CC BY
53
УДК 616.379-008.64:616.1-071-08:612.015.36 ПАНЬК1В В.1.
Bigg'¡л профлактики ендокринних захворювань Укранського НПЦ ендокринно!xipypriï, трансплантат'Ï ендокринних органiв i тканин МОЗ Укра'/ни, м. Ки'/в
ОСОБЛИВОСТ ЛкУВАННЯ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДiАБЕТ 2-го ТИПУ Ï3 СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНЮТЮ (ОГЛЯД АПЕРАТУРИ)
Резюме. Цукровий дабет i серцева недостатнють часто е супутнми захворюваннями. У результат/ про-веденихдосл'1джень було виявлено, що в па^енлв, як приймали метформiн як монотерапiю (вщношення шанав 0,65 (0,48-0,87)) або разом з iншими препаратами (0,72 (0,59-0,90)), установлений бльш низь-кий рiвень смертности. Наведенi в оглядi результати досл'1джень п'щтверджують ефективнють лiкування супутньоI серцевоI недостатност в па^енлв iз цукровим д1абетом / показують переваги використання метформiнудля зниження р'!вня глюкози в кров/ в дано1 категорПхворих.
a Fl ® Обзор литературы
/Literature Review/
International journal of endocrinology
На сьогодш аксюмою став той факт, що цукровий дiабет (ЦД) не лише серйозне хрошчне захворювання, але й стан, при якому досить високим е ризик виник-нення рiзних супутшх патологш. Насамперед це сто-суеться кардюваскулярних захворювань. Численними дослщженнями шдтверджено часте поеднання двох таких поширених тяжких прогностично несприятли-вих патологш, як ЦД i хрошчна серцева недостатнють. Отриманi докази чггкого двобiчного причинно-наслщ-кового зв'язку мiж ними i вiрогiдне погiршення прогнозу при 1х поеднаннi, зокрема в пащентав з iшемiч-ною етiологiею хрошчно1 серцево'1 недостатностi фе Groote Р. е1 а1., 2004). Незважаючи на рiзноманiтнiсть лiкарських засобiв, що використовуються для лшуван-ня пащенпв iз хронiчною серцевою недостатнютю, слiд враховувати низку особливостей за наявност ЦД у таких хворих. Тому ефективна допомога пащентам iз поеднанням ЦД i серцево'1 недостатносп е доволi складним завданням.
Важливим чинником у розвитку хрошчно1 серцево'1 недостатносп у пацiентiв iз ЦД е стан хрошчно'1 гшер-глшеми, однак ключовим моментом у взаемозв'язку м1ж цими двома патолог1ями е порушення чутливос-т1 до шсулшу, або шсулшорезистентшсть. Сучасна концепцiя припускае також провщну роль хронiчно1 гшерактиваци нейрогормональних систем, насамперед симпатоадреналово! i ренш-анпотензин-альдос-тероново1, як у патогенезi i прогресуваннi серцево1 недостатносп, так i в розвитку судинних ускладнень при ЦД (Шестакова М.В., 2011). У дослщженнях 90-х роыв XX ст. показана необхiднiсть i ефективнiсть су-ворого контролю рiвня глiкемi1 щодо зниження сер-
цево-судинних i дiабетичних ускладнень у пащенпв i3 порушеною толерантнiстю до глюкози i ЦД 2-го типу (DCCT, STOP-NIDDM, UKPDS, DIGAMI, DIGAMI 2, Steno-2). Однак зовсiм небагато проспективних досль джень, у яких би вивчався вплив ЦД i активно! цукро-знижувально! терапи' на переб^ вже наявно'1 серцево'1 недостатностi.
В окремих дослщженнях встановлений взаемо-зв'язок мiж тяжк1стю хронiчноï серцево'1 недостатнос-тi та iнсулiнорезистентнiстю. Тому можна припусти-ти, що iснуе залежнють мiж декомпенсацiею серцево'1 недостатностi i тяжкютю супутнього ЦД. За цих умов активна та ефективна терашя серцево'1 недостатнос-тi може позитивно впливати i на ЦД (Swan J.W. et al., 2009).
Пропорщя хворих на ЦД серед ошб iз застiйною серцевою недостатнiстю в дослщженш CONSENSUS становила 23 %, у дослщженш SOLVD — 25 %, а в до-слщженш V-HeFT II — 20 %. У дослщженш ATLAS хворi на ЦД також становили 20 % вщ ушх обстежених осiб iз застiйною серцевою недостатнютю.
Оскшьки цi досл1дження проводилися на спецiально вiдiбранiй популяци', 1х результати слiд iнтерпретувати з певною обережнiстю. У дослiдженнi NETWORK, спець ально спланованому для оцiнки популяци' хворих iз за-стiйною недостатнютю кровообпу, хворi на ЦД становили 10 %. У той же час у дослщженш RESOLVD кшькють хворих на ЦД досягала 35 % серед ошб iз недостатню-тю кровообiгу. У цьому дослщженш, як i в дослщженш SOLVD, було показано, що ЦД е незалежним предиктором швалщизацп' i смертност як при клшчно явн1й, так i при безсимптомнш застiйнiй серцевш недостатностi.
Фрамшгемське ещдемюлопчне дослщження впер-ше довело збтьшення ризику застiйноï серцево! не-достатност у хворих на ЦД. nopiBMHO з чоловiками i жшками без ЦД у молодих чоловтв i3 ЦД недостат-нють кровообiгу виявлялася в 4 рази частiше, а в жшок i3 ЦД — у 8 разiв частiше.
У популяцшних дослiдженнях серед хворих похи-лого вiку було виявлено, що ЦД е незалежним чинни-ком ризику розвитку недостатностi кровообiгу i що цей ризик зростае при збтьшенш тяжкосп захворювання. Багатофакторний анатз показав, що пiдвищення в кровi вмiсту глiкованого гемоглобiну (HbAlc) збтьшуе ризик розвитку застiйноï серцево!' недостатносп на 15 % (Chae C.U. et al., 1998).
Пацiенти iз серцевою недостатнiстю не включалися в дослщження ефективностi цукрознижувально! тера-mï, тому безпека протидiабетичних засобiв у пащентав iз серцевою недостатнiстю залишаеться не з'ясованою. Плацебо-контрольоване дослiдження при серцевш не-достатностi було невеликим, за участю всього 224 ошб. Ця кiлькiсть клiнiчних випадюв була недостатньою для висновюв з позицш доказово! медицини (Dargie H.J. et al., 2007). Для виршення питання про безпеку за-стосування протидiабетичних препаратiв у пацiентiв iз супутньою серцевою недостатнiстю слiд покладатися на даш клiнiчних спостережень.
Схильнiсть хворих до розвитку недостатност кро-вооб^у, як вважають, пов'язана з частшим розвитком у них iшемiчноï хвороби серця з вираженим знижен-ням резерву коронарного кровотоку внаслщок розвитку дiабетичноï мiкроангiопатiï, зi специфiчним для ЦД ураженням мiокарда i дiастолiчною дисфунцiею, а також iз розвитком дiабетичноï автономно!' кардiальноï дисфункци' (Masoudi FA., Inzucchi S.E., 2007).
Як бачимо, велика частота цих патологш, неза-довiльний прогноз i низька яысть життя визначають актуальшсть питання пiдбору оптимально! терапи'. Нелегким е вибiр ефективних цукрознижувальних препарапв з урахуванням можливостi впливу на пост-правддальну глiкемiю та шсулшорезистентнють, вра-ховуючи !х провiдну патогенетичну роль. Щ препарати не повинш погiршувати перебiг хронiчноï серцево! не-достатностi. З iншого боку, при виборi патогенетично обГрунтованих препаратiв для лшування декомпенсаций необидно враховувати !х вплив на вуглеводний обмiн для уникнення можливого прогресування ЦД.
У деяких клiнiчних дослiдженнях були встановле-нi прогностичнi вiдмiнностi мiж рiзними протидiабе-тичними препаратами при використанш !х у хворих iз супутньою серцевою недостатшстю (D.T. Eurich et al., 2007; D.D. Shah et al., 2006). Однак без наявност гру-пи порiвняння (виключно на дiетотерапiï) неможливо пiдтвердити вiдмiнностi мiж препаратами. У бiльшостi проведених дослщжень не враховувався вплив таких чинниыв, як глiкемiчний контроль, маса тта i данi ла-бораторних дослщжень, прогностичних у планi серцево! недостатность
Тому особливий inrepec становить нещодавне ко-гортне дослдження «випадок — контроль» з викорис-
танням бази даних, сформовано'1 лшарями загально!" практики у Великобританп (MacDonald M.R. et al. Treatment of Type 2 Diabetes and Outcomes in Patients With Heart Failure: A Nested Case-Control Study From the U.K. General Practice Research Database // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 33, № 6. - P. 1213-1218), при-свячене лжуванню ЦД 2-го типу в пащенпв i3 серцевою недостатшстю. Слщ шдкреслити, що зазначена база цих дослщжень надае високояысну шформацш про супутш захворювання i методи терапи i використо-вуеться для вивчення ефективноcтi медикаментозного лшування (Gelfand J.M. et al., 2005).
База даних мютила шформацш про демографiчнi показники пацiентiв, результат обстеження (напри-клад, АТ, 1МТ, лiпiдограма, показники функци нирок), дiагноз i призначенi в амбулаторних умовах препарати. Клшчний дiагноз кожного пащента виставлений i/або пiдтверджений лiкарем i записаний з використанням Оксфордсько! медично! шформацшно! системи класи-фшаци клМчних cтанiв. Для зменшення помилки ви-бiр коду для кожного дiагнозy проводився незалежно двома доcлiдниками, а результати потам ще раз перевь рялися третьою особою.
Крiм того, ця база даних також мютить данi лабо-раторних дослщжень, дiагнози ЦД i серцево'! недостат-ноcтi. Саме цей факт дозволив видтити групу пащен-тав, яю не отримували цyкрознижyвальнi препарати. Метою дослщження було вивчення результапв лшу-вання хворих на ЦД i серцеву недоcтатнicть, впливу цу-крознижувальних препаратiв на ефективнicть терапи.
Автори вибрали дизайн доcлiдження «випадок — контроль» для зниження вiрогiдноcтi похибки i для об-лшу характеристик пацiентiв у динамiцi на rai прийому цукрознижувальних препаратiв.
Пщ спостереженням у зазначеному доcлiдженнi пере-бували пацiенти вiком понад 35 роив iз вперше виявле-ним ЦД 2-го типу i вперше виявленою серцевою недо-cтатнicтю за перюд iз ciчня 1988 року до жовтня 2007 року.
У дослщження не включали пашенпв, яким дiа-гноз був виставлений до 1988 року, пащенпв з ЦД 1-го типу, гестацшним або стеро!'дним ЦД. Пiд спостереженням були лише пащенти, в яких до включення в доcлiдження були клМчш симптоми ЦД i серцево! недостатност щонайменше впродовж одного року. Вщстежувалися вci пацiенти вiд моменту встановлен-ня дiагнозy ЦД або серцево! недостатност до cмертi або до 31 жовтня 2007 року.
Дослщники вибрали випадки з когорти померлих пащентав з ЦД i серцевою недостатшстю i зicтавили !х в сшввщношенш 1 : 1 з контрольною группою пацiентiв, впраховуючи вш (± 5 рокiв), стать, тривалють спосте-реження лiкарями. При цьому враховувалася смерт-нicть вiд ушх причин (а не тiльки вщ серцево! недо-cтатноcтi або шших захворювань серця), оcкiльки вона дозволяла об'ектившше оцiнити безпеку i переваги протидiабетичноl' терапи. У контрольну групу включа-лися пацiенти з ЦД i серцевою недоcтатнicтю, якi були nx^i на момент включення в базу (тобто до моменту формування вибiрки).
Антвддабетичний препарат реестрували, якщо паць ент його вживав принаймнi один раз на день протягом 90 дшв до дати включення в дослщження. Залежно вiд застосування цукрознижувальних препаратав авторами видiлено сiм категорш: вiдсутнiсть застосування цукрознижувально! терапи', монотератя препаратами сульфонiлсечовини, монотерапiя метформiном, мо-нотерапiя тiазолiдиндiонами, монотерапiя iнсулiном, комбшована терапiя iнсулiном i комбiнована цукро-знижувальна терапiя без застосування шсулшу.
Зауважимо, що для оцiнки надшносп спостере-жень дослiдники оцшювали «будь-яке використання» (i як монотерапп', i в комбшаци' з iншими препаратами) цукрознижувальних препаратiв в анал1з1 чутли-востi впродовж 90 дшв до дати шдексування. Серед шших показникiв робилися поправки на тривалють ЦД, серцево! недостатностi iз врахуванням, яка пато-логiя у патента розвинулася ранiше — ЦД чи серцева недостатнють.
Для оцiнки сшввщношення шансiв для семи опи-саних вище категорiй впливу лiкарських засобiв авторами використовувалася умовна логютична регресiя. Данi стосовно фракщ! викиду або ЕКГ були вiдсутнi. Вш аналiзи проводилися з використанням програми SAS верш 9.2 (SAS Institute, Cary, NC).
1з 8404 пацiентiв, якi увiйшли до бази даних, протягом перюду мiж 1988 i 2007 роками були вперше виявлеш ЦД i серцева недостатнють, до основно! i контрольно! групп вибрано по 1633 пашенти. Серед-ня тривалють життя пацiентiв з ЦД i серцевою недо-статнютю становила 2,8 року i не вiдрiзнялася в обох групах. ЦД був вперше дiагностований у 54 % пащенпв основно! групи i в 41 % пащентав контрольно! групи, а середнiй час до встановлення дiагнозу серцево! недо-статност становив 3,9 ± 3,3 i 3,5 ± 2,9 року вщповщ-но. Серцева недостатнiсть була вперше дiагностована у 44 % пащенпв з основно! i у 58 % пащентав контрольно! групи, а середнш час до встановлення дiагнозу ЦД становив 3,1 ± 2,8 i 3,2 ± 2,9 року вiдповiдно. ЦД i серцева недостатнють одночасно були виявлеш у 2 % пащентав основно! i в 1 % пащентав контрольно! групи.
Середнш вш пащентав дослщжувано! вибiрки — 78 рокiв (стандартне вщхилення (СВ) становило 8 роыв), 1738 учасниыв були чоловiчоï стат (53 %), а середнiй час спостереження — 11 роыв (СВ 4 роки). Пашенти з основно! i контрольно! груп були оптимально пщ-браш за вiком, статтю i тривалютю спостереження. Як i очкувалося, у пацiентiв основно! групи (тобто в паць ентiв, яы померли) була значно вища частота супутшх захворювань i порушень в лабораторних показниках порiвняно з патентами контрольно! групи; вони також отримували значно менше рiзних лiкарських препара-тiв, спрямованих на лiкування серцево! недостатностг Артер1альна г1потенз1я, п1двищення р1вня креатиншу в сироватщ кров1, анешя, хронiчнi обструктивш захво-рювання легень, рак, деменщя, цереброваскулярнi за-хворювання та iнфаркт мюкарда (1М) в анамнез! були несприятливими прогностичними чинниками у пащен-тiв i3 ЦД i серцевою недостатшстю, але, з шшого боку,
щдвищене значення 1МТ асощювалося з нижчим ри-зиком летального к1нця.
З метою лГкування серцево-судинно! патологи' 604 (18 %) пашенти отримували шпбггор АПФ або блока-тор рецепторiв ангiотензину (БРА) i Р-блокатор; 271 (12 %) патент з атеросклерозом (тобто з патолопею, що передуе 1М, стенокарди', цереброваскулярним за-хворюванням або захворюванням периферичних су-дин) отримував шпбггор АПФ/БРА, Р-блокатор, ста-тини й астрин. Застосування шпбггорГв АПФ, БРА, Р-блокаторгв, астрину, дигоксину й статишв неза-лежно асоцшвалося зг зниженням ризику смертностг в пацгентгв гз наявнютю супутшх серцево-судинних захворювань i ЦД.
Частина пащенпв Гз ЦД (1306 ошб, або 40 %) не отримували цукрознижувальних препарапв упродовж 90 дшв до дати включення в дослгдження. ЙмовГрно, m пашенти контролювали прояви ЦД за допомогою дГети i модифГкацГ! способу життя. Найпоширешшим способом лГкування ЦД серед пацГентГв основно! i контрольно! груп була монотератя препаратами сульфонгл-сечовини (n = 753, або 23 %), далi йшли комбiнована пероральна терапiя без шсулшу (n = 470, 14 %) i монотератя метформшом (n = 376, 12 %).
При порГвнянш даних патент основно! i контрольно! груп було встановлено, що особи, якг отримували монотератю препаратами сульфонглсечовини, монотератю метформшом або комбшовану терапiю, мали нижчий ризик смертностi. Найнижчий ризик смертност1 виявлений в oci6, як1 отримували монотератю метформiном (ствв1дношення ризикв 0,65 (0,48—0,87)). Цей показник не залежав вГд тривалосп ЦД i серцево! недостатноста i в!д того, яке з цих захворювань виникло в пацiента рашше. Автори не знайшли будь-якого зв'язку мГж застосуванням Гнших протидГа-бетичних препаратав (у тому числГ шсулшу) i смертню-тю вГд ушх причин.
Результати дослГдження M.R. MacDonald et al. про-демонстрували, що застосування метформшу пор1вня-но з шшими цукрознижувальними препаратами i по-вною вiдсутнiстю протищабетично! терапп, пов'язане з нижчим ризиком смертностi навггь iз поправкою на iншi потенцшш прогностичнi чинники, включаючи контроль глжеми', функцл нирок, 1МТ i АТ. Слгд пгд-креслити, що m данГ узгоджуються з результатами по-переднГх дослГджень, в яких встановлене зниження ризику смертносп у пашеиив Гз серцевою недостат-нГстю на тлГ прийому метформГну порГвняно з шшими цукрознижувальними препаратами (Eurich D.T. et al., 2007; Shah D.D. et al., 2010).
Завдяки наявносп групи пащенпв Гз серцевою не-достатнГстю i ЦД, яка не отримувала протидГабетичних препаратГв, в описаному дослгдженш на основГ дока-зово! медицини встановлено, що переваги метформшу пор1вняно з шшими протидiабетичними засобами по-лягають у зниженш ризику смертносп, а не в тому, що iншi препарати мають бтьше побiчних ефект1в. Завдяки можливосл оцГнки вГдстрочених ефектГв препарату в рГзних дослГдженнях можна стверджувати, що при-
значення метформшу пацieнтам i3 ЦД i серцевою не-достатнiстю в амбулаторнш практицi цiлком безпечне.
Метформш пiдвищуe чутливiсть до iнсулiну, що розглядаеться як дуже важливий факт, осильки ре-зистентнiсть до шсулшу належить до несприятливих прогностичних чинниыв у пацieнтiв i3 серцевою недо-статнiстю i асоцiюeться з прогресуванням симптомiв цього захворювання (Saccà L. et al., 2009). На сьогодш зниження резистентност до iнсулiну е потенцшною метою терапй' у пащентав iз серцевою недостатнiстю (Witteles R.M. et al., 2008). Однак для остаточного ви-сновку, чи призодять iнсулiносенсибiлiзуючi препара-ти (такi як метформш) до зниження захворюваност i смертност у пацieнтiв iз серцевою недостатнютю i ре-зистентнiстю до шсулшу (з наявнютю або вщсутнютю супутнього ЦД), необхiднi подальшi рандомiзованi до-слiдження.
У багатьох дослщженнях не встановлено значущо-го зв'язку мiж початковим або подальшим показником HbAlc i рiвнем смертностi у пацieнтiв (Gerstein H.C. et al., 2008; Eshaghian S. et al., 2006). У той же час питан-ня про оптимальш точки прикладання препаратiв, що регулюють метаболiзм глюкози в пацieнтiв iз ЦД 2-го типу ф супутньою серцевою недостатнютю i без не!'), залишаeться суперечливим (Montori V.M. et al., 2009).
На сьогодш не викликаe сумшву можливiсть зниження ризику смертност у пацieнтiв з ЦД i серце-
Панькив В.И.
Отдел профилактики эндокринных заболеваний Украинского НПЦ эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Резюме. Сахарный диабет и сердечная недостаточность часто являются сопутствующими заболеваниями. В результате проведенных исследований было выявлено, что у пациентов, принимавших метформин в качестве монотерапии (отношение шансов 0,65 (0,48—0,87)) или вместе с другими препаратами (0,72 (0,59—0,90)), установлен более низкий уровень смертности. Приведенные в обзоре результаты исследований подтверждают эффективность лечения сопутствующей сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом и показывают преимущества использования метформина для снижения уровня глюкозы в крови у данной категории больных.
вою недостатнютю на тлГ прийому iHri6rropiB АПФ i ß-блокаторiв, що пгдтверджуе доведену ефективнють цих препарапв при застосуванш в рутиннш кшшчнш практищ (Shekelle P.G. et al., 2003). Однак не лише в Украш, але й у Великобританй' лише 18 % пащентав отримували шпбггор АПФ/БРА i ß-блокатор i тгльки 12 % пащентав, ят страждають вгд серцево! недостатнос-та, ЦД i атеросклерозу, отримували шпбггор АПФ/БРА, ß-блокатор, статини й асшрин. Недостатне викорис-тання методiв лiкування з доведеною ефективнютю в пацiентiв i3 ЦД е провгдною темою дослiджень у прак-тичнш охорош здоров'я (Панькив В.И. и соавт., 2012; Bolen S. et al., 2007).
Слгд також пгдкреслити позитивний вплив метформшу на показники лшгдного обмшу, що перевершуе аналопчш ефекти шших цукрознижувальних препара-тав. Пашенти з серцевою недостатнютю на rai лщуван-ня метформшом мають кращГ результати порГвняно з пашентами, яы отримують шшГ протидГабетичш пре-парати.
Результати дослджень щдтверджують, що пащ-енти, як1 приймають метформ1н, мають нижчий ризик смертност1 пор1вняно з патентами з ЦД без жодного протищабетичного л1кування. Ця перевага не зале-жить в1д контролю р1вня ткемп, 1МТ та шших прогностичних чинникв.
Отримано 26.01.14 D
Pankiv V.I.
Department of Endocrine Disorders Prevention of Ukrainian Scientific and Practical Centre for Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of Ministry of Healthcare of Ukraine, Kyiv, Ukraine
FEATURES OF TREATMENT OF PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2 WITH HEART FAILURE (LITERATURE REVIEW)
Summary. Diabetes mellitus and heart failure are often comorbid conditions. The studies found that patients taking metformin as monotherapy (odds ratio 0.65 (0.48—0.87)) or in conjunction with other drugs (0.72 (0.59—0.90)), mortality rate is lower. Research results given in the survey confirm the efficacy of treatment for concomitant heart failure in patients with diabetes mellitus and show the benefits of using metformin to lower blood glucose levels in these patients.
