больница скорой неотложной помощи г.Алматы Кафедра нейрохирургии КазМУНО
ВАРИАНТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ
Целью настоящей работы является выбор оптимального метода оперативного лечения поясничного спондилолистеза. Под нашим наблюдением находилось 64 больных со спондилолистезом поясничных позвонков. Выполнены следующие методы оперативного лечения: 1) Передняя межтеловая стабилизирующая операция костным трансплантатом из забрюшинного доступа - 23 больным; 2) Передняя декомпримирующе-стабилизирующая операция из забрюшинного доступа - 12 больным; 3) Двухэтапные (передне-задние) декомпрессирующе-стабилизирующие операции - 11 больным; 4) Заднияя декомпримирующе-стабилизирующая операция (репозиция и транспедикулярная фиксация) - 18 больным. У большинства пациентов (92%) в отдаленном периоде получены положительные результаты. Число неудовлетворительных результатов составило 8%. Анализ показал, что у всех пациентов плохой результат лечения был связан либо с техническими, либо с тактическими ошибками. Ключевые слова: спондилолистез, спондилолиз.
Спондилолистез наблюдается у 3-4% населения и в 8-10% случаев служит причиной пояснично-крестцовых болей (1,2). Причиной спондилолистеза могут быть дегенеративные изменения межпозвонковго диска и суставов позвонков (дегенеративный спондилолистез) или наличие какого-либо дефекта в суставах, обычно соединяющих вместе позвонки. Этот дефект может быть
врожденным, т.е. на почве спондилолиза (истинный спондилолистез) или развиться в результате полученной травмы (посттравматический спондилолистез).
Спондилолистез поясничных позвонков является одной из наиболее тяжелых форм патологии позвоночника (3,4). Целью настоящей работы является выбор оптимального
