CC BY
9
ABSTRACT BOOK
Остеопороз и остеопатии / Osteoporosis and Bone Diseases | 63
анаболические препараты, пациенты, получающие терапию глюкокортикоидами). Так, трехлетний прием кальция с на-тивными формами витамина Р у женщин в постменопаузальном периоде снижает риск перелома шейки бедра на 27% (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,23-0,99). Некоторое авторы отмечают дозозависимый эффект терапии витамином Р в отношении снижения риска переломов и демонстрируют достоверные различия только при приеме витамина Р в дозе более 800 МЕ в сутки, чем и объясняется выбор такой дозы колекациферола для больных с остеопорозом. Однако, в последнее время обсуждается и возможность существования негативного эффекта от терапии витамином Р. Так, критике подвергается использование болюсных мегадоз витамина Р с целью профилактики и лечения остеопоротических переломов. Результаты проведенных плацебо-контролируемых исследований с использованием высоких доз витамина Р в интермитти-рующем режиме (500000 МЕ колекальциферола (Р3) перорально один раз в год или 300000 МЕ эргокальциферола (Р2) внутримышечно 1 раз в год или 60000 МЕ перорально один раз в месяц) показали повышение риска переломов. Такой эффект терапии, вероятно, связан с коротким периодом полужизни витамина Р, который даже при приеме больших доз (50000-100000 МЕ), введенных в болюсном режиме, быстро выводится из циркулирующей крови.
Как известно, низкая МПК признана основной, но не единственной, причиной переломов. Установлено, что важную роль в развитии периферических переломов играют и падения. В одномоментном исследовании у женщин была отмечена и-образная зависимость развития синдрома немощности от уровня обеспеченности витамином Р: концентрация 25(ОН)Р <20 нг/мл и >30 нг/мл ассоциировалась с развитием синдрома немощности, а уровень 25(ОН)Р <20 нг/мл дополнительно и с высокой смертностью. Использование препаратов витамина Р оказалось эффективным в отношении снижения риска падений среди лиц, получавших и различные медикаментозные вмешательства. Результаты мета-анализе, объединившего 8 РКИ, показали, что терапия витамином Р в дозах от 700 до 1000 МЕ у лиц старше 65 лет достоверное снижают риск падений на 19%. Однако, по мнению ряда исследователей, эффект от терапии в данной популяции прослеживался только у лиц с исходно низким уровнем обеспеченности витамином Р. Уменьшение риска падений возможно и при приеме активный метаболитов витамина Р (кальцитриол, альфакальцидол). Так, результаты мета-анализа, куда были включены 14 РКИ, продемонстрировали протективный эффект активных метаболитов витамина Р в отношении риска падений, что составило 21% (ОШ 0,79; 95% ДИ 0,64-0,96) по сравнению с колекальциферолом (ОШ 0,94; 95% ДИ 0,87-1,01) даже в условиях нормального уровня 25(ОН)Р. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что активные метаболиты витамина Р не рекомендованы для лечения недостаточности и дефицита витамина Р, и не приводят к повышению уровня 25(ОН)Р в сыворотке крови при их приеме в силу особенностей обмена, а также могут быть ассоциированы с развитием гиперкальциемии.
Выводы. Суммируя представленную информацию, можно утверждать, что препараты витамина Р убедительно продемонстрировали эффективность в отношении снижения риска переломов и уменьшения риска падений. Вместе с тем, для установления факта безопасности приема больших доз витамина Р, а также активных метаболитов, требуется проведение дальнейших рандомизированных клинических исследований. Дополнительно, необходимы интервенционные исследования, в задачи которых будут входить как изучение роли дефицита витамина Р в патогенезе различных заболеваний, так и поиск оптимального порогового значения 25(ОН)Р в крови, достижение которого необходимо для профилактики и лечения остеопороза и другой внескелетной патологии.
ОСОБЕННОСТИ КОСТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Каронова Т.Л.12, Тимкина Н.В.12 , Радугин Ф.М.1, Симаненкова А.В.12 , Черникова А.Т.1, Гринева Е.Н.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия, ул. Аккуратова, д.2
2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Сахарный диабет (СД) как 1, так и 2 типа повышает вероятность низкотравматичных переломов вследствие нарушения костного обмена. Переломы, в свою очередь, могут приводить к длительной потере трудоспособности, инвалидности и повышению смертности. В связи с этим, изучение факторов риска остеопороза и его профилактика при СД являются важными медико-экономическими задачами.
Известно, что длительно персистирующая гипергликемия является одной из основных предпосылок ухудшения качества костной ткани за счёт высвобождения активных форм кислорода и конечных продуктов гликирования. Дополнительно, хронические осложнения СД могут нарушать костный обмен напрямую, как это происходит при наличии вторичного гиперпаратиреоза на фоне диабетической нефропатии, так и косвенно, при повышении риска падений вследствие диабетической полинейропатии и ретинопатии.
В костном ремоделировании при СД 1 и 2 типа есть отличия. Ключевым патогенетическим звеном при СД 1 типа является абсолютная недостаточность инсулина. Низкий уровень инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в крови подавляет дифференцировку мезенхимальных стволовых клеток в остеобласты, в связи с чем у больных СД 1 типа минеральная плотностью костной ткани (МПК) снижена. Также известно, что у матерей с СД 1 типа в 5 раз чаще рождаются дети с аномалиями скелета: гипоплазией костей конечностей, агенезией поясничных и крестцовых позвонков.
64 | Остеопороз и остеопатии / Osteoporosis and Bone Diseases
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
За счёт нарушений жирового обмена, инкретинового эффекта и фосфорно-кальциевого обмена СД 2 типа даже вне осложнений характеризуется повышенным риском переломов при нормальной или даже повышенной МПК. Вместе с тем, значимо ухудшается микроархитектоника костной ткани и снижается трабекулярный костный индекс. Весомый вклад в риск переломов могут вносить и сахароснижающие препараты. Так, несмотря на остеоанаболический потенциал инсулина, его применение при СД 2 типа ассоциировано с повышенным риском переломов, что может быть связано с худшим гликемическим контролем, а также с повышенным риском падений вследствие гипогликемий. Метформин в некоторых исследованиях in vitro способствовал дифференцировке остеобластов и снижал активность остеокластов; в клинических исследованиях результирующее влияние метформина на костный обмен и риск переломов расценивается как нейтральное. Производные сульфонилмочевины оказывают нейтральное воздействие на уровень маркеров костного ремоделирования, но в то же время, ассоциированы с повышением риска неверте-бральных переломов у пожилых мужчин с СД 2 типа. Механизм действия тиазолидиндионов связан со стимуляцией ядерных рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом-гамма (PPAR-y), и экспрессированных в остеобластах и остеокластах, активация которых приводит к изменению дифференцировки мезенхимальных клеток-предшественников с увеличением образования адипоцитов, а также к усилению костной резорбции. В клинических исследованиях показана связь между повышением риска переломов бедра, позвоночника и переломов в целом у женщин в постменопаузе, применяющих тиазолидиндионы, в связи с чем их не рекомендуется использовать при имеющихся факторах риска остеопороза.
В настоящее время особенно важным является изучение влияния на костную ткань современных сахароснижаю-щих препаратов, которые не только значимо снижают уровень гликемии, но и обладают плейотропными эффектами. Рецепторы к глюкагоноподобному пептиду-1 (рГПП-1) экспрессированы в наиболее зрелых клетках линии остеобластов человека и в мезенхимальных стволовых клетках. В экспериментальных исследованиях показано, что ГПП-1 стимулирует выработку кальцитонина С-клетками щитовидной железы и экспрессию генов-модуляторов остеогенеза. В части клинических исследований применение агонистов рГПП-1 ассоциировано со снижением риска переломов, однако, имеются единичные работы о повышении риска переломов на фоне применения эксенатида. В отношении других препаратов инкретинового ряда, ингибиторов дипептидил-пептидазы 4 типа (иДПП-4), получены единичные противоречивые данные о повышении риска переломов на фоне применения ситаглиптина, однако, в большинстве исследований препараты данной группе не повлияли на маркеры костного обмена и риск низкотравматичных переломов. Результаты мета-анализов демрнстрируют снижение риска всех переломов при применении иДПП-4 в комбинации с метформином.
Рецепторы к натрий-глюкозным контранспортерам (НГЛТ) не найдены в костной ткани, однако, потенциально препараты ингибиторов НГЛТ-2 (иНГЛТ-2) могут негативно влиять на параметры костного ремоделирования косвенным путем - за счёт повышения активности натрий-фосфорного ко-транспорта и реабсорбции фосфора. Это в свою очередь приводит к повышению уровня ПТГ и ФРФ-23 и снижению уровня витамина D. Дополнительно, потенциально негативное действие препаратов может быть связано с повышением частоты падений (на фоне гипотензии) и снижением массы тела. Несмотря на то, что в исследовании CANVAS отмечено повышение частоты переломов при применении канаглифлозина, дальнейшие многочисленные клинические исследования не выявили повышения риска переломов на при лечении различными по селективности иНГЛТ-2. Однако, к применению данных препаратов при повышенном риска переломов рекомендовано относится с осторожностью.
Таким образом, пациенты с СД типа нуждаются в персонифицированном подходе в диагностике, лечении и профилактике остеопороза, а исследования в области влияния сахароснижающих препаратов на костное ремоделиро-вание не теряют своей актуальности.
ОСТЕОПОРОЗ У МУЖЧИН В ГРУЗИНСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ - ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
Киласония Л.О., Цагарели М., Лагвилава Л., Копалиани М., Долидзе Н., Рухадзе Т.
Грузинская Национальная Ассоциация Остеопороза, Тбилиси, Грузия
Цель: Ученные всех стран сходятся во мнении, что «ошибкой» было считать остеопороз сугубо женской патологией. В результате из-за отсутствия настороженности практически во всех странах мира отмечается низкая активность посещаемости мужчин, с целью диагностики остеопороза (РХД) и низкая комплиментарность у мужчин при лечении остеопороза.
Следовательно ведение мужчин с остеопорозом, оказалось более сложным чем лечение женщин. Актуальность мужского остеопороза значительно выросла после 2019 года, когда ЮР анонсировало "Демографическое цунами" - прогнозируя к 2050 году увеличение в популяции населения числа пожилых мужчин до 900 млн человек (>60), что естественно увеличит частоту хронических заболеваний. Нами была предпринята попытка изучить распространение остеопороза у лиц грузинской национальности, изучить частоту обращаемости мужчин в различные диагностические центры Грузии. Предоставляем результаты лечения больных остеопорозом мужчин , препаратом Деносумаб в течении 2 лет.
Материалы и методы: Было обследовано 1650 мужчин , с различными патологиями (2019-2022 год). Диагностика проводилась при помощи духенергетичесои рентгено - абсорбционной денситометрии (Но!одк 1000), с учетом Т и Ъ критериев.
