CC BY
42
В.В.КРЮЧКОВ, Е.М.РАХАДИЛОВ, В.С.КАРАВАЕВ, К.Ш.МЕДЕТБЕКОВ
Алматы цалалыц жедел шугыл квмек кврсету ауруханасы Алматы ДЖБИ-ныц нейрохирургия кафедрасы
МОЙЫН-ШУЙДЕ ЖАРАЦАТЫНЫН, ЕМДЕУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
ТYЙiн: Бул жумыстыц максаты: мойын-шуйде механизмдi жаракаты бар наукастардыц дифференциалды патогенетикалык емдеу шараларын курастыру.
Зерттеу эд1с1 жэне материал: нейрохирургия клиникасында жылга дейiн - 25 жылдык кезецде емделгендердiц, мойын-шуйде жаракатыныц агымыныц ерекшелiктерi зерттеледi.
Зерттеу нэтижей: мойын-шуйде жаракатына милы; жэне жулындьщ симптомдар мен синдромдардыц бiрiгуi тэн ерекшелiк болады. МШЖ (ШЗТ) барлык TYрiндегi клиникалык K0рiнiс омыртка артериясы мен оныц тармактарыныц канмен камту аймагында, к0бiне бас миыныц дщгектш б0лiмi мен ЖYЛынныц жогаргы мойын сегментiнде к0рiнедi. Емдеу эдiстерi: 555 наукаска консервативтi ем ЖYргiзiлдi; 167 наукаска оперативтi ем ЖYргiзiледi.
Цорытынды: мойын-ШYЙде механизмiмен жаракат алганда ми мен ЖYЛында болатын 0згерiстердi алдын ала аныктайды, оныц агым ерекшелш мен ми закымдануыныц TYрлi клиникалык формасын кiргiзедi. Диагностика-лык эдiстi жетiлдiру, патогенезiн бiлу жэне хирургиялык ем мен интенсивт емдi дифференциалды TYPДе ЖYргiзу мойын-ШYЙде жаракатына YшыраFан-дардыц шшде нэтиженi жаксартты.
ТYЙiндi свздер: бас-ми жаракаты, (ЗЧЯ) гематомасы, атланта мен аксис сыныгы.
V.V.KRYUCHKOV, E.M.RAHADILOV, V.S.KARAVAEV, K.SH.MEDETBEKOV
Amaty hospital urgent medicare Almaty University for Physicians' Advanced Training
FEATURES OF TREATMENT OF A CERVICO-OCCIPITAL TRAUMA
Resume: The purpose of the present work is development of tactics of differentiated pathogenetic treatment of patients with the cervico-occipital mechanism of a trauma.
Material and methods of treatment: features of current of a cervico-occipital trauma at 722 victims who are taking place on treatment in neuro-surgical clinic for 25-years period - from 1975 till 2000 were investigated.
Results of research: prominent feature of a cervico-occipital trauma is the combination of cerebral and spinal symptoms and syndromes. The clinical presentation COT is caused by primary concernment of encephalon trunk parts and superior cervical segments of spinal cord located in a zone of vascularization of vertebral arteries and their branches.
Methods of treatment: conservative therapy was carried out by 555 patients; operative methods of treatment - by 167 patients. Conclusion: the cervico-occipital mechanism of reception of a trauma predetermines arising changes of encephalon and spinal cord, features of current, and includes set of various clinical forms of damage of a brain. Perfection of diagnostics methods, studying of pathogenesis and development of differentiated methods of surgical treatment and intensive therapy have allowed to improve outcomes among victims with a cervico-occipital trauma.
Keywords: a cervico-occipital trauma, 3HH hematomas, atlas and axis fractures.
УДК 616.711; 616.089; 616.832.089
В.В.КРЮЧКОВ, Е.М.РАХАДИЛОВ, В.С.КАРАВАЕВ, К.Ш.МЕДЕТБЕКОВ
Больница скорой неотложной помощи г.Алматы Кафедра нейрохирургии КазМУНО
ВАРИАНТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ
Целью настоящей работы является выбор оптимального метода оперативного лечения поясничного спондилолистеза. Под нашим наблюдением находилось 64 больных со спондилолистезом поясничных позвонков. Выполнены следующие методы оперативного лечения: 1) Передняя межтеловая стабилизирующая операция костным трансплантатом из забрюшинного доступа - 23 больным; 2) Передняя декомпримирующе-стабилизирующая операция из забрюшинного доступа - 12 больным; 3) Двухэтапные (передне-задние) декомпрессирующе-стабилизирующие операции - 11 больным; 4) Заднияя декомпримирующе-стабилизирующая операция (репозиция и транспедикулярная фиксация) - 18 больным. У большинства пациентов (92%) в отдаленном периоде получены положительные результаты. Число неудовлетворительных результатов составило 8%. Анализ показал, что у всех пациентов плохой результат лечения был связан либо с техническими, либо с тактическими ошибками. Ключевые слова: спондилолистез, спондилолиз.
Спондилолистез наблюдается у 3-4% населения и в 8-10% случаев служит причиной пояснично-крестцовых болей (1,2). Причиной спондилолистеза могут быть дегенеративные изменения межпозвонковго диска и суставов позвонков (дегенеративный спондилолистез) или наличие какого-либо дефекта в суставах, обычно соединяющих вместе позвонки. Этот дефект может быть
врожденным, т.е. на почве спондилолиза (истинный спондилолистез) или развиться в результате полученной травмы (посттравматический спондилолистез).
Спондилолистез поясничных позвонков является одной из наиболее тяжелых форм патологии позвоночника (3,4). Целью настоящей работы является выбор оптимального
метода оперативного лечения поясничного
спондилолистеза.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 64 больных со спондилолистезом поясничных позвонков. Локализация: Л5^1 - у 32 больных, Л4-Л5 - у 28 больных, Л3-Л4 - у 4 больных. У восьми больных спондилолистез имел место на двух уровнях - Л4-Л5 и Л5^1. Истинный спондилолистез (на почве спондилолиза) имелся у 41 больного, дегенеративный спондилолистез - у 19 больных, и посттравматический - у 4-х больных. Все больные подвергались клиническому (ортопедо-неврологическому) обследованию, обзорной и функциональной рентгенографии, КТ и МРТ-исследованию. 64 больным выполнены следующие методы оперативного лечения: 1) Передняя межтеловая стабилизирующая операция костным трансплантатом из забрюшинного доступа - 23 больным; 2) Передняя декомпримирующе-стабилизирующая операция из забрюшинного доступа - 12 больным; 3) Двухэтапные (передне-задние) декомпрессирующе-стабили-зирующие операции - 11 больным; 4) Заднияя декомпримирующе-стабилизирующая операция с транспедикулярной фиксацией - 18 больным. При передней стабилизирующей операции выполнялся правосторонний забрюшинный доступ к телам поясничных позвонков, производилась дискэктомия и между телами позвонков туго устанавливался костный аутотрансплантат. В случаях смещения III - IV степени, производился чрезтеловой спондилодез по Коржу.
Передняя декомпримирующе-стабилизирующая операция заключалась в том, что из забрюшинного доступа удалялось тело нижележащего позвонка до твердой мозговой оболочки (т.е. производилась декомпрессия нервно-сосудистых структур) с последующим межтеловым спондилодезом аутокостью или каким-либо имплантатом (в т.ч. пористым никелид-титаном).
Двухэтапные декомпрессирующе-стабилизирующие
операции заключались в том, что через 3 - 36 месяцев после переднего межтелового спондилодеза, производилось удаление задне-верхних отделов тела нижележащего позвонка из заднего доступа.
Задние декомпримирующе-стабилизирующие операции заключались в одномоментной декомпрессии и межтеловой стабилизации задним доступом.
При передней стабилизирующей операции выполнялся правосторонний забрюшинный доступ к телам поясничных позвонков, производилась дискэктомия и между телами позвонков туго устанавливался костный аутотрансплантат. В случаях смещения III - IV степени, производился чрезтеловой спондилодез по Коржу.
Передняя декомпримирующе-стабилизирующая операция заключалась в том, что из забрюшинного доступа удалялось тело нижележащего позвонка до твердой мозговой оболочки (т.е. производилась декомпрессия) с последующим межтеловым спондилодезом аутокостью или каким-либо имплантатом (в т.ч. пористым никелид-титаном). Двухэтапные декомпрессирующе-стабилизирующие
операции заключались в том, что через 3 - 36 месяцев после переднего межтелового спондилодеза, из заднего доступа производилось удаление задне-верхних отделов тела нижележащего позвонка из позвоночного канала. Задние декомпримирующе-стабилизирующие операции заключались в одномоментной декомпрессии (репозиции тела смещенного позвонка) и транспедикулярной стабилизации конструкциями "Stryker". Результаты лечения
Анализ результатов хирургического лечения проводился в различные сроки послеоперационного периода: ранние (до 3 месяцев), ближайщие (до 6 месяцев) и отдаленные (1 год и более).
Сравнительную оценку эффективности способов открытого вправления позвонков проводили по результатам рентгенологического исследования непосредственно после операции. Оценку эффективности «первичной» фиксации - в
раннем и ближайшем, а «вторичной» стабилизации в отдаленном послеоперационном периоде с учетом сроков перестройки трансплантатов и образования костного блока между позвонками. В этих же периодах оценивалась динамика регресса ортопедической и неврологической симптоматики, социальная реабилитация больных, проводились клинико-рентгено-логические сопоставления, анализировались причины ошибок и осложнений. Рентгенологические признаки перестройки трансплантата при межтеловом спондилодезе проявлялись уже к 3 месяцу, образуя к 6 месяцу фиброзную спайку и костный блок к 11,5 годам.
Анализ клинических результатов оперативного лечения спондилолистеза показал, что у большинства пациентов (92%) в отдаленном периоде получены положительные результаты. Изучение динамики восстановления неврологических нарушений свидетельствует о том, что наилучшие результаты отмечены у больных, которым производилась не только стабилизация, но и целенаправленная декомпрессия нервных структур позвоночного канала. Ортопедические проявления в отдаленном периоде характеризовались ограничением объема движений в поясничном отделе, связанным, главным образом, с внутренней стабилизацией позвоночника и развитием костного блока. Число неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде составило 8%. Анализ показал, что у всех пациентов плохой результат лечения был связан либо с техническими, либо с тактическими ошибками. Из этого следует, что выработка правильных показаний к оперативным вмешательствам и их безошибочное исполнение может снизить до минимума число неудовлетворительных исходов, улучшив тем самым результаты хирургического лечения больных со спондилолистезом.
Из осложнений встречались: задержка мочеиспускания, временное нарастание корешковой симптоматики и нагноение операционной раны (1 больной). В отдаленном послеоперационном периоде основные осложнения были связаны с прогрессированием, либо развитием дегенеративно-дистро-фических процессов в вышележащих сегментах позвоночника. Обсуждение
Анализ литературы свидетельствует, о том, что в последние годы многие вопросы оперативного лечения спондилолистеза нашли должное отражение в публикациях отечественных и зарубежных авторов (2,4). Поиски оптимальных способов лечения передних смещений поясничных позвонков привели к утверждению оперативных методов как единственно радикальных. В то же время, существует ряд невыясненных и спорных вопросов, особенно в отношении методов хирургического лечения спондилолистеза.
Проведя анализ существующих методов оперативного лечения спондилолистеза, мы классифицировали их следующим образом:
1. Одномоментное вправление смещенного позвонка с последующей стабилизацией сегмента (из переднего или из заднего доступа);
2. Передние (межтеловые) стабилизирующие операции (из переднего или из заднего доступов) без репозиции смещенного позвонка;
3. Передние декомпримиирующе-стабилизирующие операции (удаление «клина» из позвоночного канала и межтеловой спондилодез);
4. Задние стабилизирующие операции (репозиция и фиксация транспедикулярными конструкциями);
5. Задние декомпремиирующе-стабилизирующие операции (ламинэктомия и межтеловой спондилодез);
6. Комбинированный передне-задний спондилодез;
7. Двухэтапные (передне-задние) декомпримирующе-стабилизирующие операции
Результаты хирургического лечения спондилолистеза, несмотря на большие успехи, достигнутые отечественной и
зарубежной медициной, даже по материалам ведущих клиник, оказываются положительными только у 80-85% больных (2,4).
Характер выполняемой операции и результат лечения, несомненно, зависят от локализации, степени выраженности и распространенности патологических изменений в позвоночнике, характера их взаимоотношения с нервными образованиями этой области. Дифференцированное применение различных методов оперативного лечения спондилолистеза с учетом типа и стадии заболевания позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения. Из этого следует, что выработка правильных показаний к оперативным вмешательствам и их безошибочное исполнение может снизить до минимума число неудовлетворительных исходов, улучшив тем самым результаты хирургического лечения больных со спондилолистезом.
В настоящее время не подлежит сомнению, что операциями выбора при спондилолистезе являются декомпримирующе-стабилизирующие операции, направленные на устранение причин, вызывающих неврологическую симптоматику и создание костного блока между позвонками на уровне
смещения. Операции передней декомпрессии нервных структур позвоночного канала наиболее показаны больным с II степенью дегенеративного спондилолистеза. Операции на задних отделах позвоночника по показаниям могут применяться в качестве вспомогательных операций для дополнительной фиксации сегментов после передней декомпрессии и спондилодеза с целью ранней активизации больных в послеоперационном периоде. Наилучшие результаты, полученные при двухэтапных оперативных вмешательствах (репозиция и фиксация транспедикулярными конструкциями с последующим передним межтеловым спондилодезом аутокостью), дают нам основания рекомендовать их к более широкому применению у больных с поясничным спондилолистезом. Заключение.
Основным элементом хирургического лечения спондилолистеза является декомпрессия нервных структур позвоночного канала и стабилизация пораженного сегмента позвоночника. Дифференцированное применение различных методов оперативного лечения спондилолистеза с учетом типа и стадии заболевания позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Митбрейт И.М. Спондилолистез. - М.:1978. - С. 280.
2 Чикунов А.С. Клинико-рентгенологические особенности и хирургическое лечение дегенеративного спондилолистеза: автореф. дисс. ... канд. мед. - Харьков: 1982. - С.20.
3 Klemencsics ZL, Kiss RM. Biomechanics in the pathogenesis of spondylosis and spondylolisthesis. - Orv Hetil, Feb 4. - 2001. - №142(5). -Р. 227-233.
4 Mizuno J, Nakagama H. Threaded fusion cage for lumbar spondylolisthesis. //Neurol Med Chir (Tokyo). - Mar 1998. - № 38(3). - Р. 155160.
В.В.КРЮЧКОВ, Е.М.РАХАДИЛОВ, В.С.КАРАВАЕВ, К.Ш.МЕДЕТБЕКОВ
Алматы цалалъщжедел шугыл квмек кврсету ауруханасы Алматы ДЖБИ-ныц нейрохирургия кафедрасы
БЕЛ ОМЫРТКАЛАРЫНЫН, СПОНДИЛОЛИСТЕЗ1Н ЖЕДЕЛ ЕМДЕУДЩ ЭД1СТ1К
НУСКАЛАРЫ
tywh: Бул жумыстыц ма;саты бел омыртк;аларыныц спондилолистезш жедел емдеудщ оцтайлы эдкш тандау болып табылады. Зерттеу эдiстерi мен материал: бел омырт;аларыныц спондилолистез^мен ауыратын 64 нау;ас бiздiц ба;ылауымызда болды. Сепз нау;аста спондилолистез ею децгейде - Л4-Л5 жэне Л5-81 болды. На;ты спондилолистез (спондилолиз непзшде) 41 нау;аста болды, дегенеративт спондилолистез - 19 нау;аста жэне жара;аттан кейiнгi - 4 нау;аста болды. 64 нау;аск;а жедел емдеудiц мынадай 0дiстерi: 1) ш пердесi сыртынан суйек трансплантантымен адцыцгы денеаралы; тура;тандыргыш операция - 23 нау;аск;а; 2) iш пердей сыртынан алдыцгы декомпримирлейтiн-TYрак;тандыр-Fыш операция -12 нау;аск;а; 3) екi сатылы (алдыцгы-арт;ы) декомпрес-стейтiн-TYрак;тандырFыш операция - 11 нау;аск;а; 4) Арт;ы декомпримир-лейтiн-TYра;тандырFыш операция -18 нау;аск;а орындалды.
Нэтижелерг К0пшiлiк нау;астарда (92%) жекеленген кезецдерде жагымды нетижелер алынды. Канагатсыздандырарльщ нэтижелер саны 8% курады. Барлы; нау;астарда емдеудiц нашар нэтижелерi техникалы; не тактикалы; ;ателштерге байланысты болды.
Корытынды: омырт;а езепндеп жуйке ;урылымдарыныц декомпрес-сиясы жэне за;ымдалган омырт;а сегментiнiц тура;тануы спондилолистездi хирургиялы; емдеудiц негiзгi элементi болып табылады. Аурудыц турпаты мен кезецдерiн ескере отырып, спондилолистездi жедел емдеудiц TYрлi тэсiлдерiн талдап ;олдану хирургиялы; емдеудщ тимдшшн елеулi арттыруга к0мектеседi.
tywh4ï свздер: спондилолистез, спондилолиз.
V.V.KRYUCHKOV, E.M.RAHADILOV, V.S.KARAVAEV, K.SH.MEDETBEKOV
Amaty hospital urgent medicare Almaty University for Physicians' Advanced Training
VARIANTS OF TREATMENT THE LUMBAR VERTEBRA SPONDYLOLISTHESIS
Resume: The purpose of the present work is the choice of an optimum method of operative treatment of lumbar spondylolisthesis. Material and methods of treatment: there were 64 patients with a lumbar spondylolisthesis under our supervision. For eight patients the spondylolisthesis took place at two levels - ^4-^5 and ^5-Sl. The istmic spondylolisthesis (on ground of a spondylolisis) was available for 41 patients, degenerative spondylolisthesis - for 19 patients, and posttraumatic - for 4 patients. The following methods of operating treatment are fulfilled for 64 patients: 1) anterior interbody stability operation by an osteal graft from retroperitoneal approach - 23 patients; 2) anterior decompressiv-stability operation from retroperitoneal approach - 12 patients; 3) Two-stage (anterior-posterior) decompressiv-stability operation - 11 patients; 4) posterior decompressiv-stability operation (transpedicular)- 18 patients.
Results: positive results are received from the majority of patients (92 %) in the remote period. The number of unsatisfactory results has made 8%. The analysis has shown, that at all patients the bad result of treatment was connected either with technical, or to tactical mistakes. Conclusion: Basic element of surgical treatment of spondylolisthesis is decompression of vertebral canal nervous structures and stabilization of the affected segment of a backbone. The differentiated application of various methods of operative spondylolisthesis treatment in view of type and stages of disease allows essentially to raise efficiency of surgical treatment. Keywords: spondylolisthesis, spondylolisis.
УДК 616.231-089.85: 615.471:616.231-7
БД. СУЛЕЙМЕНОВ, F.C. ИБРАЕВ, М.С. МУРАТБЕКОВ, М.А.САТБЕКОВ, Л.С. СЫЗДЫКОВА
К,аз¥МУ-нщ анестезиология жэне реаниматология кафедрасы, Алматы каласы ЖШККА
ТРАХЕОСТОМИЯЛЬЩ ТУТ1КШЕЛЕУ К0РСЕТК1ШШЩ ДИНАМИКАЛЬЩ 0ЗГЕР1СШ САРАПТАУ
Жалпы трахеостомиялык mymiKmi крю аркылы наукастарды арнайы апппарарттыц квмегiмен дем алдыруды узартудыц мацыздылыгы кай тургыдан болсын барынша дэлелдент, практикалык тургыдан кещнен колданыс тапкан урдк екендг белгш. ^w^iуакыттары бул эдiсmi пайдалану тек кана хирургия, нейрохирургия саласында гана емес, терапия саласында жш кездесуде. Бiршама iзденушi галымдардыц ецбектершде бул эдктщ тшмдлг тыныс алу жолдарыныц аскынган жэне ауыр турлерше ушыраган наукастарды емдеуге катысты атап кврсетлген.
Зерттеу нэтижей: Осы айтылган мэселелерд ескере отырып, 6i3 кешнп ею жыл шшдеп, ягни, 2013-2014 жылдардагы анестезиология жэне реанимация
бeлiмшеriнде жасалынган трахеостомияльщ тутш цоюдыц динамикалыц езгерктерше анализ жасауды жен кердш (кесте 1).
Кесте 1- Трахеостомияльщ тутшшелеудщ 2013-2014 жылдардагы жалпы саны мен салальщ децгеш
Саласы 2013 2014
Саны % Саны %
Нейрохирургия 18 48,6 17 31,4
Хирургия 11 29,7 14 25,9
Травматология 3 8,2 8 14,8
Токсикология 4 10,8 9 16,6
Терапия 1 2,7 6 11,3
Барлыгы 37 100 54 100
Жогары кестеде берШп отыргандай, 2013 жылы жасалынган барлыц 37 трахеостомиялыц тутш цоюдыц басым белш (48,6 %) нейрохирургия саласы бойынша ем цабылдаган науцастарга тиест болса, ал одан кешнп орында (29,7%) хирургия, токсикология (10,8%), травматология (8,2%) белiмшелерiне тиест науцастар болды. Ал терапия белiмшеriне царасты науцастарга
цойылган трахеостомиялыц тутшшелеу саны бул жылы бар жогы ею науцаспен шектелген болатын. Ары царайгы сараптау нэтижей 2014 жылы нейрохирургиялыц науцастарга цойылган трахеостомиялыц тутшшелеу саныныц 17 (31,4%) болып, еткен жылмен салыстырганда айтарлыцтай езгеркке ушырамагандыгын керсетп. Хирургиялыц салага цатысты науцастар саны 11-ден 14-ке дейiн артып, 25,9% децгейге ие болды (сурет 1).
