CC BY
301
НОРМАЛИЗАЦИЯ ОККЛЮЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕФОРМАЦИЯМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ ПРИ ДИСТАЛЬНОМ ПРИКУСЕ
Прялкин С.В., ассистент кафедры ортопедической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Борунов А.С., кандидат мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Pryalkin S.V.1, Borunov A.S.2 'Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Belarusian State Medical University, Minsk Normalization of occlusion in patients with dentition deformation, caused by partial adentia in distal bite
Резюме. Описаны причины деформаций зубныхрядов, клиническая картина в полости рта при наличии деформаций зубных рядов в сочетании с зубочелюстными аномалиями 2-го класса по Энглю, способы нормализации окклюзии у пациентов с зубочелюстными аномалиями 2-го класса по Энглю и деформациями зубных рядов, обусловленными частичной адентией, с проведением ортодонтической подготовки полости рта. Ключевые слова: нормализация окклюзии, ортодонтическая подготовка полости рта, 2-й класс по Энглю, деформации зубных рядов.
Современная стоматология. - 2013. - №2. - С. 38-42. Summary. The publication describes the causes deformation of dentition, the clinical picture in the mouth with a strain of dentition in combination with anomalies of the teeth and jaws 2nd Engle class, the methods of normalization of occlusion in patients with class 2nd Engle and strains of dentition resulting in partially edentulous with orthodontic preparation of the cavity mouth.
Keywords: normalization of occlusion, orthodontic preparation of the mouth, 2nd class Engle, deformation of dentition. Sovremennaya stomatologiya. - 2013. - N2. - P. 38-42.
Нормализация окклюзии у пациентов с зубочелюстными аномалиями (ЗЧА) и деформациями зубных рядов, обусловленными частичной вторичной адентией остается актуальной проблемой, так как распространённость ЗЧА у населения Республики Беларусь составляет от 68 до 78%, а в аппаратурном лечении нуждаются 34% данной группы населения [10]. Без специальной подготовки полости рта перед ортопедическим лечением нормализация окклюзии у этих пациентов затруднена в связи с изменениями в зубочелюстной системе, обусловленными зубочелюстными аномалиями и деформациями зубных рядов вследствие частичной адентии.
Из общего количества аномалий прикуса дистальный прикус (2-й класс по Энглю) имеет самую высокую распространённость: от 24,5 до 37,3%. У людей старшего возраста процент ЗЧА снижается из-за проведённого ранее ортодонтического лечения, а более значимым фактором нарушения окклюзии становятся деформации зубных рядов из-за отсутствия зубов. Так, частота деформаций зубочелюстной системы у пациентов 16-50 лет составляет 63,1%, а распространённость ЗЧА у взрослых находится на уровне примерно 33,6% [7].
Аномалии зубочелюстной системы приводят к нарушению окклюзии, возникновению и быстрому прогрессированию болезней пародонта, нарушению эстетического оптимума индивида.
С развитием вторичных деформаций зубных рядов на фоне аномалий зубочелюстной системы патологические симптомы, свойственные аномалиям и деформациям при частичной потере зубов, суммируются [3].
Клиника зубо-альвеолярных деформаций зависит от времени, прошедшего с момента утраты зубов; возраста пациента; величины и топографии дефекта; степени смещения зуба (зубов); степени стираемости зубов-антагонистов; пародонтального и общесоматического статуса пациента.
Главный патогенетический механизм, лежащий в основе вертикальных деформаций, - это зубоальвеолярное удлинение, морфологической основой которого является гипертрофия альвеолярной кости.
На клиническую картину вторичных деформаций при вертикальном зубоальве-олярном удлинении влияют следующие факторы:
1. Величина дефекта зубного ряда. При больших дефектах выдвижение зубов вместе с альвеолярным отростком совершается
почти вертикально, а при малых дефектах (с потерей одного антагониста) выдвижение происходит по более сложной траектории и сопровождается выраженной блокадой сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти;
2. Различные сроки и последовательность удаления зубов. Окклюзионная плоскость на участке деформаций имеет форму дуги либо ломаной линии;
3. Состояние тканей пародонта. При потере антагонирующих пар жевательных зубов наблюдается двустороннее вертикальное перемещение премоля-ров и моляров с появлением смешанной функции передних зубов (откусывание и пережёвывание пищи), сопровождающейся мелкими ротационными движениями нижней челюсти. Вследствие чрезмерной нагрузки на передние зубы наблюдается их патологическая стираемость, снижение межальвеолярной высоты и, как следствие, ещё большее смещение боковых зубов в вертикальном направлении и усугубление деформации;
4. Генерализованная патологическая стираемость. При образовании концевых дефектов стираемость групп зубов усиливается, приводя к уменьшению вы-
а
Рис. 1. Прикус пациентки М. на момент обращения
Иг -
а
тРг
в
Рис. 2. Прикус пациентки Т. на момент обращения
соты клинической коронки и усугублению деформации.
Наиболее сложная клиническая картина наблюдается при деформациях, вызванных взаимным перемещением зубов верхней и нижней челюстей, когда возникают необычные пункты окклюзионных контактов, блокирующие движения нижней челюсти и препятствующие плавному характеру её экскурсий.
При такой клинической картине возникают серьезные функциональные
г
нарушения (блокада сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти, нарушение синхронности в биомеханике элементов ВНЧС, асинхрон-ность сокращения жевательных мышц, функциональная перегрузка пародонта зубов, блокирующих физиологичные движения нижней челюсти и др.). Данные морфологические нарушения приводят к разбалансировке зубочелюстной системы и к усиливающейся деструкции её компонентов.
Деформации, обусловленные вертикальным перемещением зубов, могут развиваться не только при вертикальном зубоальвеолярном удлинении, но и при погружении зубов в альвеолярный отросток (супраокклюзия зубов верхней челюсти и инфраокклюзия зубов нижней челюсти).
Погружение зубов чаще всего наблюдается при потере моляров на фоне глубокого прикуса, когда премоляры остаются единственными зубами, удерживающими межальвеолярную высоту. Функциональная перегрузка пародонта этих зубов ведёт к перестройке лунки с инденцией (вколачиванием) зубов в положение супра- или инфраокклюзии и к их патологической стираемости.
Перемещение зубов в сагиттальной плоскости может происходить в двух направлениях: медиальное - движение к средней линии зубного ряда; дисталь-ное - движение зубов от средней линии в сторону верхнечелюстного бугра или угла нижней челюсти.
Медиальное или дистальное смещение зубов может комбинироваться с поворотом их вокруг своей оси, наклоном в язычную (небную) сторону с образованием трем [1, 3, 4].
Медиальное перемещение зубов. Выделяют две формы медиального перемещения зубов: перемещение с наклоном - зуб смещается с наклоном (ангулярный наклон), поскольку смещение коронки опережает смещение корня и из-за этого зуб перемещается под углом к вертикальной плоскости; корпусное перемещение - коронка и корень зуба смещаются примерно одинаково, и зуб сохраняет своё положение по отношению к вертикальной плоскости.
Развитие медиального перемещения зависит от возраста пациента, времени, прошедшего после удаления зубов, травматичности операции удаления зуба, пародонтального статуса.
Нарушения окклюзии больше выражены при наклоне зубов, чем при их корпусном перемещении. В положении центральной окклюзии при ангулярном наклоне зубов между антагонистами образуется просвет треугольной формы, обращенный своей вершиной назад, - так называемый «симптом треугольника».
Перемещение зуба в область дефекта очень часто вызывает цепную реакцию, изменяя положение позади стоящих зубов за счёт наличия маргинальной связки па-родонта, идущей от одного зуба к другому поверх гребня лунки [1, 3-5].
Причины медиального перемещения зубов: генетическая предрасположенность, нарушение распределения жевательного
а
б
г
г
давления при появлении дефекта зубного ряда, функциональная перегрузка при наклоне зуба.
Медиальное перемещение может сочетаться с зубоальвеолярным удлинением и очень часто с наклоном в язычную сторону с возникновением блока для привычных движений нижней челюсти и функциональной перегрузкой пародонта причинных зубов.
Дистальное перемещение зубов встречается реже и имеет клинические особенности: кроме одиночного, наблюдается парное перемещение премоляров, и трема возникает между клыком и первым пре-моляром.
Механизм возникновения: в основе дис-тального перемещения зубов лежит вакантная гипертрофия альвеолярного отростка и блокирующая окклюзия. У премоляров дистальное смещение часто сочетается с поворотом вокруг вертикальной оси.
Ортопедическое лечение должно проводиться с устранением деформаций зубных рядов, коррекцией зубочелюстных аномалий и нормализацией окклюзии.
Для описания клинической картины зубочелюстных аномалий и деформаций в полости рта пациентов мы использовали классификацию зубочелюстных аномалий Энгля, классификацию деформаций зубных рядов Е.И. Гаврилова и классификацию зубоальвеолярных удлинений В.А. Пономарёвой [1, 3].
Приводим опыт работы по нормализации окклюзии у пациентов с ЗЧА 2-го класса по Энглю и деформациями зубных рядов, обусловленными частичной адентией, с проведением ортодонтической подготовки полости рта на примере трех пациентов.
Задачи врача-стоматолога в данной клинической ситуации:
1) нормализация формы нижнего зубного ряда с устранением трем;
2) устранение ангулярного наклона зубов, граничащих с дефектом зубного ряда, для сохранения витальности опорных зубов;
3) устранение феномена Попова - Гдона в боковых участках зубного ряда;
4) коррекция прикуса;
5) нормализация окклюзии.
Пациентка М., 40 лет: обратилась в
клинику с жалобами на отсутствие зубов и наличие промежутков между зубами.
Диагноз: частичная вторичная адентия нижней челюсти, 3-й класс по Кеннеди, феномен Попова - Годона справа и слева в области жевательных зубов (6-й класс по Гаврилову, 1-й тип по Пономарёвой), 2-й класс по Энглю, укорочение и сужение нижнего зубного ряда, тремы между резцами нижней челюсти, дистальное смещение зубов 43, 44, 45 в постэкстракционный
Рис. 3. Прикус пациентки С. на момент обращения
' 6 4 || II .-Г„, г.-
Рис. 4. Пациентка М. после ортодонтической подготовки полости рта
Рис. 5. Пациентка Т. после ортодонтической подготовки полости рта
промежуток от зуба 46; высота нижнего отдела лица в пределах нормы (рис. 1 а-г).
Пациентка Т., 30 лет: обратилась в клинику с жалобами на промежутки между нижними резцами и отсутствие зубов 16, 35, 45.
Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей 3-й класс по Кеннеди, феномен Попова - Годона справа
и слева в области боковых зубов (6-й класс по Гаврилову, 1-й тип по Пономарёвой), 2-й класс по Энглю, глубокое резцовое перекрытие, укорочение и сужение нижнего зубного ряда, тремы между зубами 41 и 42, 31 и 32, 43 и 42, 33 и 32, снижение высоты нижнего отдела лица на 2-4 мм (рис. 2 а-г).
Пациентка С., 40 лет: обратилась в клинику с жалобами на наличие промежутков
Рис. 6. Пациентка С. после ортодонтической подготовки полости рта
f ¡W
Я
Рис. 7. Пациентка М. после окончания ортопедического лечения
Рис. 8. Пациентка Т. после окончания ортопедического лечения
Рис. 9. Пациентка С. после окончания ортопедического лечения
между нижними резцами и отсутствие зубов 26, 36, 46.
Диагноз: частичная вторичная адентия, 3-й класс по Кеннеди, феномен Попова -Годона справа и слева в области боковых зубов, (6-й класс по Гаврилову, 1-й тип по Пономарёвой), 2-й класс по Энглю, глубокое резцовое перекрытие, укорочение
и сужение нижнего зубного ряда, тремы между зубами 41 и 42, 43 и 44, диастема верхней челюсти, снижение высоты нижнего отдела лица на 2-4 мм (рис. 3 а-г).
План лечения:
1. Мотивация, обучение и контроль гигиены полости рта, профессиональная гигиена полости рта.
2. Ортодонтическая подготовка полости рта.
3. Фиксация в полости рта ретенционных аппаратов (ретенционный период).
4. Восстановление дефектов зубных рядов металлокерамическими зубными протезами.
5. Нормализация окклюзии (избирательное сошлифовывание зубов).
Во время ортодонтической подготовки мы использовали мультибондинг-системы Gemini и MiNi Uni-Twin - 0.022d (3M Unitek), нитиноловые и стальные дуги 3M Unitek, в качестве опоры: кольца на моляры со щёчными трубками.
Лечение проводилось техникой прямой дуги [2, 7, 8].
Ретенция осуществлялась несъёмными ретейнерами для верхней и нижней челюстей, которые фиксировались к язычной поверхности зубов фотокомпозитом. После окончания ортодонтической подготовки дефекты зубных рядов восстанавливали металлокерамическими зубными протезами [1, 4, 5].
Избирательное пришлифовывание зубов проводили по методике кафедры ортопедической стоматологии БелМАПо с последующей полировкой зубов силиконовыми полирами и покрытием фторлаком.
Гигиеническое состояние полости рта пациентов оценивали с помощью индексов OHI-S, КПИ, PMA (Parma).
Подготовка пациентов к протезированию
Пациентка М. На зубах нижней челюсти фиксирована мультибондинг-система MiNi Uni-Twin. С её помощью была нормализована форма нижнего зубного ряда. С использованием механизма скольжения эластическими тягами устранены тремы на нижней челюсти и дистальное смещение зубов 43, 44, 45, устранён феномен Попова - Годона в области жевательных зубов (рис. 4 а, б).
По окончании активного периода на зубы нижней челюсти был фиксирован ретейнер, далее следовал этап протезирования и нормализации окклюзии.
Пациентка Т. На зубах нижней челюсти фиксирована мультибондинг-система Gemini, с её помощью была нормализована форма нижнего зубного ряда, изменён угол наклона коронок передней группы зубов нижней челюсти, что привело к нормализации глубины резцового перекрытия. Были устранены тремы на нижней челюсти, феномен Попова -Гдона в области жевательных зубов без сошлифовывания твёрдых тканей зубов (рис. 5 а, б). Затем следовал этап протезирования и нормализации окклюзии.
Пациентка С. На зубах нижней челюсти фиксирована мультибондинг-система
Gemini, нормализована форма нижнего зубного ряда, изменён угол наклона коронок передней группы зубов нижней челюсти с нормализацией глубины резцового перекрытия, устранены тремы на нижней челюсти и изменён угол наклона коронок передней группы зубов нижней челюсти, нормализована глубина резцового перекрытия. Устранён феномен Попова -Годона в области жевательных зубов без сошлифовывания твёрдых тканей зубов. В процессе ортодонтической подготовки была проведена деротация зубов 11 и
21 с устранением диастемы с помощью мультибондинг-системы (рис. 6 а, б).
По окончании активного периода на зубы нижней челюсти и на зубы 12, 11, 21,
22 были фиксированы ретейнеры, затем следовал этап протезирования и нормализации окклюзии.
Протезирование пациентов проводилось металлокерамическими протезами (рис. 7 а, б, рис. 8 а, б, рис. 9 а, б).
Избирательное пришлифовывание проводилось в один этап с устранением преждевременных контактов в положении центральной окклюзии и при функциональных движениях нижней челюсти: протрузии,
латеротрузионных и медиотрузионных движениях нижней челюсти. Во время избирательного пришлифовывания использовалась артикуляционная бумага толщиной 40 мкм. Зубы покрывали фторлаком.
Контрольный осмотр через месяц: пациентки жалоб не предъявляют, протезы в удовлетворительном состоянии, ретенция состоятельная.
Таким образом, использование в ор-тодонтической подготовке полости рта мультибондинг-системы у пациентов с деформациями зубных рядов вследствие частичной адентии 2-го класса по Энглю позволило нормализовать форму нижнего зубного ряда, изменить угол наклона коронок нижних фронтальных зубов для коррекции резцового перекрытия, устранить тремы без протезирования и зубоаль-веолярные деформации в боковых участках зубного ряда, не сошлифовывая твёрдые ткани зубов. Это привело к устранению травматической артикуляции и существенно облегчило нормализацию окклюзии на участках зубных рядов, не подлежащих протезированию.
За счёт правильно выбранной тактики ортодонтической подготовки нормализа-
ция окклюзии у пациентов проведена с минимальным сошлифовыванием твердых тканей зубов, что предотвратило развитие гиперестезии зубов и снизило раздражающее воздействие препарирования на пульпу зуба.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. -СГМА, 2000.
2. Беннет Дж, Маклоулин Р. Механика ортодонти-ческого лечения техникой прямой дуги. - Львов: ГалДент, 2001.
3. Величко Л.С. Ортодонтическое лечение и протезирование при недоразвитии верхней челюсти в сформированном прикусе: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М.,1965. - 16 с.
4. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - М., 1978.
5. КаламкаровХ.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. - М.: МИА, 2003.
6. Леманн К.М., ХельвигЭ. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии.-Львов:ГалДент,1999.
7. Наумович С.А. Комплексное (ортопедо-хирурги-ческое) лечение зубочелюстных аномалий в сформированном прикусе (клин.-эксперим. исслед.): дис. .д-ра мед. наук. - Минск, 2001.
8. ПрофитУ.Р. Современная ортодонтия. - М., 2006.
9. Хорошилкина Ф.Я. Ортодонтия. - М., 2006.
10. Терехова Т.Н., Наумович Д.Н. // Соврем. стоматология. - 2007. - №4. - С.15-19.
Поступила 08.04.2013
- Советуем прочитать
Книги В.В. Бойко «Психология и менеджмент в стоматологии».
Том I «Клиника "под ключ"». - СПБ., 2009. - 1008 с.
Всё для повышения эффективности клиники за счет ее внутренних резервов: корпоративная философия и культура, эффективный сайт и реклама, образцы юридически и психологически выверенного документно-информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода», буклеты для пациентов, создание конкурентных преимуществ, правильное внедрение новаций, устранение слабых звеньев в работе коллектива, оценка сильных и слабых сторон деятельности клиники.
Том III «Врач и пациент». - Готовится к изданию.
Обязательное профессиональное общение стоматолога с пациентом на платном приеме. Режимы работы врача в условиях коммерции: «молчаливое мастерство», «продавец», «менеджер продаж». Показатели эффективной консультации. Информационная презентация услуг. Активные продажи стоматологических услуг. Типы стоматологов. Личность стоматолога. Речь стоматолога. Типология пациентов. Работа с договором, анкетой о здоровье, информированными добровольными согласиями, определение гарантий. Бесконфликтное общение. Рекламации, которых могло бы не быть. Аттестация врачей. Звездная болезнь стоматологов.
Том VI «Врач, ребенок, родитель». - СПБ., 2013. - 512 с.
Концепции лечения детей. Личность врача. Психическая энергия в общении с детьми и родителями. Типология врачей и родителей. Развитие психики ребенка. Установление контактов с детьми разного возраста. Работа с «обычными» и «трудными» детьми. Приемы преодоления боязни и страха.
Том VII «Сервис - детям». - СПБ., 2012. - 200 с.
Психотерапевтическая среда в детской клинике. Администратор, ассистент, психолог в общении с детьми. Информация об услугах для детей по телефону, взаимодействие с детьми и родителями в холле и кабинете. Подарки детям разного пола и возраста.
Заказы принимаются: vv_boy@rambler.ru, тел. + 921 322 00 31. Подробности на сайте vboy.ru
В. В. Бойко
Психология и
менеджмент в стоматологии
Том]
Клиника <>под ключ»
