CC BY
871
особенности лечения аномалий и деформаций зубочелюстной системы в сформированном прикусе
Наумович Семен Антонович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета
Naumovich S.A. Belarusian State Medical University, Minsk Features of treatment of anomalies and deformities of dentofacial system in formed bite
Резюме. Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых имеет свои особенности, которые обусловлены следующими факторами: 1) ортодонтическое лечение проводится в период законченного формирования лицевого скелета; 2) костная ткань в этом возрасте менее податлива и труднее перестраивается в процессе ортодонтического лечения; 3) зубочелюстные деформации усугубляются дефектами и вторичной деформацией зубных рядов; 4) ортодонтическое лечение более продолжительное, чем у детей; 5) после ортодонтического лечения аномалий часто наступают рецидивы; 6) взрослые пациенты труднее привыкают к ортодонтическим аппаратам; 7) не все виды зубочелюстных аномалий у взрослых поддаются чисто ортодонтическому лечению; 8) иногда лечение может проводиться на фоне поражённого периодонта. Указанные факторы побудили разрабатывать и использовать комплексные методы лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых. Ключевые слова: зубочелюстные аномалии и деформации, ортодонтическое лечение, сформированный прикус.
Современная стоматология. — 2014. — №2. — С. 6-12.
Summary. The treatment of dentofacial anomalies and deformities in adults has some features, which are due to the following factors: 1) orthodontic treatment is carried out in the period of complete formation of the facial skeleton; 2) bone tissue in this period dose not flexible and rebuilt during orthodontic treatment hard; 3) dentofacial deformities increase wtth defects and secondary deformities of denture; 4) orthodontic treatment of adult is longer, then in youth; 5) recurrence is often after orthodontic treatment of anomalies; 6) adults harder adapt to orthodontics device; 7) not all types of dentofacil anomalies can be treated only wtth orthodontic treatment; 8) sometime treatment is lead against the background of the affected periodont. Indicated factors prompted the development and apply complex methods of treatment of dentofacial anomalies and deformities in adults. Keywords: dentofacial anomalies and deformities, orthodontic treatment, formed bite.
Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N2. — P. 6-12.
Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе является одной из актуальных проблем в ортопедической стоматологии. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота аномалий в сформированном прикусе составляет 35-40%, а деформаций до 65%. Они сопровождаются тяжелыми морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями.
Несмотря на успехи, достигнутые в разработке эффективных методов лечения аномалий и деформаций зу-бочелюстной системы в сформированном прикусе, многие вопросы остаются нерешенными. У взрослых пациентов сформирован челюстно-лицевой скелет, образованы стойкие артикуляционные соотношения между зубными рядами и снижены пластические возможности костной ткани.
При утрате зубов в зубочелюстной системе происходят изменения. Зубы, лишённые антагонистов, и окружающая их кость постепенно перемещаются в направлении отсутствующих антагонистов противоположной челюсти.
Если деформацию не предупредить своевременным зубным протезированием, смещение зубов становится на-
столько выраженным, что возникают морфологические и функциональные нарушения. Сместившиеся зубы создают блокирующие условия для свободных движений нижней челюсти, причем чем больше степень смещения, тем тяжелее блокирующие условия. Вследствие этого может возникнуть травматическая артикуляция периодонта смещённых и ограничивающих дефект зубов, приводящих к его заболеваниям, происходят изменения в височно-нижнечелюстных суставах вплоть до появления артрозов. Кроме этого, зубы, лишённые антагонистов, могут смещаться до такой степени, что они доходят до слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной челюсти. Всё это ограничивает зубное протезирование и приводит к невозможности его исполнения без предварительной подготовки по нормализации окклюзионной кривой зубных рядов.
Впервые перемещения и выдвижения зубов отмечал ещё Аристотель.
В 1880 г. В.О. Попов в опытах на морских свинках показал и описал вертикальные перемещения зубов и деформации челюстей, связанные с удалением зубов.
В 1907 г. Г. Годон представил свою теорию артикуляционного равновесия.
Она основана на целостности зубной системы, которая существует стабильно только при сохранённой непрерывности зубных рядов, а при её нарушении зубы смещаются в сторону наименьшего сопротивления. В зарубежной литературе такие деформации характеризуются как «феномен Годона», в отечественной -феномен Попова-Годона.
В.А. Пономарёва выделяет две формы вертикального перемещения зубов. При первой форме наблюдается выдвижение зуба и «вакантная» гипертрофия костной ткани альвеолярного отростка челюсти. При второй форме выдвижение зуба происходит с обнажением цемента корня. Клиника и диагностика зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе Клиника зубоальвеолярных деформаций зависит от целого ряда факторов: времени, прошедшего с момента утраты зубов; возраста больного; величины и топографии дефекта; степени смещения зуба(ов); наличия стираемости антагонирующих зубов; состояния тканей периодонта и организма в целом.
Классификация деформаций зубных рядов (Е.И. Гаврилов, 1966) построена по морфологическому принципу и включает в себя 6 групп:
1. Зубные ряды, деформация которых произошла за счет вертикального зубо-альвеолярного удлинения верхних зубов (одностороннего и двустороннего).
2. Зубные ряды, деформация которых произошла за счет вертикального зубо-альвеолярного удлинения нижних зубов (одностороннего и двустороннего).
3. Зубные ряды с деформациями за счет взаимного вертикального зубоальвеоляр-ного удлинения.
4. Зубные ряды с саггитальным (медиальным или дистальным) смещением зубов верхней или нижней челюсти (односторонним или двусторонним).
5. Зубные ряды с язычным, нёбным или щечным смещением зубов.
6. Зубные ряды, деформация которых возникла за счет комбинированного смещения зубов.
Главным патогенетическим механизмом, лежащим в основе деформаций, вызванных вертикальным перемещением зубов, является зубоальвеолярное удлинение. Морфологической основой данного перемещения является гипертрофия альвеолярной кости. Различают две формы зубоальвеолярного удлинения (В.А. Пономарева), отличающиеся друг от друга определенными морфологическими и клиническими характеристиками:
- перемещение зубов вместе с гипертрофированным альвеолярным отростком. Периодонт зубов клинически остается без видимых изменений, соотношение клинической коронки и корня находится в нормальных отношениях.
- перемещение зубов вместе с гипертрофированным альвеолярным отростком на фоне дистрофии периодонта в виде удлинения клинической коронки, обнажения шеек, гиперестезии, патологической подвижности и даже перемещения их.
Перемещение зубов в сагиттальной плоскости может происходить в двух направлениях:
1. Медиальном - движение к средней линии зубного ряда;
2. Дистальном - движение зубов назад.
Медиальное или дистальное смещение
зубов может комбинироваться с поворотом их вокруг своей оси, наклоном в язычную (нёбную) сторону. Выделяют две формы медиального перемещения зубов: 1) корпусное - зуб смещается всем корпусом, сохраняя вертикальное положение; 2) перемещение с наклоном - зуб смещается с наклоном, поскольку движение коронки опережает корни и зуб становится под углом в горизонтальной плоскости.
Вторичные деформации зубных рядов могут развиваться на фоне аномалий зубо-
челюстной системы. Происходит суммирование симптомов, свойственных аномалиям, частичной потере зубов и деформации.
Частым осложнением вторичных деформаций является дистальное перемещение нижней челюсти в результате потери боковых зубов и возникновения необычных окклюзионных контактов: углубление перекрытия при стирании нёбных бугорков; зубоальвеолярное удлинение резцов и клыков; потеря боковых зубов при глубоком резцовом перекрытии; язычный наклон передних нижних зубов и премоляров.
Известно много классификаций зубо-челюстных аномалий (Ф. Кнайзель, 1836; Э. Энгль, 1889; Н. Штерифельд, 1902; П. Симон, 1919; Н.И. Агапов, 1928; А. Канторович, 1932; Ф. Андрезен, 1936; А.Я. Катц, 1959; П. Коркгауз, 1939; А.И. Бетельман, 1956; Д.А. Калвелис, 1957; В.Ю. Курлянд-ский, 1957; А. Шварц, 1957; Л.В. Ильина-Маркосян, 1967; Х.А. Каламкаров, 1972; Н.Г. Аболмасов, 1982; Е.И. Гаврилов, 1986 и др.; Ф.Я. Хорошилкина, 1987; Ю.М. Малыгин, 1990). Однако некоторые уже не соответствует современным данным о структурных изменениях органов и тканей челюстно-лицевой области при аномалиях, другие недостаточно полны, третьи имеют существенные отличия от принятой в нашей стране классификации ВОЗ (1975). В связи с этим совместно с ортодонтами, ортопедами и челюстно-лицевыми хирургами был разработан вариант классификации аномалий зубочелюстной системы. В ее основу положена схема, предложенная экспертами ВОЗ. К тому же, нами заимствованы отдельные значимые детали из классификаций Д.А. Калвелиса, Х.А. Ка-ламкарова, Е.И. Гаврилова, Н.Г. Аболма-сова, Свинсона.
Классификация аномалий зубочелюстной системы
I. Аномалии величины челюстей
II. Аномалии положения челюстей в лицевом черепе
III. Аномалии соотношения зубных дуг
IV Аномалии формы и величины зубных
дуг
V. Аномалии отдельных зубов
I. Макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная), микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная), асимметрия.
II. Прогнатия (верхняя, нижняя), ретрог-натия (верхняя, нижняя), асимметрия (ла-терогения).
III. Аномалии соотношения зубных дуг: дистальный прикус, мезиальный прикус, чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, вертикальное), глубокий прикус, открытый прикус (передний, боковой),
перекрестный прикус (односторонний - двух типов, двухсторонний - двух типов).
IV а) аномалии формы: суженная зубная дуга (симметричная или и-образная, V-образная, О-образная, седловидная, асимметричная); уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная дуга.
V. Нарушения числа зубов (адентия, гиподентия, гипердентия):
- аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиповидные зубы);
- нарушения формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина, трещины эмали);
- нарушения прорезывания зубов (рете-нированные зубы, сроки, парность, последовательность, сохранившиеся временные зубы);
- дистопия или наклоны отдельных зубов: вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое положение, диастема, тремы, транспозиция, тортоано-малия, тесное положение.
Приведенная классификация учитывает все основные нарушения в строении зубочелюстной системы и клинико-мор-фологические изменения, и по сути своей является патогенетической.
устранение окклюзионных нарушений
при деформациях зубных рядов
Устранение окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов является важной частью специальной подготовки полости рта к протезированию и преследует профилактические и лечебные цели.
Лечебные цели:
1. Нормализация окклюзионных отношений.
2. Устранение блокады движений нижней челюсти.
3. Устранение функциональной перегрузки периодонта зубов.
4. Нормализация функции височно-ниж-нечелюстного сустава.
5. Создание условий для изготовления рациональной конструкции протеза.
Профилактика заключается в предупреждении: 1) функциональной перегрузки периодонта зубов; 2) нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава; 3) нарушения функции жевательных мышц.
методы нормализации окклюзионных взаимоотношений зубных рядов:
1. Устранение окклюзионных нарушений путем сошлифовывания бугров зубов (В.Н. Ралло).
Метод показан при неглубоких деформациях. При зубоальвеолярном удлинении зубы, потерявшие антагонистов, имеют хорошо сохранившиеся бугры, сошли-фовывание которых преследует следую-
щие цели: устранение блокады боковых движений нижней челюсти; устранение травматогенной окклюзии, возникшей вследствие большого внешнего рычага.
2. Устранение окклюзионных нарушений путем укорочения зубов.
Метод показан при более глубоких деформациях, вызванных зубоальвеолярным удлинением, когда сошлифовывания лишь бугров недостаточно. Данный метод требует предварительной специальной подготовки - депульпирования зубов, требующих укорочения, с последующим покрытием их искусственными коронками. Величина укорочения зубов определяется на диагностических моделях, загипсованных в артикулятор.
3. Устранение окклюзионных нарушений путем изменения межальвеолярной высоты.
Показанием к повышению межальвеолярной высоты при устранении окклюзионных нарушений, вызванных деформациями зубных рядов, являются неглубокие деформации с понижением межальвеолярного расстояния и уменьшенной высотой нижней трети лица (генерализованная или локализованная патологическая стирае-мость различной этиологии). Изменение межальвеолярного расстояния в подобных клинических условиях устраняет окклю-зионные нарушения, позволяет провести рациональное протезирование, улучшает внешний вид пациента, предупреждает или устраняет дисфункцию вНчС.Ме-тод повышения межальвеолярной высоты очень часто является комбинированным и сочетается с сошлифовыванием бугров, укорочением зубов.
4. Наложение специальных протезов, вызывающих перестройку альвеолярного отростка (ортодонтический метод).
Ортодонтический метод основан на создании повышенной функциональной нагрузки в периодонте сместившихся зубов и окружающей их кости, что приводит к перестройке костной ткани альвеолярного отростка смещенных зубов в обратном направлении. Показан при первой форме зубоальвеолярного удлинения, когда зубы не поражены кариесом и имеют здоровый периодонт. Противопоказания: заболевания периодонта, патологическая подвижность, разрушение коронок зубов кариесом, вторая форма зубоальвеолярного удлинения, пожилой возраст.
Метод устранения деформации заключается в наложении съемного или несъемного протеза с разобщением смыкания оставшихся антагонирующих зубов на 1-2 мм. Показатель успешного лечения - исчезновение разобщения между естественными антагонистами.
5. Наложение специальных протезов, вызывающих перестройку альвеолярного отростка с предварительной компакт-остеотомией (аппаратурно-хирургический метод).
Для ослабления механической прочности костной ткани, сокращения сроков и облегчения ортодонтического лечения применяется компактостеотомия в сочетании с аппаратурным лечением.
Хирургические (инвазивные) вмешательства рассматриваются как составная часть комплексного лечения, они являются лишь подготовительным (предварительным) этапом для последующего аппаратурного лечения, которое является основным.
Известны три основных метода компакт-остеотомии: 1) линейная, или ленточная (Е.И. Гаврилов); 2) решетчатая (А.Т. Титова, А.В. Козел); 3) комбинированная (Е.И. Гав-рилов, В.Н. Ралло).
Недостатки хирургического метода подготовки костной ткани к аппаратурному лечению:
- травматичность, сопровождается глубокими изменениями метаболических и трофических процессов;
- возможность послеоперационных осложнений;
- при операции на верхней челюсти может произойти нарушение целостности кости передней или боковой стенки верхнечелюстной пазухи;
- возможность вскрытия дна носовой полости;
- возможность термического ожога кости;
- возможность повреждения верхушек корней;
- возможность перехода асептического воспаления в гнойное;
- противопоказания со стороны общего состояния организма.
Операция компактостеотомии может быть проведена с помощью высокоэнергетического лазера (С.А. Наумович). Этот метод обладает рядом преимуществ по сравнению с механическим (атравматич-ность, не требует отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, практически полное отсутствие воспалительного процесса).
Таким образом, применение метода компактостеотомии ослабляет костную ткань и увеличивает ее пластичность, что значительно сокращает сроки ортодонти-ческого лечения.
Для ослабления механической прочности костной ткани и увеличения ее пластичности применяются также физические методы и лекарственные средства, которые влияют на минеральную насыщенность и прочность кости (неинвазивные методы):
очаговый дозированный вакуум; применение магнитного поля; электрическое поле УВЧ; гелий-неоновый лазер; вибрационное воздействие; высоко- и низкочастотный ультразвук; лекарственные вещества: три-лон Б, хлористый литий, уксуснокислый натрий; сочетание физических факторов и лекарственных веществ (магнитофорез трилона Б, индуктотермоэлектрофорез трилона Б, ультрафонофорез хлористого лития и др.).
6. Удаление зубов или зубов и альвеолярного отростка (хирургический метод).
Хирургический метод устранения нарушений окклюзии при деформациях зубных рядов используется как крайнее средство, если другие ранее описанные методы оказались неэффективными или имеются противопоказания к их применению в связи с состоянием периодонта зубов или с общим состоянием организма. В основе метода лежит удаление зубов, иногда с резекцией альвеолярного отростка. Показания к удалению зубов как способу устранения окклюзионных нарушений:
1) патологическая подвижность зубов при системных заболеваниях периодонта (при второй форме зубоальвеолярного удлинения), околоверхушечных хронических очагах воспаления периодонта (гранулемы, кисты и др.);
2) удлинение клинической коронки с обнажением корней;
3) разрушение коронки зуба при невозможности ее восстановления;
4) тяжелые формы зубоальвеолярного удлинения, не доступные ортодонтиче-скому воздействию (в тех случаях, когда укорочение зуба для создания протезного пространства приведет к полному стачиванию коронки);
5) резкий медиальный наклон зуба в сторону дефекта, при котором невозможно протезирование;
6) хронические заболевания сердечнососудистой системы, заболевания нервной системы, не позволяющие длительно применять ортодонтическое лечение;
7) преклонный возраст пациента.
В случаях резкой гипертрофии альвеолярного отростка (при второй форме зубоальвеолярного удлинения) применяют не только удаление зуба(ов), но и частичную резекцию альвеолярного отростка.
7. Протезирование.
Устранение окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов путем протезирования чаще всего проводится при медиальном наклоне моляра в полость дефекта (при отсутствии блокирующих движений нижней челюсти) и при неправильно сросшихся отломках челюстей.
Цели протезирования при медиальном наклоне моляра: предотвращение дальнейшего медиального наклона моляра; направление жевательного давления по продольной оси опорных зубов; создание нормальных окклюзионных контактов между молярами верхней и нижней челюстей.
Применяются несъемные и съемные протезы: мостовидный протез при небольшом дефекте зубного ряда; протезы, у которых дистальная опора соединяется с наклонившимся зубом своеобразным сочленением в виде комбинированного кламмера, кольца, вкладки, телескопического или замкового крепления (разборный мостовидный протез); малый седловидный протез; цельнолитой бюгельный протез (при необходимости шинирующий). 8. Комбинированное лечение. Особенности лечения зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет особенности, обусловленные следующими факторами: 1) орто-донтическое лечение проводится в период законченного формирования лицевого скелета; 2) костная ткань в этом возрасте менее податлива и труднее перестраивается в процессе ортодонтического лечения; 3) зубочелюстные деформации усугубляются дефектами и вторичной деформацией зубных рядов; 4) ортодонтическое лечение более продолжительное, чем у детей; 5) после ортодонтического лечения аномалий часто наступают рецидивы; 6) взрослые пациенты труднее привыкают к ортодонтическим аппаратам; 7) не все виды зубочелюстных аномалий у взрослых поддаются чисто ортодонтическому лечению; 8) иногда лечение может проводиться на фоне поражённого периодонта.
Указанные факторы побудили разрабатывать и использовать комплексные методы лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых.
Сочетанное хирургическое и ортодонтическое лечение Все хирургические вмешательства делятся на две группы. Первая - операции, при которых зубочелюстные аномалии и деформации исправляются одномоментно. Вторая - операции подготовительного характера, обеспечивающие успех последующему ортодонтическому лечению.
По мнению В.А. Козлова, одномоментное перемещение больших участков челюсти вместе с зубами менее физиологично, чем постепенное ортодонтическое исправление. Кроме того, в таких случаях под влиянием мышечной тяги и давления мягких тканей может наступить рецидив.
Поэтому чаще для лечения зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе применяют вспомогательные операции, которые должны рассматриваться как составная часть комплексного лечения. Они являются лишь подготовительным этапом для последующего аппаратного лечения.
В 1896 г. Talbot (цит. по А.Т. Титовой) первым уменьшил прочность костной ткани перед ортодонтическим лечением.
A. Катц указывал, что тонкая небная стенка альвеолы может легко поддаться воздействию ортодонтических аппаратов и предлагал не иссекать нёбную стенку, а удалять лишь межзубную перегородку с нёбной стороны.
По мнению Н. Ко1е, основное сопротивление действию ортодонтических аппаратов оказывает кортикальная пластинка челюсти. Поэтому он предлагал делать насечки только кортикальной пластинки между зубами с вестибулярной и небной поверхностей челюсти фиссурным бором, которые впоследствии соединялись долотом. Смысл перфорации альвеолярного отростка челюстей, по мнению вышеназванных авторов, заключается в ослаблении плотности костной ткани после заживления операционной раны.
Принципиально новое объяснение роли вспомогательных хирургических вмешательств на костной ткани дал А.А. Лимберг. Он указывает, что при удалении компактного слоя кости не только ослабляется ее прочность, но и возникает биологическая реакция костной ткани на повреждение, что имеет еще большее значение. Известно, что сразу после перелома кости развивается асептическое воспаление и стимулируются регенеративные процессы в костной ткани. Развитие новой кости в месте ее повреждения сопровождается рассасыванием поврежденных участков костной ткани и ее деминерализацией. Следствием этого является процесс размягчения кости. Этот период А.А. Лимберг рекомендовал использовать для проведения ортодонтического лечения.
Г.Ф. Карпенко на основании экспериментальных данных пришла к выводу, что минеральные компоненты служат шиной для скрепления коллагеновой молекулы и предохраняют ее от механического воздействия. Эти данные подтверждают ранее высказанное Л.С. Черкасовой мнение о том, что декальцинированная ткань легче резорбирует, чем недекальцинированная.
B.Н. Ралло при лечении зубочелюстных деформаций, основываясь на данных морфологических и клинических исследований, предложил на верхней челюсти с вестибу-
лярной стороны проводить ленточную кор-тикотомию, а с нёбной сочетать ленточную и решётчатую. На нижней челюсти автор рекомендовал применять комбинированную кортикотомию.
По данным В.П. Неспрядько, А.Т. Титовой и В.Н. Ралло, распространенность регенеративных процессов находится в прямой зависимости от площади перфорации костной ткани.
Таким образом, морфологические изменения в тканях периодонта после компакт-остеотомии указывают на более высокие пластичные возможности костной ткани при внешнем воздействии на нее. Предложены различные методы перфорирования костной ткани: операция «декортикации», решётчатая компактостеотомия, линейная компактостеотомия и др.
Но, несмотря на положительные отзывы о хирургическом методе как значительно сокращающем сроки лечения зубочелюст-ных аномалий, он имеет ряд существенных недостатков.
Операция должна проводиться в условиях стационара высококвалифицированными хирургами. Метод травматичен, поскольку нарушается целостность тканей, сопровождается глубокими изменениями метаболических и трофических процессов, что может отрицательно влиять на рост челюстей; не исключена возможность возникновения послеоперационных осложнений и рецидивов аномалий.
В.А. Козлов считает, что при операциях на верхней челюсти может произойти нарушение целостности кости передней или боковой стенок верхнечелюстной пазухи, возможно вскрытие дна носовой полости, может наступить термический ожог кости; могут повреждаться верхушки корней, асептическое воспаление может перейти в гнойное.
Некоторым пациентам с общесоматическими заболеваниями оперативное лечение бывает противопоказано по состоянию здоровья, а некоторые пациенты сами отказываются от операции, узнав о тяжести предстоящего оперативного вмешательства.
В связи с вышеизложенным постоянно идет поиск менее травматичных методов оптимизации активного и ретенционного периодов ортодонтического лечения.
Ортопедо-хирургическое лечение
Комплексный ортопедо-хирургический метод позволяет сократить в 3 раза сроки активного ортодонтического лечения и уменьшить количество рецидивов при лечении аномалий и деформаций зубо-челюстной системы в сформированном прикусе.
На основании экспериментальных и клинических исследований нами сделан вывод о целесообразности применения комплексного ортопедо-хирургического метода лечения пациентов с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы в сформированном прикусе и использования в ретенционном периоде с целью стимуляции процессов регенерации костной ткани, комбинированного излучения гелий-неонового (ГНЛ) и гелий-кадмиевого (ГКЛ) лазеров. Применение лазеротерапии в ретенционном периоде позволяет сократить сроки лечения в 2,5 раза и значительно уменьшить количество рецидивов.
План комплексного лечения взрослых пациентов с этой патологией должен включать:
1. Препротетическое создание условий для более быстрой перестройки костной ткани и предупреждения рецидивов;
2. Проведение аппаратурного ортодон-тического лечения;
3. Оптимизацию условий оппозиции костной ткани в ретенционном периоде;
4. Протетические мероприятия по показаниям.
Препротетические мероприятия заключаются в проведении решётчатой компакт-остеотомии по А.Т. Титовой. Оперативное вмешательство в области всей челюсти выполняется под общим обезболиванием, а в пределах зубного ряда под нейролептаналгезией в сочетании с местной. На 7-14-е сутки после операции накладывается ортодонтиче-ский аппарат и проводится аппаратное лечение. Оптимизация условий остео-генеза в ретенционном периоде проводится с применением лазеротерапии. Для получения устойчивых результатов ортодонтического лечения перестройку костной ткани необходимо завершать при благоприятных условиях.
Протетические мероприятия. После проведения ортодонтического лечения нередко приходится прибегать к зубному протезированию для создания хороших окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами, способствующих сохранению достигнутых результатов комплексного лечения. При этом в зависимости от величины и топографии дефекта применяют как несъемные, так и съемные конструкции протезов.
Таким образом, ортопедо-хирургиче-ское лечение зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе должно включать комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности его активного и ретенционного периодов.
Физические методы и лекарственные средства для воздействия на остеогенез и минеральную насыщенность костной ткани в предактивном периоде ортодонтического лечения
В последнее время значительно расширился объем исследований, направленных на изучение влияния воздействия различных физических факторов и лекарственных веществ на костную ткань с целью ее деминерализации и ослабления прочности.
Разработаны различные физические методы сокращения активного периода ортодонтического лечения. Они направлены преимущественно на повышение пластичности костной ткани и снижение ее механической прочности путем воздействия на компактную пластинку и губчатое вещество кости.
Экспериментальные исследования И.Н. Аль-Хаири свидетельствуют о том, что можно значительно сократить показания к оперативным вмешательствам при комплексном лечении зубочелюстных аномалий у детей, используя очаговый дозированный вакуум по В.И. Кулаженко. Автор установил, что после воздействия очаговым дозированным вакуумом на периодонт в области перемещаемых зубов в его тканях происходит избирательное повреждение капилляров и тканевых структур, при этом клетки высвобождают биологически активные вещества, усиливаются ферментные процессы, способствующие направленной перестройке костных структур.
Л.В. Сорокина в эксперименте, выполненном на 94 белых крысах, выявила, что изменения в тканях после вакуумного воздействия и хирургического вмешательства во многом идентичны. Это послужило предпосылкой для применения очагового дозированного вакуумного воздействия с целью стимуляции перестройки костной ткани под влиянием ортодонтической аппаратуры и сокращения сроков лечения детей.
Комплексное лечение зубочелюстных деформаций заключалось в том, что до применения аппаратурного воздействия и в процессе лечения детям проводили вакуумное воздействие на десну в области корней перемещаемых зубов один раз в течение 4-6 дней. Продолжительность применения очагового дозированного вакуума определялась появлением сливных экстравазатов. Курс вакуумной стимуляции во время лечения ортодонтическими аппаратами состоял из 4-6 процедур и зависел от выраженности аномалий. После двухнедельного перерыва начинали следующий курс лечения. Вакуумное воздействие проводили в течение всего периода лечения.
Средние сроки лечения пациентов с нёбным смещением четырёх верхних резцов сокращены на 66 дней.
По мнению Л.М. Гвоздевой и Е.Ю. Си-мановской, воздействие только очагового дозированного вакуума малоэффективно, поскольку основные изменения он вызывает в мягких тканях, а опосредованное действие на костную ткань не оказывает влияния на структуру компактной пластинки и не снижает её плотность.
С.И. Криштаб с соавторами изучали влияние очагового дозированного вакуума на продолжительность ортодонтическо-го лечения пациентов с прогенией. До фиксации ортодонтического аппарата пациентам проводили 2-3 процедуры вакуумной стимуляции, в результате чего ткани периодонта ещё до воздействия аппаратов были подготовлены к активной регенерации. Курс вакуумной стимуляции зависел от степени тяжести прогении и состоял из 4-5 процедур с интервалами в 3-5 дней. Для установления равновесия между процессами повреждения и ответной реакцией восстановления курсы вакуумной терапии осуществляли через двухнедельный перерыв. Продолжительность лечения пациентов с применением очагового дозированного вакуума сократилась в среднем на 4-7 мес. по сравнению с лечением обычным способом, т.е. с применением только ор-тодонтического аппарата.
Кроме этого, С.И. Криштаб с соавт. разработали также методику вибрационного воздействия при лечении аномалий положения отдельных зубов. Сущность его заключается в том, что колебания высокого и низкого давлений, возникающие в пери-одонтальной щели и прилегающей ткани при действии вибратора, создают эффект насоса, всасывающего кровь и тканевую жидкость в данную зону, а затем извлекающего их из этой зоны в ходе каждого цикла. Частота механических колебаний равнялась 100 1ц. В результате интенсивность тканевого обмена возрастает, что ведет к активизации процессов резорбции и костеобразования. Волокна периодонта расслабляются, вследствие чего облегчается перемещение зуба. На перемещаемый зуб оказывали вибрационное воздействие, а затем активировали ортодонтический аппарат. Вибрационное воздействие повторяли через 2-3 дня, после трех процедур делали перерыв на 7-10 дней. Амплитуду, продолжительность вибрации и количество процедур определяли с учетом групповой принадлежности зуба и возраста пациента. Полученные результаты свидетельствуют, что вибрационное воздействие сокращает сроки перемещения зубов в 1,5-2 раза.
А.Н. Чумаков с соавторами с целью сокращения продолжительности активного периода ортодонтического лечения применили высокочастотный ультразвук. В эксперименте и клинике использовали ультразвук, генерируемый аппаратом «Ультразвук Т-5», в импульсном режиме, длительность импульса 10 мс, интенсивность 0,4 Вт/см2, на курс 10 процедур по 10 мин ежедневно. Ускорение перемещения зубов под воздействием ультразвука авторы связывают с возникновением локального остеопороза, носящего обратимый характер, повышением пластичности кости и с вероятным селективным влиянием данного метода на ткани периодонта, находящегося в состоянии хронической микротравмы, вызываемой ортодонтическими аппаратами. Предложенный метод позволил ускорить перемещение зубов в активном периоде ортодонтического лечения сужения зубных рядов и сократить его сроки в 2 раза.
Davidovitch Z. в эксперименте на котятах использовал для ускорения перемещения зубов воздействие постоянным током.
О.И. Ефанов и П.В. Иванов изучали влияние электрофореза 5% раствора три-лона Б на костную ткань челюстей собак в эксперименте. Провели 15 процедур при плотности тока 1,5-2,0 мА/см2, длительность процедур 20 мин. На основании морфологических исследований они показали, что электрофоретическое введение трилона Б можно применять для снижения минеральной насыщенности костной ткани.
С.В. Ивашенко оценивал воздействие электрофореза 1%, 3%, 5% растворов три-лона Б на костную ткань челюсти кролика. Проводилось 10 процедур при терапевтической плотности тока 0,5-1,0 мА/см2, длительность процедуры - 10 мин. Наилучший результат декальцинации костной ткани достигнут при использовании для электрофореза 1% раствора трилона Б. Также автором получены хорошие результаты применения индуктотермоэлектрофореза и низкочастотного ультрафонофореза трилона Б и низкочастотной фонотерапии в предактивном периоде ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых.
Е.Ю. Симановская с соавт., основываясь на данных, полученных в эксперименте, включили в комплекс ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий помимо ортодонтического аппаратурного воздействия курс физиотерапии, состоящий из очагового дозированного вакуума и электрофореза 2% раствора лития хлорида. Очаговый дозированный вакуум (720 мм рт.ст.) создавали с помощью аппарата Кулаженко, экспозиция 20 с. Электрофорез
2% раствора лития хлорида проводили с положительного полюса с помощью аппарата ГЭ-5-03 в течение 15-25 мин. Число процедур - от 5 до 15, через день. Сроки лечения пациентов, детей старшего школьного возраста и взрослых, при этом сократились в 2-2,5 раза.
Метод применения высокочастотного ультрафонофореза трилона Б предложил В.И. Белозор для лечения пациентов с травматическим оссифицирующим миозитом. Метод позволил повысить эффективность лечения и сократить количество рецидивов. Фонофорез проводили при интенсивности ультразвука 0,4 Вт/см2 продолжительностью до 15 мин, 15 процедур на курс лечения. Трилон Б использовали в форме 5% или 20%-ной мази. В.С. Улащик предложил физико-фармакологические методы лечения, основанные на использовании электро- и ультрафонофореза лекарственных средств в различных областях медицины. На основании научных данных он разработал соответствующие методики, показания и противопоказания к их применению.
С.А. Наумович на основании клинико-экспериментальных исследований рекомендовал в активном периоде ортодонти-ческого лечения (без компактостеотомии) использовать ежедневное облучение пери-одонта перемещаемых ортодонтическим аппаратом зубов сочетанным излучением гелий-неонового (А=632,8 нм) и гелий-кадмиевого (А,=441,6 нм) лазеров с выходной мощностью 20 мВт и экспозицией на одну точку 0,5-1 мин, 8-9 процедур, 1-2 курса лечения.
И.И. [унько получил хорошие результаты при применении в активном периоде ор-тодонтического лечения магнитофореза и высокочастотного ультрафонофореза трилона Б.
Для магнитофореза И.И. Гунько использовал 4% раствор трилона Б, магнитоин-дуктор с рабочей поверхностью 5-7 см2, пульсирующее магнитное поле частотой 50 Гц в непрерывном режиме с индукцией 20-25 мТл, продолжительностью 12-15 мин ежедневно, на курс лечения 10-15 процедур. Применение этого метода позволило сократить сроки активного периода ортодонтического лечения в 2,1-2,3 раза.
Для проведения ультрафонофореза применялся аппарат УЗТ-3.04.С., излучатель 0,3, интенсивность озвучивания 0,2 Вт/см2, режим работы непрерывный, продолжительность процедуры 8-10 минут, курс от 5 до 10 процедур. Для ультрафонофореза готовился 1% раствор трилона Б. По своей эффективности этот метод уступает магни-тофорезу и индуктотермоэлектрофорезу трилона Б.
Л.В. Белодед для оптимизации лечения зубоальвеолярных деформаций применял в активном периоде индуктотермоэлектро-форез трилона Б, что позволило сократить сроки лечения в 1,9 раза по сравнению со сроками лечения аналогичных деформаций без назначения физиопроцедур.
З.С. Ельцова-Таларико получила хорошие результаты при лечении зубочелюстных аномалий в сформированном прикусе с использованием высокочастотного уль-трафонофореза раствора лития хлорида.
Т.И. Гунько получила хорошие результаты в эксперименте и клинике при применении в активном периоде ортодонтического лечения магнитофореза хлористого лития и калия йодида.
В последние годы в лечебную практику стал активно внедряться низкочастотный ультразвук, отличающийся от высокочастотного более высокой биологической активностью и простотой применения. При этом под действием ультразвука малой интенсивности цитоплазма клеток совершает бурное круговое движение, в результате чего ускоряются нормальные физиологические процессы.
Многие исследователи полагают что безвредность, малая травматичность, простота ультразвукового воздействия дает возможность его использования в стоматологии, при заболеваниях и травмах суставов. Он оказывает комплексное биологическое воздействие: вызывает микромассаж клеточных структур, тепловой эффект, химические изменения. Озвучивание низкочастотным ультразвуком повышает проницаемость клеточных мембран, улучшает проникновение лекарственных веществ.
Одним из специфических свойств ультразвука является «разволокняющее» действие, которое способствует менее грубому рубцеванию и приводит, в известной мере, к рассасыванию (размягчению) уже сформировавшейся рубцовой ткани вследствие расщепления пучков коллагеновых волокон на отдельные фибриллы, их отделения от аморфного цементирующего вещества соединительной ткани. Оптимальная интенсивность низкочастотного ультразвука составляет 0,4-0,8 Вт/см2.
На основании экспериментально-клинических исследований сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии БГМУ совместно с институтом физиологии НАН Беларуси и НИИ прикладных физических проблем им. А.Н. Севченко разработан и освоен в производстве аппарат для низкочастотной ультразвуковой терапии АНУЗТ 1-100 «ТУЛЬПАН». На курс лечения назначали от 8 до 10 процедур ультразвука или ультрафонофореза трилона Б, частотой
60 или 80 кГц, в непрерывном режиме, интенсивностью 0,4-0,6 Вт/см2, время воздействия до 10 мин. Никаких ограничений по применению ортодонтических аппаратов после курса низкочастотной фонотерапии нет. По медицинским показаниям можно применять съёмные и несъёмные, механически и функционально действующие аппараты, а также лечить с помощью эджу-айз-техники. Если аномалию после первого курса лечения не устранили, то через 1,5 месяца процедуру можно повторить.
Физические факторы и лекарственные средства для воздействия на остеогенез и минеральную насыщенность костной ткани в ретенционном периоде ортодонтического лечения
Сокращение сроков и повышение качества ортодонтического лечения зубо-челюстных аномалий в сформированном прикусе возможно благодаря оптимизации не только активного, но и ретенционного периода.
Костная ткань чутко реагирует на различные физические и фармакологические воздействия. Основой перестройки костной ткани являются её резорбция и аппозиция. Важное значение имеют различные методы и средства, влияющие на минеральный и клеточный состав костной ткани. За счёт изменения минерального и клеточного составов можно добиться ускорения физиологической и репаративной регенерации костной ткани. С этой целью предложены различные физические методы и лекарственные средства, действующие как местно, так и на весь организм в целом, стимулируя активность обменных процессов.
Вопросу стимулирования регенерации костной ткани посвящено большое количество исследований. К физическим факторам стимулирования относятся: облучение ультрафиолетовыми лучами, воздействие электрическим полем УВЧ, применение гелий-неонового лазера, магнитотерапия. Применяют также постоянный электрический ток, магнитотерапию, лазеротерапию, дозированный вакуум, ультразвук.
Для стимулирования регенерации используют различные лекарственные средства (тирокальцитонин , ванадий, сернокислый марганец в комбинации с витамином В1). Весьма перспективным оказался лекарственный электрофорез.
Из лекарственных средств использовали витамины и гормоны, влияющие на общий фосфорно-кальциевый обмен и синтез коллагена в костной ткани, а также местно - различные кальцийсодержащие
препараты. По данным литературы, кальциевая соль фитиновой кислоты обладает хорошей способностью к восстановлению потери кальция тканями и положительно влияет на формирование костной ткани. Остеокеа восполняет дефицит кальция, ускоряет минерализацию костной ткани. Глюконат кальция применяют при дефиците ионов кальция для восстановления костной ткани, он оказывает меньшее местное раздражающее действие, а метаболизм ионов кальция лучше проходит на фоне приёма витамина Д.
Э.И. Пушкарь в эксперименте получил лучшие результаты заживления дефекта костной ткани нижней челюсти у крыс, в рацион которых включался творог облучённый в течение 20 минут УФ-лучами. Механизм действия такого комплекса автором не рассматривался. В клинике Э.И. Пушкарь в ретенционном периоде ортодонтического лечения проводил облучение слизистой альвеолярного отростка УФ-лучами, вибромассаж в комплексе с электрофорезом хлористого кальция и внутримышечно вводил продигиозан. Наилучшие результаты получены при применении вибромассажа в комплексе с электрофорезом хлористого кальция.
В.И. Кулаженко и Л.В. Сорокина установили, что применение дозированного вакуума стимулирует репаративные процессы в костной ткани за счёт повышения митотической активности клеток и ферментативной активности аминотрансфе-раз и дегидрогеназ в месте вакуумного воздействия.
По нашим данным, сочетанное применение лазерного облучения с использованием гелий-неонового лазера с длиной волны 632,8 нм, при плотности потока мощности 120-130 мВт/ см2 и гелий-кадмиевого лазера с длиной волны 441,6 нм, при плотности потока мощности 80-90 мВт/ см2 , выходной мощностью 20 мВт, на одну точку 0,5-1 мин, в течение одной процедуры, суммарно не более 15 мин, количество процедур 8-12 на 1-1,5 курса лечения, в ретенционном периоде ортопедо-хирургического лечения зубочелюстных аномалий способствует активации процесса остеогенеза, сокращает в 2,5 раза его сроки и значительно уменьшает количество рецидивов.
А.Н. Доста для повышения эффективности комплексного ортопедо-хирургического лечения деформаций верхней челюсти в сформированном прикусе у пациентов после врождённых сквозных расщелин губы и нёба в ретенционном периоде рекомендовал применять низкоинтенсивное
инфракрасное лазерное излучение с длиной волны 810 нм непрерывного режима генерации, плотностью мощности излучения 500 мВт/см2 в течение 2 минут на одну точку, с курсом лечения 10 процедур.
По данным И.И. Гунько, использование в ретенционном периоде комплексного ортодонтического лечения магнитофореза 5% раствора кальция лактата или 3% раствора хлористого кальция, пульсирующим магнитным полем в непрерывном режиме, частотой 50-100 Гц, индукцией 15-20 мТл, продолжительностью 10-15 минут, в течение 11-15 дней, стимулировало пластические процессы обмена веществ, ускоряло перестройку костной ткани. Клинические и рентгенологические наблюдения показали,что у больных после проведения магнитотерапии восстановительный процесс в костной ткани ускоряется в 1,6 раза, а после магнито-фореза с кальция лактатом в 1,7 раза по сравнению с пациентами, которым такого лечения не проводили.
Л.М. Демнер рекомендовал применять дозированный вакуум в количестве 10-12 процедур в сочетании с ультрафонофо-резом 10% раствора хлористого кальция в ретенционном периоде ортодонтическо-го лечения для сокращения его сроков. Для этих целей использовался аппарат ЛОР-1А, воздействие осуществлялось в непрерывном режиме при интенсивности озвучивания 0,2-0,4 Вт/см2, продолжительностью 2-8 мин, ежедневно. На курс лечения 8 процедур.
По данным С.В.Ивашенко, восстановительные процессы в костной ткани в ретен-ционном периоде у пациентов, которым назначали индуктотермоэлектрофорез раствора хлорида кальция, ускорились в 1,6 раза, а у пациентов с фонофорезом глюконата кальция на фоне приёма внутрь витамина Д - в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, комплекс мероприятий при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе должен включать:
- подготовку костной ткани альвеолярного отростка челюсти к перемещению зубов за счёт применения хирургических или физико-фармакологических методов;
- перемещение зубов с помощью орто-донтической аппаратуры;
- ускорение восстановительных процессов в костной ткани в ретенционном периоде путём применения лекарственных или физииотерапевтических средств;
- окклюзионную коррекцию или протезирование по показаниям.
Поступила 09.09.2014
