CC BY
89
hypertension with low level laser therapy. Including laser therapy in complex therapy of patients with combination of COPD and arterial hypertension improves the effectiveness of treating respiratory pathology and leads to decreasing the arterial blood pressure level.
Key words: low level laser radiation, chronic obstructive pulmonary disease, arterial hypertension.
УДК 616. 379 - 008.64
ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА
Л.В. КОЗЛОВА*
Исследование посвящено оценке первичного терапевтического обучения больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Показано, что повышение информированности пациентов как результат обучения создаёт предпосылки для более активного их участия в процессе лечения. В результате проведенного исследования был сделан вывод о благоприятном влиянии обучения больных сахарным диабетом на показатели ИМТ, липидного обмена, гликиро-ванного гемоглобина, артериального давления.
Ключевые слова: сахарный диабет, терапевтическое обучение, гликированный гемоглобин.
На современном этапе развития здравоохранения приоритетом является повышение качества медицинской помощи. На улучшение качества оказания медицинской помощи, формирование доверительных отношений между врачом и пациентом в вопросах лечения, реабилитации и профилактики направлено создание в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) школ для больных неинфекционными заболеваниями. Их основная задача - повышение мотивации пациента к соблюдению врачебных рекомендаций и их правильному выполнению [1]. Терапевтическое обучение пациентов предоставляет возможность овладеть умениями, позволяющими оптимально управлять своей жизнью с заболеванием, включает обучение «самопомощи» и психологическую поддержку, относящиеся к заболеванию и предписанному лечению [2]. В школах пациента основным алгоритмом работы с больным должен стать цикл PDCA (Plan - Do -Check - Action), включающий: планирование (Plan) - постановка целей и задач, обоснование и обеспечение методов и средств достижения целей; выполнение (Do) - обучение и затем выполнение конкретной задачи; контроль (Check) - проверка результата с точки зрения выявления его соответствия ожидаемым результатам; воздействие (Action) - реализация и внесение корректирующих действий (на основе анализа и выявления причин несоответствия). В процессе обучения пациент должен осознать, что лечение представляет собой методы и средства достижения конкретных для него целей. Добросовестное соблюдение всех требований врача, активное участие в процессе своей реабилитации, изучение нюансов своего состояния и своевременное информирование лечащего врача о негативных и позитивных изменениях с целью внесения коррекции повышает эффективность лечения в отношении компенсации обмена веществ, профилактики осложнений, уровня качества жизни. Кроме того, наблюдение за своим состоянием заставляет пациента осознать необходимость изменения некоторых привычек и образа жизни. Таким образом, совершенствование качества медицинской помощи связано не только с совершенствованием системы оказания медицинских услуг в ЛПУ, но и требует качественного выполнения врачебных рекомендаций пациентом вне стен лечебного учреждения. Поддержание стабильного состояния пациента на возможном для данного конкретного случая уровне - основная цель школы пациента - позволяет полностью реализовать концепцию качества медицинской помощи, повышает значимость профилактических мероприятий, делает медицину рентабельной и эффективной.
Обучение больных сахарным диабетом - эпидемии XXI века - является интегрирующим компонентом лечебного процесса, должно проводиться со всеми пациентами с момента выявления заболевания и на всём его протяжении, цели и задачи должны быть конкретизированы в соответствии с их актуальным состоянием, может проводиться как индивидуально, так и в группах [3]. Цель обучения при сахарном диабете - определение мотивации и
* Воронежская областная клиническая больница № 1, г. Воронеж, 394066, Московский пр-т, 151, корп. 1,тел.: +7 (4732) 57-96-53, e-mail: lvkozlo-va@mail.ru
формирование новых психологических установок с тем, чтобы пациенты смогли взять на себя часть ответственности за лечение своего заболевания, т.е. изменение их поведения в отношении сахарного диабета с достижением стойкого улучшения клиникометаболических показателей, уменьшением риска развития и прогрессирования осложнений сахарного диабета, улучшение качества жизни пациентов [4,5,6].
В данной работе обобщены результаты оценки эффективности обучения пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа в школе « Диабет». В исследовании участвовало 83 пациента, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» за 2008-2010 гг. (100%) с сахарным диабетом 2 типа, проходивших обучение в школе «Диабет»: 53 (63,8%) мужчины и 30 (36,2%) женщин. Из них госпитализировано в плановом порядке 53 пациента (63,8%), срочно 19 пациентов (22,8%), позднее 24х часов от начала заболевания 9 пациентов (10,8%), в порядке са-мообращения 2 пациента (2,4%). 19 больных (22,8%) при поступлении имели ацетон в моче. В возрасте от 36 до 40 лет было госпитализировано 6 человек (7,2%), от 41 до 45 лет - 6 человек (7,2%), от 46 до 50 лет - 10 человек (12%), от 51 до55 лет -
24 человека (28,9%), от 56 до 60 лет - 14 человек (16,8% от 61 до 65 лет - 9 человек (10,8%), от 66 до 70 лет - 4 человека (4,8%), от 71 до75 лет - 7 человек (8,4%), от 76 до 8о лет - 3 человека (3,6%). Средняя длительность пребывания в стационаре составила 8,6 дня. Из 83 человек служащих - 30 (36,1%), рабочих -
13 (15,6%), пенсионеров - 12 (14,4%), не работали - 28 (33,7%). Жителей города - 37 человек (44,5%), села - 46 человек (55,4%). Из сопутствующей патологии у 46 пациентов (55,4%) отмечалась гипертоническая болезнь, риск ССО средний у 6 (7,2%), высокий - 12 (14,4%), очень высокий - 24 (28,9%). Ишемической болезнью сердца страдали 13 человек (15,6%). Хронический гастрит диагностирован у 7 пациентов (8,4%), хронический дуоденит у 5 (6,0%), хронический гепатит у 6 (7,2%), стеатоз печени у 15 (18,0%), хронический холецистит у 17 (20,4%), хронический панкреатит у 23 (27,7%), у 4 (4,8%) больных диагностирована ЖКБ, по 1 (1,2%) имели ЯБЖ и ЯБДПК. Хронический пиелонефрит обнаружен у 14 пациентов (16,8%), у 5 (6,0%) в сочетании с МКБ. ХАТ диагностирован у 11 больных (13,2%), у 2 (2,4%) в сочетании с гипотиреозом. Ожирение 1 степени имели 8 пациентов (9,6%), 2 степени - 4 (4,8%), 3 степени - 4 (4,8%). Подагра диагностирована у 2 пациентов (2,4%), деформирующий остеоартроз у 2 (2,4%). У 2 больных (2,4%) - остеохондроз позвоночника, у 1 (1,2%) - варикозная болезнь нижних конечностей. Средний уровень гликированного гемоглобина составил 10,14%. Средний уровень АД 134/83 мм.рт.ст. На основании инструментального обследования офтальмологом непролиферативная ретинопатия диагностирована у 5 пациентов (6%), препролифератив-ной и пролиферативной ретинопатии не было. Ангиосклероз сетчатки наблюдался у 29 пациентов (34,9%), из них у 10 (12%) в сочетании с катарактой, у 6 (7,2%) в сочетании с гиперметропией, у 1 (1,2%) в сочетании с глаукомой, у 1 (1,2%) в сочетании с миопией. Диабетическая нефропатия была выявлена у 1 (1,2%) пациента с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2. Дисцир-куляторно - метаболическая энцефалопатия, диабетическая полинейропатия наблюдались у 32 (38,5%) больных. У 13 пациентов (15,3%) диагностирован синдром диабетической стопы, ней-роишемическая форма. Большая часть пациентов - 44 человека (53%) - получала таблетированные сахароснижающие препараты,
14 пациентов (16,8%) - инсулинотерапию в форме монотерапии и
25 человек (30,1 %) находились на комбинированной сахароснижающей терапии.
Метод изложения материала - лекция/беседа. Использовались универсальные структурированные интерактивные программы, рассчитанные на определённый контингент пациентов (тип заболевания, вид терапии), технические средства обучения, буклеты, образовательные статьи, видеофильмы.
На первых занятиях в школе «Диабет» из 83 человек (100%) 78 (93,9%) ответили на вопрос, что такое сахарный диабет. 83 человека (100%) положительно ответили на вопрос о симптомах диабета. 70 пациентов (84,3%) имели представление о самоконтроле. Виды, средства, частота самоконтроля средства требовали уточнения. Дневник самоконтроля не вёл никто. 12 человек (14,4%) не знали точных симптомов гипогликемии. Никто из обучавшихся не имел при себе легкоусваиваемых углеводов. Режим питания при сахарном диабете не соблюдали 72 пациента
(74,6%). Калорийность питания по таблицам не считал никто. Все больные не имели представления о гликемическом индексе продуктов. Сахарозаменители употребляли 58 человек (69,8%). 83 пациента знали о важности ухода за ногами, регулярно их осматривали. Употребление алкоголя подтвердили 20 (24,5%) человек, о действии алкоголя на сахар крови знало 73 (87,9%) человека. Низкий уровень знаний пациенты обнаружили по теме инсулино-терапии и лечения таблетированными сахароснижающими препаратами. По окончании обучения пациенты продемонстрировали повышение уровня знаний. 83 обучающихся (100%) точно ответили на вопросы о сахарном диабете, его симптомах. 75 больных (90,3%) на момент выписки имели глюкометры и самостоятельно контролировали глюкозу крови. Дневник самоконтроля вели 83 человека ( 100%). Легкоусваиваемые углеводы имели при себе 83 пациента (100%). Режим питания, расчёт калорийности и «хлебных единиц» осуществляли 76 пациентов (91,5%). 80 человек (96,3%) знали, что такое гипогликемия и гипергликемия и могли оказать себе помощь при этих состояниях. 83 (100%) анкетированных пациентов осознавали важность ухода за ногами и все правила, необходимые для предупреждения развития различных травм. Все пациенты успешно освоили инсу-линотерапию, режимы и правила изменения дозы в различных ситуациях (проводилось решение задач). Всем обучающимся (100%) предложены памятки по питанию, гипогликемии, гипергликемии, правилам ухода за ногами, профилактике осложнений, двигательной активности при сахарном диабете. Наиболее трудным для пациентов было осознанное выполнение на практике таких мероприятий по нормализации образа жизни, как снижение массы тела, увеличение физической активности, соблюдение рекомендаций по диете, прекращение курения, злоупотребление алкоголем. Тем не менее, через 12 мес 30 ( 36%) пациентов увеличили свою физическую активность, 59 (71%) - ограничили потребление алкоголя. Процесс обучения положительно сказался на коррекции массы тела: до обучения индекс массы тела (ИМТ) составлял 28,7±0,7кг/м2, после обучения снизился до 27,6 ±0,6кг/м2.
После обучения в школе « Диабет» 7 (20,5%) из 34 пациентов прекратили курить, что было связано не только с их желанием, но и с участием в образовательной программе, демонстрирующей преимущества отказа от табакокурения. Соблюдение рекомендаций по диете, выполнение физических упражнений привели к снижению через 12 мес показателей липидного спектра, как уровень ОХС (5,62±0,19 и 6,09±0,2 ммоль/л соответственно), ТГ (1,98±0,1 и 2,43±0,14 ммоль/л соответственно). Через год после обучения произошло снижение систолического и диастолического артериального давления с 134/83 мм.рт.ст. до 131/81 мм.рт.ст. Комплексный подход к лечению впервые выявленного сахарного диабета 2 типа, включающий обучение, нефармакологические воздействия и рациональную медикаментозную терапию, привёл к существенному снижению выраженности метаболических расстройств, прежде всего в углеводном обмене: уровень гликированного гемоглобина после обучения составил 9,4%.
Таким образом, результаты работы свидетельствуют о необходимости первичного обучения для впервые выявленных больных сахарным диабетом 2 типа, устранения дефицита знаний о заболевании и поддержания компенсации основного патологического процесса. Повышение информированности пациентов как результат обучения создаёт предпосылки для более активного их участия в процессе лечения. Такой подход способствует положительной динамике ИМТ, показателей липидного обмена, снижению глики-рованного гемоглобина, артериального давления, профилактике осложнений сахарного диабета, и, соответственно, снижению финансовых затрат на стационарное и амбулаторное лечение.
Литература
1. Дедов И. И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: Методические рекомендации.- М., 2002.- 88 с.
2. Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю. и др. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом. М., 2004.
3. Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа. Международная Диабетическая Федерация, 2007.
4. Lacroix A, As sal J-Ph. Therapeutic education of patients. New approaches to chronic illness. Vigot, Paris 2000.
5. Muhlhauser I, Berger M. Patient education - evaluation of a
complex intervention. Diabetologia 2002;45:1723-33.
6. Nathan DM., Buse J.B. at all. Medical management of hyper-glicaemia in type 2 diabetes mellitus:a consensus algorithm for the initiation an adjustment of therapy. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.
FEATURES OF CORRECTION OF METABOLIC PARAMETERS IN TYPE 2 DIABETES
L.V. KOZLOVA Voronezh Regional Clinical Hospital #1
The study concerns assessing primary therapeutic education of patients with newly diagnosed type 2 of diabetes. It is shown that raising awareness of patients as a result of training creates the prerequisites for more active participation in treatment. The study has made it possible to come to the conclusion of favorable impact of teaching patients with diabetes on lipid profile, glycated hemoglobin, and blood pressure.
Key words: diabetes mellitus, therapeutic education, glycated hemoglobin.
УДК 616.248-018.2-007.17-071-053.3
ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Ю.В. КОНДУСОВА, Е.С. ГРОШЕВА, А.В. КРЮЧКОВА,
И.А. ПОЛЕТАЕВА*
В исследовании определены основные принципы реабилитации пациентов, страдающих бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани.
Ключевые слова: бронхиальная астма, дисплазия соединительной ткани, реабилитация.
В настоящее время наибольшую актуальность в педиатрии приобрели аллергические заболевания, которые представляют значительную и социальную и медицинскую проблему. Одним из таких заболеваний является бронхиальная астма (БА), которая, начавшись в детском возрасте, не редко сопровождает человека всю жизнь [4]. БА - хроническое аллергическое заболевание, однако, в патогенезе БА наряду со специфическими аллергическими процессами существенное значение имеют и неспецифические механизмы, в числе которых важное место отводится психологическим факторам. Клинические особенности заболевания, необходимость длительного лечения, периодические госпитализации, страх перед удушьем формируют у ребенка состояние хронического эмоционального перенапряжения, тревожности, которое не только ухудшает клиническое течение основного заболевания, но и в ряде случаев ведет к формированию у ребенка психопатий.
В то же время, в последние годы в структуре патологии у детей и подростков значительную роль стали играть функциональные нарушения и состояния, связанные с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), распространенность которой составляет от 13 до 85,4%. ДСТ представляет собой генетически обусловленный проградиентный процесс, который служит основой для формирования разнообразных клинико-функциональных нарушений [2]. Генетически детерминированная недостаточность соединительной ткани может сопровождаться дисфункцией многих систем органов, в том числе бронхолегочной системы, а именно к изменению функции мышечно-хрящевого каркаса трахеобронхиального дерева и альвеолярной ткани, делая их повышенно эластическими. Также известно, что пациенты с ДСТ формируют группу повышенного психологического риска, характеризующуюся сниженной субъективной оценкой собственных возможностей, уровнем претензий, эмоциональной неустойчивостью и повышенным уровнем тревожности. Закономерным следствием психологического дистресса является ограничение социальной активности, ухудшение качества жизни и значительное снижение социальной адаптации [3].
БА - чрезвычайно гетерогенное заболевание, причем эта гетерогенность проявляется не только в различиях между отдельными больными, но и в динамике патологического процесса у каждого больного. В связи с этим возникает множество вопросов,
* Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России, 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10 , тел.: 2 - 35-58-45, e-mail: kondusova yuliya@mail.ru
